On causes of the appendix morbidity

Abstract

Vermicular appendix inside our body, which does not look good, causing a lot of troubles to a more cultured mankind, remains a physiological mystery to us. Some ascribe to the appendix a major functional role at the completion of the digestive act, while others completely deny it.

Full Text

Среди насъ врачей, какъ извѣстно съ давнихъ временъ, установилось классическое, всегда всѣми соблюдаемое, правило, или положеніе, что при изслѣдованіи и разработкѣ какого нибудь вопроса, изъ области врачеванія человѣческихъ недуговъ, первымъ этапомъ, для раціональнаго и правильнаго рѣшенія его, для полученія болѣе или менѣе положительныхъ результатовъ и выводовъ, должно быть стремленіе къ точному распознаванію причинъ и основательному изученію условій, порождающихъ тотъ или другой недугъ, какъ у отдѣльныхъ индивидуумовъ, такъ и въ цѣлыхъ массахъ населенія. Подобная логическая предпосылка безспорно принадлежитъ къ неотъемлемымъ основамъ нашего врачебнаго сознанія; ибо распознаваніе причинъ каждой данной болѣзни и по возможности устраненіе ихъ, представляютъ собою альфу и омегу всякаго научно-врачебнаго мышленія. Поэтому понятно, что къ сгруппировкѣ и использованію, хотя бы въ сжатой формѣ, всего того, что сдѣлалось достояніемъ нашихъ знаній въ области этіологіи и патогенеза аппендицита, поставленнаго нашимъ обществомъ въ циклъ своихъ программныхъ вопросовъ, необходимо относиться съ особеннымъ вниманіемъ и живымъ интересомъ. Но, къ сожалѣнію, для того, чтобы выполнить эту задачу подобающимъ образомъ, какъ ее слѣдуетъ понимать, при дальнѣйшей разработкѣ ея нашимъ обществомъ, представляется еще не мало затрудненій. Дѣло въ томъ, что неказистый на видъ, въ обиходѣ нашего организма, червеобразаый отростокъ, причиняющій не мало бѣдъ болѣе культурному человѣчеству, остается до сихъ поръ еще для насъ физіологическою загадкой. Одни приписываютъ аппендиксу крупную функціональную роль (1) при завершеніи пищеварительнаго акта, а другіе совершенно отрицаютъ ее. Сомнительное, далеко еще невыясненное прошлое этого органа, напоминающее лишь намъ генеалогію человѣка отъ антропоморфныхъ предшественниковъ, побудило даже нѣкоторыхъ анатомовъ и антропологовъ причислять его къ дисгармоническимъ, бездѣятельнымъ, рудиментарнымъ органамъ. Патологія червеобразнаго отростка, занимающая, по выраженію одного клинициста, одно изъ видныхъ, центральныхъ мѣстъ въ мировой медицинѣ, изобилуетъ еще массой неустановленныхъ фактовъ, требующихъ провѣрки и выясненія, и нуждающихся въ извѣстномъ объединеніи и согласованіи. Въ изученіи и рѣшеніи вопроса объ аппендицитѣ, какъ извѣстно, заинтересованы разнообразныя дисциплины врачебной науки, какъ чисто теоретической, такъ и практической. Литература этого вопроса разрослась въ огромныхъ размѣрахъ. Такъ Шпренгель (2), въ своемъ классическомъ трудѣ, откровенно и чистосердечно высказываетъ, что послѣ просмотра 3000 трактатовъ объ аппендицитѣ, всякая энергія можетъ изсякнуть, для того чтобы продолжать эту Сизифову работу; слѣдить за новыми и новыми трудами, появляющимися еженедѣльно въ литературѣ, по этому вопросу. Профессоръ Штрюмпель, въ одномъ изъ своихъ докладовъ, по поводу аппендицита, выразился, что литература его имѣетъ непріятный объемъ (einen unheimlichen Umfang). Нагромоздившаяся казуистика весьма разнообразна и подчасъ не лишена извѣстной субъективности, свойственной, по обыкновенію, многимъ спеціалистамъ, обобщать наблюдаемые ими факты и явленія, со своей спеціальной точки зрѣнія, въ силу чего конечно выводы ихъ не всегда убѣдительны. Статистика, не имѣя въ основѣ правильно—выработанной регистраціи, также не лишена ошибокъ и противорѣчій, по отношенію къ заболѣваемости червеобразнаго отростка. Чтобы не быть голословнымъ, достаточно указать на тѣ противорѣчивые взгляды и мнѣнія, которые высказывались въ засѣданіяхъ различныхъ ученыхъ, медицинскихъ обществъ, по поводу аппендицита. Такъ напримѣръ, въ позапрошломъ году, 5 Мая, въ засѣданіи общества русскихъ врачей, въ Москвѣ, по поводу доклада доктора Киселя объ аппендицитѣ (3), врачи въ своихъ дебатахъ высказывались весьма различно. Одни говорили, что этіологія аппендицита еще темна, а другіе на оборотъ утверждали, что этіологія разработана и многоизвѣстна. Не менѣе, если не болѣе разнорѣчій приходилось встрѣчать, по поводу аппендицита, въ очетахъ о соединенныхъ собраніяхъ хирурговъ и терапевтовъ, въ Берлинѣ, и о съѣздахъ, въ другихъ культурныхъ центрахъ. Можно также указать на ту горячую полемику, которая велась во врачебной литературѣ, по поводу эпидемичности, не говоря уже о методахъ леченія, аппендицита.

Для того, чтобы болѣэ или менѣе оріентироваться въ современномъ состояніи вопроса, объ этіологіи заболѣванія червеобразнаго отростка, нельзя разумѣется не коснуться, хотя бы вскользь, исторіи пониманія врачами сущности этой формы заболѣванія; такъ какъ трудно говоритъ о причинахъ какой нибудь болѣзни, не условившись заранѣе, по существу, въ чемъ она выражается.

Страданіе кишечника въ области правой повздошной впадины, какъ самостоятельная форма болѣзни, разсматривалось врачами уже съ давнихъ временъ (Аретей Кападокскій 50 лѣтъ до P. X. Цельзій Моргагни) подъ общимъ названіемъ. Typhlitis stercoralis т. е. воспаленіе слѣпой кишки, вслѣдствіе валового застоя. Мимоходомъ надо замѣтить, что червеобразный отростокъ анатомически выдѣленъ и описанъ только, со средины 16-го столѣтія. Среди анатомовъ этого періода, и даже нѣсколько позже, отростокъ смѣшивался со слѣпой кишкой; многіе считали отростокъ за слѣпую кишку. Воззрѣнія на болѣзнь отростка какъ на каловой застой, держались многіе врачи, чуть ли не до начала 90 годовъ, минувшаго столѣтія Нѣкоторые врачи, и по сіе время, не могутъ отстать отъ стараго традиціоннаго понятія о стеркоральномъ тифлитѣ. Такъ напримѣръ, на послѣ немъ засѣданіи интернистовъ и хирурговъ въ Берлинѣ, въ Мартѣ текущаго года, одинъ изъ референтовъ, Д-ръ Ганземаннъ (4), разіирая вопросъ о значительной роли тифлита и Герлаховской заслонки въ происхожденіи аппендицита, съ нѣкоторой патетичностью объявляетъ, что старый стеркоральный тифлитъ существуетъ: Die typhlitis existirt. Sie ist eine stercorale. На ряду съ этимъ мы знаемъ, что еще въ двадцатыхъ годахъ прошлаго столѣтія, Французскій хирургъ Melier (5) обратило вниманіе на тѣ опасности, которыя угрожаютъ организму, со стороны червеобразнаго отростка. „Если бы удалось какимъ нибудь образомъ, разсуждаетъ безнадежно эготъ хирургъ, установить точный и положительный діагнозъ отдѣльнаго, самостоятельнаго страданія червеобразнаго отростка, то явилась бы возможность ограждать, спасать больныхъ (debarrasser les malades) при заболѣваніяхъ его, путемъ операціи. И можетъ быть когда нибудь, со временемъ, достигнутъ такихъ результатовъ“. Но для рѣшенія этой врачебной проблемы, поставленной хирургомъ Меііег’омъ потребовалось одкакожъ не мало времени, около 60 лѣть. Правда, въ теченіе этого періода, благодаря успѣхамъ, произведшимъ во всѣхъ отрасляхъ медицины, а въ особенности въ патологической анатоміи, понятія врачей объ условіяхъ и характерѣ заболѣванія аппендикса, а также о клинической картинѣ этого страданія, значительно разширились; общее понятіе, фигурировавшее прежде въ патологіи о стеркоральномъ тифлитѣ, мало по малу стало дифференцироваться на цѣлый рядъ отдѣльныхъ, самостоятельныхъ, патологическихъ процессовъ. Но болѣе точныя и ясныя представленія о заболѣваемости червеобразнаго отростка получились съ тѣхъ поръ, какъ па помощь патолого-анатомическимъ вскрытіямъ явились, съ одной стороны, очевидные факты, добытые хирургами, при аутопсіи in vivo, а съ другой—микроскопическія и бактеріологическія изслѣдованія, которыя создали возможность ближе и детальнѣе познакомиться съ функціональной ролью аппендикса въ отправленіяхъ кишечника, а въ особенности съ анатомо-гистологической структурой червеобразнаго отростка, какъ въ нормальномъ его состояніи, такъ и подъ вліяніемъ различныхъ патологическихъ процессовъ, совершающихся въ немъ, и въ смѣжныхъ съ нимъ органахъ. Чтобы не выходить за предѣлы, отмѣженные мнѣ въ программѣ, я не буду здѣсь касаться всѣхъ тѣхъ перипетій, чрезъ которыя прошелъ вопросъ о сущности аппендицита, начиная отъ Франзускихъ хирурговъ Louycr—Villarmau и Melier’a въ 1828 г. до прославившихся въ этомъ вопросѣ американскихъ врачей Fitz и Gaston-a, въ 1886-8 г.г. Я не буду здѣсь также говоритъ о разнообразной многосложной номенклатурѣ болѣзней червеобразнаго отростка, созданной авторами на основаніи многочисленныхъ, клиническихъ и патолого-анатомическихъ наблюденій и многихъ теоретическихъ гипотезъ. Укажу только па фактъ, который запечатлѣлся, даже въ моей памяти, и который отчасти характеризуетъ перемѣну во взглядахъ врачей на интересующую насъ здѣсь болѣзненную форму. Лѣтъ 40 тому назадъ, когда брюшная полость, и вообще брюшина была еще для большинства врачей nollus me tangere, клиницисты, даже очень извѣстные, сталкиваясь со случаями деструктивныхъ формъ заболѣванія червеобразнаго отростка, съ его прободеніемъ или омертвеніемъ, обыкновенно, какъ говорится, умывали руки и высказывались довольно безнадежно въ своихъ эпикризахъ, что врачебное вмѣшательство въ подобныхъ случаяхъ безсильно и что летальный исходъ этихъ случаевъ былъ безповоротный и неизбѣжный, вопреки всякому леченію. Въ настоящее время, обстоятельства нѣсколько измѣнились, и подобное самоуспокоеніе клинициста, пожалуй не всегда, считалось бы теперь безупречнымъ. Многія тысячи благополучно оперированныхъ аппендицитовъ, произведенныхъ къ счастію страдальцевъ и во славу науки, воочію указываютъ намъ на извѣстный прогрессивный ростъ въ пониманіи врачами сущности этой болѣзни.

Переходя къ изложенію этіологіи заболѣванія червеобразнаго отростка, необходимо отмѣтить, что аппендицитъ, въ какой формѣ онъ бы не проявлялся; въ формѣ ли простого, хроническаго, остраго, деструктивнаго или гангренознаго, причины его всетаки, въ общихъ чертахъ, сводятся къ двумъ категоріямъ, и логически обыкновенно распредѣляются на 2 группы; на группу предрасполагающихъ и на группу ближайшихъ, непосредственно вызывающихъ причинъ. Въ частности-же различные авторы, подъ вліяніемъ ли цѣлаго ряда казуистическихъ случаевъ, или въ зависимости отъ личныхъ воззрѣній, нѣсколько видоизмѣняютъ только что упомянутую традиціонную классификацію причинъ. Авторы, или выдѣляютъ еще новыя отдѣльныя группы, или перемѣщаютъ нѣкоторыя причины изъ одной группы въ другую. Такъ напримѣръ: Ростовцевъ (6), въ своей монографіи о перитифлитѣ, выдѣляетъ еще 3-ю) группу специфическихъ причинъ аппендицита. Шпренгель (7) распредѣляетъ причины на предрасполагющія, случайныя и производящія. Одно время, напримѣръ, каловые камни и инородныя тѣла, фигурировали въ качествѣ непосредственно производящихъ причинъ аппендицита, а потомъ, по мѣрѣ того какъ выяснились ихъ роль и значеніе, перечислены въ группу предрасполагающихъ причинъ. Конечно, съ точки зрѣнія чисто практической, для насъ преимущественный интересъ пріобрѣтаютъ тѣ причины, которыя могутъ быть заранѣе предусмотрены и устранены; какъ напримѣръ: культурно-бытовыя условія жизни, или извѣстные діэтетическіе режимы, соответственно функціональнымъ особенностямъ кишечника даннаго больного. Но существуетъ еще цѣлый рядъ другихъ, внутреннихъ причинъ, или лучше сказать условій, знаніе которыхъ, правда въ практическомъ отношеніи, въ смыслѣ возможности ихъ устраненія, ничего пока существеннаго не даетъ; но за то оно служитъ для насъ основной почвой для болѣе-точнаго выясненія патогенеза аппендицита. Всѣ, какія бы не были причины, сами по себѣ взятыя, не могутъ еще давать намъ яснаго представленія о происхожденіи самой болѣзни, если, при этомъ не примемъ во вниманіе тѣхъ условій, тѣхъ индивидуальныхъ особенностей, которыя обыкновенно присущи червеобразному отростку. Однѣ и тѣже причины, однѣ и тѣже скажемъ бактеріи дадутъ намъ различный потологическій эффектъ, различныя клиническія картины болѣзни, смотря по тому, какими особенностями отличается отростокъ. Прежде всего слѣдуетъ имѣть въ виду грубо-анатомическія формы отростка, его колебляющіеся размѣры въ длину и толщину; его расположеніе по отношенію къ слѣпой кишкѣ и другимъ смѣжнымъ органамъ, вверхъ ли онъ направленъ, къ печени, или внизъ къ малому тазу; его условія отхожденія и прикрѣпленія къ слѣпой кишкѣ; къ передней или задней стѣнкѣ; расположеніе отростка, а также и длина брижжейки вліяютъ на загибы, перегибы такъ же, какъ и на рѣзкое смѣщеніе отростка, какъ видно изъ описанія Вирсовымъ (8) случая, гдѣ въ грыжевомъ мѣшкѣ лѣвосторонней, пахо-мошоночной грыжи найдена слѣпая кишка, вмѣстѣ съ отросткомъ. Затѣмъ весьма важны, въ качествѣ причинъ, размѣры и форма канала отростка, узокъ ли онъ или воронкообразенъ, что разумѣется вліяетъ на задержку или передвиженіе патологическихъ продуктовъ, изъ кишечника въ полость отростка и обратно; на чемъ и основана патогенетическая теорія Таламонъ— Делафуа. Далѣе, то или другое развитіе, или состояніе Герлаховской заслонки, съ водвореніемъ которой въ анатоміи, явились различныя гипотезы и воззрѣнія на происхожденіе аппендицита. Не меньшимъ колебаніямъ и варіяціямъ подверженъ фолликулярный аппаратъ, которому приписывается весьма видную роль, при происхожденіи и теченіи болѣзней червеобразнаго отростка. Эмбріональныя условія аппендикса также не лишены извѣстнаго значенія, не только въ цѣляхъ изученія природы человѣка, но также и въ смыслѣ профилактики. Вентилирующій еще вопросъ о рудиментарномъ характерѣ аппендикса и о безвредномъ удаленіи его у здороваго человѣка, возбудилъ къ себѣ интересъ и вниманіе многихъ врачей, особенно тѣхъ врачей, которые не могутъ устоятъ противъ буржуазно-меркантильныхъ вожделеній, внушаемыхъ имъ разными страховыми обществами въ Америкѣ, гдѣ аппендициты распространены въ широкихъ размѣрахъ. Для того чтобы проникнуть въ малоосвѣщенную еще область этіологіи аппендицита, будемъ надѣяться, что другіе члены нашего общества не откажутся знакомить насъ подробнѣе съ цѣлымъ, если можно такъ выразиться, анатомо-гистологическимъ комплексомъ отклоненій аппендикса; съ литературой этого вопроса а также и собственными наблюденіями.

Въ силу анатомическихъ ли отклоненій, подмѣченныхъ въ червеобразномъ отросткѣ, или подъ вліяніемъ эмпирическихъ наблюденій, во врачебной литературѣ составилось мнѣніе о наслѣдственности аппендицита. Если держаться стараго, существующаго со временъ Гиппократа, апріорнаго мнѣнія о томъ, что всѣ болѣзни вообще могутъ быть наслѣдственными, то разумѣется и аппендицитъ не долженъ составлять исключенія. Но точными фактическими данными, основанными на большомъ матеріалѣ, который бы подтвердилъ конкретность понятія о наслѣдственности аппендицита, мы пока не располагаемъ. Главнымъ поводомъ къ предположенію о наслѣдственности аппендицита послужилъ рядъ отдѣльныхъ наблюденій, по которымъ случаи заболѣванія червеобразнаго отростка встрѣчались у нѣкоторыхъ членовъ одного и того же семейства. Французскіе авторы, не безъ увлеченія, называютъ даже подобные случаи Appendicite familiale. Jalangier (9) напримѣръ разсказываетъ, что ему приходилось въ теченіе трехъ лѣтъ въ одномъ и томъ же семействѣ имѣть 4 случая аппендицита. Tuffier пользовалъ 3-хъ братьевъ. Albaran (10)—3-хъ сестеръ. Болѣе мотивированое мнѣніе высказано Aitkinson'омъ, который, наблюдая въ одномъ семействѣ у отца и 3-хъ дѣтей аппендицитъ, находилъ одновременно у этихъ же больныхъ наклонность къ заболѣванію миндалевидныхъ железъ. Въ этомъ совпаденіи Aitkinson (11) усматриваетъ общее наслѣдственное предрасположеніе къ заболѣванію лимфатическихъ фолликулъ, имѣющихся въ изобиліи, какъ въ миндалинахъ такъ и въ червеобразномъ отросткѣ. Вопросъ о наслѣдственности аппендицита не обойденъ конечно и статистикой. Сдѣланы были попытки вычислять процентное отношеніе семейнаго аппендицита къ несемейному, и въ результатѣ получилось отношеніе, какъ 1:79. Reisinger (12) въ 15 семействахъ насчитывалъ 36 случаевъ. Bemann Kümmel (13) въ своемъ докладѣ, о наблюденіяхъ надъ 1000 оперированныхъ аппендицитовъ, высказывается довольно категорически въ гомъ смыслѣ, что наслѣдственность несомнѣнно занимаетъ видное мѣсто среди этіологическихъ моментовъ аппендицита. „Если, говоритъ онъ, всякій разъ у каждаго больного доискиваться относительно заболѣваемости родителей и близкихъ родственниковъ, то во многихъ случаяхъ можно встрѣтитъ нѣкоторыя подтвержденія о наслѣдсвнности. Съ тѣхъ поръ какъ я сталъ на это обращать вниманіе, я. въ 50 случаяхъ, успѣлъ убѣдиться въ правдивости моего предположенія. Я наблюдалъ аппендицитъ у сестеръ, въ анамнезѣ которыхъ были указанія на аналогическое заболѣваніе у родителей и умершихъ дѣтей. Очень можетъ быть, добавляетъ онъ, что тутъ играетъ роль какая ни- будь особенность въ недостаточной функціи Герлаховской заслонки, или какая нибудь семейная воспріимчивость“. Шпренгелю (14) также приходилось наблюдать случаи аппендицита въ однѣхъ и тѣхъ же семействахъ, но онъ высказывается съ нѣкоторымъ скептицизмомъ относительно того, чтобы наслѣдственность, въ настоящемъ ея смыслѣ, имѣла какое либо особенное значеніе въ этіологіи аппендицита, и случаи совпаденія этой болѣзни въ семействахъ, онъ называетъ простыми курьезами. Въ моей долголѣтней практикѣ, съ немалымъ числомъ аппендицитовъ, мнѣ не приходилось также останавливаться на такихъ фактахъ, которые бы указывали на наслѣдственность въ той формѣ, какъ^ принято понимать ее по отношенію къ конституціональнымъ болѣзнямъ, развивающимся на почвѣ различныхъ діатезовъ, дискразіи, въ родѣ туберкулеза, сифилиса, подагры, тучности и т. п. Если допустить, правдивость циркулирующаго мнѣнія о томъ, что заболѣваемость червеобразнаго отростка находится въ связи съ образомъ жизни, болѣе культурнаго класса населенія и въ болѣе культурныхъ странахъ, то и неудивительно также и то, что въ извѣстныхъ семействахъ чаще будетъ встрѣчаться аппендицитъ, вслѣдствіе однородныхъ условій жизни, способовъ питанія, привычекъ и занятій. Я бы предложилъ нашему обществу, если возможно обсудить въ какой формѣ и въ какомъ направленіи будетъ удобнѣе и продуктивнѣе обслѣдовать вопросъ о наслѣдственности болѣзней червеобразнаго отростка, при дальнѣйшей его разработкѣ.

Объ этіологической связи между заболѣваемостью червеобразнаго отростка и возрастомъ накопилось не мало данныхъ во врачебной литературѣ. Почти, можно сказать, установленъ фактъ, что наибольшая заболѣваемость аппендикса выпадаетъ на возрастъ отъ 10 до 30 лѣтъ. Явленіе это подмѣчено всѣми безъ исключенія наблюдателями и подтверждается цѣлымъ рядомъ цифръ. Еще до выдѣленія аппендицита въ самостоятельную форму заболѣванія, давнишніе врачи какъ: Дюипитрэнъ, Puchelt Wilhelemi, Bamberger находили, что воспалительные процессы, въ правой повздошной области, являлись чаще въ молодыхъ возрастахъ. Въ новѣйшее время, по вопросу о вліяніи возраста на появленіе аппендицита собраны довольно большія цифры. Такъ напримѣръ Нотнагель составилъ статистику изъ 962 случаевъ аппендицита и вычислилъ процентное отношеніе по возрасту. По этой статистикѣ выходитъ, что 62 % всѣхъ аппендицитовъ выпадаютъ на возрастъ отъ 11 до 30 лѣтъ. Havkins и Fitz собрали 452 случая, Armstrong 514 случаевъ, Шпренгель имѣлъ 254 случая, Ростовцевъ 162 случая. По всѣмъ этимъ, а также и другимъ даннымъ, собраннымъ Matterstock-омъ и Герцогомъ, какъ въ большихъ такъ и въ малыхъ группахъ, оказывается, что самое большое число аппендицитовъ встрѣчается въ возраастѣ отъ 11 до 30 лѣтъ. На ряду съ этими данными о возрастѣ, можно привести другія указанія изъ литературы, не вполнѣ согласныя съ только что приведенными. Такъ въ новѣйшемъ обширномъ руководствѣ по дѣтскимъ болѣзнямъ Pfaundler-a и Schlossmann-a (15), одинъ изъ сотрудниковъ его, Д-ръ Зельтеръ утверждаетъ, на основаніи своихъ и другихъ изслѣдованій, что аппендицитъ въ дѣтскомъ возрастѣ встрѣчается въ 7 разъ чаще, чѣмъ у взрослыхъ. Зельтеръ мотивируетъ свое мнѣніе тѣмъ, что анатомо-физіологическія особенности дѣтскаго организма а равно какъ и особенности самого отростка у дѣтей особенно предрасполагаютъ къ заболѣваній этой болѣзней. Гундобинъ, Соколовъ Sämmering. утверждаютъ наоборотъ, что аппендициты у дѣтей встрѣчаются весьма рѣдко. Объясняютъ они этотъ фактъ тѣмъ, что каналъ аппендикса у дѣтей имѣетъ болѣе воронкообразное отверстіе, чѣмъ обусловливается болѣе легкое удаленіе, попадающихъ въ него, каловыхъ массъ (16). Подробнѣе, объ этомъ противорѣчивомъ мнѣніи, вѣроятно будетъ разобрано членомъ нашего общества, при изложеніи аппендицита, въ дѣтскомъ возрастѣ. Укажу лишъ только на отдѣльные факты, которые не лишены нѣкотораго интереса, а именно: что самый младшій возрастъ, зарегистрированный въ статистикѣ аппендицита былъ семинедѣльный. О подобномъ же случаѣ сообщаетъ Demme (17). Описанъ ‘аппендицитъ у 3-хъ мѣсячнаго ребенка; отъ 9 до 22-хъ мѣсячнаго возраста сообщены: Silbermann-омъ, Саlvіnі, Spenecr-омъ и многими другими. Sprengel благополучно вырѣзалъ отростокъ у ребенка 2-хъ лѣтъ и 4 мѣсяцевъ, у котораго былъ весьма типическій аппендицитъ, съ абецессомъ и каловымъ камнемъ. Заболѣваемость червеобразнаго отростка не щадитъ однако и людей Старчевскаго возраста. Казуистика объ нихъ также нерѣдко упоминаетъ. Маѳусаиломъ среди описанныхъ случаевъ можетъ считаться приведенный Rochaz аппендицитъ наблюдавшійся Nipperdey-мъ у старика 93 лѣтъ. Treves сообщаетъ о случаѣ аппендицита, перенесеннаго 73 лѣтнимъ старикомъ. Armstrong приводитъ 2 случая аппендицита у 70 лѣтнихъ стариковъ, Шпренгель наблюдалъ аппендицитъ у 60 лѣтнихъ субъектовъ. Въ Январѣ нынѣшняго года, мнѣ приходилось наблюдать больного, 83 лѣтъ, мѣдника по прежней своей профессіи, заболѣвшаго всѣми характерными явленіями аппендикулярнаго, рѣзко выраженнаго приступа, въ типической его формѣ. Болѣзнь продолжалась около 3-хъ недѣль и окончилась выздоровленіемъ. Теченіе въ общихъ чертахъ было слѣдующее; послѣ погрѣшности въ діэтѣ и усиленной ѣзды по городу, явилась повторная рвота и одно жидкое послабленіе, t° колебалась между 38 съ десятыми и 39, сильная боль въ илеоцекальной области, при малѣйшемъ движеніи и ощупываніи. Напряженное состояніе покрововъ въ области повздошной впадины и весьма рѣзкая болевая чувствительность въ Mac—Burney'вской точкѣ. Запоръ, не подававшійся глубокимъ клизмамъ, въ теченіи 9 дней. На предложеніе операціи, больной на отрѣзъ отказался, въ виду своей глубокой старости. Леченіе состояло въ прикладываніи льда въ илеоцекальной области, и Codeini phosphorici, для уменьшенія нестерпимой боли и безсонницы. Между прочимъ, могу указать на характерную живучесть этого субъекта. Ровно черезъ 5 мѣсяцевъ, онъ перенесъ циклическую крупозную пневмонію, которая стала разрѣшаться съ 8 дня и окончилась также полнымъ выздоровленіемъ.

Заболѣваемость червеобразнаго отростка въ связи съ возрастомъ, объясняется различно. Наиболѣе распространенное объясненіе заключается въ томъ анатомическомъ фактѣ, что слизистая оболочка отростка въ молодыхъ возрастахъ чрезвычайно богата лимфоидными элементами, имѣющими большую склонность къ заболѣванію воспалительнымъ процессомъ. Обильное присутствіе лимфоидной ткани въ отросткѣ послужило также поводомъ къ тому, что многіе врачи, въ силу аналогической структуры слизистой оболочки отростка съ миндалевидными железами, нашли большое сходство между аппендицитомъ и ангиной. Но служатъ ли вообще лимфатическіе фолликулы субстратомъ воспалительныхъ процессовъ, пока остается вопросомъ, не вполнѣ еще рѣшеннымъ. По этому же воззрѣнію выходитъ, что въ преклонныхъ возрастахъ аппендициты будто бы встрѣчаются рѣже потому, что лимфоидныя ткани слизистой оболочки аппендикса подвергаются регрессивнымъ изменѣніямъ и такимъ образомъ происходитъ облитерація просвѣта отростка. Другое объясненіе ссылается на тотъ фактъ, что будто бы каловые камни встрѣчаются гораздо чаще, чуть ли не въ 2 раза чаще, въ возрастѣ оіъ 5 до 20 лѣтъ. Нѣкоторые авторы искали причины заболѣваемости по возрасту въ томъ или другомъ состояніи Герлаховской заслонки, значеніе которой, надо замѣтить, также довольно еще спорное. Но помимо всякихъ теоретическихъ объясненій, сама статистика аппендицита, въ зависимости отъ возраста, должна быть разсматриваема еще съ нѣкоторой критикой, какъ говорится cum grano salis. Вѣдь абсолютныя цифры заболѣ- ваемыхъ по возрасту ничего не могутъ намъ доказать, ибо больничный матеріалъ, собранный хотя бы даже и въ большемъ количествѣ, всетаки не дастъ намъ точныхъ выводовъ, до тѣхъ поръ пока не будемъ знать отношеніе числа заболѣвающихъ къ налич. ному здоровому контингенту, даннаго населенія, по возрастамъ Ростовцевъ сдѣлалъ попытку ближе подойти къ рѣшенію вопроса о статистикѣ аппендицита, по возрасту. Онъ распредѣлилъ всѣхъ вообще хирургическихъ больныхъ, лежавшихъ въ Обуховской больницѣ въ 1888 году въ числѣ 2778 человѣкъ и нашелъ въ процентномъ отношеніи совпаденіе возрастовъ между общими больными и возрастомъ субъектовъ, страдавшихъ перетифлитомъ. На основаніи своихъ сопоставленій, Ростовцевъ сдѣлалъ тоже выводъ, что аппендицитъ, въ раннемъ дѣтствѣ, встрѣчается весьма рѣдко. Мнѣніе это какъ разъ противоположно тому, что высказано вешеупомянутымъ Зельтеромъ. Ростовцевъ также подчеркиваетъ курсивомъ, что разница въ предрасположеніи по возрастамъ, не такая большая, какъ принято думать. Entre le paranthese можно тутъ отмѣтить, что для рѣшенія статистическимъ путемъ различныхъ вопросовъ, по этіологіи аппендицита, слѣдовало бы пользоваться данными, взятыми изъ жизни нашей арміи. Имѣя въ своемъ распоряженіи больше милліона, завѣдомо здоровыхъ людей, поставленныхъ почти въ одинаковыя бытовыя условія и принадлежащихъ одному возрасту, военно-санитарные отчеты могли бы намъ дать весьма цѣнныя указанія, относительно причинъ многихъ болѣзней вообще и аппендицита въ частности. На Западѣ, во Франціи Шовелемъ, а въ Германіи Villarct—омъ военно-санитарныя цифры нѣсколько использованы для выясненія нѣкоторыхъ вопросовъ по этіологіи аппендицита. Поэтому было бы весьма желательно, при дальнѣйшей разработкѣ нашимъ обществомъ вопроса, привлечь также и дѣятелей военной санитаріи къ участію въ этомъ программномъ изслѣдованіи.

О вліяніи пола на происхожденіе болѣзней червеобразнаго отростка собрано въ литературѣ не мало фактовъ и цифровыхъ данныхъ; но данныя эти не лишены также и нѣкоторыхъ противорѣчій. Большинствомъ авторовъ утверждается, что аппендициты чаще бываютъ у мужчинъ, нежели у женщинъ. Среднимъ числомъ приблизительно бываетъ па 60—70 мущинъ 30—40 женщинъ. У нѣкоторыхъ наблюдателей получились другія цифры, а именно: что женщины и мужчины въ одинаковомъ числѣ заболѣваютъ, или даже, что число болѣющихъ аппендицитомъ женщинъ превышаетъ число мущинъ. Не привожу здѣсь этихъ цифръ; такъ какъ интересующіеся этимъ, вопросомъ могутъ подробно познакомиться съ ними въ капитальныхъ трудахъ Ростовцева, Шпренгеля и другихъ. Позволю себѣ лишь мимоходомъ замѣтить, что однѣ сухія цифры, перечисляемыя авторами не могутъ имѣть особеннаго значенія, пока у насъ не будетъ строго-научной мотивировки анатомо-физіологическаго характера, для рѣшенія вопроса, почему одинъ именно полъ болѣе или менѣе воспріимчивъ къ заболѣванію червеобразнаго отростка, нежели другой. Существуетъ правда въ литературѣ попытки къ объясненію разницы заболѣваемости половъ; но эти объясненія еще довольно проблематичны и мало убѣдительны. Такъ напримѣръ Ocbsner (18) и другіе авторы предполагаютъ; что женскій полъ даетъ въ статистикѣ аппендицитовъ меньшее число заболѣваній, потому что многіе случаи заболѣваній фигурировали прежде, подъ другимъ діагнозомъ, подъ видомъ различныхъ заболѣваній матки и ея придатковъ. Но разъ мы будемъ въ своихъ выясненіяхъ руководствоваться такими спекулятивными соображеніями, то мы лишь умаляемъ научную цѣнность статистическихъ данныхъ. Что однѣ голыя цифры, безъ научнаго ихъ обоснованія могутъ повести иногда къ неправильнымъ выводамъ, я позволю себѣ иллюстрировать слѣдующимъ, обыкновеннымъ фактомъ. За мою 30 лѣтнюю, практическую дѣятельность въ Казани меѢ приходилось наблюдать не мало случаевъ аппендицита, также и среди мусульманскаго населенія. Въ мусульманской же практикѣ, мнѣ приходилось наблюдать аппендицитъ главнымъ образомъ у мущинъ. Если я бы вздумалъ утилизировать свою статистику, я бы могъ придти къ тому ложному выводу, что аппендицитъ не бываетъ у мусульманскихъ женщинъ; между тѣмъ какъ послѣднія вовсе не бываютъ, или очень рѣдко становятся предметомъ наблюденія врачей, въ силу другихъ, этнографически-религіозныхь причинъ. Шпренгель въ своей книгѣ приводитъ нѣкоторыя теоретическія соображенія, циркулирующія въ литературѣ, по поводу преобладанія числа алпендицитовъ у того или другого пола; но эти соображенія по своимъ противорѣчіямъ, имѣютъ для насъ скорѣе отрицательное значеніе. Такъ хирургъ Ланцъ (19), среди оперированныхъ имъ 200 аппендицитовъ, сосчиталъ между ними больше женщинъ, чѣмъ мущинъ. Mendes de Leon, по этому поводу, объясняетъ болѣе частое появленіе аппендицита у женщинъ тѣмъ, что у нихъ имѣется большее сообщеніе между лимфатическими сосудами отростка и широкими маточными связками, и что чрезъ эти лимфачическіе сосуды переходятъ различные воспалительные сексуальные процессы на червеобразный отростокъ. Напротивъ Hermes, Нотнагель и Зоненбургъ объясняютъ фактъ меньшаго числа аппендицита у женщинъ тѣмъ, что аппендицитъ получаетъ еще прибавочное кровоснабженіе чрезъ Ligamentum appendiculo—ovaricum, а отъ условій кровоснабженія зависитъ то или другое вліяніе патогенныхъ бактерій на измѣненіе тканей. Насколько, и какое изъ этихъ теоретическихъ объясненій близко къ истинѣ, должно быть предоставлено дальнѣйшимъ наблюденіямъ.

Служатъ ли національныя и этнолоіическія особенности а также и профессіональныя занятія, предрасполагающими причинами къ большему распространенію аппедицитовъ, мы до сихъ поръ имѣемъ весьма скудныя, и подчасъ, разнорѣчивыя свѣдѣнія. Разсуждая а priori, нельзя конечно не сомнѣваться въ томъ, что аппендицитъ, какъ и многія другія формы заболѣванія, имѣютъ свое разнообразное, географическое распространеніе. Способы питанія, привычки, обычаи, нравы, однородный укладъ жизни для данной мѣстности и данной группы населенія могутъ всегда служить положительными или отрицательными условіями, для происхожденія извѣстныхъ заболѣваній. Такъ напримѣръ, по мнѣнію одного наблюдателя, въ нѣкоторыхъ мѣстностяхъ Франціи, частое заболѣваніе аппендицитомъ обязано будто бы существующему среди населенія обычаю непомѣрно злоупотреблять слабительными средствами. Lucas—Championnier (20) напротивъ объясняетъ, что аппендицитъ, въ новѣйшее время, сталъ распространяться потому, что теперь оставленъ старый обычай, отъ времени до времени искуственно опоражнивать кишечникъ, что и служило въ прошлое, старое время хорошимъ средствомъ для урегулированія излишествъ въ діэтѣ. По мнѣнію Киммеля (21) весьма существенное значеніе, для происхожденія аппендицита, имѣетъ чрезмѣрное употребленіе мясной пищи.

„Нельзя, говорить онъ, считать случайнымъ то явленіе, что въ Америкѣ, Англіи и Сѣверной Германіи, а такжеи въ Гамбургѣ, гдѣ рядомъ съ обильнымъ употребленіемъ мясной пищи, довольно сильно распространена болѣзнь червеобразнаго отростка, и въ особенности среди зажиточныхъ слоевъ населенія, гораздо чаще чѣмъ въ Южной Германіи“. Французскій военный врачъ Шовель доложилъ въ Парижской медицинской академіи, что аппендицитъ за послѣдніе 6 лѣтъ увеличился въ арміи въ 4 раза, противъ прежняго числа. При этомъ онъ отмѣтилъ фактъ, что во Француз. войскахъ, расположенныхъ въ Алжирѣ и Тунисѣ, аппендицитъ на половину рѣже встрѣчается, чѣмъ въ войскахъ, расквартированныхъ во Франціи. Мало того, туземцы солдаты въ 5 разъ меньше подвержены заболѣванію аппендицитомъ, чѣмъ присланныя войска изъ Франціи. Шовель объясняетъ это явленіе тѣмъ, что негры, питающіеся больше растительной, пищей меньше подвержены этому заболѣванію. Lucas- Championnier (22) указалъ на составленную въ Румыніи статистику, по которой на 22000 больныхъ сельскихъ обывателей, питающихся исключительно растительной пищей, встрѣчается всего одинъ случай аппендицита; между тѣмъ какъ среди городскихъ обывателей, питающихся преимущественно мясной пищей, одно заболѣваніе встрѣчается на 221 больнаго. Зоненбургъ, предостерегая отъ увлеченія различными ходячими мнѣніями, между прочимъ ссылается на то разнорѣчіе, которое обнаружилось по отношенію къ распространенности аппендицита въ Японіи. Одно время утверждалось что Японцы, благодаря тому, что питаются рисомъ, вовсе не воспріимчивы къ заболѣваніямъ. По новѣйшимъ весьма обстоятельнымъ изслѣдованіямъ, на оборотъ оказывается, что аппендицитъ имѣетъ весьма широкое распространеніе въ Японіи.

Что же касается вопроса о томъ присуща ли извѣстнымъ расамъ и націямъ большая или меньшая воспріимчивость къ заболѣванію отростка, то анатомическихъ основаній для этого пока не имѣется. Если же сослаться на широкое распространеніе аппендицита въ Америкѣ; то это какъ разъ говоритъ противъ расовой воспріимчивости; такъ какъ Американское населеніе представляетъ собою пеструю смѣсь всевозможныхъ національностей и расъ.

О вліяніи профессіональныхъ занятій на частоту появленія аппендцитовъ до сихъ поръ существуютъ однѣ только гипотетическія указанія. Давнишніе врачи какъ Дюипитренъ увѣрялъ, что красильщики и маляры будто бы чаще болѣютъ воспаленіемъ слѣпой кишки. Имѣются также указанія на связь свинцоваго отравленія съ аппендицитомъ, но эти указанія болѣе гадательны.

Объ инородныхъ тѣлахъ, какъ объ одной изъ причинъ воспаленія червеобразнаго отростка, трактовалось въ прежнихъ руководствахъ чуть ли не на первомъ мѣстѣ. Не только клиницисты, но даже и анатомы всегда, при описаніи червеобразнаго отростка, не упускали случая, что бы не упомянуть при этомъ о различныхъ инородныхъ тѣлахъ, которыя будто бы служатъ причиной заболѣванія отростка. Объяснялось прежде эго явленіе тѣмъ, что инородныя тѣла, какъ: булавки, гвозди, кости et cetera прокалываютъ стѣнки аппендикса и вызываютъ ограниченные или дифузные воспалительные процессы. Круглыя же инородныя тѣла, по прежнимъ понятіямъ, оказывали менѣе разрушительное вліяніе на стѣнки отростка, пока эти круглыя тѣла не сдѣлались ядромъ для наслоенія каловыхъ массъ, ведущихъ къ образованію воспалительнаго фокуса. Новѣйшими же наблюденіями, собранными при вскрытіи умершихъ отъ другихъ разнообразныхъ болѣзней, мнѣніе объ особенномъ этіологическомъ значеніи инородныхъ тѣлъ не подтверждается. При томъ громадномъ числѣ аппендицитовъ, которые наблюдались въ послѣднее время, число попадавшихъ инородныхъ тѣлъ можетъ считаться сравнительно весьма ничтожнымъ. Такъ изъ 1600 произведенныхъ Mitсhеlе’мъ вскрытій умершихъ, отъ огнестрѣльныхъ ранъ, травматическихъ поврежденій, нефритовъ, алкоголизма и другихъ болѣзней, найдено всего на 18 трупахъ разнаго рода инородныя тѣла какъ: виноградныя зерна, мелкіе гвозди, орѣховую скорлупу и твердыя каловыя массы (23). Тѣмъ не менѣе однакоже, не смотря на присутствіе инородныхъ тѣлъ, въ червеобразномъ отросткѣ не найдено никакихъ измѣненій, которыя бы указали на какой нибудь воспалительный процессъ. Нельзя также не упомянуть здѣсь о циркулировавшемъ мнѣніи, что причиной воспаленія червеобразнаго отростка являются мелкіе осколки, отскакивающіе отъ эмалированной посуды, и которые, попадая въ отростокъ, вызываютъ воспаленіе его. Но Киммель (24), на основаніи своего обильнаго матеріала, изъ 1000 аппендицитовъ, отвергаетъ значеніе этой причины. Да и другіе патолого-анатомы, изслѣдовавшіе при вскрытіяхъ послойно червеобразный отростокъ, не находили этихъ осколковъ. Противъ приведенной причины говорить еще тотъ фактъ, что аппендициты часто встрѣчаются среди зажиточныхъ классовъ населенія, гдѣ обыкновенно употребляется посуда лучшаго качества. При настоящихъ воззрѣніяхъ на сущность болѣзненнаго процесса, надо полагать, что въ прежнее время придавали инороднымъ тѣламъ переувеличенное значеніе. Переувеличиваніе это отчасти зависѣло также и отъ того, что каловые камни не были еще такъ тщательно изслѣдованы, благодаря чему каловые камни легко смѣшивались съ инородными тѣлами. Sprengel увѣряетъ, что, несмотря на большое число оперированныхъ имъ аппедицитовъ, ему ни разу не пришлось встрѣтить инородные тѣла въ отросткѣ.

Изъ цѣлаго ряда болѣзнетворныхъ причинъ, способствующихъ заболѣванію червеобразнаго отростка, каловые камни приковывали кь себѣ особенное вниманіе всѣхъ изслѣдователей. Каловые камни не переставали быть предметомъ наблюденія, и изученія во всевозможныхъ направленіяхъ, сначала прошлаго столѣтія до нашихъ дней. Изслѣдовалась форма ихъ, химическій составъ, микроскопическое строеніе, заимствованы изъ ветеринаріи различныя данныя относительно образованія каловыхъ камней въ кишечникѣ травоядныхъ и плотоядныхъ. Составлялись различныя теоріи и гипотезы объ условіяхь ихъ сформированія, въ связи съ инородными тѣлами и безъ оныхъ. Причина особенно бдительнаго вниманія и отношенія врачей къ этому вопросу объясняется не иначе какъ фактомъ наиболѣе частаго нахожденія каловыхъ камней въ различныхъ стадіяхъ заболѣванія аппендикса, а въ особенности потому, что каловые камни попадались при операціяхъ, во время аппендикулярныхъ атакъ и приступовъ несравненно чаще, чѣмъ при вскрытіяхъ вообще, а также и при ляпоротоміяхъ, произведенныхъ для другихъ цѣлей. У ПІпренгеля приведена статистика, довольно наглядно подтверждающая только что приведенное объясненіе. Такъ Ribert, при своихъ анатомическихъ изслѣдованіяхъ, насчиталъ на 400 трѵпповъ присутствіе каловыхъ камней только у 38 т. е. около 10%, Зудзуки на 500 трупповъ всего нашелъ 4 каловыхъ камня, или около 1% Шпренгель, при изслѣдованіи 98 трупповъ, наткнулся всего одинъ разъ на каловой камень, тоже около 1%. Напротивъ, прислучаяхъ оперированныхъ во время аппендикулярныхъ приступовъ, найдено:

Talamon—760

Renvers 459

Matterstock—146

Kraft 106

Herzog— 41

Fitz—100

Walis—100

Bryans—141

Morison—141

Murphy—141.

Всего зарегистрировано приблизительно около 2000 случаевъ, при которыхъ среднимъ числомъ найдено каловыхъ камней, въ количествѣ 50%. У ПІпренгеля въ 150 случаяхъ оперированныхъ, во время острыхъ приступовъ аппендицита, найдены каловые камни 73 раза, также около 50%. Такимъ образомъ, на основаніи этихъ цифръ можно сказать, что каловые камни по даннымъ Ribert-a въ 5 разъ, а по даннымъ Зудзуки и Шпренгеля въ 50 разъ чаще встрѣчается, при заболѣваніяхъ отростка, чѣмъ въ организмахъ субъек. товъ, не страдавшихъ аппендицитомъ. Для рѣшенія вопроса о томъ, вызываютъ ли каловые камни болѣзнь непосредственно или только содѣйствуетъ развитію ея, Шпренгель на собственномъ матеріалѣ пытался распредѣлять случаи, оперированные въ ранней и поздней стадіи болѣзни и приходитъ къ тому заключенію, что вопросъ о томъ, могутъ ли каловые камни сами по себѣ вызывать аппендицитъ, надо считать еще открытымъ. Прислушиваясь къ цѣлому ряду мнѣній, высказанныхъ по этому поводу въ обширной литературѣ, получается впечатлѣніе, что каловые камни представляютъ собою по выраженію Ростовцева какой то circulus vitiosus. По мнѣнію однихъ, каловые камни развиваются на почвѣ уже "заболѣвшей слизистой оболочки. И не далѣе, какъ въ Мартѣ этого года, въ собраніи врачей въ Берлинѣ, поддерживалось мнѣніе, что разъ мы находимъ каловой камень въ отросткѣ, то можно быть увѣреннымъ, что воспалительный процессъ ему предшествовалъ. По мнѣнію же другихъ излѣдователей, каловые камни своимъ присутствіемъ вызываютъ узѵру слизистой оболочки и затѣмъ уже явленія дальнѣйшаго воспалительнаго процесса въ аппендиксѣ. Кромѣ того, рядъ авторовъ, придерживающихся теоріи Talamon— Dieulafoy приписываетъ каловымъ камнямъ главнымъ образомъ механическое вліяніе, состоящее въ закупоркѣ просвѣта червеобразнаго отростка съ образованіемъ явленій ретенціоннаго характера такъ назыв. Cavite dose со всѣми неблагопріятными отъ этого послѣдствіями. Въ виду того, что вопросъ о патогенетической роли каловыхъ камней считается еще далеко не рѣшеннымъ, будемъ надѣяться, что общество наше, при дальнѣйшей разработкѣ также, отнесется съ должнымъ вниманіемъ къ нему, тѣмъ болѣе, что оперативная помощь теперь гораздо чаще примѣняется въ ранней стадіи и status nascendi болѣзни отростка становится болѣе доступнымъ для изслѣдованія.

О патогенетической роли кишечныхъ паразитовъ, при заболѣваніи червеобразнаго отростка, стали говорить сравнительно лишь съ недавняго времени. О случаяхъ нахожденія глистъ въ полости брюшины и червеобразномъ отросткѣ уже давно было извѣстно, чуть ли не съ 18 столѣтія. Патолого-анатомы находили ихъ при вскрытіяхъ, а хирурги при своихъ операціяхъ, въ области слѣпой кишки. Мечниковъ (26) приводитъ случай, описанный Беккерелемъ, который при вскрытіи ребенка нашелъ въ полости брюшины нѣсколько струнцовъ, изъ нихъ два струнца были ущемлены въ прободенной верхушкѣ отростка. Давэнъ опубликовалъ случай выхожденія чрезъ изязвленный отростокъ 47 струнцовъ. Штиль на вскрытіяхъ 200 дѣтей, старше 12-ти лѣтъ, нашелъ острицъ у 38, нзъ нихъ у 25 субъектовъ, острицы находились въ отросткѣ. Военный врачъ Моти встрѣчалъ не рѣдко острицъ при воспаленіяхъ чер,- веобразнаго отростка. Франсіэ, Морковитинъ (26), сообщили о случаяхъ нахожденія многочисленныхъ живыхъ острицъ въ отросткѣ, удаленномъ, вслѣдствіе рецидивирующаго воспаленія. Guinard при операціяхъ аппендицита а froid, вслѣдствіе нѣсколькихъ повторныхъ приступовъ, нашелъ въ отросткѣ trichoephalus, длиною въ 2¹/₂ сантиметра. Вопросъ о томъ, какимъ образомъ глисты становятся причиной воспаленія червеобразнаго, отростка объяснялся различно. Первоначально вліянію глистъ приписывалось одно только механическое дѣйствіе, путемъ раздраженія кишечныхъ стѣнокъ своимъ присутствіемъ, на подобіе другимъ инороднымъ тѣламъ, попадающимъ случайно въ отростокъ Schiller на основаніи нѣсколькихъ случаевъ, изъ Гейдельбергской клиники, предполагаетъ, что глисты имѣютъ этіологическое значеніе потому, что онѣ замыкаютъ входъ въ отростокъ и образуютъ такъ называемую Cavite close (замкнутую полость, по теоріи Деляфуа). Но по излѣдованіямъ Мечникова и Жирара, а также и съ опубликованіемъ цѣлой серіи клиническихъ наблюденій надъ глистогоннымъ леченіемъ больныхъ, при аппендикулярныхъ приступахъ, понятіе объ этіологической роли глистъ стало нѣсколько шире. Для того, чтобы получилось воспаленіе отростка, недостаточно по позднѣйшему пониманію, одного присутствія глистъ въ отросткѣ, а необходимы еще при этомъ: нарушеніе цѣлости слизистой оболочки, наличность болѣзнетворныхъ бактерій и благопріятныя для ихъ развитія условіи, при отсутствіи которыхъ явленіи аппендицита не могутъ наступать.

Первый случай, побудившій Мечникова считать глистъ патогенетическимъ факторомъ, при воспаленіи червеобразнаго отростка, былъ слѣдующій. У одного изъ его друзей, у врача бактеріолога заболѣла 19 лѣтняя дочъ приступами боли, въ области слѣпой кишки. Въ теченіи 11 мѣсяцевъ, больная перенесла 6 приступовъ: послѣдній приступъ сопровождался лихорадочнымъ движеніемъ. Приглашенные извѣстные клиницисты діагносцировали у больной ащ пендицитъ и совѣтовали поспѣшить съ операціей. Мечниковъ впервые изслѣдовалъ микроскопически испражненія больной, при чемъ получилось много яицъ струнца и Trichocephali. Немедленно было приступлено къ глистогонному леченію и больная поправилась безъ всякой операціи. Послѣ того, въ теченіе 4¹/₂ года, ко времени доклада Мечникова, у больной не было никакихъ рецидивовъ. Мечниковъ объясняетъ процессъ тѣмъ, что глисты своими ползучими движеніями, вызываютъ гиперемію и разрыхленіе слизистой оболочки, послѣ чего образуются ссадины, отслойка эпителій и такимъ образомъ создаются открытыя ворота, для прививки и про- никновнія болѣзнетворныхъ бактерій. Вслѣдъ за этимъ случаемъ, Мечникову еще приходилось наблюдать аналогическіе случаи, гдѣ предварительно производилось микроскопическое изслѣдованіе испражненій больныхъ, на присутствіе яицъ круглыхъ глистъ, и послѣ примѣненія противоглистнаго лѣченія, аппендикулярные приступы прекращались. Изъ 17 случаевъ, предполагаемаго аппендицита, въ 12 найдены Мечниковымъ яйца круглыхъ листъ въ испражненіяхъ. Эпидемическое появленіе аппендицита въ закрытыхъ учебныхъ заведеніяхъ, Мечниковъ также объясняетъ глистами. Изслѣдованія экскрементовъ Delsmith’омъ на присутствіе глистъ, давали положительные результаты у 18 изъ 21 больного, страдавшаго аппендицитомъ. Ростовцевъ не раздѣляетъ однако мнѣнія Мечникова и другихъ относительно роли паразитовъ въ происхожденіи аппендицита и считаетъ глистъ случайной находкой въ аппендиксѣ, ссылаясь при этомъ на рядъ мало доказывающихъ, казуистическихъ случаевъ. Что же касается клиническихъ явленій аппендикулярныхъ приступовъ въ случаяхъ описанныхъ Мечниковымъ, а равно и того терапевтическаго эффекта, который получался отъ глистогонныхъ средстъ, то Ростовцевъ сомнѣвается въ томъ, было ли въ этихъ случаяхъ дѣйствительное воспаленіе аппендикса, или какая нибудь особенная форма Helmentiasis, которая могла симмулировать аппендицитъ. Ростовцевъ дѣлаетъ литъ ту уступку и соглашается, что мысль о глистахъ имѣетъ несомнѣнный интересъ для дифференціальной діагностики. Здѣсь также не лишне отмѣтить, что авторы, не признающіе вліянія глистъ, указываютъ между прочимъ на Алжирію, гдѣ чаще всего встрѣчается Helmentiasis, а воспаленіе червеобразнаго отростка встрѣчается весьма рѣдко. Не такъ категорически высказывается по этому вопросу Sprengel. Придавая существенное значеніе микроскопическому изслѣдодованію испражненій при аппендицитахъ, и анализируя цѣлый рядъ мнѣній о томъ, могутъ ли или не могутъ глисты непосредственно разрушать стѣнки отростка, Sprengel допускаетъ возможетъ, что подъ вліяніемъ кишечныхъ паразитовъ, можетъ появиться воспаленіе червеобразнаго отростка въ легкой формѣ т. наз. appendicitis simplex Hansemann (27) по поводу этіологическаго значенія глистъ при аппендицитѣ, высказалъ слѣдующее: „Съ тѣхъ поръ какъ вопросъ о глистахъ появился въ литературѣ, я ивдѣлъ возможность разсматривать нѣсколько сотъ червеобразныхъ отростковъ и мнѣ всего одинъ разъ пришлось встрѣтить Oxyuris vermicularis въ отросткѣ человѣка, а другой разъ у орангъутанга, котораго я вскрывалъ въ зоологическомъ саду, и у которого нашелъ Tricho- éephalus. Въ обоихъ случаяхъ червеобразный отростокъ былъ совершенно здоровъ, и больше я не встрѣчалъ кишечныхъ паразитовѣ: поэтому я могу утверждать, что глисты ни коимъ образомъ нe служатъ причиной аппендицита“.

Для всесторонняго разбора этіологіи аппендицита, нельзя также не принимать во вниманіе нѣкоторыхъ другихъ, такъ называемыхъ случайныхъ причинъ, съ которыми приходится сталкиваться у кровати больного. Оцѣнку этихъ случайныхъ причинъ, въ громадномъ большинствѣ случаевъ, приходится строить на основаніи анамнестическихъ данныхъ, собираемыхъ со словъ самихъ больныхъ и ихъ окружающихъ. Само собою разумѣется, что эти данныя строго научнаго значенія не могутъ имѣть. Къ случайнымъ причинамъ относятся простуда, травма, острое и хроническое разстройство пищеварительныхъ функцій. Что касается простуды, то она представляетъ для насъ слишкомъ неонредѣленное понятіе и у насъ не имѣется точныхъ, научно обоснованныхъ, представленій о томъ, какимъ образомъ простуда вызываетъ тотъ или другой патологическій процессъ въ отросткѣ, хотя нельзя не отмѣтитъ, что въ литературѣ имѣются также нѣкоторыми попытки къ объясненію вліянія простуды на заболѣваніе червеобразнаго отростка. Такъ напримѣръ, Rochaz представляетъ себѣ эту связь такимъ образомъ; что подъ вліяніемъ простуды усиливается будто бы кишечная перистальтика, которая загоняетъ каловыя массы въ аппендиксъ и этимъ якобы вызывается процессъ. Anghel объясняетъ этіологическое значеніе простуды тѣмъ, что нѣкоторыя дремлющія колоніи бактерій, находившихся въ латентномъ состояніи, оживаютъ и становятся болѣе вирулентными. Но подобныя теоретическія объясненія пока могутъ быть причислены къ области не точно обоснованныхъ гипотезъ.

Гораздо больше указаній имѣется во врачебной литературѣ относительно этіологической роли травмы въ происхожденіи аппендицита. Указанія эти подкрѣпляются даже нѣкоторыми статистическими данными. Такъ, Neumann (28) на 152 случая аппендици. та насчитываетъ 10 случаевъ, произшедшихъ вслѣдствіе травмы. Надо замѣтить, что Нейманъ, въ собранномъ имъ матеріалѣ, остановился только на тѣхъ случаяхъ, которые могли быть провѣрены во время операціи, или на секціонномъ столѣ. При разборѣ этихъ случаевъ, онъ пришелъ къ тому заключенію, что травма выражалась въ томъ, что каловые камни, подъ вліяніемъ какого нибудь усиленнаго сотрясенія, или даже одного давленія брюшного пресса, могутъ способствовать нарушенію цѣлости слизистой оболочки въ аппендиксѣ. Fiz насчитываетъ въ своей статистикѣ 10% случаевъ, выпадающихъ на долю травматическихъ причинъ аппендицита Fürbringer (29) собралъ довольно подробную литературу о перитифлитахъ, травматическаго происхожденія, и при этомъ остановился на той мысли, что червеобразный отростокъ, въ присутствіи каловыхъ камней и другихъ инородныхъ тѣлъ, можетъ подвергнуться воспаленію и прободенію, вслѣдствіе ушибовъ или какихъ нибудь усиленныхъ напряженій. Конечно, самое точное понятіе о патогенезѣ травмы получилось бы тогда, если бы удавалось наблюдать патологическую картину, наступившую въ отросткѣ, непосредственно послѣ травмы. Изъ наблюденій въ этомъ смыслѣ имѣется только unicum въ литературѣ, это случай Ладинскаго, указавшій на непосредственное вліяніе травмы въ области червеобразнаго отростка, а именно, у II лѣтняго ребенка, при паденіи съ лѣстницы, получился разрывъ аппендикулярной брижжейки съ обильнымъ внутрибрюшиннымъ кровоизліяніемъ, константированнымъ чрезъ 40 часовъ послѣ полученнаго поврежденія. Вопреки этому единственному случаю Ладинскаго, авторы, при оцѣнкѣ этіологическаго значенія травмы, всетаки кладутъ въ основу тотъ фактъ, что травма становится этіологическимъ факторомъ лишъ тогда только, когда ей предшествуетъ анормальное состояніе червеобразнаго отростка. Зонненбургъ (30) на послѣднемъ собраніи врачей въ Берлинѣ также держится того взгляда, что травма, какъ случайная причина, можетъ вызвать только обострѣніе хронически— протекающаго страданія отростка. Точное выясненіе этіологическаго значенія травмы чрезвычайно важно также въ судебно-медицинскомъ отношеніи, гдѣ врачу-эксперту приходится рѣшать въ каждомъ данномъ случаѣ, причину послѣдовавшей смерти отъ травматическаго перитифлита, въ зависимости отъ состоянія отростка, до произшедшей травмы. Затрудненіе, при строго объективномъ рѣшеніи вопроса, заключается именно въ томъ, что за ничтожной травмой можетъ послѣдовать весьма бурное, иитензивное заболѣваніе отростка, зависящее отъ того или другого состоянія отростка и ведущаго тѣмъ не менѣе къ летальному исходу. Приведенное воззрѣніе на этіологическое значеніе травмы можетъ также имѣть нѣкоторое успокаивающее вліяніе на любителей спорта, и въ особеноости на велосипедистовъ, среди которыхъ въ послѣднее время распростанился слухъ, о томъ, что ѣзда на велосипедѣ будто бы часто вызываетъ воспаленіе червеобразнаго отростка травматическаго характера. Источникомъ этого слуха, по всей вѣроятности, послужили нѣкоторые отдѣльные случаи совпаденія заболѣванія червеобразнаго отростка съ ѣздой на велосипедѣ. Предостереженіе отъ ѣзды на велосипедѣ имѣетъ правда прифилактическое значеніе, но лишь только для тѣхъ, которые перенесли аппендикуллярный приступъ и слѣдовательно одержимы хроническимъ страданіемъ червеобразнаго отростка.

Несравненно чаще чѣмъ травма встрѣчаются тѣ случайныя причины аппендицита, которыя являются вслѣдствіе нарушенной функціональной дѣятельности всего пищеварительнаго тракта или отдѣльныхъ частей его. Авторы, сплошь и рядомъ, при описаніи: клинической картины и теченія аппендицита, очень часто отмѣчаютъ то или другое состояніе кишечника. Было бы не логично думать, что при общемъ ненормальномъ отправленіи кишечника, червеобразный отростокъ можетъ оставаться не тронутымъ и безучастнымъ; скорѣе всего надо предполагать, что всякій патологическій процессъ, разыгрывающійся въ цѣломъ пищеварительномъ каналѣ, отражается непремѣнно въ аппендиксѣ, въ болѣе интенсивной формѣ, въ силу его анатомическихъ особенностей. Очень можетъ быть, что послѣ многихъ случаевъ заболѣванія желудочно-кишечнаго тракта остаются въ аппендиксѣ измѣненія въ формѣ, атрофіи слизистой оболочки, рубцовъ и частичной облитераціи просвѣта, задерживающей правильное передвиженіе соковъ. Подобныя измѣненія въ отросткѣ нерѣдко остаются не распознанными для клиническихъ наблюдателей; такъ какъ больные относительно выздоравливаютъ, до появленія новаго аппендикулярнаго взрыва съ болѣе серіозными осложепіями. Ростовцевъ (31) и многіе другіе отмѣчали на своемъ матеріалѣ сколько разъ они встрѣчали запоръ, поносъ и вообще ненормальное отправленіе кишечника у наблюдавшихся ими больныхъ и получился при этомъ довольно значительный процентъ нарушеннаго пищеваренія. Зонненбургъ также держится того взгляда, что червеобразный отростокъ всегда принимаетъ большее или меньшее участіе въ страданіяхъ другихъ отдѣловъ кишечника и что, въ силу анатомическихъ особенностей отростка, всякое катарральное страданіе кишечника локализируется въ аппендиксѣ болѣе интензивно и можетъ повести къ острому аппендициту. Boas въ своемъ клиническомъ очеркѣ хроническаго аппендицита, касаясь этіологіи его утверждаетъ, что причиной этого страданія могутъ быть различные катарры толстыхъ кишекъ. Французскіе авторы находятъ также причинную связь между перепончатымъ коллптомъ и аппендицитомъ. Lucas—Championnier говоритъ о чрезмѣрномъ наполненіи кишэчника каловыми массами, какъ объ одномъ изъ причинныхъ моментовь, вызывающихъ воспаленіе червеобразнаго отростка. Шпренгель описывая 6 аппендикулярныхъ приступовъ, которые онъ самъ перенесъ въ теченіи 9 мѣсяцевъ, отмѣчаетъ, что всякій разъ, приступу предшествовала какая нибудь погрѣшность въ той строгой діэтѣ, которую онъ вынужденъ быль наблюдать. Вышеупомянутые факты о преобладаніи аппендицитовъ среди городского населенія, живущаго сравнительно съ сельскими обывателями, менѣе правильно, въ смыслѣ соблюданія діэты, также несомнѣнно намекаютъ намъ на зависимоеіЬ воспаленія отростка оть общаго состоянія пищеварительнаго акта. Масса казуистическихъ случаевъ, подробно описанныхъ въ спеціальныхъ трудахъ Ростовцева и Шпренгеля, и которые, я считаю лишнимъ здѣсъ цитировать, чтобы не утомлять Вашего вниманія, указываютъ намъ несомнѣнно на весьма близкую связь и зависимость аппендицита отъ страданій различныхъ отдѣловъ пищеварительнаго тракта. Но признавая эту связь, не слѣдуетъ упускать изъ виду и другой стороны медали, а именно, что имѣется рядъ другихъ наблюденій, съ очевидностью указавшихъ на то, что общія страданія кишечника могутъ быть вторичными, какъ осложненіе аппендицита. Дифференціальное распознаваніе этихъ случаевъ бываетъ нерѣдко весьма затруднительнымъ и подчасъ для самаго опытнаго практика. Подобнаго рода этіологическая загадка диктуетъ намъ обще-врачебный практическій, моральнаго свойства, призывъ во всѣхъ, трудныхъ для индивидуализированія случаяхъ, не слѣдуетъ уклоняться отъ консультативнаго, коллегіальнаго обсужденія, а по возможности скорѣе прибѣгать къ нему и подобное благочестивое желаніе слѣдовало бы также подчеркнуть при дальнѣйшей разработкѣ, нашимъ обществомъ вопроса объ аппендицитѣ.

Если относительно вышеперечисленныхъ этіологическихъ агентовъ, способствующихъ къ заболѣванію червеобразнаго отростка; мнѣнія наблюдателей расходятся и теперь можно сказать почти оставлены, вслѣдствіе непостояннаго присутствія этихъ агентовъ въ больномъ отросткѣ, то вь непосредственномъ участіи различныхъ болѣзнетворныхъ бактерій, при заболѣваніи отростка, едва лъ кто теперь сомнѣвается, въ особенности, если примемъ во вниманіе, что теперь даже сосчитано, сколько милліардовъ бактерій выдѣляется ежедневно кишечникомъ. Все равно, говорятъ намъ бактеріологическія изслѣдованія, какія бы не были предрасполагающія причины, имѣются ли инородныя тѣла, каловые камни, глисты etectera, въ концѣ концовъ, всетаки ближайшей причиной, вызывающей аппендицитъ, будетъ главнымъ образомъ наличное присутствіе, участіе патогенныхъ микробовъ, ихъ активное, біологическое вліяніе, разрушающее такъ или иначе стѣнки червеобразнаго отростка и создающее ту картину болѣзни, которая называется аппендицитомъ. Но съ понятіемъ о вездесушіи микробовъ, болѣзнетворная роль ихъ при аппендицитѣ далеко еще не выяснена. Конечно, при специфическихъ формахъ заболѣванія аппендикса, какъ напримѣръ при туберкулезѣ, актиномикозѣ, тифѣ, всегда встрѣчаются соотвѣтствующіе болѣзнетворные микробы—спутники, но относительно другихъ, не специфическихъ бактерій извѣстно, что вирулентность ихъ бываетъ не всегда одинаковая и разрушительное вліяніе, вырабатываемыхъ ими ядовъ, зависитъ отъ разнообразныхъ анатомо-физіологическихъ условій и другихъ патологическихъ процессовъ, совершающихся въ пищеварительномъ каналѣ. Въ виду спеціальнаго характера вопроса объ условіяхъ той или другой вирулентности бактерій, будемъ надѣться, что сѣвдѣніями объ этомъ подѣлятся съ нами другіе члены нашего общества. Я лишь позволю себѣ коснуться факта періодическаго наростанія случаевъ аппендицита, а также и эпидемичности его.

Во многихъ работахъ, трактовавшихъ объ аппендицитѣ, ставится вопросъ о томъ, какимъ образомъ слѣдуетъ этіологически понимать прогрессивное наростанія числа аппендицитовъ, за послѣдніе 20 лѣтъ. Такъ напр., въ Пруссіи, въ теченіе 3-хъ лѣтъ, съ 1903 года по 1906 годъ, число наблюдавшихся врачами аппендицитовъ удвоилось, съ 8000, въ 1903 году получилось 16000, въ 1906 году. Зависитъ ли это явленіе отъ того, что аппендицитъ можетъ считаться новою болѣзней, sui generis, развивающейся на почвѣ разнообразныхъ условій новѣйшей культуры, со всѣми ея отрицательными факторами, вредно вліяющими на здоровье современнаго человѣка, или аппендицитъ имѣетъ какую нибудъ особенную, прежде не замѣченную, связь съ различными инфекціонными заболѣваніями, принимающими отъ времени до времени эпидемическій характеръ, какъ гриппъ, ангина, корь, скарлатина и т. и. или наростаніе случаевъ аппендицита только кажущееся, вслѣдствіе того, что методы врачебнаго распознаванія теперь болѣе усовершенствованы, а также въ зависимости отъ болѣе сознательнаго отношенія людей кь вопросамъ своего здоровья, и по этому чаще обращаются за раціональной врачебной помощью; или наконецъ не зависитъ ли учащеніе аппендицитовъ отъ свойственнаго врачамъ увлеченія, которое часто проявляется не только въ терапіи, но и въ этіологіи и діагностикѣ, находитъ какую нибудь модную болѣзнь тамъ, гдѣ ея вовсе не существуетъ. На постановленной только что вопросъ, мы имѣемъ во врачебной литературѣ весьма разнообразныя толкованія, основанныя не всегда на большомъ числѣ фактовъ, наблюдавшихся, кромѣ того еще, съ примѣсью нѣкоторой субъективной впечатлительности. Такъ напримѣръ, современнымъ культурно-бытовымъ условіямъ придается особенное этіологическое значеніе, со стороны Англійскихъ и Американскихъ врачей. W. J. Tyson (32) разбирая вопросъ о наростаніи аппендицита въ Folkston’cкомъ госпиталѣ, пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ. Въ 80 годахъ прошлаго столѣтія небыло вовсе аппендицитовъ, а они, по его мнѣнію, вѣроятно фигурировали подъ діагнозомъ перитонита. Съ 1893 года по 1904 годъ, частота аппендицита выразилась слѣдующимъ образомъ. Въ началѣ этого періода 1 аппендицитъ встрѣчался на 100 больныхъ, а къ началу 1905 года уже 1 аппендицитъ встрѣчался на 26 поступленій. Ближайшимъ этіологическимъ моментомъ, Tyson считаетъ кишечную бактерію Bacterium coli com, которая пріобрѣтаетъ особенную вирулетностъ и подъ вліяніемъ нарушенныхъ функцій кишечника. Повидимому, пр бавляетъ Tyson, аппендицитъ—это дитя цивилизаціи. Цвѣтныя расы рѣдко страдаютъ этой болѣзней, напротивъ бѣлое населеніе Сѣверной Америки очень часто подвержено ей. Негры же въ этой странѣ вовсе не имѣютъ этой болѣзни (?) Англичане, послѣ занятія Египта, только чрезъ 15 лѣтъ заполучили, для наблюденія, первый случай аппендицита. Главною причиной аппендицита Tyson считаетъ обстипацію и накопленіе непереваримыхъ фекальныхъ массъ въ кишечномъ каналѣ. Не даромъ говоритъ онъ старинные врачи настаивали на поддержаніе правильнаго опоражниванія кишечника. Восточные народы, по его мнѣнію, рѣдко страдаютъ аппендицитомъ потому, что у нихъ существуетъ какая то особенная боязвь и даже отвращеніе къ запорамъ. Для харастеристики воззрѣній восточныхъ народовъ на запоръ, не могу также не привести здѣсь изрѣченія, которое запомнилось мнѣ изъ Вавилонскаго Талмуда, что хорошая дефекація можетъ считаться частицею рая и что по восточнымъ, строго религіознымъ понятіямъ, не слѣдуетъ даже приступать къ утренней молитвѣ, не совершивъ предварительно дефекаціи. Кромѣ запоровъ, Англійскій хирургъ Treves (33) увѣряетъ, что у больныхъ, страдающихъ воспаленіемъ червеобразнаго отростка, онъ очень часто наблюдалъ каріозность или отсутствіе коренныхъ зубовъ, вслѣдствіе чего не пережеванная надлежащимъ образомъ пища поступаетъ въ слѣпую кишку и застаиваясь здѣсь вызываетъ раздраженіе и послѣдовательное воспаленіе аппендикса. Большимъ подспорьемъ для распространенія аппедицита служитъ современный алкоголизмъ и употребленіе, въ большихъ населенныхъ центрахъ, всевозможныхъ консервовъ и мясныхъ продуктовъ, долго хранящихся на ледникахъ, а въ особенности неестественное кормленіе дѣтей разными, искуственными продуктами, подготовляющее большой контингентъ субъектовъ, страдающихъ, хроническимъ катарромъ желудка и кишекъ и послѣдовательно аппедицитомъ. Не мало также способствуетъ разстройству пищеварительныхъ функцій, неправильная работа брюшного пресса, который, при современныхъ условіяхъ дефекацій, принимаетъ весьма незначительное участіе въ этомъ дѣлѣ. Только что приведенныя соображенія имѣютъ конечно извѣстную долю логической вѣроятности, но онѣ не могутъ считаться рѣшающими, чтобы ими главнымъ образомъ объяснитъ наростаніе числа заболѣваній червеобразнаго отростка въ различныхъ слояхъ населенія. Вопросъ о томъ, является ли воспаленіе червеобразнаго отростка продуктомъ или спутникомъ какой либо общей инфекціи, также обсуждался во врачебной литературѣ, за послѣдніе 10—12 лѣтъ, весьма усердно, путемъ самыхъ разнообразныхъ пріемовъ, статистическихъ, экспериментальныхъ методовъ изслѣдованій, а также путемъ многочисленныхъ клиническихъ наблюденій. Но нельзя опять таки сказать, что рѣшеніе этого вопроса выразилось точными и безапеляціонными выводами. Періодическое наростаніе случаевъ аппендицита далъ поводъ Reyersomy (34) и проф. Голубеву (35), еще въ 1896 году, провозгласить мнѣніе о томъ, что аппендицитъ представляетъ собою самостоятельную генуинную, инфекціонную болѣзнь, принимающую отъ времени до времени эпидемическій характеръ. „Въ большинствѣ случаевъ, говоритъ профессоръ Голубевъ, воспаленіе червеобразнаго отростка есть заразная болѣзнь sui generis, присущая червеобразному отростку также, какъ angina, follicularis присуща миндалевиднымъ железамъ, какъ дизентерія присуща толстымъ кишкамъ. Признавая аппендицитъ самостоятельной инфекціонной болѣзнью, легко объяснить, почему аппендицитъ часто развивается при нормальномъ анатомическомъ состояніи отростка, при отсутствіи каловыхъ камней, инородныхъ тѣлъ и. т. п. подобно тому, какъ дизентерія проявляется въ здоровой толстой кишкѣ“. Но мнѣніе проф. Голубева главнымъ образомъ основано на его личныхъ впечатлѣніяхъ, вынесенныхъ имъ изъ клинической и частной практики, а также изъ бесѣдъ по этому поводу съ товарищами. Тѣмъ не менѣе однакожъ, мысль Голубева нашла себѣ отклики у другихъ авторовъ. Такъ Thibauld (56) въ своей работѣ, написанной подъ руководствомъ проф. Charrin-a, собралъ нѣкоторыя данныя, указывающія на одоввременное появленіе аппендицитовъ въ различныхъ школахъ и госпиталяхъ. Thibauld между прочимъ ссылается также и на то, что Charrin наблюдалъ повальное заболѣваніе слѣпой кишки у кроликовъ, помѣщенныхъ въ одной клѣткѣ. Франзузскій хирургъ Lucas-Championnier (37) былъ также озадаченъ значительнымъ, въ послѣднее время, учащеніемъ заболѣванія червеобразнаго отростка и усмотрѣлъ въ этомъ какую то новую, надвигающуюся болѣзнь. Хотя кромѣ своихъ личныхъ впечатлѣній, особенныхъ доказательствъ онъ не представилъ въ пользу инфекціоннаго характера этой болѣзни. Зонненбѵргъ также заподозрилъ нѣкоторую эпидемичность въ одновременномъ появленіи весной въ 1899 году случаевъ аппендицита, въ одномъ изъ кварталовъ Берлина, и осенью того же года во Франкфуртѣ на Одерѣ; но категорически объ этомъ не высказывается. Французскіе авторы Тгіріе и Pavios настолько увлеклись мыслью объ инфекціонномъ характерѣ аппендицита, что находятъ даже этіологическую связь аппендицита съ инфекціонными болѣзнями, сравнительно уже давно перенесенными и объясняютъ это явленіе тѣмъ, что воспаленіе аппендикса можетъ долго находиться въ латентномъ состояніи. Не мало существуетъ указаній относительно связи аппендицита съ фолликулярной ангиной. Не говоря уже о томъ, что многіе авторы считаюіъ оба процесса идентичными, въ силу аналогическаго богатства аденоидной ткани, въ миндалинахъ и червеобразномъ отросткѣ. Профессоръ Shali даже назвалъ аппендицитъ ангиной червеобразнаго отростка. Киммель увѣряетъ что въ цѣломъ рядѣ случаевъ ему удалось константировать то явленіе, что послѣ перенесенной ангины, у паціентовъ являлись болевыя ощущенія въ области слѣпой кишки. Широкое можно сказать пандемическое распространеніе въ 1889 и 90 годахъ гриппа, съ его частыми и разнообразными осложеніями, породило въ умахъ врачей цѣлый рядъ новыхъ, этіологическихъ и діагностическихъ комбинацій. Стали наблюдать новыя формы заболѣванія, какъ: грипозная пневмонія, гриппозные энтериты и коллиты. Не удивительно, что гриппу также отвели видное мѣсто въ ряду причинъ, вызывающихъ воспаленіе червеобразнаго отростка. Помимо отдѣльныхъ случаевъ, описанныхъ авторами: Vcrneul, Benet, Leclerce, Insardi, Сиротининымъ, Merclen, Серебрянникомъ, Ferran-омъ, представителемъ крайняго воззрѣнія является Faisans, считающій гриппъ главною причиной аппендицита. „Бываютъ говоритъ Faisans (39), аппендициты, тифозные, оспенные, коревые, ревматическіе, туберкулезные и наконецъ аппендициты, вызванные инородными тѣлами, но всѣ эти причины, въ совокупности взятыя, представляютъ собою лишь только исключеніе аппендицита гриппознаго“. Научно обоснованныхъ или статистическихъ доказательствъ, Faisans не приводитъ; сужденія его, въ цѣлой работѣ, носитъ на себѣ апріорный характеръ. Основаніемъ для составленнаго имъ воззрѣнія служитъ ему то предположеніе, что, обрѣтающіяся въ нормальномъ кишечникѣ, бактеріи получаютъ, подъ вліяніемъ гриппозной инфекціи, вирулентный характеръ, а равно и тотъ фактъ, что, между учащеніемъ гриппа и аппендицита, существуетъ якобы совпаденіе или лучше сказать извѣстный параллелизмъ.

Однимъ изъ болѣе вѣскихъ доказательствъ, навербовавшихъ послѣдователей мнѣнія объ инфекціонномъ гриппозномъ происхожденіи аппендицита, послужило открытіе Адріаномъ (40) въ гнойникѣ одного перитифлита Пфейферовой палочки. Были также попытки экспериментально, чрезъ кровообращеніе, вызывать разрушеніе отростка путемъ прививокъ. Особенную извѣстность пріобрѣли опыты того же Адріана, который впрыскивалъ чрезъ ушную вену кроликовъ всевозможныя бактеріи и получалъ при этомъ фолликулярное воспаленіи in saculo rountdo кролика. Мало того, Адріанъ нашелъ, что фолликулярное воспаленіе въ слизистой оболочкѣ круглаго мѣшечка кролика наступило гораздо раньше и интензивнѣе, чѣмъ въ фолликулярныхъ аппаратахъ другихъ отдѣловъ кишекъ. Въ силу своихъ убѣжденій, что аппендицитъ имѣетъ связь съ общими инфекціями, Адріанъ не сомнѣвается также въ томъ, что аппендицитъ можетъ появиться при ревматизмѣ суставовъ или наоборотъ ревматическое пораженіе можетъ образоваться при аппендицитѣ. Нѣкоторые авторы Edvards, Southerland, Brazil, Fraser, Robinson примѣняютъ уже давно забракованный пріемъ post hoc ergo propter hoc и объясняютъ связь аппендицити съ ревматизмомъ, на томъ молъ основаніи, что имъ приходилось наблюдать благотворное вліяніе салициловыхъ препаратовъ, при одновременномъ совпаденіи этихъ болѣзней.

Объ отношеніяхъ брюшного тифа къ аппендициту имѣются уже а priori указанія въ силу того, что отростокъ находится въ центрѣ пораженнаго, тифознымъ процессомъ, участка кишечнаго канала и подвергается при этомъ гипереміи и отеку, которые сопровождаютъ обыкновенно тифозный процессъ. Если аппендиксъ раньше болѣлъ, то онъ, подъ вліяніемъ тифознаго процесса, можетъ подвергаться изъязвленію и прободенію. При вскрытіяхъ умершихъ, тифозныхъ больныхъ, въ 15—25% найдено также пораженіе отростка. Спеціально трактуется объ отношеніяхъ тифа къ аппендициту въ работѣ Гопфенгаузенъ, подъ руководствомъ Roux. Изъ собраннаго матеріала выходитъ, что на 743 случая аппендицита 37 разъ предшествовалъ брюшной тифъ. Но эти данныя ничего особеннаго не доказываютъ; такъ какъ среди приведенныхъ цифръ тифъ, въ 25 случаяхъ, предшествовалъ, не менѣе, какъ за 10 лѣтъ до появленія заболѣванія отростка. За послѣднее время отмѣченъ рядъ наблюденій, по которымъ аппендицитъ смѣшивается не рѣдко съ брюшнымъ тифомъ (41). Дѣлалась операція аппендицита, а у больного аппендиксъ оказался совершенно здоровымъ, а найдены явленія брюшного тифа. Описываются также случаи, гдѣ у больного діагностированъ брюшной тифъ, при вскрытіи же найденъ больной червеобразный отростокъ, наполненный гноемъ, при полномъ отсутствіи тифозныхъ пораженій вишенъ. Важность диференціальнаго распознаванія, въ каждомъ данномъ случаѣ, само собою разумѣется.

Ярымъ оппонентомъ эпидемичности аппендицита высказался, авторъ капитальной монографіи о перетифлитѣ, Ростовцевъ. Сгруппировавъ подробно всѣ теоретическіе выводы и казуистическія наблюденія, опубликованныя объ эпидемическомъ наростаніи аппендицита, Ростовцевъ находитъ ихъ односторонними и недостаточно убѣдительными и поэтому онъ сдѣлалъ попытку рѣшить этотъ вопросъ статистическими данными, взятыми изъ Обуховской и Петропавловской больницъ въ Петербургѣ, а также данными изъ исторій болѣзней, въ сочиненіи Зонненбурга. При сопоставленіи всѣхъ данныхъ по мѣсяцамъ, Ростовцевъ нашелъ, что цифры заболѣванія перитифлитомъ противоположны между собою; тѣ мѣсяца, которые въ одной больницѣ даютъ максимальное заболѣваніе перитифлитомъ, даютъ въ другой больницѣ минимальное заболѣваніе. Такое же несовпаденіе въ заболѣваемости, по временамъ года, выходили между цифрами Ростовцева и цифрами Зонненбурга. Профессоръ Голубевъ (42) не удовлетворился однакожъ статистическими данными Ростовцева (43), находя ихъ слишкомъ малыми, для того чтобы на основаніи ихъ отрицать эпидемичность аппендицита. Вслѣдъ sa тѣмъ, Ростовцевъ собралъ большія цифры, за 12 лѣтъ, изъ 11 Петербургскихъ больницъ, составилъ рядъ таблицъ съ процентнымъ вычисленіемъ числа перитифлитовъ, къ общему числу больныхъ. Кромѣ того составлены были имъ параллельныя діаграммы по мѣсяцамъ, въ отношеніи перитифлита къ гриппу. На основаніи этой большой, довольной кропотливой, статистической работы, Ростовцевъ утверждаетъ, что мнѣнія объ эпидемичности перитифлита sive аппендицита и связи его съ гриппомъ, говоря его словами, должны считаться мифомъ; такъ какъ аппендицитъ вѣроятно встрѣчался у нашихъ предковъ пещернаго періода.

Нѣтъ сомнѣнія, что статистическій матеріалъ, собранный Ростовцевымъ въ большихъ размѣрахъ, довольно внушителенъ и много говоритъ въ пользу того, что перитифлитъ sive аппендицитъ не эпидемиченъ и не имѣетъ связи съ гриппомъ. Но качества самого матеріала, на основаніи котораго построено заключеніе, подлежитъ нѣкоторому критическому замѣчанію. Дѣло въ томъ, что контингентъ больныхъ Петербургскихъ больницъ, какъ извѣстно, подверженъ весьма значительнымъ колебаніямъ въ ту или другую сторону, независимо можетъ быть отъ степени распространенія тѣхъ или другихъ болѣзненныхъ формъ, въ постоянномъ коренномъ населеніи столицы. Въ Петербургѣ существуетъ постоянный приливъ и отливъ различныхъ группъ населенія. Рабочихъ, напримѣръ, несравненно больше лѣтомъ, чѣмъ зимою. Число учащихся на оборотъ больше зимою, чѣмъ лѣтомъ. Болѣе культурная часть населенія, среди котораго чаще встрѣчаются аппендициты, отсутствуетъ въ значительномъ числѣ, въ лѣтнее время. Поэтому абсолютное число больныхъ, по какой нибудь формѣ заболѣванія, безъ отношенія къ числу здоровыхъ, не дастъ намъ еще приблизительно точнаго представленія о характерѣ причинъ изслѣдуемой заболѣваемости. Для большаго подтвержденія вывода сдѣланнаго Ростовцевымъ, по отношенію къ вопросу объ эпидемичности перитифлита и связи его съ гриппомъ, я позволю себѣ обратить Ваше вниманіе на представленную здѣсь таблицу, въ которой сгруппированы мною данныя о перитифлитѣ и гриппѣ, по ежегоднымъ отчетамъ о санитарномъ состояніи нашей арміи, за 17 лѣтъ, начиная съ 1889 по 1905 годъ. Данныя эти имѣютъ за собою то преимущество, что по нимъ можно судить, не только объ абсолютной заболѣваемости, какъ у Ростовцева, но и объ относительной заболѣваемости перитифлитомъ къ наличному числу здоровыхъ, одного возраста, субъектовъ, живущихъ почти при одинаковыхъ бытовыхъ условіяхъ, и ведущихъ одинаковый образъ жизни. Кромѣ того, начало изслѣдованнаго мною періода, какъ разъ совпадаетъ съ небывалыми эпидеміями гриппа, свирепствовавшими въ Россіи въ 1889—1890 годахъ.

Изъ представленной здѣсь таблицы можно сдѣлать нѣкоторыя, не лишенныя интереса, заключенія:

1) Перитифлиты, за изслѣдованный періодъ встрѣчались въ нашей арміи, среднимъ числомъ, ежегодно 0,82°/_оо.

2) Число перитифлитовъ въ теченіе этихъ 17 лѣтъ, изъ года въ годъ, паростало весьма постепенно, безъ всякихъ рѣзкихъ колебаній и эпидемическихъ вспышекъ.

3) Постепенное ежегодное увеличеніе случаевъ перитифлита, надо полагать, зависитъ главнымъ образомъ отъ болѣе усовершенствованнаго распознаванія этой болѣзни, но не отъ фактическаго наростанія заболѣваемости. Мнѣніе это можетъ быть подтверждено, косвеннымъ образомъ, слѣдующими данными, отмѣченными въ этой же таблицѣ.

а) По мѣрѣ того, какъ регистрація отдѣльныхъ формъ заболѣваія пищеварительныхъ органовъ стала дифферецироваться и наростать, цифры общей заболѣваемости всѣхъ пищеварительныхъ органовъ, стали падать замѣтнымъ образомъ. Отсюда видно, что перитифлиты фигурировали прежде, по всей вѣроятности, подъ другимъ названіемъ.

б) Ежегодное постепенное увеличеніе числа произведенныхъ ляпоротомій, въ военно-лечебныхъ заведеніяхъ, указываетъ намъ на то, что число распознанныхъ болѣзней брюшныхъ органовъ также умножилось.

в) Прогрессивное наростаніе въ военно-лечебныхъ заведеніяхъ хирургическихъ операцій, въ полостяхъ и надъ внутренними органами, также косвенно наводитъ на мысль объ усовершенствованіи діагнозовъ болѣзней брюшной полости, въ числѣ которыхъ были несомнѣнно и болѣзни червеобразнаго отростка.

г) Число острыхъ и хроническихъ перитонитовъ замѣтно стало уменьшаться съ появленіемъ въ отчетахъ регистраціи аппендицита. Явленіе это указываетъ, что аппендициты прежде фигурировали въ отчетахъ подъ діагнозомъ перитонита. Аналогическое явленіе подмѣчено и въ статистическихъ отчетахъ Германской арміи. Villaret (44), разработавшій эту статистику, также объясняетъ наростаніе аппендицитовъ взамѣнъ, фигурировавшихъ въ отчетахъ, перитонитовъ, болѣе близкимъ знакомствомъ врачей съ этой болѣзнью.

4) Смертность отъ перитифлита за послѣдніе 7 лѣтъ ниже средней смертности взятаго періода.

5) Гриппозныя заболѣванія въ нашей арміи, по годамъ изслѣдуемаго періода являлись не равномѣрно, а съ извѣстными колебаніями.

6) Между гриппомъ и перитифлитомъ не замѣчается никакого совпаденія и параллелизма.

7) За послѣдніе 3 года разсматриваемаго періода, среди операцій. произведенныхъ въ военно-лечебныхъ заведеніяхъ, уже въ отчетахъ начинаетъ выдѣляться отдѣльная рубрика самостоятельныхъ аппендицитовъ, которые по видимому начинаютъ увеличиваться.

8) Число уволенныхъ со службы, вслѣдствіе перитифлитовъ, замѣтно стало наростать, въ теченіе изслѣдуемаго періода. Фактъ этотъ можетъ также служить доказательствомъ лучшаго распознаванія болѣзней слѣпой кишки, за послѣднее время. Кромѣ того явленіе это свидѣтельствуетъ намъ о томъ, что перитифлиты, въ большомъ числѣ случаевъ, имѣютъ хроническое теченіе, согласно воззрѣніямъ Reclus, Boas, Ewald, Holländer (45) и другихъ авторовъ, утверждающихъ, что аппендицитъ большею частью является хроническимъ, скрытно протекающимъ процессомъ. Только, что приведенныя данныя, свидѣтельствующія намъ о лучшемъ, за послѣднее время, распознаваніи врачами болѣзни червеобразнаго отростка, могутъ служить также основаніемъ, что бы отрицать всякое предположеніе, по которому число аппендицитовъ будто бы учащалось, благодаря увлеченіямъ врачей, при діагносцированіи этой болѣзни. Напротивъ цѣлый рядъ случаевъ, опубликованныхъ въ литературѣ, подъ названіемъ appendicitis larvata доказываетъ намъ лишь только на то, что въ виду тѣхъ затрудненій, которыя нерѣдко встрѣчаются при дифференціальномъ распознаваніи аппендицита, врачи весьма нерѣшительно и осторожно прибѣгаютъ къ діагносцированію его.

Заканчивая краткій, фрагментарный обзоръ фактовъ, болѣе или менѣе извѣстныхъ намъ по этіологіи аппендицита, необходимо сознаться, что область эта не вполнѣ еще освѣщена. Да и было бы неправильно думать, что вопросы этіологіи вообще и аппендицита въ частности могутъ быть, какъ говорится исчерпаны до дна. Этіологія многихъ болѣзней, къ который пожалуй могутъ быть причислены страданія червеобразнаго отростка, также сложна и многообразна, какъ и сама человѣческая жизнь, на протяженіи всей ея исторической эволюціи; а жизнь, какъ извѣстно, не такъ легко укладывается въ условныя рамки, далеко еще не точной врачебной науки. Не взирая на массу разнообразныхъ, выработанныхъ до сихъ поръ во врачебной литературѣ, мнѣній по этому вопросу, мы не имѣемъ еще точно-установленныхъ понятій о непосредственно-вызывающихъ причинахъ страданія червеобразнаго отростка. Намъ еще доподлинно не извѣстны такъ называемыя Causae proximae. Правда Stasus nascendi аппендицита все болѣе и болѣе выясняется для насъ трудами бактеріологовъ и хирурговъ, оперирующихъ надъ червеобразнымъ отросткомъ, въ различныхъ стадіяхъ и моментахъ его болѣзненнаго состоянія; но остановившись пока на хируугическомъ фазисѣ леченія аппендицита, мы далеко не достигли еще того идеала истинно научнаго врачеванія, о которомъ величайшій врачъ Пироговъ выразился афоризмомъ, что будущность медицины—медицина предохранительная. Оперативная помощъ, больнымъ, какъ во время, такъ и въ ожиданіи бурныхъ атакъ гнойнаго аппендицита, несомнѣнно имѣетъ свое огромное, благотворное значеніе и смыслъ; но мы не должны забывать (и это намъ можетъ засвидѣтельствовать всякій опытный врачъ), что пока не въ примѣръ большее число случаевъ аппендицита проходитъ также и безъ всякаго оперативнаго вмѣшательства. И въ этомъ отношеніи, статистическія данныя о результатахъ хирургическаго метода леченія еще также не вполнѣ надежны; такъ какъ для регистраціи случаевъ не установлены опредѣленныя нормы. До сихъ поръ мы точно не знаемъ, что именно зарегистрировано въ статистикѣ, хроническое ли страданіе червеобразнаго отростка, исподволь развивающееся, или исключительно гнойныя аппендициты, сопутствуемые фатальными приступами и опасными для жизни осложненіями. Но подобное скептическое сознаніе о нашей недостаточной освѣдомленности никоимъ образомъ не можетъ и не должно удерживать нашего стремленія къ дальнѣйшимъ изысканіямъ и изслѣдованіямъ; ибо этіологія принадлежитъ къ тѣмъ важнѣйшимъ звеньямъ, посредствомъ которыхъ врачебная наука ближе всего соприкасается съ общечеловѣческой культурой, со всеми соціально-бытовыми вопросами и даетъ извѣстную окраску всей нашей врачебной дѣятельности. Какова этіологія, такова и терапія.

По этому, при выполненіи задачи, постановленной нашимъ обществомъ врачей, изучать общими силами условія распространенія аппендицита, среди населенія Волжско-Камскаго края, можетъ быть удастся внести какую нибудь научную лепту для всесторонняго выясненія происхожденія этой, всѣхъ интересующей теперь, болѣзни; тѣмъ болѣе, что теперь начинаютъ открываться для насъ новые горизонты и перспективы, представляемые намъ серодіагностикой и серотерапіей. Въ виду этого, я предложилъ бы нашему обществу коллективно составить подробную, согласно болѣе новѣйшимъ воззрѣніямъ, программу для регистраціи различныхъ вопросовъ, касающихся главнымъ образомъ этіологіи аппендицита.