Showed a spinal dorsal patient suffering from dorsal lesions of the joints of the legs, mainly of the hip

Abstract

A sick man, a 33-year-old peasant, single, a former guard, was born a healthy child from healthy parents. There was no syphilis, alcoholism, or tuberculosis in the family.

Full Text

Больной, крестьянину 33-хъ лѣтъ отъ роду, холостой, бывшій гвардеецъ, родился здоровымъ ребенкомъ отъ здоровыхъ родителей. Въ семьѣ не было ни сифилиса, ни алкоголизма, ни туберкулеза. Въ дѣтствѣ больной ничѣмъ серьезнымъ не болѣлъ, съ 14 лѣтъ сталъ имѣть сношенія съ женщинами, причемъ, по его словамъ, онъ часто злоупотреблялъ этимъ. Въ это же время началъ пить водку и керѣдко напивался до пьяна. На 15-мъ году получилъ трипперъ. На 23-мъ году получилъ сифилисъ. Лечился отъ послѣдняго очень плохо (употреблялъ 12 ртутныхъ ножныхъ пластырей;. Черезъ 7 лѣтъ послѣ этого сталъ чувствовать общую слабость, онѣмѣніе на груди и ногахъ, стрѣляющія боли въ ногахъ и дѣтородномъ членѣ. Вскорѣ же появилось недержание мочи и половое безеиліе что заставляло его искать помощи у спеніалистовъ. Послѣдними было распознано начало сухотки спинного мозга и назиаченъ курсъ ртутныхъ впрыскиваній. Осенью 1901 года поступилъ подъ наблюденіе докладчика, причемъ было обнаружено отсѵтствіе атаксіи, недержаніе мочи и задержка, отсутствіе эрекдіи члена, отсутствіс колѣнныхъ рефлексовъ, неравенство зрачковъ, разстройство чувствительности на ногахъ по типу периферическому и на груди — по корешковому. На рукахъ—нормальна. Сдѣланъ курсъ инъекцій natrii nitrosi. Весною 1902 года сдѣланъ курсъ ртутныхъ вирыскиваній. Въ это время у больного появились на подошвенной сторонѣ пальцевъ ногъ пузыри, наполненные сепозного, а иногда и кровянистою жидкостью. Пявился циститъ. Спустя мѣсяца 1¹/₂ эти трофическія разстройства исчезли. Осенью того же года циститъ и пузыри снова появились, причемъ ногтевыя ложа стали синебагроваго цвѣта, ногти ломкими и въ концѣ концовъ ногтя нѣкоторые выпали, и съ теченіемъ времени заменились новыми. Циститъ исчезъ черезъ мѣсяцъ при примѣненіи в. Боржома. При наличности такихъ трофическихъ растройствъ на пальцахъ ногъ въ январѣ 1903 года появилось вдругъ, безъ всякой видимой причины, безъ повышенія температур ьі тѣла, опуханіе праваго голеностопнаго сустава, которое при примѣненіи ихтіоловой мази и согрѣвающихъ компрессовъ постепенно въ течете 2¹/₂  недѣль прошло, не оставивъ послѣ себя никакихъ послѣдствій въ сочлененіи.

Въ апрѣлѣ, безъ всякой видимой причины, но съ повышеніемъ температуры тѣла, доходившей въ иные дни даже до 39°С, появляется очень сильное опуханіе ираваго тазобедреннаго сустава, причемъ больной теряетъ способность владѣть правой ногою. Спустя 2¹/₂ недѣли, температура приходитъ къ нормѣ, суставъ же остается въ прежнемъ видѣ, причемъ въ окружающихъ его частяхъ появляется окольный отекъ. Въ правомъ колѣнномъ и голеностопномъ сочлененіяхъ тоже появляется небольшое опуханіе, безъ повышенія температуры тѣла. Черезъ 2 недѣли колѣнный и голеностопный суставы приходятъ къ нормѣ. Оиуханіс праваго тазобедреннаго сустава черезъ 3 мѣсяца отъ начала своего появленія постепенно исчезаетъ, но при пассивныхъ движеніяхъ, которыя можно совершать во всѣхъ направленіяхъ сверхъ нормы и при томъ безъ всякой боли, какъ это было и при самомъ возникновеніи заболѣванія сустава, можно замѣтить, что сочленовныя поверхности костей тазобедреннаго сустава сильно измѣнены, благодаря чему легко происходитъ подвывихъ головки тазобедренной кости За все время заболѣванія сустава болей въ немъ не наблюдалось. —Въ концѣ августа 1903 года больного, весьма возможно, продуло на вѣтру, послѣ чего у него повысилась температура и появилась неловкость при движеніи вълѣвомъ тазобедренномъ суставѣ. Въ теченіе недѣли развилось сильное опуханіе этого сустава съ окольнымъ отекомъ окружающихъ частей, а равно сильное опуханіе замѣчалось въ лѣвомъ голеностопномъ суставѣ ивъ меньшей степени въ колѣнномъ. Болей въ пораженныхъ суставахъ не было ни самостоятельныхъ, ни при движеніи. Движенія пассивный были очень обширны но объему. Спустя недѣлю, послѣ дачи внутрь хинина, температура пришла въ норму. 27 сентября 1903 г. больной поступилъ въ мѣстнѵю нервную клинику. Status praesens 30/іх 903 г. Черепные нервы въ порядкѣ. Движенія шеи, рукъ и туловища нормальны. Движенія въ правой ногѣ ограничены по объему и по силѣ ослаблены, причемъ поднять ногу кверху больной можетъ, только поворачивая ее кнаружи и напрягая m. sartorius, который представляется гипертрофированнымъ. М. quadriceds дѣйствуетъ очень слабо. Въ колѣнномъ и голеностопномъ сочлененіяхъ движенія менѣе ограничены. Въ л ѣ в о й ногѣ въ тазобедренномъ суставѣ движенія отсутствуютъ. Въ колѣнномъ и голеностопномъ ограничены по объему и ослаблены по силѣ. Сидѣть можетъ. Ходить не можетъ. Сухожильные рефлексы на рукахъ нормальны. Westphal. Съ Ахиллова сух. нѣтъ рефлекса. Кожные—п дмышковыи и брюшной оживлены, съ подошвы —нѣтъ.

Рефлексы съ слизистой оболочки носа и глотки норм., съ глотки сильно пониженъ. Неравенство зрачковъ, плохая реакдія на сзѣтъ. Недержаніе мочи попостоянное и легкая задержка. Запоры. Анэстезія тотальная на ногахъ по периферическому типу, на туловищѣ по корешковому. На рукахъ гиперэстезія болевая но периферическому типу. Органы высшихъ чувствъ норм. Атрофія мышцъ бедерт и отчасти голеней. Фарадическая и гальваническая возбудимость четырехглавыхъ мѵскуловъ понижена, характеръ сокращенія—вяловатый. Въ остальныхъ мышца хъ — нормальна. Въ ni. Sartorius dex. повышена. Тазовой поясъ при осмотрѣ сзади походитъ на женскій, благодаря опуханію лѣваго тазобедреннаго сустава и выстоянію головки праваго бедра. Колѣнные и голеностопные суставы нормальны. Оба сустава тазобедренные позволяютъ дѣлать очень обширные размахи, далеко превосходящіе по объему нормальные, причемъ ощущается ясный хрѵстъ. Движенія эти безболѣзнснны. Температура тѣла нормальна. Моча мутна, содержитъ осадокъ солей фосфорно-кислой извести, триппельфосфатовъ и мочекислыхъ солей; небольшое количество бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ; реакція слабая щелочная. Бѣлка и сахара нѣтъ. Катарральное воспаленіе верхушекъ легкихъ. Изслѣдованіе мокроты на Коховскія палочки дало отрицательный результатъ. Селезенка не увеличена за время нахожденія въ клиникѣ опухоль лѣваго тазобедреннаго сустава опала, но еще не совсѣмъ. Моча представляла колебанія по своей реакціи и количеству осадка; по временамъ она была совершенно нормальной.

Докладчикъ исключаетъ здѣсь ревматическое пораженіе суставовъ, такъ какъ некоторые суставы распухали, не давая повышенія температуры, и относитъ это страданіе къ остроразвившемуся трофическому разстройству въ области суставов ъ, съ характеромъ синовіальнаго выпота, на почвѣ существующей у больного спинной сухотки, вызвавшей цѣлый рядъ другихъ трофическихъ явленій (пузыри на пальцахъ ногъ, циститъ). Докладчитъ отмѣчаетъ сравнительную рѣдкость пораженія тазобедренныхъ суставовъ при спинной сухоткѣ. Такъ по даннымъ Казанской нервной клиники, за послѣдній ю лѣтній періодъ, на 700 табиковъ данный случай приходится первымъ.

Въ преніяхъ приняли участіе.

проф. Ковалевскій. Я позволилъ бы себѣ предположить въ данномъ случаѣ скорѣе гуммозное разрощеніе въ области сустава.

Мнѣ не разъ приходилось видѣть табиковъ съ пораженіемъ суставовъ, гдѣ по наличности клинической картины нужно было признать гуммозную инфильтрацію сустава, что и подтверждалось очень благопріятнымъ успѣхомъ специфическаго леченія.

Докладчикъ. Развитіе болѣзненнаго процесса въ суставѣ и все его теченіе говорило противъ этого предположенія; тѣмъ болѣе, что, наприм., голеностопный суставъ пришслъ къ нормѣ безъ всякаго специфическаго леченія. При наличности же различныхъ трофическихъ разстройствъ кожи въ видѣ пузырей, наполненныхъ серозной жидкостью, въ видѣ цистита естестввннѣе было думать что и въ суставахъ мы имѣемъ такое-же трофическое разстройство.

Д-р ъ Левчаткинъ замѣтилъ, что множественность пораженія суставовъ въ сравнительно короткій промежутокъ времени едва-ли говоритъ здѣсь о гуммозной инфильтраціи суставовъ.

Д-ръ Скуридинъ спросилъ, какая примѣнялась здѣсь терапія.

Докладчикъ отвѣтилъ, что больному днемъ на пораженный суставъ клались компрессы согрѣваюпііе, а на ночь втиралась ихтіоловая мазь; внутрь—іодъ.

Д-ръ Б о р м а н ъ спросилъ, чѣмъ докладчикъ объясняетъ здѣсь циститъ.

Докладчикъ отвѣтилъ, что въ данномъ случаѣ циститъ былъ ничто иное, какъ такое же трофическое разстройство слизистой оболочки, какое наблюдалось на кожѣ ногъ.

Д-ръ Б о р м а н ъ. Въ такомъ случаѣ терминъ «циститъ» едва-ли здѣсь подходитъ. Если же здѣсь на самомъ дѣлѣ существивалъ циститъ, то можно допустить, что онъ обязанъ какому нибудь инфекціонному началу, проникшему въ пузырь изъ кишечника.

Д-ръ Псрвушинъ. Принимая во вниманіе, что заболѣваніе суставовъ сопровождалось повышенной температурой и развивалось остро вполнѣ законно предположить, что у даннаго больного было какое-то инфекціонная, можетъ быть даже, ревматическое пораженіе суставовъ, которое и повлекло за собою такую поліартропатію.

Докладчикъ. Я не могу вполнѣ согласится съ Вашимъ предположеніемъ такъ какъ, не смотря на ежедневное наблюденіе за больнымъ, я не замѣтилъ у него повышеыія температуры при заболѣваніи праваго голеыостопнаго сочлененія. Затѣмъ, если бы это повышеніе температуры зависило отъ остраго ревматизма суставовъ, то мнѣ непонятно, почему оно быстро проходило послѣ нѣсколькихъ дозъ хинина. По моему мнѣиію эта температура есть, скорѣе, явленіе случайное, далеко необязательное для даннаго заболѣванія суставовъ. Чѣмъ ее объяснить, я затрудняюсь; но мы иногда встрѣчаемъ у одного и того же табика желудочные кризы, одинъ разъ съ повышенною температурою, а въ другой—безъ этого, при всѣхъ прочихъ равныхъ условіяхъ. Отыскать здѣсь причину повышенія температуры тоже совершенно не удается.

Д-р ъ Борман ъ сказалъ, что при подкожныхъ переломахъ костей наблюдается нерѣдко повышеніе температуры, хотя здѣсь и не бываетъ никакого здраженія.

Д-р ъ Илговскій высказалъ предположеніе, что изѵченіе температурной кривой даннаго случая могло бы выяснить характеръ пораженія суставовъ.

Д-р ъ Клячкинъ привелъ аналочичный случай припуханія болыпихъ суставовъ у одного табика.

Д-р ъ Осоки нъ выразилъ желаніе, чтобы въ данномъ случаѣ была произведена ренгеноскопія для выясненія характера поврежденія костей сочлененій. Д-р ъ Тихомировъ спросилъ, въ чемъ здѣсь выражался циститъ.

Докладчикъ отвѣтилъ, что у больного моча была мутна, содержалахлопья слизи, небольшое количество плоскихъ клѣтокъ пузыря,—кристаллы триппель фосфатовъ и фосфорнокислой извести

П р о ф. Даркшевичъ резюмируя пренія, сказалъ, что относительно природы заболѣванія суставовъ здѣсь слѣдуетъ присоединиться къ мнѣнію докладчика, что у данного больного пораженіе суставовъ табическаго характера, а нс инфекшоннаго, ибо нѣкоторые суставы заболѣвали безъ всякаго повышенія температуры.

Д-ръ А. В. Ѳаворскій. О нисходящихъ системахъ при поврсждсніи передняго двухолмія въ связи съ физіологическими явлсніями.

Докладчикъ приводитъ результаты своихъ 27 опытовъ на собакахъ съ разрушеньемъ двухолмія. Поврежденіе производилось платиновой петлею, накаливаемой электрическимъ токомъ Черезъ трепанаціонное отвеостіе въ затылочной части затылочныя доли большого мозга приподнимались изогнутого деревянною лопаткою, послѣ чего становились ясно видимыми заднее и переднее двухолмія. Поврежденіе дѣлалось на различной глубинѣ, причемъ окружающіе части оставались совершенно неповрежденными; поврежденіе двухолмія получалось очень чистое, строго ограниченное, безъ кровоизліянія.—Животное оставлялось жить не болѣе мѣсяца, послѣ чего его убивали и мозгъ обработывали по Marchi и Weigert —Pahl. Дѣлалась непрерывная серія срѣзовъ, начиная съ уровня передней 7з зрительнаго бугра и кончая і мъ шейнымъ отрѣзкомъ (сегментомъ). Затѣмъ, шла непрерывная серія изъ 3-го и 7-го шейныхъ, 3-го, 7-го и 13-го грудныхъ, 2-го и 6 го поясничныхъ и одного крестцоваго отрѣзковъ. Обслѣдованіе микроскопическихъ препаратовъ показало, что разрушеніе пластинки передняго двухолмія влечетъ за собою нисходящее перерожденіе нѣсколькихъ системъ Одна система (fase, tectobulbaris praedorsalis) перерождается одинаково при поврежденіи какъ лроксимальнахъ, такъ и дистальныхъ отдѣловъ пластинки передняго двухолмія, между тѣмъ какъ другія системы короткіе пути по Münzer и Wiener и Павлову выступаютъ, главнымъ обрлзомъ, тогда, когда поврежденіе помѣщается въ самомъ заднемъ отдѣлѣ переднего двухолмія. Всѣ эти системы перерождаются только при разрушеніи глубокаго сѣраго слоя передняго двухолмія. Поврежденіе поверхяостныхъ слоевъ не влечетъ за собою нисходящаго перерожденія, если только это поврежденіе не находится на мѣстѣ перехода передняго въ заднее двухолміе, гдѣ короткія системы, собираясь въ пучки, лежатъ очень поверхностно. Короткіе пути, начавшись въ сѣромъ глѵбокомъ слоѣ передняго двухолмія, главнымъ образомъ, въ заднихъ его отдѣлахъ, спускаются внизъ, описывая при этомъ дугу, выпуклую кнаружи. Наружняя часть этихъ путей, въ области задняго двухолмія. собирается въ сравнительно толстый пучекъ, лежащій очень поверхностно и занимаіОщій самый наружный отдѣлъ покрышки. Большая часть этихъ волоконъ оканчивается на различныхъ уровняхъ въ сѣрыхъ массахъ моста, некоторый же волоконца, принимая постепенно стрѣловидное направленіе, присоединяются къ вояокнамъ следующей части путей. Внутренняя часть короткихъ путей меньшая по количеству, спускается разбросанными волокнами внизъ, въ область сѣтевиднаго вещества покрышки и принимая стрѣловидное направленіе надъ наружнымъ концомъ медіальной петли значительно истощается на различныхъ уровняхъ этого вещества, но нѣкоторыя волокна, спускаются ниже, около наружной стороны пирамиды, къ области трапецевидыаго тѣла и даже нѣсколько ниже.

Признать эту часть короткихъ путей за самостоятельную систему, какъ это предлагаетъ П а в л о в ъ, пока нѣтъ особенныхъ основаній. Кромѣ того, докладчякъ наблюдалъ на многиХъ препаратахъ волокна, идущія кнаружи отъ границы, отдѣляюшей сѣрое полостное вещество отъ внутренней поверхности передней части ядра задняго двухолмія Волокна эти шли кнаружи къ короткимъ путямъ передняго двухолмія, тотчасъ подъ началомъ ядра задняго двухолмія или немного снизу, перерѣзая его на своемъ пути. Перерождались эти волокна только при повреждсніи задняго отдѣла передняго двухолмія, причемъ заднее двухолміе, ядро боковой петли и церебральный корешокъ тройничнаго нерва при этомъ задѣты не были.

Слѣдующая система (fase, tecto bulbaris praedorsalis, по Павлову), начинаясь изъ глѵбокихъ слоевъ передняго двухолмія имѣетъ вначалѣ различный ходъ: одна часть волоконъ отъ мѣста происхожденія идетъ радіарно кпереди и къ средней линіи къ границѣ сѣраго полостнаго вещества, и затѣмъ поворачивает внизу, огибая дугою и отчасти пересѣкая заднш продольный пучекъ (брюшную чаёть его), переходитъ шовъ и ложится сбоку его, подъ заднимъ продольнымъ пучкомъ въ области перекреста Мейнерта. Другая часть волоконъ идетъ отъ мѣста своего происхожденія прямыми волокнами къ средней линіи, къ границѣ сѣраго полостнаго вещества, гдѣ сразу загибается книзу и спускается во фронтальной плоскости нѣсколько ниже брюшного конца церебральнаго корешка тройничнаго нерва, а затѣмъ поворачиваетъ кпереди и пройдя нѣкоторое разстояніе, въ области перехода нередняго двухолмія въ зрительный бугоръ, снова идетъ дугою во фронтальной плоскости къ перекресту Мейнерта, какъ и первая частьволоконъ, съ которой она и смѣшивается здѣсь. Третья часть волоконъ идетъ прямо къ средней линіи, къ границѣ сѣраго полостнаго вещества, гдѣ загибаясь книзу, спускается во фронтальный плоскости дугою и подъ заднимъ продоль? нымъ иучкомъ достигаетъ шва, переходить его и ложится тамъ, гдѣ и двѣ предыдущія части. Подходя къ перекресту Мейнерта эта система частью своихъ волоконъ перерѣзаетъ самый дорзальный отдѣлъ краснаго ядра, къ которому даетъ иногда огдѣльныя волоконца. Перейдя на другую сторону шва, она вскорѣ принимаетъ стрѣловидное направленіе, занимая дорзольный отдѣлъ шва, идетъ далѣе къ продолговатому мозгу и по мѣрѣ приближенія къ ядру слуховаго нерва уменьшается въ объемѣ, на уровнѣ же ядра язычнаго нервасовершенно исчезает ъ. Перейдя на противоположную сторону шва, система эта посылаетъ толстыя волокна вверхъ къ промежутку между задними продольными пучками. Мнѣніе Эрнста, что это—коллатерани къ заднему продольному пучку представляется сомнительнымъ: очень великъ калибръ волоконъ для коллятералей.

На нѣкоторыхъ препаратахъ можно было видѣть поперечныя тонкія волоконца, идущія отъ перекреста Мейнерта кнаружи въ область сѣтевиднаго вещества покрышки. Какой системѣ принадлежать эти волокна трудно сказать, но во всякомъ случаѣ не волокнамъ петли, описаннымъ Hе1d’омъ.

Очень небольшая часть волоконъ fascic. tectobolbaris praedosalis шла надъ Сильвіевымъ водопроводомъ и кончалась, не доходя нѣсколько ядра противоположнаго двухолмія. При поврежденіи nuclei intratrigeminalis никогда не удавалось прослѣдить волоконъ, переходящихъ надъ Сильвіевымъ водопроводомъ на другую сторону къ перекресту Мейнерта, какъ это рисустъ Kohnstam m. —При поврежденіи полномъ краснаго ядра докладчикъ наблюдалъ перерожденіе: т. н. Monakor’скаго пучка. Отъ краснаго ядра волокна направляются къ перекресту Фореля, переходятъ черезъ шовъ на противоположную сторону и ложатся косо между краснымъ ядромъ и чернымъ вешествомъ Soemeringii. Почти тотчасъ послѣ перекреста они принимаютъ стрѣловидное направленіе и въ области средней части задняго двухолмія поднимается выше и лежитъ кнутри отъ боковой петли, нѣсколько ниже наружнаго края biudearm. На уровнѣ появленія верхей оливы онъ дѣлаетъ рѣзкій загибъ книзу и нѣсколько кнаружи и спускается, на подобіе толстаго корешка между оливой и общимъ корешкомъ тройничнаго нерва къ брюшной поверхности ствола, причемъ нѣкоторыя волокна входятъ и окружаютъ двигательное ядро V пары. При появленіи ядра Ун пары волокна снова принимаютъ стрѣловиднос направленіе и лежать между ядромъ лицевого нерва и брюшнымъ краемъ спинальнаго корешка т пары, причемъ много волоконъ входить и окружаетъ ядро лицевого нерва, а нѣкоторыя волокна идутъ вверхъ къ сѣтевидному веществу надъ этимъ ядромъ, а равно встрѣчаются здѣсь и послѣ исчезанія этого ядра. На всемъ протяженш продолговатого мозга онъ не отходитъ отъ брюшного конца спинальнаго корешка у пары, и въ такомъ лоложеніч псреходитъ въ спинной мозгъ, занимая на уровнѣ появленія перекреста пирамидъ, среднюю и отчасти внутреннюю часть бокового столба. Въ шейной части онъ располагается въ средней и отчасти внутренней части бокового столба, начинаясь отъ задняго рога и простираясь кпереди почти до пучка Г о в е р с а. На остальномъ протяженіи спинного мозга онъ, удерживая описанное расположеніе, постепенно уменьшается, такъ что въ крестцовой части остается нѣсколко волоконъ, расположенныхъ въ задней части бокового столба, на границѣ съ заднимъ рогомъ. Перехода волоконъ въ рогъ авторъ не наблюдалъ.

Не наблюдалось также восходящаго перерожденія при разрушеніи передняго двухолмія, а равно не было перерожденія и въ n. opticus.

Клинически при разрушеніи персдняго двухолмія слѣпоты, разстройства реакціи зраковъ на свѣтъ и вообще какихъ-либо ненормальныхъ явленій у животныхъ не встрѣчалось. При разрушеніи же краснаго ядра наблюдались вынужденныя движенія и атаксія при ходьбѣ. (Докладъ сопровождался демонстрацісю препаратовъ помощью проэкцюннаго аппарата и демонстраціею схемы хода путей).

Въ преніяхъ приняли участіе.

Д-ръ Клячкинъ отмѣтилъ большую чистоту техники повреждения намѣченныхъ докладчикомъ областей, благодаря чему у него не остается сомнінія въ точности полученныхъ докладчикомъ результатовъ.

Проф. Даркшевичъ. Въ настоящее время, когда мы изучаемъ детали хода извѣстныхъ системъ, чистота техники при экспериментахъ имѣетъ огромную важность. Чистота опытовъ, приводимыхъ докладчикомъ, даетъ намъ возможность разобраться въ тѣхъ противурѣчивыхъ результатахъ, которые иміются въ литература по разбираемому докладчикомъ вопросу.