Peritonitis chronica fibrosa incapsulata

Аннотация

Хроническій перитонитъ встрѣчается въ двухъ формахъ— эксудативнаго воспаленія и слипчиваго или склерозирующаго. Въ послѣдней формѣ, отмѣченной, какъ важное и нерѣдкое явленіе, еще Ѵіrchow’омъ, онъ наичаще наблюдается въ видѣ срощеній отдѣльныхъ органовъ брюшной полости другъ съ другомъ или брюшной стѣнкой и въ громадномъ большинствѣ случаевъ обусловливается тѣмъ или инымъ поврежденіемъ живота или заболѣваніемъ органовъ брюшной полости; иногда же является результатомъ операцій.

Полный текст

Хроническій перитонитъ встрѣчается въ двухъ формахъ— эксудативнаго воспаленія и слипчиваго или склерозирующаго. Въ послѣдней формѣ, отмѣченной, какъ важное и нерѣдкое явленіе, еще Ѵіrchow’омъ ¹), онъ наичаще наблюдается въ видѣ срощеній отдѣльныхъ органовъ брюшной полости другъ съ другомъ или брюшной стѣнкой и въ громадномъ большинствѣ случаевъ обусловливается тѣмъ или инымъ поврежденіемъ живота или заболѣваніемъ органовъ брюшной полости; иногда же является результатомъ операцій; словомъ, долженъ быть признанъ за вторичное, послѣдовательное заболѣваніе (Grawitz, Guelliot, Dembowski, Riedel, Vogel, HenGch, Зыковъ, Оболенскій) ²). Но въ исключительныхъ, повидимому, случаяхъ это заболѣваніе можетъ возникать первично и самостоятельно, безъ очевидной инфекціи и безъ предыдущаго заболѣванія какого либо изъ брюшныхъ органовъ, и тогда оно носитъ названіе идіопатическаго перитонита (Fraenkel) ¹).

Изъ различныхъ формъ хроническаго перитонита, локализирующагося мѣстно въ видѣ спаекъ или тяжей долженъ быть выдѣленъ, какъ особая патолого-анатомическая форма, тотъ своеобразный видъ хроническаго фибрознаго воспаленія брюшины, который стремится захватить всю или, по крайней мѣрѣ, значительную часть peritonei, доводя ее почти до полной облитераціи. Характернымъ явленіемъ для данной формы служитъ также образованіе плотной фиброзной капсулы, которая охватываетъ пораженный отдѣлъ брюшной полости съ заключающимися въ немъ органами (большею частію кишечными петлями), причемъ эти органы болѣе рыхло спаяны другъ съ другомъ и съ самой капсулой. Капсула состоитъ изъ плотной, мѣстами склерозированной соединительной ткани и располагается въ полости брюшины въ видѣ болѣе или менѣе толстостѣннаго мѣшка, заключающаго въ себѣ извѣстную часть кишечныхъ петель. Стѣнки капсулы образуются отчасти на счетъ утолщенной паріэталъной брюшины, отчасти изъ тѣхъ срощеній, которыя лежатъ на границѣ пораженнаго отдѣла. Заключенныя въ капсулѣ кишечныя петли спаиваются другъ съ другомъ, какъ сказано выше, болѣе рыхло, но все же срощеніями неодинаковой свѣжести, то нѣжными и тонкими, легко разрываемыми, то нѣсколько болѣе грубыми. Образованный такимъ образомъ клубокъ кишечныхъ петель представляетъ какъ бы изолированную болѣе или менѣе массивную опухоль. Этотъ клубокъ по большей части спаивается и съ окружающей его капсулой, отчего получается иногда почти полное запустѣніе полости брюшины въ пораженной, обыкновенно довольно значительной области peritonei. Впрочемъ, медленное теченіе процесса позволяетъ образоваться между отдѣльными участками peritonei полостямъ, гдѣ скопляется жидкость, временно препятствующая дальнѣйшему сростанію брюшинныхъ листковъ на извѣстномъ протяженіи, Такъ образуются, надо думать, тѣ кистовидныя, различной величины полости, которыя встрѣчаются между спаивающимися органами/

Протекая хронически, эта форма перитонита обусловливаетъ рядъ наростающихъ неправильностей въ дѣятельности кишечника, главнымъ образомъ, въ формѣ хронической непроходимости съ періодическимъ вздутіемъ кишекъ и ведетъ въ результатѣ къ пониженію питанія и рѣзвому ослабленію организма, а иногда и полной непроходимости кишекъ съ явленіями ileus’a. При локализаціи въ нижней части живота, въ маломъ тазѣ, страдаютъ лежащіе здѣсь органы (мочевой пузырь, матка), которые и сами посебѣ могутъ быть иногда, повидимому, исходнымъ пунктомъ заболѣванія. Различнаго характера и различной локализаціи боли и другія субъективныя ощущенія сопутствуютъ заболѣванію. Лихорадки въ теченіе этого процесса, повидимому, не наблюдается.

Въ русской литературѣ такое своеобразное заболѣваніе описано, напр., Токаренко ¹). Въ его случаѣ, гдѣ болѣзнь развилась у женщины вскорѣ послѣ родовъ, въ нижней части живота найдена опухоль, симулировавшая послѣродовую матку, при операціи же оказавшаяся клубкомъ спаянныхъ кишечныхъ петель, доступъ къ которому могъ быть открытъ лишь сверху изъ свободной части брюшины, такъ какъ войти въ полость брюшины надъ самой опухолью было нельзя, благодаря плотнымъ срощеніямъ петель съ брюшиной. При операціи удалось раздѣлить клубокъ кишечныхъ петель, при чемъ въ срощеніяхъ послѣднихъ между собою и съ брюшиной найдены осумкованныя полости съ серозной жидкостью, содержащей фибринъ. Операція имѣла хорошій результатъ; больная оставалась подъ наблюденіемъ въ теченіе 7 мѣсяцевъ и чувствуетъ себя излеченной.

На второмъ съѣздѣ россійскихъ хирурговъ (29 —31 дек. 1901 года) проф. И. А. Праксинымъ былъ сдѣланъ докладъ „Къ симптоматологіи и оперативному леченію обширныхъ межуточныхъ и осумковываюіцихъ кишечникъ соединительно-тканныхъ образованій при хроническомъ перитонитѣ“, гдѣ авторъ сообщилъ два оперированныхъ имъ подобныхъ же случая. Въ преніяхъ по поводу этого доклада мнѣнія касательно природы обширныхъ кишечныхъ срощеній раздѣлились. Одни считаютъ этотъ процессъ за заболѣваніе sui generis, какъ самъ докладчикъ и проф. С. П. Ѳедоровъ, упомянувшій о двухъ подобныхъ, оперированныхъ имъ случаяхъ, гдѣ имѣлись также обширныя осумкованныя кишечныя срощенія. Другіе, какъ проф. А. А. Бобровъ д-ръ Л. Н. Варнекъ, полагаютъ болѣе вѣроятнымъ относить такой процессъ на счетъ туберкулезнаго пораженія брюшины. Точно также возникло нѣкоторое разногласіе и относительно способа леченія въ подобныхъ случаяхъ. Съ одной стороны высказано было мнѣніе о примѣненіи только чревосѣченія и дренированія полости съ частичнымъ разъединеніемъ срощеній (при отсутстіи жизненныхъ показаній); съ другой—отстаивалась необходимость полнаго тщательнаго выслаи- ванія и полнаго освобожденія кишечныхъ петель.

Въ клиникѣ проф. В. И. Разумовскаго оперированы два паціента. съ обширными осумкованными срощеніями кишечника. Въ одномъ случаѣ, кончившемся летально, произведено подробное патолого-анатомическое изслѣдованіе, а въ другомъ произведено микроскопическое изслѣдованіе удаленнаго при операціи объекта (капсулы). Эти случаи позволяютъ, какъ кажется, съ извѣстномъ основаніемъ высказать, что хроническій фиброзный осумкованный перитонитъ есть заболѣваніе sui generis и можетъ быть выдѣленъ, какъ особая патолого-анатомическая и клиническая форма хроническаго воспаленія брюшины, краткая характеристика котораго приведена выше.

Перехожу къ описанію этихъ случаевъ.

Случ. I. Казакъ П. М. М., 30 лѣтъ. Принятъ въ клинику 27 февр. 1902 г. по поводу жалобъ на увеличеніе живота, боли въ немъ и неправильности стула. При опросѣ выясняется, что паціентъ заболѣлъ 6 мѣсяцевъ назадъ, когда онъ впервые замѣтилъ увеличеніе живота. Уже въ это время появились въ животѣ боли, слышно было постоянное урчаніе и обнаружились неправильности стула—поносы, чередующіеся съ запорами. Боли, давящаго характера, локализируются въ срединѣ живота. Лихорадочныхъ движеній не было. Не отмѣчаетъ также рвоты и другихъ какихъ либо желудочныхъ явленій. Въ теченіе 6 мѣсяцевъ раза три въ испражненіяхъ появлялась кровь въ незначительныхъ количествахъ въ видѣ небольшихъ жилокъ. За послѣдніе 2—3 мѣсяца паціентъ замѣтно исхудалъ и ослабъ.

Stat, praes. Больной роста выше средняго, крѣпкаго тѣлосложенія; кожа съ желтоватымъ оттѣнкомъ; подкожно-жирный слой развитъ умѣренно, костная и мышечная система правильны. При положеніи больного на спинѣ ясно замѣтно увеличеніе живота въ видѣ шаровиднаго выпячиванія въ пупковой области. Объемъ живота на уровнѣ пупка 84 ctm.; разстояніе отъ proc, xyphoid. до пупка 18 ctm; отъ пупка до лобка—33. При перкуссіи по всему животу тимпаническій звукъ, который въ области выпячиванія переходитъ въ притупленно-тимпаническій. При пальпаціи въ этомъ мѣстѣ прощупывается какъ бы опухоль съ неясной глубокой флюктуаціей.

22/III—операція (проф. В. И. Разумовскій). Разрѣзъ брюшной стѣнки по средней линіи отъ scrobiculum и на 4 пальца ниже пупка. Ткани стѣнки нѣсколько отечны. Брюшина рѣзко измѣнена, она значительно утолщена - до 0.5 ctm. Въ разрѣзѣ предлежитъ опухоль, оказывающаяся при внимательномъ изслѣдованіи клубкомъ кишечныхъ петель, спаянныхъ между собою сплошным^и перепонками. Путемъ разслойки (пальцами, компрессами), путемъ легкаго потягиванія и т. д. удалось разъединить этотъ клубокъ на отдѣльныя петли. Послѣ разъединенія можно было проникнуть внизъ, гдѣ оказалось небольшое скопленіе асцитической жидкости. Такое же скопленіе обнаружено между срощеніями подъ печенью. Характеръ срощеній различенъ,—одни изъ нихъ болѣе или менѣе нѣжны, рыхлы, другія же плотны, а мѣстами имѣютъ хрящеватую консистенцію и стекловидную поверхность. Въ различныхъ направленіяхъ вставлены въ полость тампоны, частію выведенные въ верхнемъ углу разрѣза, частію внизу, гдѣ, кромѣ того, введенъ дренажъ. На большемъ протяженіи рана зашита. Давящая (съ липкимъ пластыремъ) повязка.

Послѣопераціонное теченіе: Въ день операціи вечерняя t° 38, пульсъ 120, средняго наполненія. Одинъ разъ рвота. На ночь морфій подкожно. Утромъ слѣдующаго дня, при t° въ 37.7, пульсъ колеблется между 120 и 130, а къ вечеру становится мягкимъ и слабымъ. Животъ нѣсколько чувствителенъ къ давленію. Моча выдѣляется въ небольшомъ количествѣ, насыщенно темнаго цвѣта. Въ 8 час. вечера введено подъ кожу 600.0 NaCl phys. и назначены впрыскиванія коффеина. Въ 11 час. ночи еще 500.0 физіологич. хлористаго натра. Пульсъ продолжаетъ падать. Два раза рвота желчными массами. Утромъ 24/III вновь инъэкція хлористаго натра въ количествѣ 400.0. Пульсъ едва ощутимъ въ art. brachial. Въ два часа дня exitus.

Секція, на которой и я присутствовалъ, произведена покойнымъ профессоромъ H. М. Любимовымъ, оставившимъ въ своихъ запискахъ подробный протоколъ вскрытія этого больного, у котораго имъ была констатирована, кромѣ фибрознаго перитонита еще morbus Banti, (не распознанная при жизни), монографическое описаніе которой покойный H. М. Любимовъ готовилъ къ печати. Изъ этихъ записокъ я позволяю себѣ привести цѣликомъ то мѣсто, которое относится къ интересующему насъ заболѣванію, т. е. фиброзному перитониту.

„Брюшная полость. По снятіи швовъ, края раны брюшной стѣнки свободно расходятся; въ нихъ нѣтъ ни отека, ни инфильтрата. Края раны окрашены въ слабый розовый цвѣтъ. Марлевый тампонъ лежитъ въ каналѣ, проложенномъ между петлями тонкихъ кишекъ, склеенныхъ другъ съ другомъ крѣпкими фиброзными перемычками. Прочіе отдѣлы тонкихъ кишекъ крѣпко спаяны съ внутренней поверхностью передней брюш, ной стѣнки. Серозная оболочка раздвинутыхъ петель неровна, покрыта обрывками перемычекъ, нѣсколько гиперемирована. Въ каналѣ нѣтъ ни жидкости, ни гноя. Сросшіяся съ передней брюшной стѣнкой петли кишекъ не позволяютъ проникнуть въ остальную часть брюшной полости и осмотрѣть соотношеніе частей. При осмотрѣ отдѣленной нѣсколько при операціи части передней брюшной стѣнки, видно, что брюшина покрыта пластомъ плотной фиброзной соединительной ткани, толщиного отъ 1 до 3 mmtr., сѣровато-розоваго цвѣта, а мѣстами, гдѣ пластъ толще, переходящаго въ желтовато-бѣлый. Отдѣлить этотъ пластъ отъ брюшины не вездѣ удается. Осторожными манипуляціями постепенно обособлены другъ отъ друга передняя брюшная стѣнка и петли топкихъ кишекъ. Когда были развернуты отдѣленныя половинки передней брюшной стѣнки, то пришлось разъединять спаянныя по мѣстамъ соприкосновенія и петли тонкихъ кишекъ. При раздѣленіи ихъ, мѣстами оказались полости, величиной отъ сливы до крымскаго яблока, наполненныя прозрачной серозной жидкостью. По отдѣленіи тонкихъ кишекъ и отведеніи ихъ, не видно ни печени, ни толстыхъ кишекъ, ни селезенки. Новообразованный пластъ фиброзной соединительной ткани переходитъ на передній край печени, нижній отдѣлъ большой кривизны желудка и къ нижнему краю лѣваго отрѣзка поперечно-ободочной кишки и отсюда стелется по нижней поверхности печени, по нижнему краю оттянутой кверху ободочной кишки и ея mesocolon къ задней стѣнкѣ брюшной полости. Справа онъ по передней брюшной стѣнкѣ подходитъ къ внутреннему краю слѣпой и восходящей ободочной кишки, оставляя ихъ снаружи, и также переходитъ на заднюю стѣнку. Слѣва этотъ фиброзный пластъ загибается къ внутреннему краю нисходящей ободочной кишки и S. Roman. Книзу по передней брюшной стѣнкѣ онъ спускается къ мочевому пузырю и, слѣдуя ходу брюшины, покрываетъ его, выстилаетъ excavatio recto-vesicale и подходитъ къ задней стѣнкѣ брюшной полости. Этотъ пластъ покрываетъ заднюю стѣнку и доходитъ до корня брыжжейки, у которой и заканчивается, лишь кое гдѣ заходя на послѣднюю въ видѣ небольшихъ языковъ. Такимъ образомъ, получается въ полости брюшины замкнутый мѣшокъ, въ который включены петли топкихъ кишекъ. Вмѣстѣ съ тѣмъ брюшная полость раздѣляется на два отдѣла. По отдѣленіи фибрознаго пласта вверху, видно, что верхняя поверхность печени, наружная желудка, наружная поверхность селезенки спаяны крѣпкими соединительно-тканными тяжами съ діафрагмой. Въ промежутокъ между печенью и желудкомъ сбился окутанный соединительно-тканными перемычками сальникъ. Colon transversum, лежащая, какъ и весь трактъ толстыхъ кишекъ, внѣ фибрознаго мѣшка, спаяны съ нижней поверхностью печени, желудкомъ и селезенкой. Брыжжечныя железы не увеличены.“

Случ. II. Въ сентябрѣ 1906 г. былъ принятъ въ клинику проф. В. И. Разумовскаго больной С. И., 16-лѣтній мальчикъ, чувашинъ. Паціентъ жилъ въ обычной обстановкѣ русской деревни, служилъ въ послѣднее время приказчикомъ въ мелочной лавкѣ. Въ 1904 г. легко ранилъ себя выстрѣломъ изъ револьвера въ бокъ (рана была не проникающая). Начало настоящаго заболѣванія относитъ къ декабрю 1905 г., когда впервые подмѣтилъ увеличеніе живота и запоры. Съ апрѣля 1906 г. животъ сталъ значительно увеличиваться, и съ того времени во всей силѣ выступили тѣ явленія, съ жалобами на которыя больной явился на клиническій пріемъ, а именно: увеличеніе и напряженность живота, длительные запоры, иногда съ полной задержкой газовъ, и боли въ лѣвой нижней части живота. Субъективныя ощущенія напряженнія и болей послѣ послабленія или отхода газовъ нѣсколько уменьшаются, но не уничтожаются вполнѣ. Иногда бываетъ при вздутіи живота незначительное затрудненіе дыханія (короткость вдыхательной фазы). На ряду съ этимъ паціентъ отмѣчаетъ недостатокъ аппетита и потерю силъ. До этого времени больной пользовался хорошимъ здоровьемъ,—никакихъ заболѣваній не отмѣчаетъ. Кашля нѣтъ. Наслѣдственность, насколько это удается выяснить, отсутствуетъ.

Status praesens. Блѣдный, крайне истощенный юноша, съ слабо развитымъ подкожно-жирнымъ слоемъ. Кожа чиста, тонка, прозрачна; сквозь нее отчетливо просвѣчиваетъ подкожная венозная сѣть, которая особенно хорошо видна на бедрахъ и брюшной стѣнкѣ. Въ лѣвомъ подреберьи и надъ гребешкомъ oss. ilei sin.—небольшіе кругловатые пигментированные рубцы—слѣды пулевого раненія. Костная и мышечная система безъ измѣненій. Лимфатическіе узлы нигдѣ не увеличены.

Рѣзко бросается въ глаза увеличеніе живота и неправильность его конфигураціи. Спереди отчетливо замѣтна поперечная бороздка, направляющаяся черезъ пупокъ. Въ стоячемъ положеніи больного эта бороздка особенно рѣзко выступаетъ и нѣсколько сглаживается при положеніи на спинѣ. Выше и ниже бороздки животъ представляетъ два пологихъ куполообразныхъ возвышенія. Объемъ живота на уровнѣ вышележащаго возвышенія 69 ctm., по бороздкѣ 67, въ нижнемъ отдѣлѣ—69. Брюшная стѣнка значительно напряжена, особенно въ нижней части живота подъ бороздкою. Напряженность брюшной стѣнки нѣсколько слабѣетъ въ лежачемъ положеніи паціента. Въ нижнемъ отдѣлѣ брюшной полости прощупывается эластическая, какъ бы флюктуирующая, изолированная опухоль, а въ пупочной области, на мѣстѣ поперечной бороздки безболѣзненное, плотное, нѣсколько подвижное затвердѣніе безъ рѣзкихъ границъ, расположенное по длинѣ поперечной борозды. При пальпаціи въ области пупка постоянно слышны шумы плеска, имѣющіе мѣсто, по заявленію больного, и при движеніяхъ, болѣе или менѣе рѣзкихъ.—При перкуссіи въ стоячемъ положеніи паціента, область живота почти всюду даетъ ясный тимпаническій звукъ, который въ нижней части слѣва переходитъ въ тупой, а въ срединѣ и справа въ притупленно-тимпаническій. Лежачее положеніе больного измѣняетъ перкуторныя данныя въ томъ отношеніи, что тупой и притупленно-тимпаническій звукъ исчезаетъ. Печеночная тупость въ нормальныхъ границахъ; селезенка не увеличена. Состояніе органовъ грудной полости удовлетворительное. Вѣсъ больного 30.0 kil.

При діагнозѣ туберкулезнаго перитонита, подъ хлороформнымъ наркозомъ сдѣлано (12 окт.) чревосѣченіе (проф. В. И. Разумовскій). Разрѣзъ брюшной стѣнки по lin. alba, начатый немного выше пупка и спускающійся на нѣсколько сантиметровъ ниже его. Тотчасъ подъ брюшиной, спаянныя съ нею и между собою, лежатъ кишечныя петли, которыя какъ разъ подъ пупкомъ представляютъ цѣлый клубокъ, придавленный плотнымъ поперечно лежащимъ широкимъ пластинчатымъ тяжемъ, продолжающимся въ обѣ стороны. Попытка отыскать гдѣ либо кругомъ свободное отъ срощеній мѣсто не удалась, послѣ чего разрѣзъ брюшной стѣнки удлиненъ вверхъ и внизъ. Тогда удалось осторожнымъ манипулированіемъ отслоить отъ передней пристѣнной брюшины ближайшія кишечныя петли и частію отдѣлить ихъ другъ отъ друга. Картина стала болѣе ясною: иоперечно лежащій, плотный, широкій въ срединѣ и съуживающійся въ стороны тяжъ сдавливаетъ спаянныя между собою кишечныя петли и тянется, мѣстами прикрѣпляясь къ передней стѣнкѣ, до боковыхъ отдѣловъ паріэтальной брюшины, гдѣ и сливается съ нею. Кишечныя петли срсщены съ тяжемъ и неравномѣрно вздуты. Осторожно, частію тупымъ путемъ, частію помощью ножа начато раздѣленіе срощеній въ центральной части тяжа. Такъ или иначе это удавалось безъ нарушенія цѣлости кишечной стѣнки, при чемъ на нѣкоторыхъ петляхъ въ области срощеній (но не на свободной serosa) обнаружены въ небольшомъ количествѣ мелкія (отъ маковаго зерна до просяного величиного) желтовато-бѣлыя кругловатыя образованія. Сквозь плотную ткань тяжа удалось проникнуть къ глубже лежащимъ петлямъ, при чемъ изъ небольшой полости, образованной клубкомъ этихъ петель и покрытой тяжемъ. вытекло немного (со столовую ложку) серозной жидкости. Послѣ изолированія лежащихъ подъ тяжемъ петель, центральная часть его была разсѣчена (ближе къ правой сторонѣ) для облегченія дальнѣйшихъ манипуляцій. На нижней поверхности его обнаружено нѣсколько небольшихъ кистъ съ тонкою, легко рвущеюся стйнкой, выполненныхъ желтоватой серозной жидкостью. Освобожденный въ центральной части и перерѣзанный пластинчатый тяжъ теперь легче отслаивается въ стороны до мѣстъ прикрѣпленія къ паріэтальной брюшинѣ, гдѣ и отсѣкается, предварительно взятый въ зажимы, а культи его перевязываются. Наиболѣе широкое прикрѣпленіе было слѣва, съ правой же стороны тяжъ былъ сравнительно тоньше, и прикрѣпленіе его занимало меньшую поверхность. По удаленіи тяжа-пластинки (части капсулы) кишечныя петли освобождены отъ оставшихся еще спаекъ, послѣ чего вмѣсто отдѣльныхъ неравномѣрныхъ взутій онѣ приняли равномѣрный объемъ. Насколько возможно было безъ риска нанести травму кишкѣ, отслоены рукою отъ паріэтальной брюшины кишечныя петли верхняго и нижняго отдѣла. Этимъ операція закончена. Къ участкамъ наиболѣе плотныхъ срощеній—въ центрѣ и слѣва,—гдѣ при отдѣленіи произведена наибольшая наминка, вложены іодоформные тампоны. Шелковые швы на брюшину и металлическіе кожные. Стягивающая липкопластырная повязка. Въ концѣ операціи подкожная инъэкція NaCl (400.0).

Послѣопераціонный періодъ протекаетъ удовлетворительно. Первые три дня, при t° не выые 37.5, отмѣчается частый (до 140), но большею частію полный и правильный пульсъ. Солевыя клизмы съ коньякомъ, а со второго дня чашка жидкаго чая per os. Мочеиспусканіе правильное. Языкъ нѣсколько суховатъ. Со второго дня слышны перистальтическіе звуки. Животъ нѣсколько вздутъ. Больной жалуется на тяжесть въ животѣ. Сонъ тревожный. Съ вечера 14/х съ отхожденіемъ газовъ состояніе больного рѣзко улучшается. 15/х спалъ хорошо. Газы отходятъ. Дано слабительное (sal carlsbad.); къ вечеру дважды послабленіе. Самочувствіе рѣзко повысилось; окраска лица свѣжѣе. Пульсъ 80, ровный, полный; t° 36.9. Съ этого дня пульсъ устанавливается на нормальныхъ цифрахъ. Разрѣшена жидкая пища (бульонъ, молоко). Съ 18/х появляется хорошій аппетитъ. Даются яйца. По временамъ наблюдается легкое вздутіе живота. Слабительное дается черезъ день. Въ виду прогресспрующаго улучшенія дѣятельности кишечника и возрастающаго аппетита, съ 21/х разрѣшена мясная п хлѣбная пища въ небольшихъ количествахъ.

24/х перевязка. Оба тампона удалены; полость раны промыта 2°/₀ растворомъ Hydrogenii hyperoxydati; выставленъ дренажъ. Къ вечеру этого дня жалуеся на боли въ животѣ. t° 36.5; пульсъ 100. Съ 25/х устанавливается прежнее состояніе,—1° и пульсъ въ предѣлахъ нормы. Прекрасный аппетитъ. Ежедневно легкое слабительное и клизмы.

29/х сняты швы; рана промыта 2°/₀ hydrog. hyperoxyd. 7/XI разрѣшено сидѣть. 12/XI дренажъ смѣненъ болѣе тонкимъ и ко- рогкимъ; промываніе раны перикисью водорода. Черезъ два дня дренажъ, при неосторожномъ движеніи больного, выпалъ. 15/XI перевязка. Дренажный ходъ почти закрылся; вставленъ тонкій тампонъ.

17/XI разрѣшено ходить. Съ этого времени устанавливается нормальный ежедневный стулъ, и больной замѣтно поправляется, что видно изъ слѣдующихъ цифръ вѣса:

17/XI. Вѣсъ 31.8. Kil. [1 п. 39¹/₂ ф.; прибавленіе въ вѣсѣ по сравненію съ вѣсомъ до операціи—2 ф.].

25/XI Вѣсъ—33.4 kil.—

3/хіі Вѣсъ —34.4 “ —

10/ХII Вѣсъ—35.5 “ —

17/XII Вѣсъ—37.7 “ —

Такимъ образомъ, общая прибыль въ вѣсѣ въ теченіи мѣсяца—14³/₄ ф._; а посравненію съ вѣсомъ до операціи —16³/₄ ф. Въ дальнѣйшемъ паціентъ немного убавляется въ вѣсѣ:

24/XII Вѣсъ 37.1 kil.—паденіе на 1¹/₄ ф.

І/I 1907 г. тотъ же вѣсъ.

Дальше вновь повышеніе:

14/I Вѣсъ 38.2 kil.—прибыль 2³/₄ ф.

Общая прибыль со времени перваго взвѣшиванія послѣ операціи (17/XI)—16¹/₄ ф , а посравненію съ вѣсомъ до операціи— 18 ¹/₄ ф.

15/I Больной выписывается изъ клиники. Видъ вполнѣ хорошій; лицо свѣжее, съ легкимъ румянцемъ. Аппетитъ прекрасный. Стулъ ежедневный, иногда по два раза. Задержки газовъ не замѣтно. Животъ мягкій, на мѣстѣ рубца по средней линіи нѣсколько втянутый; конфигурація правильная. Объемъ на уровнѣ пупка 66 ctm., на мѣстѣ бывшаго верхняго вздутія—65 ctm., ниже пупка 67 ctm.

Паціентъ до настоящаго времени (мартъ 1907 г.) остается подъ наблюденіемъ и чувствуетъ себя прекрасно.

Удаленный при операціи тяжъ (часть капсулы) представляетъ собою пластинчатое образованіе изъ плотной фиброзной скле- розированной ткани. На одной изъ поверхностей его лежатъ некрупныя (не болѣе орѣха) кисты съ серознымъ прозрачнымъ содержимымъ. Изъ кистъ не вскрытою сохранилось только одна, изъ жидкости которой сдѣланы мазки. Ткань тяжа, издающая при разрѣзѣ громкій хрустъ, плотна, бѣловатаго цвѣта, малокровна въ центральныхъ частяхъ и обильнѣе снабжена кровью на поверхностяхъ, откуда отъ нея отходятъ то тонкія прозрачныя пленочки, то болѣе толстые шнурки. Въ разрѣзахъ мѣстами встрѣчаются мелкія желтоватыя образованія—совершенно такія же, какія были видны при операціи на мѣстахъ кишечныхъ срощеній. Для микроскопическаго изслѣдованія взяты участки какъ плотной ткани съ упомянутыми выше желтоватыми образованіями, такъ и участки съ кистовидными полостями, а равно и нѣжныя, болѣе или менѣе тонкія пленки.

Данныя микроскопическаго изслѣдованія.

Мазки изъ содержимаго кисты. Специфическая окраска Ziehl'евскимъ фуксивомъ не обнаруживаетъ присутствія туберкулезныхъ бациллъ. Простая окраска метиленовой синькой указываетъ на отсутствіе какъ вообще бактерійной флоры, такъ и какихъ бы то ни было форменныхъ элементовъ. Рѣдко встрѣчающіяся красныя кровяныя тѣльца, вѣроятно, попали при проколѣ кисты для добыванія содержимаго, тѣмъ болѣе, что они встрѣчаются не во всѣхъ мазкахъ. Содержимому кисты принадлежатъ лишь безформенныя безструктурныя глыбки.

Кусочки срощеній, взятые для изслѣдованія, фиксированы въ въ спиртѣ и во флемминговой жидкости. Микроскопическая картина крайне несложна и однообразна. Грубыя, плотныя срощенія состоятъ изъ склерозированной, весьма бѣдной клѣточными элементами соединительной ткани, слабо васкуляризированной въ центральныхъ частяхъ и наиболѣе значительно, а иногда и весьма обильно въ периферическихъ, поверхностныхъ слояхъ. Въ этихъ же слояхъ мѣстами можно найти участки мелкоклѣточковой инфильтраціи, располагающейся, главнымъ образомъ, по ходу мелкихъ сосудовъ; а иногда небольшими группами въ менѣе васкуляризированныхъ мѣстахъ. Скопленія клѣточныхъ элементовъ не имѣютъ никакого опредѣленнаго строенія и состоятъ изъ мелкихъ клѣтокъ, такъ называемыхъ лимфоцитовъ. Мѣстами можно видѣть участки молодой соединительной ткани съ фибробластами. Что касается мелкихъ желтоватыхъ образованій, макроскопически напоминающихъ бугорки, то они подъ микроскопомъ представляются просто кистовидными полостями, выполненными безструктурнымъ зернистымъ содержимымъ. Ихъ стѣнки не отграничены отъ окружающей соединительной ткани и съ внутренней поверхности ничѣмъ не выстланы.

Микроскопическая картина болѣе крупныхъ кисть позволяетъ признать ихъ за остатки полости брюшины, заключенные между соединительно тканными спайками. Ихъ стѣнка образована какъ на прилегающихъ къ тяжу частяхъ, такъ и на отслоенной свободной периферіи изъ той же плотной соединительной ткани, а на внутренней поверхности можно найти эндотелій, сохраняющійся только мѣстами въ видѣ приплюснутыхъ, сдавленныхъ элементовъ.

Тонкія пленки состоятъ изъ болѣе молодой, сравнительно' обильной клѣточными элементами соединительной ткани, обильно васкуляризованной.

Окраска срѣзовъ изъ различныхъ отдѣловъ на присутствіе туберкулезныхъ бактерій даетъ отрицательный результатъ, что и понятно въ виду отсутствія типичнаго для туберкулезнаго процесса образованія—бугорка.

Такимъ образомъ, микроскопическая картина не подтверждаетъ того діагноза, который былъ поставленъ до операціи и, казалось, соотвѣтствовалъ найденной при операціи макроскопической картинѣ. Очевидно, мы имѣемъ дѣло съ простымъ хроническимъ процессомъ того же типа, который наблюдался въ первомъ описанномъ случаѣ. Къ сожалѣнію, въ запискахъ H. М. Любимова не найдено данныхъ микроскопическаго изслѣдованія. Но и по описанію макроскопической картины видно, что здѣсь нѣтъ намека на туберкулезный характеръ заболѣванія, и терминъ „фиброзный осумкованный перитонитъ“ (peritonitis chronica fibrosa incapsulata), какъ назвалъ этотъ процессъ въ протоколѣ вскрытія покойный H. М. Любимовъ, мнѣ кажется вполнѣ соотвѣтствующимъ сущности заболѣванія. То, что найдено при операціи во второмъ изъ описанныхъ случаевъ, является вполнѣ аналогичнымъ даннымъ аутопсіи перваго, и потому вышеупомянутый терминъ всецѣло можетъ быть примѣненъ и къ этому случаю.

Описанный видъ хроническаго перитонита имѣетъ, помимо патолого-анатомическаго интереса, и практическое значеніе, потому что, какъ указываетъ на это клиническій, хотя въ настоящее время и ограниченный опытъ (между прочимъ, и нашей клиники), онъ поддается леченію.

¹) Historisches, Kritisches und Positives zur Lehre der Unterleibsaffectionen V. Arch. Bd. 5.

²) Grawitz. Statistischer und experimentell-pathologischer Beitrag zur Peritonitis. Charité-Annalen. Iahrgang XL

Guelliоt — сообщеніе на 10 съѣздѣ французскихъ хирурговъ. Revue de Chirurgie. 1896.

Dembowski. Ueber die Ursachen der peritonealen Adhäsionen nach chirurgischen Eingriffen mit Rücksicht auf die Frage des Ileus nach Laparotomieen. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 37.

Riedel. Ueber Adhäsiventzündungen in der Bauchhöle. Arch. f. klin. Chir. Bd. 44.

Vogel. Klinische und experimentelle Beiträge zur Frage der peritonealen Adhäsionen nach Laparotomieen. Deut. Zeitsch. f. Chir. Bd. 63.

Henoch. Ueber einen durch Laparotomie geheilten Fall von chronischen Peritonitis. Berl. klin. Wochenschr. 1901 г. № 28.

Зыковъ. Поврежденія и заболѣванія брюшины, Русск. Хирург. вып. 8.

Оболенскій. О внутрибрюшинныхъ срощеніяхъ, ихъ патогенезѣ и діагностикѣ. Мед. 06. 1895 г. № 5; Рус. Мед. Вѣсти. 1899 г. № 5.

¹) Heber idiopatische, acut und chronische verlaufende Peritonitis. Charite-Annalen. Iahrg. XII.

¹) Случай чревосѣченія по поводу обширнаго зарощенія полости брюшины (peritonitis adhaesiva circumscripta chronica). Лѣтоп. русск. хирург. 1900 г. кн. 4.