Lymphangioma сavernosum skin of the right femoral

Abstract

Among the neoplasms of the type of higher tissues, lymphangiomas are considered to be quite common; In scholarship about them, many sides arouse disagreements among researchers, therefore, the description of each encountered case is of undoubted interest, at least in the sense of the accumulation of material for the generalizing thought of the future.

Full Text

Среди новообразованій типа высшихъ тканей лимфангіомы считаются рѣдко встрѣчающимися; въ ученіи о нихъ многія стороны возбуждаютъ разногласія изслѣдователей, поэтому описаніе каждаго встрѣчающагося случая имѣетъ несомнѣнный интересъ, хотя бы въ смыслѣ накопленія матеріала для обобщающей мысли будущаго.

Имѣя ввиду главнымъ образомъ описаніе отдѣльнаго случая, мы позволимъ себѣ только весьма кратко коснуться сущности современныхъ воззрѣній на лимфангіомы.

Послѣдняя работа по вопросу о лимфангіомахъ принадлежитъ В. А. Оппелю, вышедшая въ 1899 г. Изученіе литературы интересующаго вопроса, клиническое и патолого-гистологическое изслѣдованіе нѣсколькихъ собственныхъ случаевъ привели названнаго автора къ опредѣленнымъ выводамъ, которые, по нашему мнѣнію, группируютъ въ опредѣленной системѣ мысли и взгляды какъ его предшественниковъ (Nepѵen, Wegner’a, Lannelongue, Покровскаго и многихъ другихъ), такъ оттѣняютъ и его независимыя отъ нихъ положенія. Авторъ думаетъ, что

1) теоріи самопроизвольныхъ лимфангіэктазій не могутъ объяснить происхожденія лимфангіомъ,

2) лимфангіомы суть истинныя новообразованія,

3) лимфангіомы принадлежатъ къ классу новообразованій ростущаго организма,

4) главное основаніе классификацій лимфангіомъ лежитъ въ ихъ анатомическомъ строеніи,

5) по анатомическому строенію различаются

а) lymph, capillare varicosum,

1. b) lymph, cavernosum,
2. c) lymph, cysticum,

6) среди лимфангіомъ различаются лимфангіомы лимфатическихъ капилляровъ и лимфангіомы лимфатическихъ сосудовъ средняго калибра,

7) развитіе лимфангіомъ состоитъ въ новообразованіи соединительной ткани съ эластическими волокнами, въ новообразованіи кровеносныхъ сосудовъ, иногда въ новообразованіи гладкихъ мышечныхъ волоконъ, всегда выстланныхъ эндотеліемъ и выполненныхъ лимфой,

8) новообразованіе лимфатическихъ полостей идетъ путемъ раздвиганія и вымыванія лимфой кучъ круглыхъ клѣтокъ, путемъ помутнѣнія, распаденія и послѣдующаго вымыванія жировыхъ клѣтокъ,

9) кучи клѣтокъ, образующія собой впослѣдствіи лимфатическія полости, отлагаются вокругъ кровеносныхъ кипилляровъ и происходятъ изъ перителія,

10) въ процессѣ роста всякой лимфангіомы принимаетъ участіе эктазія новообразующихся лимфатическихъ пространствъ,

11) періодическія воспаленія какъ поверхностныхъ, такъ и глубокихъ лимфангіомъ несомнѣнно инфекціоннаго характера,

12) какъ врожденныя такъ и пріобрѣтенныя лимфангіомы не должны быть различаемы съ точки зрѣнія этіологической такъ и съ точки зрѣнія анатомической,

13) развиваясь постепенно, лимфангіомы часто съ извѣстнаго неопредѣленнаго момента вдругъ безъ видимой причины начинаютъ быстро рости, 14) съ мѣста первоначальнаго развитія лимфангіомы могутъ распространяться на сосѣднія части,

15) положеніе лимфангіомъ въ нижнихъ частяхъ тѣла часто сказывается обильными лимфоррагіями,.

16) клинически лимфангіомы принадлежатъ къ доброкачественнымъ новообразованіямъ,

17) лимфангіомы послѣ неполнаго удаленія могутъ рецидивировать,

18) идеалъ современнаго леченія есть полное изсѣченіе лимфангіомъ,

19) въ нѣкоторыхъ случаяхъ полное изсѣченіе невозможно, и тогда лучшимъ методомъ является послѣдовательная тампонада,

20) предсказаніе при лимфангіомахъ главнымъ образомъ зависитъ отъ обширности распространенія новообразованія.

О нѣкоторыхъ сторонахъ вопроса, какъ указанныхъ выше, такъ и не затронутыхъ въ этихъ положеніяхъ, необходимо сказать нѣсколько словъ

Прежде всего приходится отвѣтить на вопросъ о локализаціи этого рода новообразованій. Такъ какъ лимфатическія сосуды, дающіе начало лимфангіомамъ, встрѣчаются почти всюду, то и новообразованія можно указать почти во всѣхъ органахъ; въ литературѣ имѣются указанія на локализацію интересующихъ насъ опухолей въ печени, почкахъ черпаловидныхъ хрящахъ, легкихъ, сальникѣ, позвонкѣ и т. д. Однако, просматривая случаи, собранные по литературнымъ источникамъ Покровскимъ, нѣсколько случаевъ, изученныхъ имъ самимъ, случаи, указанные Lannelongue’oMb, В. А. Опнелемъ, мы убѣдились, что нѣкоторыя мѣста организма пользуются предпочтеніемъ: на 300 случаевъ приходится:

лимфангіома шеи 70 разъ, т. е. 23,3%.

" языка 34 "                                 " 11,3%.

лимфангіома губъ 16 разъ, т. е. 5,3%.

„щекъ 16 „                                „        5,3%.

„ бедеръ 16 „                            „        5,3%.

подмышечной впадины 15           „           „            5%.

„груди 14 „                               „        4,6%.

области глаза 12            „           „           4%.

и т. д. все уменьшаясь. Необходимо отмѣтить, какъ показываютъ эти цыфры, тенденцію новообразованія скорѣе располагаться въ тѣхъ областяхъ организма, гдѣ имѣются по близости болѣе тонкіе нѣжные, легче и чаще ранимые покровы.

Вышеуказаннымъ 12 положеніемъ В. А. Оппель не различаетъ врожденныхъ и пріобрѣтенныхъ лимфангіомъ какъ съ этіологической, такъ и съ анатомической точекъ зрѣнія, между тѣмъ Покровскій проводитъ довольно рѣзкую этіологическую разницу между тѣми и другими: причиной врожденныхъ лимфангіомъ онъ считаетъ пороки развитія, а пріобрѣтенныхъ—измѣненія ткани. Микроскопическая же и анатомическая картина какъ тѣхъ, такъ и другихъ одна и таже или не представляетъ существенной разницы; ходъ развитія какъ пріобрѣтенныхъ лимфангіомъ, такъ и врожденныхъ съ момента рожденія обладателя по существу одинаковъ: новообразованные лимфатическіе сосуды, кисты и кавернозныя пространства одинаково въ своемъ процессѣ относятся къ межуточной сосѣдней ткани. Обращаясь къ цыфрамъ, мы убѣждаемся, что врожденныя лимфангіомы рѣшительно превалируютъ. На 300 случаевъ лимфангіомъ имѣется точное указаніе времени появленія ихъ 257 разъ, изъ нихъ врожденныхъ 175, т. е. 68,1% и только 82 пріобрѣтенныхъ, т. е. 32,9%, изъ этихъ 82 на кожу приходится 30, т. е. 11,6% и стало быть только 20,3% на всѣ остальные органы. Не мѣшаетъ указать и на то объстоятельство, что мужской полъ повидимому чаще заболѣваетъ, чѣмъ женскій: 166 больныхъ мужского и 91 женскаго, въ остальныхъ до 300 пола не указано. Благодаря какимъ особенностямъ утробная жизнь и мужской организмъ являются болѣе благопріятной почвой для подобнаго рода заболѣваній, остается не выясненнымъ, хотя не было недостатка въ предположеніяхъ. Покровскій предполагаетъ, что появленіе врожденныхъ лимфангіомъ находится въ связи съ положеніемъ плода въ маткѣ головнымъ концомъ внизъ.

Однако точныя причины появленія лимфангіомъ какъ тѣхъ, такъ и другихъ не установлены: указываемыя прежними авторами причины,—закупорка лимфатическихъ протоковъ, венозный застой и т. п. не могутъ быть приняты всюду, да и въ отдѣльныхъ случаяхъ ихъ роль сомнительна.

Величина лимфангіомъ, какъ врожденныхъ, такъ и пріобрѣтенныхъ весьма различна: отъ величины просяного зерна и болѣе головы взрослаго человѣка.

Въ теченіи лимфангіомъ замѣчается три направленія:

1) самопроизвольное уничтоженіе въ силу неподмѣченныхъ до сихъ поръ обстоятельствъ,

2) ростъ вмѣстѣ съ организмомъ, такъ сказать пропорціальное увеличеніе объема

3) быстро увеличеніе размѣровъ и нерѣдко скачками: за быстрымъ внезапнымъ увеличеніемъ объема слѣдуетъ остановка роста, за которой слѣдуетъ снова быстрый ростъ. Весьма нерѣдко эта послѣдняя форма теченія обусловливается или травмой опухоли или воспаленіемъ ея, часто же какія либо точныя положительныя указанія отсутствуютъ. Врожденныя лимфангіомы часто, но далеко не всегда, ростутъ пропорціонально росту организма. Нерѣдко при значительномъ увеличеніи объема опухоли покровы ея истончаются, разрыхляются; опухоль теряетъ свое содержимое—лимфу; тоже можетъ произойти и отъ травмы. Конечно, подобныя потери подчасъ тяжело отражаются на состояніи здоровья обладателя. Еще болѣе положеніе осложняется въ томъ случаѣ, когда травма или самопроизвольное вскрытіе опухоли даютъ свободный доступъ къ богатому питательному матеріалу стрептококкамъ и стафилококкамъ: послѣдніе вызываютъ воспаленія, протекающія иной разъ весьма тяжело (случаи В. Л. Оппеля). Впрочемъ въ другихъ случаяхъ воспалителный процессъ, не вызывая тяжелыхъ осложненій, завершается замѣщающимъ развитіемъ соединительной ткани и тѣмъ ограничиваетъ или совсѣмъ уничтожаетъ опухоль. Лимфангіомы въ своемъ теченіи иногда сочетаются съ другими новообразованіями какъ доброкачественными, такъ и злокачественными.

Значеніе ихъ для организма обусловливается тремя моментами:

1) локализаціей,

2) обширностью распространенія

3) степенью чистоты ихъ природы. По своей анатомической природѣ лимфангіомы считаются доброкачественными новообразованіями, т. е. онѣ не даютъ метастазовъ во внутренніе важные для жизни органы и не вызываютъ своимъ присутствіемъ специфической кахексіи. Однако эта добрая репутація нисколько не гарантируетъ ихъ хозяина отъ важныхъ вредныхъ послѣдствій. Въ самомъ дѣлѣ, помѣщаясь въ различныхъ отдѣлахъ полости рта,—на языкѣ, голосовыхъ связкахъ, въ Морганьевой пазухѣ, онѣ не только нарушаютъ отправленія заинтересованныхъ органовъ, но, разростаясъ, угрожаютъ жизни вслѣдствіе задушенія. Вслѣдствіе своей обширности и множественности, онѣ не угрожая непосредственно жизни, и часто помѣщаясь на видныхъ мѣстахъ, обезображиваютъ организмъ, служатъ причиной механическихъ затрудненій и подвергаютъ организмъ разнымъ случайностямъ, о которыхъ мы сказали выше. сочетаясь съ ангіомами и подвергаясь случайнымъ раненіямъ или даже неосторожному хирургическому вмѣшательству, гематолимфангіомы могутъ вести или къ значительнымъ истощающимъ потерямъ крови или даже къ смертельнымъ кровотеченіямъ, воспаленіямъ, ведущимъ къ піэміи и. т. п. Самопроизвольное или вызванное травмой истеченіе лимфы ведетъ къ истощенію организма; извѣстны случаи смерти отъ истощенія на этой почвѣ. Считаемъ лишнимъ упоминать о вредѣ для организма сочетанія лимфангіомъ съ злокачественными новообразованіями.

Только что указанные три момента, опредѣляющіе значеніе лимфангіомъ для организма, могутъ служить основой для установки прогноза; къ нимъ надо прибавить еще одно ухудшающее прогнозъ условіе—это широко разлитая тенденція рецидивировать.

Разумѣется 2—3 лимфангіомы съ горошину гдѣ нибудь на поверхности тѣла не имѣютъ значенія для хорошаго прогноза, прогнозъ, будетъ серьезнѣе, когда ихъ тысяча; еще серьезнѣе предсказаніе въ томъ случаѣ, когда въ процессъ вовлечены или обширныя области или важные органы.

Печеніе лимфангіомъ не представляетъ ничего типическаго. Наблюдались случаи самопроизвольнаго исчезновенія этихъ новообразованій; при этомъ иногда замѣчалось предварительное произволъное истеченіе лимфы вслѣдствіе истонченія покрововъ, за нимъ слѣдовало слипчивое воспаленіе стѣнокъ лимфатическихъ полостей, приводившее къ запустѣнію ихъ; въ другихъ случаяхъ происходило постепенное всасываніе лимфы и разрощеніе замѣщающей соединительной ткани. Но изучить условія этого самопроизвольнаго излеченія, что-бы активно подражать имъ, до сихъ поръ не удалось. Поэтому идеаломъ современнаго леченія лимфангіомъ всѣхъ видовъ всѣми авторами согласно признается полное удаленіе опухоли ножомъ. Впрочемъ практика указываетъ, что въ кистовидныхъ лимфангіомахъ, состоящихъ изъ одной, двухъ кистъ и выгодно расположенныхъ получился прекрасный результатъ отъ инъекцій trae jodi, Zinci chlorati 3% и т. п. Въ случаяхъ же лимфангіомъ кавернозныхъ, сосудистыхъ или капиллярныхъ и многокамерныхъ кистовидныхъ этотъ методъ не только мало примѣнимъ, но часто даже опасенъ: въ самомъ дѣлѣ безконтрольная инъекція можетъ вести къ травмѣ крупнаго кровеноснаго сосуда, произвести кровотеченіе, обусловить тромбъ со всѣми послѣдствіями, внести инфекцію въ закрытое отъ непосредственнаго наблюденія пространство и т. п. Поэтому всѣ способы вмѣшательства, гдѣ приходится работать въ темную, безконтрольно, оставлены. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ полное удаленіе опухоли невозможно, рекомендуютъ способъ рубцоваго сморщиванія ея; самымъ надежнымъ и безопаснымъ методомъ при этомъ можно считать частичное изсѣченіе опухоли съ послѣдующей тампонадой; при строгомъ соблюденіи правилъ антисептики и асептики онъ даетъ несомнѣнно хорошіе результаты, хотя и требуетъ много времени и порядочной госпитальной обстановки. Не слишкомъ обширныя лимфангіомы кожи, намъ кажется, могутъ быть удаляемы вполнѣ съ послѣдующимъ закрытіемъ дефектовъ пересадкой здоровой кожи.

О результатахъ оперативнаго леченія судить по голымъ цыфрамъ, конечно, трудно: на исходъ операціи вліяютъ многочисленные факторы: локализація опухоли, обширность ея, возрастъ и индувидуальность больного, опытность хирурга и множество другихъ. Имѣя въ виду эту оговорку, мы высчитали, что на 300 извѣстныхъ намъ въ литературѣ случаевъ, оперированныхъ различными способами въ различное время, приходится 45 смертей, т. е. 15%; строго говоря, изъ 300 лимфангіомъ оперировано 245, ст. б. смертность будетъ 18,7%. При этомъ любопытно распредѣленіе по десятилѣтіямъ:

годы	число оперированныхъ	умерло изъ нихъ	% смертности.
30-ые	13	5	38,4.
50-ые	26	8	30,7.
60-ые	11	6	54,5%.
70-ые	41	11	26,8.
80-ые	68	9	13,2.
90-ые	86	6	6,9.

Эти цыфры убѣждаютъ насъ, что успѣхъ въ леченіи лимфангіомъ въ періодъ доантисептическій и антисептическій весьма различенъ. Приэтомъ надо замѣтить, что чаще всего операціи производились въ раннемъ дѣтскомъ возрастѣ и по поводу врожденныхъ лимфангіомъ. Въ остальныхъ 200 случаяхъ помѣченъ благопріятный исходъ (152), т. е. или полное излеченіе, хотя бы послѣ нѣсколькихъ рецидивовъ, или значительное улучшеніе (48); въ 45 случаяхъ нѣтъ точнаго указанія на леченіе.

Діагностика лимфангіомъ не во всѣхъ случаяхъ легка по той причинѣ, что обычнымъ способомъ изслѣдуемыя свойства опухоли измѣняются весьма рѣзко не только отъ природы опухоли—сосудистой, кавернозной или кистовидной, но и отъ тѣхъ тканей, среди которыхъ опухоли находятся и отъ отношенія къ сосѣднимъ частямъ. Вообще для діагностики можно выставить 4 главнѣйшихъ требованія:

1) время появленія,

2) локализацію,

3) извлеченіе содержимаго

4) пробное изслѣдованіе ткани опухоли подъ микроскопомъ. Въ самомъ дѣлѣ, мы выше указывали, что на 257 случаевъ съ точнымъ указаніемъ времени появленія лимфангіомъ приходится 175 врожденныхъ и только 82 пріобрѣтенныхъ, изъ которыхъ 30 кожныхъ; эти послѣднія діагностируются, понятно, легко. Далѣе изъ 175 случаевъ врожденныхъ лимфангіомъ на область шеи приходится 58, т, е. 33,1%, на языкъ 31, т. е. 18,2%, на губы 13, или 7,4%, щеки и грудь по 10 или 5,7% и т. далѣе, все уменьшаясь. Итакъ знаніе этихъ излюбленныхъ локализацій и времени появленія опухолей еще въ утробномъ періодѣ можетъ оказать услугу при діагносцированіи встрѣченной опухоли.

Содержимымъ истинныхъ лимфангіомъ всегда служитъ лимфа съ небольшимъ количествомъ форменныхъ элементовъ,—бѣлыхъ и красныхъ кровяныхъ кружечковъ и клѣтокъ эндотелія лимфатическихъ стѣнокъ опухоли, но добыть содержимое въ чистомъ видѣ не всегда легко: не разъ наблюдались случаи, когда шприцъ ничего не извлекалъ или наполнялся кровью; въ первомъ случаѣ игла шприца попадала въ стѣнку полости, во второмъ въ кровеносный сосудъ % Консистенція лимфангіомъ весьма различна: то она пастозна, мягка, то упруга и плотна, содержимое ихъ то легко вытѣняется пальпирующей рукой, но тотчасъ же занимаетъ свое мѣсто, то вытѣснить его нельзя или очень трудно. Форма опухолей какъ врожденныхъ, такъ и пріобрѣтенныхъ весьма различна: то онѣ шаровидны, то неправильны въ очертаніяхъ особенно, когда онѣ диффузно распространены по данной области. Рѣшающимъ моментомъ является изслѣдованіе подъ микроскопомъ части опухоли.

Предпославъ эти общія свѣдѣнія о лимфангіомахъ, перейдемъ теперь къ описанію нашего случая—типической кожной лимфангіомы.

Крестьянинъ Самарской губ. П. К. 18 лѣтъ, средняго роста и довольно плохого питанія, явился въ декабрѣ 1901 г. въ Александровскую больницу г. Казани съ опухолью. Послѣдняя занимала верхнюю передневнутреннюю поверхность праваго бедра въ верхней части она рѣзко выдавалась по направленію къ средней линіи тѣла, внизъ и въ стороны она постепенно переходила въ нормальную кожу, т. е. ясно носила диффузный характеръ, Покрывающая ея кожа весьма характерна и недурно передана фотографіей: она не ровна, на ней легко замѣтить какъ бородавчатыя возвышенія различной величины такъ глубокія складки. Далѣе надъ правой Пупартовой связкой ближе къ лобковому сочлененію замѣчалась припухлость, но въ этой области измѣненія кожи не видно. Объемъ больной конечности, казалось, вдвое болѣе объема здоровой.

При пальпаціи опухоль пастозной консистенціи; содержимое ея легко исчезало подъ рукой, но тотчасъ же занимало свое мѣсто, когда удалялась рука. Положеніе опухоли надъ симфизомъ было глубже.

Во время продолжительнаго лежанія больного, особенно при бинтованіи больной конечности, содержимое опухоли постепенно всасывалось, кожа на мѣстѣ опухоли образовала легко толстыя складки, но стоило больному встать, какъ содержимое начинало снова скопляться, опухоль достигала значительной величины и мѣшала больному свободно двигаться.

Несмотря на значительную величину, опухоль острыхъ субъективныхъ ощущеній у больного не вызывала; ему лишь казалось, что правая нога какъ бы становилась тяжелѣе.

Отецъ и мать больного здоровы и подобныхъ заболѣваній не имѣли.

Отецъ о появленіи опухоли расказываетъ, что еще у 3 лѣтняго ребенка замѣчалось что то на правомъ бедрѣ. Будучи лѣтъ 10, его сынъ во время игры наткнулся на уголъ скамьи правымъ пахомъ. Послѣ этого ушиба появилась краснота, лихорадка; больной пролежалъ въ постели нѣсколько дней По выздоровленіи на мѣстѣ ушиба появилась небольшая опухоль, которая первое время увеличивалась очень медленно, но послѣдніе три года,—безъ видимыхъ причинъ и не вызывая какихъ либо субъективныхъ непріятныхъ явленій, опухоль сильно прогрессировала въ своемъ ростѣ, мѣшая больному работать.

На основаніи этого разсказа отца и самого больного нельзя категорически высказыться, что опухоль эта пріобрѣтенна. Кажется болѣе вѣроятнымъ, что врожденная опухоль до достиженія замѣтныхъ размѣровъ не обращала на себя ни съ чьей стороны вниманія.

Наблюдая уменьшеніе опухоли во время сна и значительное увеличеніе во время движенія, больной пришелъ къ выводу, что въ опухоли жидкость, сдѣлалъ проколъ большой иглой; изъ мѣста укола вытекла прозрачная желтоватая жидкость.

Въ виду обширности опухоли, что видно даже на рисункѣ (рис. 1-й), полное удаленіе ея заразъ являлось дѣломъ невозможнымъ. На основаніи же тѣхъ имѣющихся, въ литературѣ случаевъ полнаго исчезновенія опухоли даже тогда, когда появлялась рубцовая соединителная ткань, хотя бы и не по всей опухоли, позволяли надѣяться на излеченіе при частичномъ изсѣченіи опухоли и въ нашемъ случаѣ. Какъ производство самой операціи, такъ и послѣ операціоное леченіе было проведено нами подъ руководствомъ уважаемого проф. Н. А. Геркена. Былъ употребленъ хлороформный наркозъ, операція продолжалась 1¹/₄ часа. Операція была выполненна 9 Января 1902 г. Двумя полукружными разрѣзами приблизительно по направленію v. Saphenao magnae длиною между конечными точками сантиметровъ въ 25 и шириною сантиметровъ въ 15 былъ вырѣзанъ кусокъ кожи во всю толщу до подлежащаго апоневроза; на днѣ полученной раны можно было разсмотрѣть указанную вену; было наложено 22 шва; края раны сошлись безъ напряженія. Во время операціи вытекло около 2 литровъ лимфы смѣшанной съ кровью. Кровотеченіе было незначительное. Какъ вырѣзанный кусокъ кожи, такъ и оставшейся части опухоли представляли изъ себя кавернозную ткань во всю толщу. Изслѣдуя пальцемъ, мы находили соединенныя между собой кавернозныя полости различной величины: въ нѣкоторыя изъ нихъ входилъ большой палецъ; ткань быстро спадалась; кое-гдѣ стѣнки полостей преставляли бѣловатые тяжи. Вся опухоль лежала надъ апоневрозомъ: при пальпаціи какъ дна операціонной раны, такъ и въ стороны отъ разрѣзовъ, распространенія опухоли въ глубь констатировать было нельзя.

Послѣопераціонное теченіе заживленія протекло не совсѣмъ гладко; на 3 день послѣ операціи t° были 38,6 С^о, слѣдующіе три дня держалась нормально 37,5, но на 8-ой день вдругъ поднялась до 39,1 и на слѣдующій 39,5°. Была сдѣлана перевязка; при осмотрѣ раны оказалось нагноеніе въ 2-хъ нижнихъ швахъ съ небольшими затеками гноя по сторонамъ разрѣза; гной бѣловатаго цвѣта безъ запаха. Эти нагноившіеся два шва сняты, вставленъ дренажъ, изъ послѣдняго вмѣстѣ съ гноемъ вытекала и лимфа. Остальные швы удалены, въ нихъ оказалось заживленіе первымъ натяженіемъ. Послѣдующіе дни t® упала; 21 января вторая перевязка, такъ какъ первая промокла. 26 Января t° съ 36,8 вдругъ поднялась до 40,3°, осмотръ обнаружилъ задержку гноя; дренажъ былъ перемѣненъ; доступныя черезъ дренажъ пространства были промыты сулемой 1:1000; наложена повязка. Слѣдующіе дни t° держались 36,7°, 30-го Янв. снова поднялась до 38,2°, сдѣлана перевязка; выдѣленіе гноя продолжалась безпрепятственно. 2 -го Февраля t® поднялась 39,6° выдѣленіе гноя еще продолжалось, но количество его уже значительно было менѣе. 4 Февраля t° снова поднялась до 40,3° осмотръ открылъ небольшое количество гноя такого же качества, оставался неглубокій свищекъ, едва вмѣщавшій въ себѣ маленькій дренажикъ; черезъ дренажъ промыто сулемой 1:1000, наложена повязка. Во всемъ послѣдующемъ теченіи установилась нормальная t°, не превышающая 37,7°, повязки мѣнялись черезъ 6—7 дней. Въ Мартѣ мѣсяцѣ больному позволено вставать и ходить.

Послѣ операціи опухоль значительно уменьшилась, что видно на рис. 2-мъ, однако боковыя и нижнія части ея какъ будто уже снова начали напрягаться особенно при продолжительномъ движеніи больного.

Въ виду наступавшей весны, больной какъ единственный помощникъ отца, 7-го апрѣля выписался. Ему рекомендованъ для постояннаго ношенія чулочный бинтъ и осенью послѣ страды показаться опять. Но больной не явился, а на посланное письмо отвѣта не послѣдовало.

Вырѣзанная часть опухоли подвергнута микроскопическому изслѣдованію, произведенному моимъ товарищемъ Л. Л. Фофановымъ.

Удаленная часть опухоли представляла изъ себя кожный лоскутъ длиной сантим. 12 и шириной сайт. 6. Внутренняя или вѣрнѣе нижняя его поверхность представлялась въ видѣ ткани губчатаго строенія, при чемъ попадались полости, пропускавшія даже палецъ. Главная же масса состояла изъ тонкихъ перекладинъ, перепутанныхъ въ различныхъ направленіяхъ.

Для микроскопическаго изслѣдованія кусочки опухоли были фиксированы въ жидкостяхъ Мюллера, Флеминга и алкоголѣ, заливались кусочки въ параффинъ и целлоидинъ. Для окрашиванія употреблялись гематоксилинъ, гематоксилинъ съ эозиномъ, методы van Gіеssоп’а, доктора Тимофѣева, сафранинъ съ пикриновой кислотой и гематоксиминъ съ пикроиндигокарминомъ.

Микроскопическія картины, полученныя нами, представляются глубоко интересными и оригинальными. Въ общихъ чертахъ картины, полученныя на различныхъ срѣзахъ, носятъ одинъ и тотъ же характеръ на всемъ вырѣзанномъ участкѣ опухоли.

Если будемъ разсматривать препаратъ, начиная съ поверхностнаго слоя съ эпидермиса, то мы должны будемъ обратить вниманіе на то, что слой его крайне утолщенъ и лежитъ въ видѣ сплошного рогового пласта или въ видѣ нѣсколькихъ слоевъ. По большей части приходится видѣть мѣста, гдѣ эпидермисъ оторвался, отслоился вв время обработки препаратовъ.

Далѣе мы должны обратитъ вниманіе на то, что эпителіальный слой тоже крайне утолщенъ, увеличенъ какъ въ глубину, такъ и въ ширину. Въ другихъ ж.е мѣстахъ наоборотъ—слой эпителія крайне истонченъ, до 3—4 слоевъ клѣтокъ, причемъ жизнедѣятельность послѣднихъ повидимому, нарушена, такъ какъ ядра красятся плохо. На иныхъ препаратахъ это утолщеніе мильпигіева слоя доходитъ до того, что сосочки кожи совершенно сглажены, отсутствуютъ и вмѣсто ихъ мы видимъ одинъ разросшійся слой плоскаго мостовиднаго многослойнаго эпителія. Эпителій здѣсь вполнѣ характеренъ, на срѣзахъ болѣе тонкихъ отчетливо видны контуры отдѣльныхъ клѣтокъ. Окраски сафраниномъ и пикриновой кислотой послѣ флемингскаго фиксажа указываетъ на то, что въ Мальпигіевомъ слоѣ идетъ оживленный процессъ размноженія клѣтокъ, по крайней мѣрѣ во всѣхъ ядрахъ можно разглядѣть фигуры дѣленія. На нѣкоторыхъ препаратахъ обращаетъ на себя вниманіе то, что эпителій отшнуровывается и проникаетъ глубоко внутрь кожи, оставаясь однако соединеннымъ довольно толстыми шнурками съ поверхностнымъ слоемъ.

Устья выводныхъ протоковъ потовыхъ железъ и волосъ довольно рѣдки. Что касается кожныхъ сосочковъ, то какъ сказано, во многихъ мѣстахъ они доведены разросшимся эпителіальнымъ пластомъ до полнаго уничтоженія, въ тѣхъ мѣстахъ, гдѣ они еще сохранились, они представляются въ видѣ узкихъ образованій, вдающихся въ эпителіальный слой, въ нихъ иной разъ видны тоненькіе сосудики, но чаще они представляются въ видѣ сплошныхъ соединительно-тканныхъ образованій, въ центрѣ которыхъ лежитъ довольно значительное количество своеобразныхъ круглыхъ клѣтокъ. Сосуды, идущіе къ сосочкамъ, тоже окружены слоемъ такихъ же круглыхъ клѣтокъ. Въ скелетѣ кожѣ—corium мы имѣемъ тоже очень явственныя измѣненія. Мы видимъ, что пучки соединительной ткани сильно раздвинуты и всѣ сплошь выстланны эндотеліемъ, тамъ встрѣчается довольно значительное количество сосудовъ артеріальныхъ и венозныхъ, встрѣчаемъ скопленія круглыхъ клѣтокъ, пучки гладкомышечной мускулатуры, волосы, потовыя железы и лимфатическія щели. Все это хотя и сохраняетъ отношенія, свойственныя нормальной кожи, но отъ нея будетъ отличаться своей локализаціей, величиной и отношеніемъ къ окружающимъ частямъ. Чѣмъ болѣе углубляемся мы отъ эпителіальнаго покрова вглубь кожи, тѣмъ измѣненія видимыя нами становятся все болѣе и болѣе замѣтны и характерны: такъ мы встрѣчаемъ уже не просто раздвинутые пучки согіі, выстланные эндотеліальными клѣточками, а типическія лимфатическія полости. Полости эти состоятъ изъ балокъ соединительнотканныхъ, онѣ обложены эндотеліемъ и анастомозируютъ между собой, въ стѣнкахъ ихъ проходятъ артеріальные и венозные сосуды. Тутъ мы уже начинаемъ встрѣчаться съ подкожной жировой клѣтчаткой. Жировая клѣтчатка имѣетъ характерный вполнѣ видъ и форму; что довольно странно, такъ это обильное развитіе ея. Обыкновенно думаютъ, что лимфангіомы развиваются именно насчетъ уничтожающейся жировой клѣточки. При фиксажѣ по Флемингу мы можемъ видѣть, что въ ячейкахъ ея различаютъ большія капли жира, окрашиваемыя осміемъ въ интензивный черный цвѣтъ. На этихъ же препаратахъ мы видимъ каріокинетическія явленія въ ядрахъ эндотелія, выстилающаго всѣ лимфатическія щели и полости. Что жировыя клѣтки и здѣсь участвуютъ въ лимфатическихъ пространствахъ, это видно изъ того отношенія, которое существуетъ между жировой калѣтчаткой и лимфатическими полостями: именно главную массу полостей мы встрѣчаѳмъ тамъ, гдѣ видимъ клѣтчатку. Здѣсь же можно видѣть, какъ толстые цуги соединительной ткани вростаютъ въ клѣтчатку и охватываютъ жировыя ячейки, рядомъ видимъ уже готовую полость, гдѣ жировой клѣтчатки уже нѣтъ а вмѣсто нея трабекулы соединительной ткани, выстланныя эндотеліемъ, т. е. имѣемъ развитіе лимфатическихъ полостей на счетъ клѣтчатки. Удаляясь еще болѣе въ глубь, мы видимъ уже очень большія лимфатическія полости; здѣсь въ образованіи ихъ начинаетъ принимать участіе гладкая мускулятура, такъ какъ всѣ стѣнки этихъ полостей образованы изъ гладкихъ мышцъ. Но повидимому гладкая мускулятура здѣсь только втянута въ процессъ, а сама не играетъ активной роли. Это можно заключить на томъ основаніи, что среди пучковъ ея вдругъ начинаютъ попадаться все въ большемъ и большемъ количествѣ клѣтки соединительно тканнаго типа съ продолговатыми и звѣздчатыми ядрами. Гладкая мускулулатура уступаетъ такому сильному вторженію соединительной ткани и постепенно погибаетъ, что мы видимъ на одномъ изъ препаратовъ, гдѣ гладко мышечный пучекъ, сначала казавшійся нормальнымъ, въ концѣ концовъ представляется въ видѣ пучка безъ ядеръ, безъ клѣтокъ, въ который вростаетъ соединительная ткань. Такимъ образомъ изъ всего, что мы видѣли на нашихъ препаратахъ, мы имѣемъ право заключить, что имѣемъ дѣло съ кавернозной лимфангіомой, продолжающей энергично развиваться, покрайней мѣрѣ за это говоритъ каждый участокъ микроскопическаго препарата. Развивается она какъ на счетъ жировой клѣтчатки, вростая въ нее, уничтожая ее, такъ и насчетъ соединителъно-тканныхъ пучковъ кожи, раздвигая ее чисто механически.

Разбирая строеніе нашей опухоли диффузно разлитой въ кожѣ, мы имѣли случай говорить почти о всѣхъ ея элементахъ. Остается еще сказать объ измѣненіи одного изъ видныхъ элементовъ кожи, эластической ткани. Для окраски эластической ткани мы пользовались способомъ д-ра Тимофѣева, который даетъ крайне изящные препараты и въ тоже время крайне простъ. [Онъ состоитъ въ томъ, что срѣзы красятся около Ѵо или часа въ ге матоксилинѣ, затѣмъ сутки въ орцеинѣ, потомъ обезцвѣчиваются подкисленнымъ алкоголемъ и дополнительно окрашиваются пикроин- дигокарминомъ Сауаl`а.

На препаратахъ, окрашенныхъ по способу д-ра Тимофѣева, мы могли констатировать присутствіе большого количества эластической ткани, которая окрашивается орцеиномъ въ интензивно краснокоричневый цвѣтъ. Эластическую ткань мы видимъ въ видѣ толстыхъ извилистыхъ цуговъ, она распространяется по всему скелету кожи, разбивается на мелкіе пучки и тонкія волоконца, словомъ она оплетаетъ своею сѣтью весь скелетъ кожи. Самыя тоненькія ея волоконца заходятъ въ сосочки кожи и достигаютъ до самаго слоя эпителія. Толстыя волокна ея грубы.

Въ стѣнкахъ лимфатическихъ полостей волоконъ эластической ткани тоже очень много. Вообще надо сказать, что количество эластической ткани здѣсь болѣе, чѣмъ это бываетъ въ нормальной кожѣ.

Вотъ все, что мы можемъ сказать послѣ изслѣдованія имѣющейся у насъ лимфангіомы кожи. Къ крайнему нашему сожалѣнію мы не могли получить хорошихъ препаратовъ эндотеліальныхъ клѣтокъ съ помощью азотнокислаго серебра.

Въ заключеніе считаемъ долгомъ выразить нашу благодарность нашимъ уважаемымъ учителямъ Н. А. Геркену за доставленный случай и Н. М. Любимову за любезный просмотръ препаратовъ.

№2

№4

№5

№1

№3