A case of falsebulbar paralysis of traumatic origin

Abstract

The existence of separate centers in the cortex of the large brain for the articulation of rumble, swallowing, phonation and other acts, the disorder of which is the common name of bulbar paralysis, proved experimentally with respect to many of these disorders for animals, it is understood that it cannot be detected by this method in humans. From this point of view, individual casuistic cases, clinically proving the existence of such centers, are of undoubted interest, since through the accumulation of such facts, it can finally be shed light on this, still dark, area of ​​nervous physiology.

Full Text

Существованіе отдѣльныхъ центровъ въ корѣ большаго мозга для артикуляціи рѣчи, глотанія, фонаціи и др. актовъ, разстройство которыхъ носитъ общее названіе бульбарнаго паралича, доказанное экспериментально относительно многихъ изъ этихъ разстройствъ для животныхъ, разумѣется не можетъ быть обнаружено этимъ-же способомъ у людей. Съ этой точки зрѣнія отдѣльные казуистическіе случаи, клинически доказывающіе существоваваніе такихъ центровъ, представляютъ несомнѣнный интересъ, такъ какъ путемъ накопленія подобныхъ фактовъ можетъ быть наконецъ пролитъ свѣтъ на эту, еще темную, область нервной физіологіи. Нельзя отрицать, какъ указываетъ Kaitwinkel, что клиническіе факты подобнаго рода наблюдались и прежде, но имъ придавалось значеніе только побочной находки, не имѣющей никакого патогностическаго интереса. Причины малой оцѣнки этихъ явленій для цѣлей діагностики и заключаются именно въ томъ, что въ прежнихъ изслѣдованіяхъ не допускалось центральной иннерваціи названныхъ функцій. Задача новѣйшихъ наблюдателей—отнестись къ этимъ фактамъ съ должнымъ вниманіемъ и строгимъ систематическимъ подборомъ ихъ разрѣшить рядъ упомянутыхъ вопросовъ.

Исходя изъ этихъ соображеній, я позволяю себѣ сообщить здѣсь случай псевдобульбарнаго паралича, наступившаго внезапно послѣ травмы, нанесенной здоровому, крѣпкому мужчинѣ въ правую темянную область, случай, въ которомъ поврежденіе корковыхъ центровъ хотя п не получило подтвержденія въ аутопсіи, однако клинически протекавшій въ достаточной мѣрѣ характерно для такого предположенія.

Больной М. К., мастеровой Н. Салдинскаго завода, 19 лѣтъ отъ роду, доставленъ былъ въ завѣдуемый много Н. Салдинскій заводскій госпиталь 25-го мая 1899 года съ поврежденіями полученными имъ въ дракѣ. При осмотрѣ оказалось слѣд., больной выше средняго роста, съ хороню развитой костной и мышечной системой, никакихъ врожденныхъ уродствъ не имѣетъ. Находится въ полубезсознательномъ состояніи, во время изслѣдованія лежитъ съ закрытыми глазами; на вопросы, хотя и не каждый разъ, отвѣчаетъ непонятными односложными звуками По временамъ дѣлается безпокойнымъ: двигаетъ руками и ногами, поворачивается съ боку на бокъ. Во время изслѣдованія нѣсколько разъ замѣчались судорожныя подергпванія въ отдѣльныхъ мышечныхъ группахъ верхнихъ и нижнихъ конечностей. Лицо багрово-красное; сосуды conjunctive налиты кровью; лѣвый зрачекъ по сравненію съ правымъ —расширенъ; реакція на свѣтъ сохранена. Изъ назрей выдѣляется кровянистая слизистая жидкость; слизистая оболочка губъ ціанотпчиа; при дыханіи крылья носа раздуваются, дыханіе хриплое неравномѣрное, свистящее, около 30 разъ въ минуту. Въ гортани слышно клокотаніе слизи. Пульсъ слабъ, 65 ударовъ въ минуту, температура 37,5° При выслушиваніи легкихъ слышна масса влажныхъ хриповъ; тоны сердца глухп, есть ясная аритмія. Границы сердца, легкихъ и др. внутреннихъ органовъ нормальны. Па головѣ въ области праваго темяннаго бугра имѣется неправильной формы рана около 2 стм. длиною съ измятыми несильно кровоточащими краями, проникающая до костей черепа, которые въ области раны представляются на ощупь слегка вдавленными. Отъ главной раны лучеообразно отходятъ въ разные стороны нѣсколько кожныхъ трещинъ, не проникающихъ чрезъ всю толщу кожи, длиною каждая около 7₂ стм. Немного сзади отъ описанной раны имѣется еще 2 маленькихъ кожныхъ ссадины. Па спинѣ, груди, правой ягодицѣ, правомъ предплечіи находится большое количество разнообразной формы и величины кровоподтековъ. По словамъ родственниковъ, доставившихъ больнаго, послѣдній отличался большой силой, отличнымъ здоровьемъ, работалъ въ кузницѣ. Сифилиса не имѣлъ; водку пилъ умѣренно. Вечеромъ этого дня, возвращаясь пзъ гостей, слегка выпивши, вмѣшался въ уличную драку, гдѣ и получилъ упомянутыя поврежденія. Вымытый и перевязанный больной уложенъ въ постель; къ 2 часамъ ночи пульсъ сдѣлался полнѣе и дыханіе свободнѣе.

²⁶/v T⁰ утром 38,6°; вечеромъ 38,4°. Пульсъ утромъ п вечеромъ 67; значительно полнѣе п правильнѣе, чѣмъ наканунѣ. Дыханіе (20 въ минуту) свободно, хриповъ въ легкихъ почти не слышно. По прежнему лежитъ въ полубезсознательномъ состояніи, лишь изрѣдка на короткое время приходя въ себя.—Вовремя отпхъ свѣтлыхъ промежутковъ на предложеніе помочиться, больной нѣсколько разъ, хотя и съ трудомъ, мочился въ подкладное судно. Говоритъ но прежнему односложными звуками. Изо рта постоянно вытекаетъ слюна, которую больной не глотаетъ.

²⁷/ѵ. За ночь у больнаго сознаніе почти совершенно прояснилось. Спалъ плохо: мочился самъ. Т°а утромъ 38,2°,'“вечеромъ 39,0°. Пульсъ утромъ 65, вечеромъ 70; видъ больнаго значительно лучше; лицо принимаетъ свой нормальный цвѣтъ. Предложенное молоко беретъ въ ротъ, но проглотить не можетъ; проглоченнная жидкость остается въ носоглоточномъ пространствѣ, затрудняя дыханіе, но не вызывая кашля п затѣмъ вытекаетъ обратно частію черезъ носъ, частію черезъ ротъ. Рѣчь совершенно разстроена: вмѣсто правильной, членораздѣльной рѣчи получается какое-то дикоѳ совершенно непонятное мычаніе. Лѣвый зрачекъ по прежнему расширенъ. Разстройства движеній въ нижнихъ конечностяхъ, за исключеніемъ значительной потери мышечной силы, не замѣтно. Движеніе паль цевъ руки и сгибаніе въ локтевыхъ суставахъ, производятся больнымъ, хотя и съ трудомъ, двпженія-же въ плечевыхъ суставахъ-невозможны.

28/ѵ. Перевязка. Т-а утромъ 38,5, вечеромъ 38,8. Общее состояніе улучшается. Можетъ производить ограниченныя движенія п въ плечевыхъ суставахъ. Мочился и испражнялся сознательно. Остальное безъ перемѣны. Больнаго кормили искуственно: черезъ желудочный зондъ влито въ желудокъ 2 чашки молока. При введеніи желудочнаго зонда никакой реакціи со стороны слизистой оболочки глотки, въ видѣ рвотныхъ движеній, нѣтъ. Кашля тоже.

²⁹/ѵ Т-ра утр. 37,8, веч. — 38,2. Пульсъ 65. Общее самочувствіе удовлетворительно. Произведено подробное изслѣдованіе больнаго. Никакихъ разстройствъ движенія со стороны мышцъ языка, лица, туловища и конечностей, за исключеніемъ значительнаго ослабленія мышечной силы въ послѣднихъ, не замѣчается. Сухожильные рефлексы нормальны. Никакихъ разстройствъ со стороны органа зрѣнія, кромѣ расширенія лѣваго зрачка, а равно и другихъ органовъ высшихъ чувствъ —не имѣется. Отправленія пузыря и прямой кишки—нормальны. Кожная чувствительность вездѣ сохранена. Разстройство рѣчи остается прежнимъ: больной понимаетъ все, что ему говорятъ, пишетъ и читаетъ, но самъ не можетъ сказать ни одного понятнаго слова. Пебпая занавѣска виситъ почти отвѣсно и лишь слабо приподнимается при попыткахъ фонаціи. Глотаніе по прежнему невозможно: глотокъ воды выливается обратно частію черезъ носъ, частію черезъ ротъ. При лярингоскопированіи можно замѣтить, что движенія обѣихъ голосовыхъ связокъ при дыханіи и фонаціи, повидимому, насколько позволяетъ разглядѣть ихъ плохо двигающійся надгортанникъ, возможны, но больной тѣмъ не менѣе не въ состояніи произнести ни одной гласной буквы: вмѣсто опредѣленныхъ чистыхъ звуковъ получается какое-то неопредѣленное, хотя и довольно громкое, мычаніе. Введеніе гортаннаго зеркала, а равно и щекотаніе перомъ глотки и гортани, не вызываетъ соотвѣтственныхъ рефлексовъ. Внутренніе органы уклоненій отъ нормы не представляютъ. Кормленіе черезъ зондъ молокомъ съ сырыми япцами.

³⁰/ѵ Перевязка. Т-ра п пульсъ нормальны. Движенія въ конечностяхъ возстановляются. Больной еще сильно слабъ и лишь съ чужой помощью можетъ нѣкоторое время сидѣть на кровати.

³¹/ѵ. Общее самочувствіе удовлетворительно. Ночью спитъ хорошо. Остальное безъ перемѣны.

Въ промежутокъ съ ^I/VI  по¹⁵ /VI общее состояніе больнаго съ каждымъ днемъ становится лучше и лучше. Т-ра и пульсъ нормальны; спитъ отлично какъ ночью, такъ и днемъ послѣ кормленія. Рана на головѣ почти зарубцевалась, ²/ѴІ—сталъ самъ садиться на кровати; Мт—съ помощью сидѣлки могъ пройти по палатѣ; ³/ѴІ—ходитъ самъ. Глотаніе и рѣчь въ одномъ состояніи. Подъ вліяніемъ обильнаго искусственнаго кормленія, которое старались разнообразить въ предѣлахъ возможности, больной замѣтно пополнѣлъ.

^1б/ѴІ начинаетъ глотать слюну; вечеромъ удалось проглотить глотокъ воды

¹⁷/ѴІ Пьетъ чай съ молокомъ.

¹⁸/ѴІ Пьетъ молоко; съѣлъ яйцо и немного манной каши. Начинаетъ говоритъ, хотя и очень плохо. Появились рефлексы при раздраженіи глотки.

¹⁹/VІ — ²⁵/ѴІ. За недѣлю больной научился ѣсть свободно жидкую и твердую пищу. Говоритъ все еще очень плохо, хотя уже теперь его при вниманіи можно нѣсколько понимать. Чувствуетъ себя настолько хорошо, что пожелалъ выписаться изъ больницы.

Черезъ мѣсяцъ больной явился ко мнѣ для осмотра, говоритъ хорошо работаетъ по прежнему; чувствуетъ себя прекрасно.

Резюмируя въ краткихъ словахъ найденныя у больнаго явленія; мы находимъ слѣдующее: всѣ наблюдавшіеся у него симптомы можно раздѣлить на 2 группы; къ первой мы отнесемъ всѣ явленія кратковременнаго характера, исчезнувшія втеченіе 1—2 дней послѣ травмы, именно помраченіе сознанія: безпокойство; судорожныя подергиванія въ отдѣльныхъ мышечныхъ группахъ; гиперемія сосудовъ лица и conjunctiv’bi; ціанотическая окраска губъ; хриплое, неравномѣрное дыханіе; ослабленіе п замедленіе пульса: неправильность въ дѣятельности сердца; явленія начинающагося отека легкихъ; непроизвольное мочеиспусканіе. Ко второй группѣ мы причислимъ всѣ симптомы, которые болѣе пли менѣе стойко держались за все время болѣзни; сюда принадлежатъ: аиартрія; разстройство глотанія; разстройство фонаціи: параличъ мягкаго неба; исчезновеніе гортаннаго и рвотнаго рефлексовъ; расширеніе лѣваго зрачка; повышеніе температуры; ослабленіе мышечной силы; мышечныя боли.

Какъ мы видѣли изъ исторіи болѣзни послѣднія 4 явленія исчезли въ теченіе 4—5 дней; рвотный и гортанный рефлексы, а равно и глотаніе возстановились приблизительно черезъ 3 недѣли; дольше всего оставалось разстройство артикуляціи рѣчи, но въ концѣ концовъ и оно исчезло.

Я напомню еще, что никакихъ параличей въ области мышцъ языка, лица, туловища и конечностей—не было, такъ-же, какъ и разстройствъ кожной чувствительности.

Для объясненія этихъ разстройствъ, носившихъ ясно бульбарный характеръ, мы можемъ сдѣлать два предположенія: или фокусъ помѣщался въ продолговатомъ мозгу и мы имѣли дѣло съ истиннымъ острымъ бульбарнымъ параличемъ, или поврежденіе произошло гдѣ либо внѣ medullae oblongatae, т. е. нашъ случай долженъ быть отнесенъ къ т. паз. ложнобульбарнымъ параличамъ.

Бульбарныя явленія анартріи, нарушенія глотанія и фонаціи, пониженіе рефлексовъ—выражены въ общемъ на столько рѣзко, что прежде всего здѣсь является мысль о кровоизліяніи въ продолговатый мозгъ, такъ какъ теоретически вполнѣ допустимо; что ударъ, нанесенный хотя-бы и въ теменную область, могъ par contrecoup вызвать кровоизліяніе въ любой части мозга, въ данномъ случаѣ именно въ medulla oblongata; однако при болѣе подробномъ разсмотрѣніи мы найдемъ много противорѣчащихъ этому предположенію обстоятельствъ: здѣсь мы имѣли почти двухсуточное разстройство сознанія, что при бульбарныхъ параличахъ почти никогда не наблюдается; мы не имѣли совершенно параличей въ мышцахъ туловища и конечностей, тогда какъ при бульбарныхъ кровоизліяніяхъ почти всегда наступаютъ рѣзкія разстройства въ органахъ движенія въ формѣ гемиплегій Simp], или cruciat и тетраплегій. При бульбарныхъ параличахъ наблюдаются сосудодвигательныя разстройства, рѣзкія нарушенія со стороны легкихъ и сердца—учащеніе и неправильная дѣятельность его. Здѣсь, наоборотъ, мы имѣли скорѣе замедленіе, чѣмъ учащеніе пульса и небыло никакихъ указаній на пораженіе дыхательнаго центра. Противъ бульбарнаго паралича говоритъ отчасти и существованіе у нашего больнаго въ первые сутки судорожныхъ мышечныхъ подергиваній, появленіе которыхъ при этой формѣ страданія Gowers считаетъ весьма сомнительнымъ. Наконецъ, и это самое главное— мы имѣли здѣсь анартрію, но анартрію совершенно своеобразную, не зависящую отъ паралича мышцъ языка и губъ, какъ при настоящихъ бульбарныхъ параличахъ: языкъ свободно высовывался изо рта, двигался кверху, книзу, въ обѣ стороны; губы могли складываться такъ, какъ мы дѣлаемъ это при свистѣ или тушеніи свѣчи. На основаніи этихъ данныхъ, я полагаю вполнѣ возможнымъ отвергнуть здѣсь возможность бульбарнаго кровоизліянія.

Что касается ложнобульбарныхъ параличей, то по Brissaud они дѣлятся на церебральные, базилярные (меппгитъ основанія мозга, опухоли), периферическе (невриты) и динамическіе—безъ видимыхъ анатомическихъ измѣненій. Мы не имѣемъ никакихъ данныхъ останавливаться на 3 послѣднихъ группахъ п паше предположеніе о псейдо-бульбарномъ параличѣ можетъ относиться лишь къ параличу церебральнаго происхожденія, т. е. къ поврежденію коры большаго мозга или проводниковыхъ путей. Мы знаемъ, что поврежденіе послѣднихъ чаще всего происходитъ въ области сарsulae internae, гдѣ на большомъ пространствѣ сосредоточены всѣ волокна, несущіе къ периферіи импульсы отъ мозговой коры. II дѣйствительно, кровоизліянія, бывающія въ этой области, въ особенности если они располагаются симметрично въ обоихъ полушаріяхъ обусловливаютъ иногда типичныя картины ложнобульбарныхъ параличей; я говорю—въ особенности—такъ какъ вопреки мнѣнію Brissaud. Gowers' а и др. и одностороннія поврежденія внутренней капсулы, какъ я укажу ниже, могутъ давать не менѣе рѣзкіе симптомы этой формы мозговаго страданія.

Симметричность кровоизліянія можетъ быть допущена и въ нашемъ случаѣ: одна п таже причина—наир, травма—могла одновременно, par contre-coup, вызвать кровоизліянія въ двухъ симметричныхъ мѣстахъ въ данномъ случаѣ въ области обѣихъ внутреннихъ капсулъ. Но, какъ я только что сказалъ, намъ пѣтъ даже надобности прибѣгать къ этому предположенію—и односторонніе фокусы въ области capsulae internae могутъ симулировать бульбарныя параличи. Весьма вѣроятно, что послѣднее обстоятельство, какъ указываетъ Strumpell можетъ быть объяснено тѣмъ извѣстнымъ фактомъ, что соотвѣтственныя мышцы на обѣихъ половинахъ тѣла, отчасти по крайней мѣрѣ, получаютъ своп двигательныя волокна отъ одного и того же мозговаго полушарія.

Съ этой стороны большой интересъ представляетъ одинъ случай Kattwinkel’я который въ виду большаго сходства съ моимъ, я позволю привести здѣсь.

У 46-ти лѣтняго мужчины послѣ инсульта, наступилъ параличъ лѣвой половины тѣла; 2 дня отсутствіе сознанія; 14 дней полное разстройство рѣчи: онъ все понималъ, могъ читать и писать, но не могъ произнести пи одного слова; было также разстройство глотанія: слюна вытекала изо рта и больной лишь съ большимъ трудомъ могъ проглатывать небольшое количество пищи. При объективномъ изслѣдованіи, произведенномъ спустя 9 лѣтъ, найдены: парезы лѣвой руки и ногп; отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ на обѣихъ ногахъ; значительное пониженіе кожныхъ, рвотнаго и гортаннаго рефлексовъ; дизартрическія разстройства рѣчи, особенно когда больной говоритъ скоро, хотя никакихъ параличныхъ явленіи въ мышцахъ лица и языка не было; послѣдній свободно двигался во всѣ стороны и мускульная сила его была но уменьшена. РозстроГіствъ глотанія, а равно и паралича мягкаго неба во время изслѣдованія уже не имѣлось.

Я нарочно остановился нѣсколько дольше на этомъ случаѣ, чтобы показать, что одностороннія поврежденія capsulae internae могутъ дать тѣ-же явленія, что п въ моемъ случаѣ; если прибавить сюда habitus моего больнаго: багрово-красное лицо, хриплое свистящее дыханіе, замедленіе пульса,—то возможность предположенія о кровоизліяніи въ названную область пріобрѣтаетъ, повидимому еще большую вѣроятность.

Такимъ образомъ для постановки дифференціальнаго діагноза намъ остается отсутствіе въ нашемъ случаѣ какихъ либо разстройствъ со стороны органовъ движенія, но зато это обстоятельство, настолько важно, что уже одно даетъ намъ возможность отвергнуть здѣсь одностороннее, а тѣмъ болѣе двустороннее пораженіе внутреннихъ капсулъ. И дѣйствительно хотя соединительные волокна между корой и бульбарными центрами артикуляціи рѣчи, глотанія и пр., по Gowers'y и представляются во внутренней капсулѣ обособленными отъ другихъ волоконъ пирамиднаго пучка, занимая колѣно ея, по уже а ргогі допущеніе возможности столь ограниченнаго кровоизліянія въ этой области, которое не вызвало-бы никакихъ разстройствъ движенія со стороны мышцъ лица, туловища и конечностей, а равно и разстройствъ чувствительности, представляетъ собой нѣчто совершенно невѣроятное, и клиническихъ наблюденій такого рода, какъ говоритъ Gowers дѣйствительно не существуетъ.

И такъ остается признать, что передъ нами былъ случай псейдо-бульбарнаго паралича корковаго происхожденія. Прежде, чѣмъ приступить къ анализу наблюдавшихся симптомовъ, мы разсмотримъ сначала насколько подобное предположеніе вообще можетъ найти себѣ оправданіе въ теоретическихъ воззрѣніяхъ нашихъ на роль коры въ дѣлѣ происхожденія псейдо-бульбарныхъ параличей. Что на ряду съ бульбарными центрами для актовъ глотанія, артикуляціи рѣчи и пр., какъ и для всѣхъ другихъ, извѣстныхъ намъ, двигательныхъ функцій нашего тѣла, существуютъ самостоятельные кортикальные центры,—вещь вполнѣ возможная и вѣроятная. Такъ напр. Brissaud въ своемъ руководствѣ къ нервнымъ болѣзнямъ говоритъ слѣдующее: „бульбарныя ядра въ концѣ концовъ не представляются элементами изолированными—они не болѣе какъ промежуточная станція между мозгомъ и периферіею, входя въ составъ системы, которая, начинаясь отъ мозговой коры, черезъ coronarnradiatam, capsuJam internam, центральныя узлы п т. д. доходитъ до двигательныхъ ядеръ продолговатаго мозга, служащихъ въ свою очередь началомъ нервовъ, оканчивающихся на периферіи нашего тѣла. Каждый разъ, какъ элементы этой системы поражаются симметрично, наступаютъ явленія бульбарнаго паралича. Если это будутъ ядра продолговатаго мозга, то наступаетъ истинный бульбарный параличъ, если поврежденіе произошло внѣ продолговатаго мозга, наступаютъ различныя формы псейдо-бульбарныхъ параличей". Какъ я уже указалъ, впрочемъ, выше симметричность пораженія не составляетъ conditio sine qua non наступленія ложнобульбарныхъ параличей, но во всякомъ случаѣ самое наступленіе послѣднихъ, исключивъ возможность существованія корковыхъ центровъ; представлялось-бы совершенно непонятнымъ. Тоже, что сказано сейчасъ о корковыхъ центрахъ глотанія и пр., можно сказать и относительно рефлекторныхъ центровъ высшаго порядка: рвотнаго, гортаннаго и т. д. Kattwinkd говоритъ по этому поводу слѣдующее: „рефлекторные акты глотанія, кашля и пр. происходятъ столь сложнымъ, но въ тоже время строго координированнымъ путемъ, черезъ сокращенія различныхъ входяіцихъ въ этотъ актъ мышцъ, и притомъ сокращенія, наступающія въ такомъ точно опредѣленномъ и послѣдовательномъ порядкѣ, что уже самая правильность эта заставляетъ предполагать, помимо бульбарныхъ центровъ, дающихъ начало нервамъ, иннервирующимъ эти мышцы, существованіе высшихъ центровъ, которые обусловливаютъ возбужденіе этихъ ядеръ въ строго координированномъ порядкѣ".

Таковы современныя теоретическія воззрѣнія на возможность участія коры въ дѣлѣ происхожденія нсейдо-бульбарныхъ параличей. Переходя теперь къ отдѣльнымъ симптомамъ, наблюдавшимся у моего больнаго, я постараюсь указать насколько предположеніе о кортикальномъ происхожденіи ихъ находитъ подтвержденіе въ существующихъ клиническихъ наблюденіяхъ и въ экспериментахъ надъ животными.

Симптомы заболѣванія отнесенные мною къ первой группѣ: помраченіе сознанія, гиперемія сосудовъ лица и conjunctiv’ы, хриплое неравномѣрное дыханіе, судорожные подергиванія въ отдѣльныхъ мышцахъ отнюдь не противорѣчатъ упомянутому предположенію: всѣ эти явленія, особенно послѣднее, представляютъ обычную картину при кровоизліяніяхъ въ кору большаго мозга въ области центральныхъ извилинъ. Изъ явленій второй группы, мы остановимся прежде всего на разстройствѣ рѣчи.

Разстройство артикуляціи рѣчи дизартрія—наблюдается въ различныхъ по силѣ формахъ, отъ едва замѣтнаго спотыканія на. слогахъ до полной анартріи. когда больной вмѣсто отдѣльныхъ, ясно различимыхъ словъ, можетъ издавать только какой-то неопредѣленный звукъ, напоминающій мычаніе.—Что-же касается корко-

ваго центра анартріи, то таковой большинствомъ авторовъ совершенно не указывается.—Gowers въ своемъ руководствѣ говоритъ по этому вопросу такъ: „существуютъ 2 механизма рѣчи, высшій— церебральный и нисшій—бульбарный. При заболѣваніяхъ нисшаго механизма, мы наблюдаемъ разстройство артикуляціи рѣчи—анартрію, при пораженіи высшаго—-наступаетъ разстройство въ самомъ образованіи ея, афазія. По существуетъ, впрочемъ одно состояніе, при которомъ заболѣванія большихъ полушарій нарушаютъ артикуляцію рѣчи, это именно тотъ случай, когда болѣзнь поражаетъ симметрично центры мышцъ, участвующихъ въ артикуляціи рѣчи пли ихъ проводники въ обѣихъ половинахъ мозга одновременно, обусловливая тѣмъ картину ложнобульбарнаго паралича Онъ прибавляетъ далѣе, что хотя теоретически допустимо разстройство артикуляціи и при одностороннемъ пораженіи корковыхъ мышечныхъ центровъ, но, въ силу присущей каждому полушарію способности вызывать при одностороннемъ раздраженіи—двусторонній эффектъ, заболѣваніе корковаго центра на одной сторонѣ быстро компенсируется другимъ и слѣдовательно de fa Чо тутъ не можетъ получиться болѣе или менѣе стойкаго разстройства артикуляціи.

Такимъ образомъ самое большее, что допускаетъ Gowers въ случаѣ ложнобульбарнаго паралича—это возможность двусторонняго пораженія центровъ мышцъ, участвующихъ въ артикуляціи рѣчи. Между тѣмъ въ настоящее время накопилось уже порядочно фактовъ, говорящихъ зато, что помимо собственно центровъ мышцъ, нужно признать существованіе отдѣльнаго самостоятетьнаго центра артикуляціи рѣчи въ корѣ большаго мозга. Да и теоретически, какъ говоритъ Kattwinkel, трудно отрицать, чтобъ при существованіи отдѣльныхъ центровъ для такихъ разстройствъ рѣчи, какъ аграрія, алексія, парафазія и пр., такой важный для правильной рѣчи факторъ, какъ артикуляція ея, не имѣлъ бы въ корѣ мозга своего собственнаго центра, гдѣ-бы отдѣльныя необходимыя для этого акта движенія языка, губъ и пр. координировались и согласовались.

Къ клиническимъ доказательствамъ существованія такого центра относятся многіе случаи разстройствъ артикуляціи рѣчи при дѣтскихъ церебральныхъ параличахъ, и хотя Gowers объясняетъ эти случаи разстройствами психики у подобныхъ субъектовъ, однако несомнѣнно они наблюдались и у лицъ, психически вполнѣ здоровыхъ. Весьма доказательныя данныя для существованія такого центра даетъ работа Kattwinkel’я. Произведя свои наблюденія надъ 100 гемиплегиковъ, изъ которыхъ 50 было правостороннихъ и 50 лѣвостороннихъ, онъ пришелъ къ слѣд. выводамъ: вопреки мнѣнію многихъ авторовъ, считающихъ дизартрическія разстройства явленіемъ пареза n. facialis и hypoglossi, надо признать за этими разстройствами центральное происхожденіе. Онъ могъ наблюдать, что движенія языка во многихъ случаяхъ такихъ болѣзненныхъ состояніи были совершенно свободны: языкъ легко двигался кверху, книзу, въ обѣ стороны; высовываніе его впередъ и мускульная сила были нормальны, между тѣмъ какъ существовали сильнѣйшія разстройства артикуляціи до анартріи включительно. Да кромѣ того, еслп-бы объяснять эти явленія параличемъ нервовъ, то конечно должна-бы была существовать прямая зависимость дпзартрическихъ нарушеній отъ степени паралича, между тѣмъ какъ ее-то именно и нѣтъ: при самыхъ тяжелыхъ формахъ параличей Kattwinkel’ю часто приходилось наблюдать только дизартрію, а не анартрію и наоборотъ въ легкопротекающихъ случаяхъ этихъ параличей которые-бы могли быть даже просмотрѣны, и гдѣ слѣдовательно имѣлась можетъ быть только слабость отдѣльныхъ мышечныхъ пучковъ, наблюдались нерѣдко самыя тяжелыя формы дизартріи до анартріи включительно. Что явленія эти не имѣли никакого соотношенія къ афазіи и сроднымъ съ нею формамъ подтверждается тѣмъ, что всѣ эти паціенты, безъ исключенія, понимали то, что имъ говорятъ и отвѣчали, конечно если у нихъ не было полной анартріи, на заданный вопросъ безъ замедленія: опп не искали словъ, они только плохо артикулировали; равнымъ образомъ они могли читать и писать. Не лишено значенія и то обстоятельство, что явленія афазіи, наблюдаются исключительно при пораженіяхъ лѣваго полушарія, тогда какъ дизартрпческіе разстройства наблюдаются по Kattwinkel’ю почти одинаково часто при пораженіяхъ какъ въ правомъ, такъ п въ лѣвомъ полушаріи, именно приблизительно въ 80°/₀ всѣхъ гемиплегій.—Исходя отчасти изъ только что сказаннаго, а также и на основаніи своихъ аутопсій онъ думаетъ, что центръ артикуляціи находится въ нпжней лобной извилинѣ и притомъ преимущественно въ правомъ полушаріи.

Наблюденія Kattwinkel’я подтверждаются и другими авторами. Такъ наир, статистика Freud'&, обнимающая 324 случая церебральнаго дѣтскаго паралича, описаныхъ различными авторами (Sachs, Wulf, Heine, Gandard и др.), показываетъ, что при правостороннемъ пораженіп коры въ 45% наблюдалась дизартрія, тогда какъ при лѣвостороннихъ только въ 30%. Кромѣ того какъ самъ Kattwinkel, такъ и другіе авторы (Edinger, JRoclioux, Henschen, Kirchhoff, Magnus, Lepine и др.) находили, что случаи правостороннихъ пораженій коры сопровождались болѣе рѣзко выраженной и притомъ строго опредѣленнаго характера дизартріей.

На основаніи работы Kattwinkel’я мы можемъ сдѣлать еще одинъ, небезъпнтересный для насъ выводъ относптельно возможности болѣе пли менѣе стойкихъ разстройствъ артикуляціи рѣчи при одностороннемъ пораженіп большаго мозга: пзъ 12 наблюдавшихся имъ случаевъ гемиплегій, которые онъ изслѣдовалъ въ разное время (отъ 3 до 22 лѣтъ) послѣ инсульта, въ 8 случаяхъ оказались стойкія измѣненія въ артикуляціи рѣчи—отъ легкихъ формъ до почти полной анартріи (3 случая), и только въ 4-хъ рѣчь возстановилась вполнѣ.

Актъ глотанія, какъ извѣстно, на половину произвольный, на половину рефлекторный, зависитъ въ своей рефлекторной части отъ сокращенія глоточной мускулатуры. Послѣдняя иннервируется глоточными вѣтвями n. vagi, а частію можетъ быть и glossopharingeo. Нервы эти берутъ свое начало въ двигатегьиыхъ ядрахъ продолговатаго мозга и здѣсь находятся ихъ бульбарные центры. Что касается корковаго центра этого акта, то существованіе его у животныхъ не подлежитъ сомнѣнію. Rethi доказалъ, что у кроликовъ глотательный центръ лежитъ въ корѣ большаго мозга близь центра конечностей и что, раздражая эту область, можно наблюдать появленіе сначала жевательныхъ, а потомъ и глотательныхъ движеній, совмѣстное появленіе которыхъ зависитъ, какъ онъ утверждаетъ, отъ близости между собою обоихъ этихъ центровъ— жеванія и глотанія. Бехтеревъ и Останковъ нашли такой-же центръ у собакъ по сосѣдству съ центромъ движеній угловъ рта, описанныхъ Ferrier. Сюда-же нужно причислить и эксперименты Krause, получавшаго сокращенія глоточныхъ мышцъ при раздраженіи gyrus praefrontalis у собакъ. Какъ бы въ противорѣчіи съ только что приведенными наблюденіями стоятъ опыты Golz’а, который удалялъ оба большія полушарія у собаки, оставляя неповрежденной, для прикрытія tract. optici, лишь только небольшую часть основанія мозга. Животное могло лаять, не обнаруживая никакого измѣненія въ голосѣ, тотчасъ послѣ операціи; черезъ 3 дня собака могла, ходить; черезъ три недѣли, втеченіе которыхъ ее поранили посредствомъ зонда, появились глотательныя движенія, а еще 2 недѣли спустя животное могло ѣсть само. Laborde пошелъ еще далѣе; онъ удалялъ одновременно большія полушарія, мозжечекъ, мостъ и всетакп наблюдалъ при этомъ возстановленіе глотательныхъ движеній. Эти опыты, однако, въ виду несомнѣнно доказанныхъ экспериментовъ Rethi и Бехтерева, конечно не могутъ подорвать факта самаго существованія центра глотанія у животныхъ, и служатъ только доказательствомъ того, что помимо указанныхъ высшихъ корковыхъ центровъ, существуютъ для акта глотанія, какъ и для другихъ рефлекторныхъ актовъ, нисшіе бульбарные центры, которые замѣняютъ высшіе при гибели послѣднихъ, хотя можетъ быть и не вполнѣ совершенной формѣ. Это воззрѣніе подтверждается и тѣмъ обстоятельствомъ, что у Golz’а и Laborde’a, всегда происходило послѣ операціи болѣе или менѣе продолжительное разстройство глотанія, втеченія каковаго времени животныхъ приходилось кормить черезъ зондъ; кромѣ того авторами вовсе не указывается, происходило-ли возстановленіе акта глотанія у оперированныхъ животныхъ въ прежнемъ видѣ.

Что касается людей, то, разумѣется, всецѣло переносить па человѣка опыты надъ животными не представляется возможнымъ. Косвенными доказательствами существованія этого центра у человѣка являются наблюденія KattwinkeVя, Tiolipre, Edinger'а и др., которые наблюдали при заболѣваніяхъ мозга въ области центральныхъ узловъ большія или меньшія разстройства глотанія. Что-же касается собственно корковаго центра глотанія, то въ доступной мнѣ литературѣ я могъ найти только два наблюденія, подтверждающихъ непосредственно существованіе такого центра у человѣка. Одно наблюденіе принадлежитъ Bamberger у. у 30-лѣтней женг щины внезапно развились судороги въ различныхъ произвольныхъ мышцахъ; затѣмъ наступили парезы языка, мягкаго неба п п. facialis; въ дальнѣйшемъ теченіи наступила полная невозможность глотанія, жеванія и рѣчи и наконецъ параличъ конечностей; послѣ чего вскорѣ больная умерла. Аутопсія показала размягченіе нижняго конца центральной лѣвой передней извилины. Другой случай описанъ Oppenheim'омъ. Въ виду важности этого случая я приведу его нѣсколько подробнѣе: больной—мужчина 21 года. Начало болѣзни съ дѣтства; слабоуменъ; артикуляція рѣчи сильно разстроена такъ-же, какъ и глотаніе: жидкость долго остается во рту, при проглатываніи вызываетъ кашель и часто возращается обратно черезъ носъ. Твердая пища глотается лишь съ большимъ трудомъ; параличъ мягкаго неба, парезы язычныхъ, губныхъ и жевательныхъ мышцъ. Рефлекторная возбудимость мягкаго неба и электрическая губъ и языка—сохранены. Ларингоскопическая картина, сухожильные рефлексы, чувствительность—нормальны, существуютъ атетоидныя движенія въ конечностяхъ. Больной вскорѣ умеръ. Вскрытіе: въ лѣвомъ полушаріи комбинація порэнцефаліп съ микрогиріей, въ правомъ одна микрогирія. Въ частности измѣненія слѣва заключались въ слѣд.: Роландова борозда расширена и углублена; въ средней части ея находится пазухообразное углубленіе, чрезъ которое можно проникнуть въ боковой желудочекъ. Вся поверхность большаго полушарія, за исключеніемъ верхней части обѣихъ центральныхъ извилинъ, нижней темянной доли и нижнаго отрѣзка 3-ей лобной извилины, сильно измѣнены на подобіе мозжечковаго червячка. Въ правомъ полушаріи такпми-же измѣненіями поражены: нижнія части центральныхъ извилинъ, 2-ой п 3-ей лобныхъ; верхняя височная и нижняя темянная извилины. Въ мосту, центральныхъ узлахъ и въ продолговатомъ мозгу измѣненій нѣтъ. Kattwinkel и др. авторы предполагаютъ на основаніи своихъ клиническихъ наблюденій, что центръ глотанія у человѣка, подобно центру артикуляціи рѣчи, находится преимущественно въ правомъ полушаріи. Къ отрицательнымъ наблюденіямъ по части существованія у человѣка самостоятельнаго корковаго центра для акта глотанія относятся наблюденія надъ т. наз. безголовыми уродами. Многіе, вполнѣ достовѣрные авторы, указываютъ, что такіе уроды, иногда совершенно лишенные большихъ полушарій, могутъ тѣмъ не менѣе въ нѣкоторыхъ случаяхъ жить болѣе или менѣе продолжительное время и производить сосательныя и глотательныя движенія. Но конечно про эти явленія можно сказать тоже, что и про опыты Golz'a и Laborde’a,, что они не столько служатъ доказательствомъ отсутствія у человѣка высшаго координаціоннаго центра глотанія, сколько подтверждаютъ уже высказанное ранѣе мнѣніе, что и у человѣка, какъ у животныхъ, нисшіе —бульбарные центры могутъ замѣнять, хотя и не въ совершенной формѣ, высшіе—корковые при прекращеніи функціи этихъ послѣднихъ. Допустимо также, что у дѣтей въ первые дни жизни вообще, вслѣдствіе недоразвитія мозга, такіе рефлекторные акты, какъ сосаніе, глотаніе, совершаются безъ участія высшихъ центровъ.

1) Я считаю долгомъ высказать здѣсь свою благодарность доктору Г. Д, Петрову, принимавшему дѣятельное участіе въ составленіи исторіи болѣзни, а равно и въ наблюденіи за теченіемъ ея.

(Продолженіе слѣдуетъ).