Scientific meeting of doctors of the Kazan clinic of nervous diseases

Abstract

Scientific gathering of doctors of the Kazan clinic of nervous diseases.
Meeting on January 9, 1901 vol.

Full Text

Научныя собранія врачей казанской клиники нервныхъ болѣзней.
Засѣданіе 9 января 1901 т.

I. Д-ръ М. М. Мери н гъ: Случай табической аміотрофіи.

Больной В. В., 52 л., безъ тяжелой наслѣдственности; въ дѣтствѣ перенесъ корь. Съ 17 лѣтъ началъ мостурбировать и пить водку. Съ і8 лѣтъ имѣетъ нормальный coitus и заражается гонорреей, влекущей за собою правосторонній орхитъ. На 19 году заражается сифилисомъ. По наступленіи розеолъ выдерживаетъ курсъ лѣченія hydrargyro (40 inject.); спустя 4 мѣсяца снова дѣлаетъ 28 inject, вслѣдствіе папулъ во рту и in апо. На слѣдующій годъ послѣ незначительной простуды наступаетъ полная афонія; дѣлается 36 фрикцій ung. neapoiitani. Черезъ 4 года послѣ зараженія сифилисомъ больной женится, въ первые два года супружеской жизни abusus in Venere: ежесуточно по три раза въ теченіе ночи. Первый ребенокъ черезъ 4 года рождается въ срокъ, но на 4 мѣсяцѣ умираетъ отъ наслѣдственнаго сифилиса. Черезъ годъ у жены на 2-мъ мѣсяцѣ беременности абортъ, еще черезъ годъ послѣдній ребенокъ, рожденный въ срокъ, который живъ и теперь.

Начало настоящаго заболѣванія больной относитъ къ 1895 гл жестокія боли ноющаго характера съ разнообразной локализаціей. Въ слѣдующемъ 1896 г. констатируется у больного общая мышечная слабость, преимущественно-же въ ногахъ, особенно при спусканіи съ лѣстницы и при подниманіи съ колѣнъ. Въ 1898 г. къ указаннымъ симптомамъ, усилившимся качественно и количественно, присоединяется retentio urinae и чувство онѣмѣнія въ кисти и предплечіи лѣвой руки, мелкія движенія пальцевъ, особенно письмо, становятся невозможными. Весной 99 г. больной уже не можетъ ни ходить, ни стоять. Лѣтомъ того-же года больной получаетъ снова 6о фрикцій ung. neapol. и въ это-же время отмѣчаетъ у себя ослабленіе potentionis и зрѣнія въ лѣвомъ глазу. Въ 1900 г. всѣ перечисленные симптомы продолжали усиливаться и достигли своего апогея.

Объективное изслѣдованіе больного въ казанской нервной клиникѣ, куда онъ поступилъ для лѣченія 4-го сент. 1900 г., дало слѣдующіе результаты.

Незначительное отклоненіе лѣваго глазного яблока кверху и кнаружи; сильный, равномѣрно на обѣихъ сторонахъ выраженный міозъ; горизонтальный нистагмъ, при вращеніи глазъ въ стороны. Легкое уплощеніе правой носогубной складки. Нѣсколько сиплый оттѣнокъ голоса, въ зависимости отъ пареза правой голосовой связки, доказаннаго лярингоскопически. Отставаніе праваго плеча отъ лѣваго при поднятіи ихъ кверху. Легкое отклоненіе языка вправо. Периферическій типъ ослабленія силы сокращенія мышцъ на обѣихъ верхнихъ конечностяхъ. Рѣзкая атаксія во всѣхъ конечностяхъ. Отсутствіе кожныхъ и сухожильныхъ рефлексовъ за исключеніемъ рефлексовъ съ extens. et flexor, рукъ: retentio et incontinentia urinae, иногда incontinentio alvi и impotentio coeundi. Симптомъ Argyll-Robert son’a. Легкій tremor въ пальцахъ рукъ. Hypotonia. Пониженіе остроты зрѣнія въ лѣвомъ глазу до 7ю нормы и сѣрая атрофія II. optici; въ правомъ глазу начальныя стадіи тѣхъ же измѣненій (по изслѣдованію А. Г. Агабабова). Отчасти периферическій, отчасти корешковый (th₂, L₃, 8₃), характеръ анальгезіи и тактильной анэстезіи, слабо выраженный; еще менѣе рѣзкая термоанэстезія; значительное разстройство мышечнаго чувства и чувства давленія. Парэстезіи (чувство пояса на груди, войлока подъ подошвами, ползанія мурашекъ и замедленіе проводимости въ ногахъ). Гиперэстезіи на ладоняхъ. Боли ноющаго характера. Рубецъ послѣ пролежня въ области крестца. Ломкость и схожденіе ногтей и окраска ихъ въ грязно-желтый цвѣтъЯвленія гриффа и обезьянкой лапы въ мышцахъ верхнихъ конечностей и общія явленія ихъ похуданія на всемъ протяженіи. Полная реакція перерожденія въ m. digiti minimi dext. opponeus и частичныя въ остальныхъ мышцахъ hypothenaris, въ мышцахъ thenaris, interossei et lumbricales manus utriusque; въ m. pal mails brevis sin. полное отсутствіе реакціи на гальваническій токъ и значительное пониженіе ея на фарадическій; количественное пониженіе электровозбудимости въ мелкихъ мышцахъ стопъ.

Демонстрируемый больной принадлежитъ къ числу особенно рѣдкихъ случаевъ аміотрофіи при tabes dors, во і) благодаря локализаціи пораженія на верхнихъ, а не на нижнихъ конечностяхъ и во 2) благодаря замѣчательно быстрому развитію процесса.

Въ настоящее время существуетъ двѣ теоріи, объясняющія появленія такихъ аміотрофій: одна центральная, высказанная впервые Charcot и поддерживаемая теперь Schaffer’oMb и Raymond омъ: теорія эта объясняетъ аміотрофію дегенеративными измѣненіями въ клѣткахъ переднихъ роговъ спинного мозга; другая—периферическая, высказанная Вб)*ёгіпе’омъ, по которой сущность заболѣванія сводится къ полиневрическому процессу. Воззрѣніе Dejerine’a представляютъ особенную цѣнность благодаря детальному патолого-гистологическому изслѣдованію, какъ периферической, такъ и центральной нервной системы, причемъ послѣдняя въ смыслѣ полученія измѣненія въ клѣткахъ переднихъ роговъ постоянно давала отрицательный результатъ, между тѣмъ какъ периферическая представляла рѣзкія измѣненія, постепенно убывающія по направленію къ центру. Взглядъ Dejerine’a несомнѣнно нуждается въ исправленіи, согласно съ новѣйшими указаніями Schaffer’a и др., доказавшихъ помощью изслѣдованія по NissDro существованіе измѣненій (хроматализъ) и въ центральныхъ клѣткахъ. При всемъ томъ минимальный характеръ этихъ измѣненій, по сравненію съ измѣненіями периферической нервной системы не допускаетъ возможности связывать съ ними столь рѣзкаго похуданія мышцъ, какое мы наблюдаемъ въ клиникѣ и подтверждаемъ подъ микроскопомъ. Измѣненія въ клѣткахъ переднихъ роговъ должны считаться за явленія вторичныя, вызванныя полиневрическимъ процессомъ.

Демонстрируемый больной тоже долженъ считаться полиневритикомъ.

Начало измѣненій съ мелкихъ мышцъ кистей, постепенно распространившихся по верхнимъ конечностямъ въ центральномъ направленіи, исключаетъ мысль о poliomyelitis anterior; симметричность этихъ измѣненій тоже скорѣе говоритъ за периферическую ихъ натуру, а быстрое развитіе болѣзни не даетъ права предположитъ существованіе прогрессивной мышечной атрофіи Aran БисЬеппе’овскаго типа съ центральной локализаціей. Такое быстрое развитіе аміотрофіи не совсѣмъ обычно и для полиневрита, но при простомъ пораженіи клѣтокъ переднихъ роговъ оно не наблюдается никогда. Быстрота развитія аміотрофіи въ данномъ случаѣ легче всего объясняется общей слабостью больного, недостаточной его сопротивляемостью къ болѣзнетворному агенту.

Въ преніяхъ принимали участіе: д-ра Г. А. Клячкинъ, В. И. Левчаткинъ, А. В. Ѳаворскій, .Л. А. Сергѣевъ и проф. Л. О. Даркшевичъ.

Г. А. Клячкинъ. Какъ Вы объясняете своеобразную электровозбудимость пораженныхъ мышцъ?

М. М. Мерингъ. Въ первый разъ такое явленіе мнѣ пришлось видѣть у больного, страдавшаго полиневритомъ и Кожевниковской формой эпилепсіи — именно на mus. gluteus dext. фарадическая возбудимость была при 40 mm:, а гальванической не было совсѣмъ. Отчего зависитъ такой фактъ, сказать затрудняюсь.

Г. А. Клячкинъ. Подобная электровозбудимость наблюдается такъ-же и при pseudohyperthrophia muse. Можетъ быть она зависитъ отъ того, что фарадическій токъ въ мѣстахъ съ развитой жировой тканью проникаетъ глубже, чѣмъ токъ гальваническій.

А. В. Ѳаворскій, соглашаясь съ докладчикомъ во взглядѣ на причину аміотрофій при tabes dorsalis, какъ результатъ заболѣванія периферической нервной системы, пожелалъ узнать, какъ часто наблюдаются эти атрофіи.

М. М. Мерингъ. По статистикѣ Dejerine’a эти атрофіи встрѣчаются въ 20% всѣхъ случаевъ спинной сухотки.

Л. А. Сергѣевъ спросилъ докладчика, часто-ли встрѣчаются такія измѣненія ногтей у сухоточныхъ больныхъ, какъ въ данномъ случаѣ.

М. М. Мерингъ. Я нашелъ ихъ только въ одномъ случаѣ Leyden’a, но у него измѣненія эти касались только ногтей рукъ.

Л. О. Даркшевичъ. Аміотрофіи при tabes dors, попадаются не часто; я лично видѣлъ 3—4 случая. Помоему, ученіе о происхожденіи табическихъ аміотрофій должно покоиться на изслѣдованіяхъ Dejerine’a; попытка Schaffer’a вернуться къ ученію Charcot несправедлива. При тѣхъ измѣненіяхъ въ мышцахъ и периферической нервной системы, которыя были констатированы Беіегіпе’омъ, нѣтъ ничего удивительнаго, если клѣтки спинного мозга были измѣнены, но измѣненія эти вторичныя.

II. Д-ръ М. П. Романовъ: Случай эпилепсіи съ своеобразной висцеральной аурой (La faim valle Fere).

Больной—мальчикъ іо лѣтъ, съ наслѣдственнымъ сифилисомъ въ анамнезѣ,, никакими инфекціонными болѣзнями, кромѣ легкой кори, въ дѣтствѣ не страдалъ,, травмы головы не было.

Настоящее заболѣваніе началось съ 4-хъ лѣтняго возраста и стало проявляться усиленнымъ аппетитомъ, приступы котораго съ каждымъ годомъ становились все чаще и чаще. Это чувство голода должно было быть всякій разъ непремѣнно удовлетворяемо, въ противномъ же случаѣ у мальчика наступалъ эпилептическій припадокъ. Такіе приступы аппетита за послѣднее время бываютъ ежедневно черезъ і—2 часа и проходятъ отъ самаго незначительнаго количества чего-либо съѣдобнаго, напр. маленькаго кусочка французской булки, и не стоятъ ни въ какой зависимости съ общими пріемами пищи.

Объективное, изслѣдованіе больного, кромѣ нѣкоторыхъ явленій наслѣдственнаго сифилиса, никакихъ уклоненій отъ нормы не обнаружило.

Остановившись подробно на описаніи самыхъ припадковъ больного, докладчикъ перешелъ далѣе къ дифференціальному діагнозу страданія и, исключивъ diabetes mellitus et insipidus, helmenthiasis, hyperorexi’io и истерію, пришелъ къ заключенію, что онъ имѣлъ дѣло съ эпилепсіей, гдѣ ощущеніе голода, наступавшее передъ припадкомъ, нужно считать за своеобразную висцеральную эпилептическую ауру. Затѣмъ, сдѣлавъ обзоръ литературы вопроса, докладчикъ перешелъ къ объясненію нѣкоторыхъ симптомовъ даннаго случая. Такъ, аура есть ничто иное, какъ центральная парэстезія, — проэкція раздраженія нервнаго центра на периферію. Это раздраженіе должно, повидимому, помѣщаться въ области блуждающаго нерва.

Заболѣваніе центра, выражавшееся сначала въ видѣ мѣстнаго раздраженія, обнаружившагося только усиленнымъ аппетитомъ, затѣмъ постепенно шло впередъ, пока, наконецъ, путемъ рефлекса не вовлекло въ страданіе и двигательные центры, благодаря чему и появились эпилептическіе припадки. Предупрежденіе припадка съѣданіемъ небольшихъ кусочковъ хлѣба есть слѣдствіе противопоставленія одного, болѣе сильнаго, раздраженія другому, менѣе сильному. Причина болѣзни—сифилисъ.

Курсъ специфическаго лѣченія оказалъ благотворное дѣйствіе — мальчикъ въ настоящее время совершенно здоровъ.

Въ преніяхъ принимали участіе: д-ра В. И. Левчаткинъ, В. П. Первушинъ, Н Н. Топорковъ, проф. Л. О. Даркшевичъ, д-ра Г. А. Клячкинъ и А. В. Ѳаворскій.

В. И. Левчаткинъ. Этотъ случай, повидимому, нужно причислить скорѣе къ petit mal, чѣмъ къ grand mal.

Что касается отсутствія глистовъ въ экскрементахъ, то поэтому нельзя еще судить о настоящемъ ихъ отсутствіи.

Мнѣ припоминается случай съ рахитической дѣвочкой, гдѣ были эпилептическіе припадки, сопровождавшіеся ощущеніемъ тошноты и голода; изслѣдованіе экскрементовъ на глисты дало отрицательные результаты; однако глистогонное лѣченіе обнаружило у дѣвочки присутствіе глистовъ, съ уничтоженіемъ которыхъ прошли и припадки.

М. П. Романовъ. Въ данномъ случаѣ результатъ ртутнаго лѣченія, при отсутствіи противоглистной терапіи, говоритъ противъ предположенія, что припадки здѣсь вызывались глистами.

В. П. Первушинъ и Г. А. Клячкинъ думаютъ, что нѣкоторое пониженіе удѣльнаго вѣса мочи у больного нисколько не противорѣчатъ чистотѣ случая, такъ какъ такое измѣненіе мочи нерѣдко встрѣчается и при эпилепсіи.

Н. Н. Топорковъ. При аурахъ въ другихъ случаяхъ эпилепсіи не всегда удается купировать припадокъ, между тѣмъ въ Вашемъ случаѣ удавалось это каждый разъ. Какъ Вы объясняете этотъ фактъ?

М. П. Романовъ. Помоему мнѣнію возможность или невозможность купировать припадокъ зависитъ отъ интензивности раздраженія, вызывающаго эпилептическій припадокъ. Если бы и мой больной не лѣчился, болѣзненный процессъ усилился-бы въ концѣ концовъ и у него также нельзя-бы было купировать припадокъ периферическимъ противораздраженіемъ.

А. В. Фаворскій высказалъ предположеніе, что патолого-анатомическимъ субстратомъ въ данномъ случаѣ не является-ли разрощеніе клѣтокъ неврогліи, стѣсняющее правильную функцію нервныхъ клѣтокъ.

Л. О. Даркшевичъ. Такой случай эпилепсіи, какъ случай докладчика, я встрѣчаю въ первый разъ. Не подлежитъ, на мой взглядъ, сомнѣнію, что у больного были эпилептическіе припадки съ очень рѣдкой формой ауры, которую нужно признать за ауру центральнаго происхожденія. Что касается анатомическаго субстрата, то я бы думалъ, что здѣсь измѣненія въ корѣ были не грубо-анатомическія. Успѣхъ лѣченія въ данномъ случаѣ долженъ разсматриваться не какъ результатъ внушенія или клиническаго пребыванія, а исключительно какъ результатъ специфическаго дѣйствія ртути.

М. Романовъ.