To the study of acute leukemia

Abstract

Virshow first noticed, as we have seen, the creature of "white blood", defended, thanks to his observation and tireless energy, the independence of this disease, made the difference between him, pieemia and leukocytosis, gave him the name "leukemia" and outlined in some detail both pathological anatomy and clinical features.

Full Text

(Продолженіе).

Историческій очеркъ развитія ученія обь острой лейкеміи

1. Отъ Friedreich’a до Ebstein’a.

(1857—1889).

Vіrсhоw первый подмѣтилъ, какъ мы видѣли, существованіе „бѣлой крови", отстоялъ, благодаря своей наблюдательности и неустанной энергіи, самостоятельность этого заболѣванія, провелъ разницу между нимъ, піэміей и лейкоцитозомъ, далъ ему названіе „лейкемія" и довольно подробно очертилъ какъ патолого анатомическія, такъ и клиническія особенности.

Лейкемія, установленная на секціонномъ столѣ великимъ патолого-анатомомъ, привлекла мало по малу вниманіе клиницистовъ и уже чрезъ 6 лѣтъ послѣ перваго заявленія Vіrсhоw’a обѣ белой крови были опубликованы въ литературѣ сообщенія о распознаваніи ея при постели больныхъ, подтвержденыя вскрытіями.

Такимъ образомъ лейкемія пріобрѣла права гражданства и стала предметомъ разностороняго изученія. Результаты усиленной работы незаставили себя долго ждать. Появились наблюденія, по полнявшія клиническую и патологоанатомическую картину болѣзни. Такъ Neumann, кромѣ установленныхъ Vіrсhоw’ымъ селезеночной и лимфатическной лейкеміи, открылъ еще костно-мозговую форму.

Новыя проблеммы, обрисовавшіяся къ тому времени въ патологіи, свѣжей струей влились и въ ходъ изслѣдованій о лейкеміи. Изслѣдователи, увлеченные разрѣшеніемъ намѣченныхъ вопросовъ, попутно наталкивались на уклоненія въ теченіи процесса. Рядомъ съ формы лейкеміи, тянувшейся годами, замѣчены случаи, въ которыхъ припадки болѣзни слѣдовали быстро одинъ за другимъ и болѣзнь заканчивалась въ короткій срокъ. Часть изслѣдователей проходила мимо этого факта, зато другіе, хотя и не многіе, начали робко заявлять объ остромъ теченіи болѣзни. Они и положили первые камни ученія объ новой формѣ процесса - острой лейкеміи.

Придерживаясь, по возможности, подлинныхъ работъ, я приведу въ хронологическомъ порядкѣ случаи острой лейкеміи, опубликованные до классическаго труда Еbstеіnа, т. е. до 1889 года.

Friedreich ¹), встрѣтилъ въ теченіи зимняго семестра 1856 г. случай лейкеміи, который при анатомическомъ изслѣдованіи далъ совершенно новыя патолого-анатомическія измѣненія. Это и послужило поводомъ къ опубликованію наблюденія.

А. М. Sch.. крестьянка, 46 лѣтъ, имѣла 5 довольно трудныхъ родовъ. Несмотря на то, что больная находилась при неблагопріятныхъ условіяхъ жизни и помѣщалась въ дурной нездоровой квартирѣ, имѣла хорошій видъ и предста влялась съ хорошимъ питаніемъ. Въ концѣ 1856 г. у нея развился бронхитъ, тянувшійся до средины января 1857 г.; около этого времени наступили упадокъ силъ, слабость и исхуданіе. Особенно малокровіе усилилось отъ присоединившихся въ первыхъ числахъ января и тянувшихся дней десять кровотеченій изъ половыхъ частей. Въ срединѣ января у больной появились полнота и боль въ лѣвомъ боку. При изслѣдованіи найдено увеличеніе селезенки. Въ концѣ января отекли нижнія конечности.

1 Февраля больная принята въ клинику.

Больную особенно беспокоили слабость и усталость. t° во все время была нормальная. Пульсъ 120. Печень и селезенка увеличены. Слиз. оболочка лѣвой половины нижней челюсти и прилежащей части внутренней поверхности нижней губы, на протяженіи 2 дюймовъ, омертвѣла, превратилась въ гангренозную язву. Изо рта чуствовался сильный запахъ. Кромѣ того у больной были жажда, потеря аппетита, плохой сонъ, поты, поносъ и бронхіальный катарръ. Въ мочѣ—обиліе мочекислыхъ солей.

5 февраля больная внезапно скончалась.

При вскрытіи трупа найдено умѣренное истощеніе. Наружныя лимфа- тическія железы очень слабо припухли, также и паховыя, хотя нѣкоторыя изъ нихъ достигаютъ величины лѣсного орѣха; въ разрѣзѣ мягки, сочны, красновато-сѣры, мозговидно инфильтрированы.

Лѣвое легкое — отечно. На плеврѣ нижней половины праваго легкаго довольно много бѣлыхъ пятенъ, частію обособленныхъ, частію слившихся въ крупныя бляшки. Они или постепенно переходятъ въ здоровую плевру, или окружены болѣе или менѣе выраженнымъ краснымъ ободкомъ. Пятна и бляшки мягки, губчатомозговидны. Легкое не срощено въ этихъ мѣстахъ съ грудной стѣнкой. Костальная плевра не имѣетъ подобныхъ очаговъ мозговиднаго инфильтрата. Слиз. об. бронховъ красновата. Бронхіальныя железы умѣренно припухли, пропитаны пигментомъ. Плевра жидкости не содержитъ. Въ сердечной сорочкѣ немного, нѣсколько опалесцирующаго желтоватаго транссудата.

Сердце мало. Мускулатура очень блѣдна.

Въ брюшинѣ не много (1 Maas; желтоватой, опалесцирующей жидкости. Брыжжеечныя железы припухли, особенно соотвѣтственно нижнему отрѣзку подвздошной кишки. Онѣ величиной отъ лѣсного орѣха до куринаго яйца; въ разрѣзѣ мягки, однородны, бѣловаты и совершенно подобны тѣмъ утолщеніямъ, которыя были на плеврѣ. Въ нѣкоторыхъ изъ нихъ крупныя и мелкія гнѣзда кровоизліяній. Лимфатическія железы малаго сальника, вдоль большой и малой кривизны желудка, вблизи 12-ти перстной кишки опухли до величины куринаго яйца; меньшее опуханіе представляютъ лимфатическія железы, лежащія, въ воротахъ печени, hylus селезенки, вокругъ прямой кишки, а также и поясничныя. Слизистая оболочка кишечника, за исключеніемъ желудка, блѣдна, съ слабымъ аспиднымъ оттѣнкомъ. Въ тонкихъ кишкахъ—отъ двѣнадцатиперстной кишки до valv. ileo-coecalis, находились многочисленныя, крупныя и мелкія, плоскія и выдающіяся утолщенія. Они по свойству поверхности, по характеру разрѣза, а также и наибольшему скопленію вблизи Valv. Baughinii очень похожи на мозговидно опухшія пейеровы бляшки. Самое большое утолщеніе было около ѵ. Baugliinii, имѣло круглую форму и поперечникъ 1 ¹/₄ дюйма. Нѣкоторые изъ этихъ инфильтратовъ несомнѣнно развились на мѣстѣ пейеровыхъ бляшекъ, за что говорило форма, распредѣленіе, а также и расположеніе длиннымъ діаметромъ вдоль кишечника. Другіе инфильтраты выходили за предѣлы пейеровыхъ бляшекъ и протягивалисы до поперечной оси. Наконецъ, встрѣчались и такіе очаги, которые возникали вдали отъ пейеровыхъ бляшекъ, совершенно независимо отъ нихъ. Вблизи большой бляшки были расположены мелкія, въ поперечникѣ отъ нѣсколькихъ линій до ¹/₂ дюйма, то круглой, то овальной, то неправильной формы; онѣ большею частью постепенно переходили въ нормальную слиз. об.

Въ прямой кишкѣ, на 2 ¹/₂ дюйма выше анальнаго отверстія, сидѣла круглая бляшка, вышиной въ 2 линіи и въ поперечникѣ въ 1 парижскій дюймъ. Одѣвающая бляшку слизистая оболочка унизана множественными, мелкими кровоизліяніями. На границѣ между тощей и подвздошной кишками найденъ, между листками брыжжейки, лимфатическій сосудъ, толщиною въ бородку пера ворона, идущій отъ бляшки къ ближайшей лимфатической железѣ, содержащій густую бѣловатую жидкость.

Въ желудкѣ подобныя бляшки находились: одна тотчасъ подъ cardia на задней стѣнкѣ и другія вблизи выхода желудка. На растояніи 1 ¹/₂ д. отъ привратника помѣщалась бляшка въ 1 ¹/₆ дюйма въ поперечникѣ. Остальныя бляшки были мелки и не такъ сильно выстояли. Всѣ бляшки были въ нижн. отдѣлахъ слиз. об. и отчасти задавались въ подслизистую.

Селезенка 1 ф. 9³/₄ лота; 9 ¹/₂ дюймовъ: 5 дюймовъ: 2 ¹/₄ дюйма, мягкая, вялая; пульпа сильно выстоитъ надъ разрѣзомъ капсулы, почти расплывается очень богата кровью. Мальпигіевы тѣльца увеличены до размѣра коноплянаго зерна. Трабекулы не ясны.

Печень, вѣс. 4 ф. 7 ¹/₂ лот., поперечникъ 10 ^½ д., выш. пр. дол. 10 д., лѣвой 8 д., толщ, правой 3 д., лѣвой 1 ¹/₂ д., анемична, вяла, въ разрѣзѣ мушкатна; вблизи нижняго края лѣвой доли (des kleinen Lappens) узелъ, величиной нѣсколько больше горошины, круглой формы, мягкой - мозговидпой консистенціи, сѣровато бѣлаго цвѣта, не рѣзко очерченый.

Почки нормальной величины, блѣдны. Въ лѣвой почкѣ—въ ея корковомъ слоѣ, узелъ, съ горошины величиной, тѣхъ же свойствъ какъ и въ печени.

Въ мозгу - неравномѣрное расширеніе капилляровъ.

Въ гангренозной язвѣ губы - разрушеніе простирается до кости; альвеолярный отростокъ некротизированъ. Зубы шатаются.

При микроскопическомъ изслѣдованіи мозговидно мягкія, бѣлыя массы правой, плевры представлялись состоящими изъ несмѣтнаго количества безцвѣтныхъ элементовъ, и только съ большимъ трудомъ можно было видѣть кое-гдѣ слѣды плевры. Въ мѣстахъ начала процесса замѣтно было, что безцвѣтныя тѣльца развиваются изъ предсуществующихъ соединительно-тканныхъ клѣтокъ. Бѣлыя массы опухшихъ лимфатическихъ железъ брюшной по- полости состояли изь круглыхъ или овальныхъ ядеръ и изъ мелкихъ, кругловатыхъ, б. ч. одноядерныхъ, безцвѣтныхъ клѣтокъ.

Опухоли слиз. об. кишечнаго канала слагались изъ совершенно подобныхъ же элементовъ. Какъ въ желудкѣ, такъ и въ тонкихъ кишкахъ скопленіе клѣтокъ возникало внѣ фолликуловъ. Послѣдніе, а также и железы сдавливались.

Источникомъ развитія элементовъ служила соед. ткань слизистой оболочки. Въ пейеровыхъ бляшкахъ клѣтки скоплялись въ видѣ полосъ, между фолликулами. Вслѣдствіе такого хода инфильтрата иногда бляшка пріобрѣтала сѣтчато-ареолярный  видъ. Въ селезенкѣ гиперплязія имѣла мѣсто въ пульпѣ и въ фолликулахъ. Въ пульпѣ замѣчалось сильное расширеніе сосудовъ, а также и скопленіе большихъ и мелкихъ безцвѣтныхъ тѣлецъ; одни изъ нихъ жирно перерождены, другія содержали по нѣсколько ядеръ; наконецъ, было необыкновенно много содержащихъ красныя кровяныя тѣльца клѣтокъ. Мальпигіевы тѣльца образованы мелкими бёзцвѣтными клѣтками, свободными ядрами, жировымъ распадомъ и обломками распавшихся клѣтокъ. Жировыя капельки встрѣчались и внутри клѣтокъ.

Въ печени наблюдалось увеличеніе размѣровъ печеночныхъ клѣтокъ—въ два-три раза. Такія клѣтки содержали по 2 - 3 ядра. Кромѣ того наблюдалось отложеніе жира въ видѣ капель и зеренъ пигмента.

Лимфома лѣвой доли состояла изъ безчисленаго количества мелкихъ, нѣжно- очерченныхъ клѣтокъ, имѣвшихъ большое, выполнявшее почти всю клѣтку, ядро.

Между клѣтками мѣстами видна нѣжная, кое-гдѣ зернистая соединительно-тканная строма.

Въ почкахъ бѣлковая дегенерація эпителія витыхъ канальцевъ. Отложеніе мочевой кислоты и мочекислыхъ солей какъ между прямыми канальцами, такъ и внутри нихъ. Лимфома же состояла изъ мелкихъ, блестящихъ, содержащихъ ядра, безцвѣтныхъ клѣтокъ. Источникомъ развитія этихъ клѣтокъ F. считаетъ какъ въ печени, такъ и въ почкахъ соединительную ткань.

Въ сосудахъ мягкой оболочки замѣчалось скопленіе безцвѣтныхъ клѣтокъ.

Въ крови было при жизни увеличенное содержаніе безцвѣтныхъ тѣлецъ.

Данное наблюденіе подтверждаетъ отмѣченное Virchow’ымъ для печени и почекъ и Schreiber’омъ ¹) для кишечника—нахожденіе лимфомъ. Кромѣ того, этотъ случай указываетъ, что развитіе лимфомъ можетъ быть въ серозныхъ оболочкахъ плеврѣ. Источникомъ происхожденія клѣтокъ лимфомъ служатъ соединительно-тканныя клѣтки, какъ это ранѣе высказывалъ Virchow.

Наконецъ F. отмѣчаетъ отсутствіе опуханія наружныхъ лимф. железъ, хотя внутреннія были сильно измѣнены, почему лимфатическая лейкемія можетъ б раздѣлена, на внутреннюю и наружную, и слѣдовательно внутренняя, при отсутствіи рѣзкихъ измѣненій крови, должна представлять большія затрудненія при распознаваніи.

Въ данномъ случаѣ сильное опуханіе селезенки, олигемія, быстро возрастающая слабость, упорные діаррея и бронхитъ, гнилостныя язвы полости рта, обильный осадокъ въ мочѣ, обильные поты и отекъ ногъ - вполнѣ достаточны, чтобы сдѣлать предположеніе о лейкеміи.

„Berücksichtigen wir in unserem Fall das fast vollständige Fehlen einer Anschwellung der äusseren Lymphdrusen bei den so ausgedehnten Erkrankungen der in den inneren Körperhöhlen gelegenen, so konnte mann sich fur berechtigt halten, die lympha tischen Leukämien, je nach dem Befallensein verschiedener Abtheilungen des Lymphdrüsenapparates, in eine innere und eine aussere lymphatische Form zu unterscheiden, und es durften gerade die inneren lymphatischen Formen, besonders bei dem Mangel exquisiter Blutveränderungen, der Diagnose nicht geringe Schwierigkeiten entgegensetzten".

Кромѣ того, Friedreich еще подтверждаетъ наблюденіе, что лимфатическія жидкости при соприкосновеніи съ воздухомъ принимаютъ розовую. окраску (Gubles и Quevenne). Подобную окраску пріобрѣли лимфомы плевры и кишекъ.

Immermann¹), наблюдалъ въ Базельской клиникѣ въ 1872 году 2 случая особой рѣзко выраженной анеміи, которые по своимъ симптомамъ, теченію и анатомическимъ измѣненіямъ были вполнѣ аналогичны формѣ, описанной въ томъ же году Віеrmеr’омъ ²) подъ именемъ „прогрессивной злокачественной анеміи" („progres sive perniciose Anamie") и Gusserow’ым ³) въ 1871 году подъ именемъ „сильнѣйшей анеміи беременныхъ" (hochgradigste Anamie Schwangerer). Въ своей статьѣ I. критически разбираетъ клиническія явленія злокачественной анеміи и тѣ патоло-анатомическія измѣненія, которыя были при этомъ найдены. На основаніи литературнаго матеріала онъ приходитъ къ выводамъ: 1) существуетъ особая форма сильной анеміи, имѣющая прогрессивный злокачественный характеръ и кончающаяся смертельно почти во всѣхъ случаяхъ; 2), эта анемія самостоятельная болѣзнь и должна быть отдѣляема отъ хлороза, лейкеміи и другихъ патологическихъ процессовъ. 3) Этіологія—не извѣстна. 4) Отдѣльные симптомы и патолого-анатомическія измѣненія обусловливаются заболѣваніемъ крови. Затѣмъ онъ приводитъ два свои наблюденія злокачественной перниціозной анеміи, одно съ результатов патолого-анатомическаго вскрытія.

Лѣтомъ 1893 г. Immermann наблюдалъ еще случай, къ сожалѣнію, короткое время. Случай этотъ замѣчателенъ тѣмъ, что представлялъ всѣ до одного признака, описанные Віегmег’омъ и характерные для злокачественной перниціозной анеміи, такъ что Immermann считалъ его первое время за рѣзкій образчикъ подобнаго заболѣванія. Но, незадолго до смерти, были обнаружены явленія, ради которыхъ пришлось измѣнить первоначальной діагнозъ и остановиться на подъострой костно-мозговой формѣ лейкеміи, которая развилась послѣ незадолго передъ тѣмъ перенесеннаго брюшного тифа. Этотъ случай, по мнѣнію Immermann’а, можетъ дать отвѣтъ на вопросъ объ цитогенной дѣятельности костнаго мозга, вопросъ составляющій злобу дня.

Наблюденіе это слѣдующее:

1. N. 17 лѣтъ, работница на фабрикѣ, была прислана врачомъ въ базельскую клинику съ діагнозомъ «Purpura haemorrhagica». Паціентка, по разсказамъ сестры, происходитъ изъ здоровой семьи, жила въ родительскомъ домѣ въ хорошихъ условіяхъ. Подобной болѣзнью никто изъ семьи не болѣлъ. 11 недѣль тому назадъ у больной произошло опозданіе мѣсячныхъ на 4 недѣли. Затѣмъ 3 недѣли тому назадъ было очень сильное маточное кровотеченіе. 6 недѣль тому назадъ больная утратила свой цвѣтущій видъ, стала блѣдной и кромѣ того начала жаловаться на сильную усталость и разбитость. Одновременно у больной при отхаркиваніи появилась въ небольшомъ количествѣ жидкая свѣтлая кровь. Одышки, боли въ желудкѣ и рвоты у больной не было Изъ носа ни разу не было кровотеченій. Аппетитъ ослабъ; больная чувствовала сильную жажду.

5 недѣль тому назадъ образовалась опухоль, съ голубиного яйца, соотвѣтственно правому углу нижней челюсти. Одно время опухоль уменьшалась и затѣмъ вновь увеличилась. 2 недѣли тому назадъ больная вслѣдствіе сильной слабости не могла уже выходить изъ дому, а 8 дней тому назадъ слегла въ постель. Послѣднее время больная безпокойно спитъ, находится въ забытьи, временами бредитъ, а также обнаруживаетъ попытки встать и уйти. 8 же дней тому назадъ появились петехіи. Вь послѣдніе дни у больной замѣчается рвота при вставаніи, частые обмороки; еще сильнѣе развилась блѣдность и явилось еще больше петехій.

7 іюля 1873 г. больная принята въ клинику.

При осмотрѣ больной въ клиникѣ найдена крайняя блѣдность похожая на трупную. На туловищѣ и конечностяхъ многочисленныя мелкія и крупныя—величиною до боба, свѣжія и старыя петехіи, на локтяхъ—vibices. Соед. оболочка глазъ и слиз. об губъ и рта крайне блѣдны. Десны свѣтло мясисто-красны, не разрыхлены. Сзади праваго угла нижней челюсти мягкая, флюктуирующая опухоль, величиною съ голубиного яйца—соотвѣтствующая субмаксилярнымъ лимфатическимъ железамъ. При перкуссіи чувствуется сильная боль въ грудинѣ и въ ребрахъ. Въ легкихъ нѣтъ измѣненій. Въ сердцѣ слышенъ систолическій шумъ на основаніи proc, xipboideus serni. V. jugularis interna dexstra ясно пульсируетъ. Границы печени не увеличены; границы селезенки больше нормы (14x9 ctm). Пульсъ 126 - 132. Въ мочѣ нѣтъ ни бѣлка, ни сахару. Во всѣхъ 3 пробахъ крови оказалось очень значительное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ, по приблизительному счету, = 1: 20. Большая часть бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ - мелкія, съ скуднымъ количествомъ протоплазмы; меньшая часть—крупныя, обыкновенныя клѣтки.

Клиническій діагнозъ въ этомъ случаѣ долженъ былъ проведенъ между при рожденнымъ заболѣваніемъ (кровоточивость), скорбутомъ, purpnra haemorrhagica (Morbus maculosus.Werlhofii). Первая форма исключается анамнезомъ, вторая - условіями жизни больной, отсутствіемъ измѣненій въ деснахъ, третью—можно признать въ томъ только разѣ, когда нѣтъ никакой возможности найдти истинную причину кровотеченій... «Die Diagnose eines sogenannten Morbus maculosus Werlhofu.—ist nur in solchen Fällen erlaubt, in denen wirklich die Unmöglichkeit besteht, andere Ursachen für das Zustandekоmmendеr Blutungen ausf indig zu machen».

Но геморрагическій діатезъ—можетъ быть обусловленъ еще двумя болѣзненными формами: 1) лейкеміей и 2) прогрессивной перниціозной анеміей.

Immermann вначалѣ предполагалъ перниціозную анемію. Лихорадка, систолическій шумъ сердца, даже венный пульсъ вполнѣ соотвѣтствовали картинѣ, нарисованной Віеrmеr’омъ.

Но положительный результатъ изслѣдованія крови—очень значительное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, вынудили признать лейкемію или, покрайней мѣрѣ, прежде всего о ней подумать. „Der positive Nachweiss dagegen einer sehr beträchtlichen Vermehrung farbloser Elemente zwingt uns, hier eine leuchämische Erkrankung anzunehmen, wenigstens in erster Reihe an eine solche zudenken". Immermann объясняетъ, что если наступитъ рѣзкое уменьшеніе числа красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и въ меньшей степени бѣлыхъ шариковъ, то получится относительный лейкоцитозъ, который по Ponfick’y не долженъ быть смѣшиваемъ съ истинной лейкеміей. „Zwar kann bei excessiver Verminderung der rothen Blutkorperchen, wenn die farblosen Elemente nicht in gleichem Maasse vermindert sind, eine relative Leukocytose zu Stande kom- men, welche mit der echten Leuchamie nicht verwechselt werden darf (Ponfick)".

9 Іюля при низкой t° и частомъ пульсѣ - 148 въ 1" наступилъ Sopor. Около 5 ч. вечера больная скончалась.

Prof. Roth, производившій вскрытіе и имѣющій описать этотъ случай, нашелъ слѣдующее:

• Рѣзкую анемію всѣхъ частей.
• Петехіи кожи.
• Сильную блѣдность міокардія и значительное частичное жировое перерожденіе - именно папилярныхъ мышцъ лѣваго желудочка.
• Умѣренное опуханіе селезенки и плотность ея (15х12х2¹/₂).
• Умѣренное увеличеніе и пигментацію фолликуловъ и пейеровыхъ бляшекъ тонкихъ кишекъ. Умѣренное опуханіе мезентеріальныхъ и ретроперитонеальныхъ железъ.
• Абсцессъ, съ куриное яйцо величиною, соотвѣтственно правому углу нижней челюсти. Отсутствіе опуханія и гиперплазію лимфат. железъ другихъ областей.
• Многочисленныя кровоизліянія въ правую сѣтчатку.
• Значительную клѣточковую гиперплазію костнаго мозга, грудины, двухъ реберъ, грудного позвонка и праваго бедра.
• Умѣренную гиперплазію миндалинъ и мѣшетчатыхъ железъ языка.

Этотъ случай Immermann считаетъ за типичный случай міэлогенной лейкеміи, ибо ни железы, ни селезенка не были из мѣнены, какъ это свойственно лейкеміи.

Immermann полагаетъ, что измѣненіе селезенки было въ зависимости отъ брюшного тифа.

Въ заключеніе всего Immermann указываетъ, что во всѣхъ случаяхъ анеміи, съ явленіями геморратическаго діатеза, хотя бы со стороны селезенки и лимфатическихъ железъ не было указаній на лейкемію, необходимо изслѣдованіе крови на отношеніе безцвѣтныхъ тѣлецъ, а также долженъ быть изслѣдованъ и костный мозгъ на трупѣ, чтобы тѣмъ освѣтить діагнозъ. При такомъ из слѣдованіи случай „morb. maculosus Werlhofu "со смертельнымъ исходомъ можетъ иной разъ оказаться просмотрѣнной лейкеміей, а другой разъ - прогрессивной перниціозной анеміей въ смыслѣ Biermer’a—... „so dann, dass mancher Fall von so genannten „Morbus maculosus Werlhofii" mitletalem Ausgange sich bei genauerer Erwägung als symptomatische hämorrhagische Diathese entpuppen möchte, welche, das eine Mal als Theilerscheinung einer übersehenen leuchämischen Erkrankung, das andere Mal als Folge einer progressiven perniciösen Anamie im Sinne Biermer’s sich documentirt und zur genauesten Erforschung der anamnestischen Momente, wie aller den Status praesens betreffenden Momente dringend ermahnt“.

Кelsch ¹) еще въ 1873 г. дѣлалъ докладъ въ обществѣ анатомовъ о превращеніи костнаго мозга при lymphadenie’и въ лимфоидную ткань, а затѣмъ, встрѣтивъ новый случай, излагаетъ его въ настоящемъ сообщеніи.

М., жандармъ, 28 лѣтъ, всегда пользовался хорошимъ здоровьемъ. Въ дѣт ствѣ видимо имѣлъ золотуху, на что указываютъ рубцы на лѣвой сторонѣ шеи, въ области околоушной железы и нижней челюсти. Въ январѣ 1874 года онъ получилъ бронхитъ, для излеченія поступалъ на 17 дней въ госпиталь. Послѣ этого вновь чувствовалъ себя прекрасно до середины февраля 1874. Заболѣваніе у него выразилось появленіемъ неправильнаго типа лихорадки, черныхъ пятенъ на груди и кровохарканьемъ - безъ кашля Чрезъ 10 дней послѣ этого паціентъ и поступилъ въ госпиталь. На другой день по вступленіи у него обнаружились свѣ жія кровоизліянія, величиной съ чечевицу, въ верхней части бедеръ, около 20 на каждой сторонѣ; въ меньшемъ количествѣ па животѣ, fossae iliacae, и на перед ней части груди; очень рѣдкія на рукахъ, голеняхъ и на краяхъ языка. Десны были опухшія и кровоточили. Печень и селезенка не увеличены Кромѣ того были сильныя головныя боли, бредъ. Т° лихорадочная. Пульсъ 100. 28 февраля появилась кровавая моча. Слухъ сталъ тугъ.

1 Марта замѣчена болѣзненная опухоль лимфатическихъ железъ у угла нижней челюсти; въ слѣдующіе дни опухли остальныя подчелюстныя лимфатическія железы, а также и лежащія подъ ключицей, въ пахахъ, подмышечной впадинѣ и бедряныя,

2 марта —продолжительное носовое кровотеченіе, экхимозы вокругъ глазницъ и на вѣкахъ.

4 марта вновь упорное носовое кровотеченіе. Изслѣдованіе крови показало ненормальное содержаніе бѣлыхъ кров, тѣлецъ Моча безъ крови

Лейкемія была внѣ сомнѣнія.

9 марта новое носовое кровотеченіе. 10 марта—головная боль, отсутствіе аппетита, нѣсколько меланическій стулъ, безсоница, бредъ. Ослабленіе зрѣнія.

16 марта Malassez произвелъ счетъ кровяныхъ тѣлецъ. Найдено крас. кр. тѣлецъ 1.000:000, бѣлыхъ 14.000; отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ=1:71.

Зрѣніе еще хуже. Печень нѣсколько увеличена

23 марта—опредѣлено «retinite leucemique», на обоихъ глазахъ, и особенно сильный на правомъ.

26 марта состояніе здоровья все хуже и хуже. Появились: рвота, отекъ лица и конечностей, обширныя кровоизліянія на лбу и въ переднемъ отдѣлѣ волосистой части кожи головы. Наконецъ, ко всему присоединился поносъ, и больной 6 апрѣля умеръ.

На вскрытіи найдены: отекъ нижнихъ конечностей, кровоизліянія на передней поверхности груди; сильная анемія головного мозга; точечныя кровоизліянія на листкахъ плевры, сердечной сорочкѣ, соотвѣтственно лѣвому желудочку, въ серозномъ покровѣ печени и въ капсулѣ селезенки. Легкія блѣдны, анемичны. По переднему краю верхней доли лѣваго легкаго геморрагическій инфарктъ, величиною съ большой лѣсной орѣхъ. По нижнему краю нижней доли праваго легкаго три геморрагическихъ очага. Переднее средостѣніе заполнено твердой массой, сѣроватаго цвѣта, покрывающей переднюю поверхность сердечной сорочки, окружающей большіе кровеносные сосуды и простирающейся кверху до trache’и. Эта масса, толщиной въ 2—3 сант., состоитъ изъ лимфатической ткани.

Сердце довольно объемисто, вѣситъ 370 грм. Мускулятура лѣваго желудочка плотна, толста, блѣдна, анемична; мышцы праваго желудочка тѣхъ же свойствъ. Со стороны эндокардія міокардій испещренъ сѣрыми полосками. Подъ микроскопомъ видно, что сосуды наполнены бѣлыми кровяными тѣльцами. Послѣднія образуютъ такія же свободныя скопленія, заложенныя между мышечными пучками или какъ бы влагалища вокругъ сосудовъ (lencohemorrhagies). Подъ эндокардіемъ скопленія бѣлыхъ кров, тѣлецъ широко стелются и проникаютъ болѣе или менѣе глубоко между сосѣдними мышечными пучками.

Въ полости живота около 1 литра соломенно-желтой жидкости.

Печень увеличена, вѣситъ 2700 грм Паренхима плотна Каждая долька окружена широкой бѣловатой каемкой. При микроскопическомъ изслѣдованіи видно, что капилляры долекъ буквально инъецированы бѣлыми кровяными тѣльцами, —«Оn trouve le systeme capillaire des acini litteraliment injectede globules blancs"

Вокругъ вѣтвей интерлобулярныхъ венъ находятся разлитыя скопленія бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, которыя можно бы принять за бѣлыя геморрагіи, но между ними видно reticulum. Такія мелкія лимфатическія опухоли встрѣчаются тамъ и сямъ вокругъ ѵ. centrales долекъ.

Селезенка вѣситъ 360 грм. Паренхима плотна, блѣднорозовая, содержитъ мало крови. Мальпигіевы тѣльца вдвое больше нормальныхъ.

Почки вѣсятъ: лѣвая 335 грм., правая 210 грм. Въ корковомъ веществѣ ихъ залегаютъ опухоли, мягкія, матово-бѣлыя, величиною отъ горошины до лѣсного орѣха. Подъ микроскопомъ видно, что опухоли состоятъ изъ лимфоидной ткани, среди которой заложены остатки мочевыхъ канальцевъ. Кромѣ того видны широкія каймы бѣлыхъ кров, тѣлецъ вокругъ сосудовъ и также между мочевыми канальцами, особенно извитыми. Всюду капилляры заполнены бѣлыми кров, тѣльцами.

Слиз. об. желудка, складки слиз. об двѣнадцати-перстпой кишки утолщены Вь нихъ внизаны мелкія опухоли, величиной съ чечевицы. При микроскопическомъ изслѣдованіи онѣ представляютъ скопленія лимфоидныхъ клѣтокъ, заложенныхъ въ петляхъ reticuli или такія же скопища между либеркюновыми железами или между дольками Бруннеровыхъ железъ. Пейеровы бляшки опухли. Слиз. об. между ними, а также и вся слиз. об. толстыхъ кишекъ поражены, покрыты отру- бевиднымъ налетомъ (psorenterie). Костный мозгъ грудины, тѣлъ позвонковъ грудныхъ и поясничныхъ сильно измѣненъ. Всѣ промежутки заполнены лимфоидными клѣтками, заложенными, какъ видно на препаратахъ выбитыхъ кисточкой, въ нѣжно петлистое reticulum, прорѣзанное капиллярами, наполненными бѣлыми кров. тѣльцами. Костный мозгъ длинныхъ костей въ эпифизахъ представляетъ тоже превращеніе, только не столь разлитое. Бѣлыя тѣльца совершенно заполняютъ сосуды, а также образуютъ какъ бы влагалище вокругъ нихъ.

Въ лимф, железахъ нѣтъ особенныхъ измѣненій, кромѣ богатства клѣтокъ.

Такимъ образомъ, заключаетъ авторъ свою статью, его случай третій, въ которомъ произведено изслѣдованіе костнаго мозга. „Telle est cette observation de leucemie, la troisieme, je crois, dans laquelle la moelle des os ait ete 1’objet d’un examen comlet".

Carpentier ¹) наблюдалъ случай острой лейкеміи съ послѣдовательной purpura. „С. fast den Fall als acute Leukamie mit consecutiver Purpura auf “.

55-ти лѣтній живописецъ страдалъ болями въ конечностяхъ, рвотой, а затѣмъ быстро наступили багровыя петехіи на лицѣ и на ногахъ Вслѣдъ затѣмъ у болиного появились слабая дѣятельность и бредъ. Въ крови число бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ увеличено Отношеніе бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ къ краснымъ=1:9. Больной скоро умеръ. При вскрытіи найдено сильное жировое перерожденіе сердца и маленькая селезенка—«die Section ergab Ftteherz hochsten drades und eine kleine Milz".

Lauenstein ²) описываетъ случай остраго теченія лейкеміи; послѣдняя представляла сочетаніе формъ селезеночной, лимфатической и костномозговой.

А. П. В, 59 лѣтъ, холостъ, рабочій на сигарной фабрикѣ. Ни алкоголизма, ни сифилиса въ анамнезѣ нѣтъ. Почувствовалъ себя нездоровымъ лишь 3 недѣли тому назадъ. Больной потерялъ аппетитъ и вскорѣ слегъ въ постель. Отправляясь въ госпиталь, самъ сошелъ съ лѣстницы на извощика и при прощаніи высказалъ надежду на скорое выздоровленіе и возвращеніе назадъ.

Дорогой съ нимъ сдѣлался приступъ апоплексіи. При осмотрѣ, 3 дек., въ больницѣ, онъ найденъ въ сопорозномъ состояніи. Кожа окрашена въ желтоватый цвѣтъ. t° 38,2. Пульсъ 108. Дыханіе не ускорено. Языкъ отклоняется нѣсколько вправо. Паціентъ не можетъ двигать правымъ плечемъ; правая нога замѣтно слабѣе лѣвой. Рѣчь невнятная. Чувствительность, повидимому, понижена. Ни въ легкихъ, ни въ сердцѣ нѣтъ уклоненій. Животъ напряженъ, чувствителенъ въ области epigastrium. Печень и селезенка увеличены. На груди, соотвѣт. 4 правому ребру, а также въ межреберпыхъ пространствахъ обѣихъ сторонъ, плотныя опухоли съ бобъ величиной.

На правой сторонѣ между пупкомъ и spina anterior sup. довольно много большихъ опухолей; онѣ чувствительны при давленіи; кожа надъ ними подвижна. Слѣва на соотвѣтствующемъ мѣстѣ маленькая опухоль. Паховыя железы справа припухли. Въ верхней ¹/3 m. extensoris quadric, dexstr. прощупывается выстоящее затвердѣніе, величиной съ ладони. Моча мутна, зеленовато - бурая, содержитъ бѣлокъ. На слѣдующій день сознаніе нѣсколько прояснилось. Больной жаловался на боль въ животѣ. Глотаніе очень затруднено, и больной могъ принять только немного жидкой пищи. t° утромъ 38.3. Вечер 39.2. Въ ночь паціентъ умеръ.

При вскрытіи найденъ рядъ слѣдующихъ измѣненій. Геморрагическія гнѣзда: величиной съ дѣтскій кулакъ—въ лѣвой затылочной доли, съ лѣсной орѣхъ— в извилинѣ лѣвой височной доли, небольшой очагъ въ бѣломъ веществѣ позади праваго задняго рога и такой же величины очагъ между corpus striatum и thala mus opticus правой стороны. Въ сѣтчаткѣ обоихъ глазъ—множественныя кровоизліянія сѣровато-краснаго цвѣта.

Сосуды основанія мозга - атероматозно перерождены

Въ мышцахъ туловища—множествениыя кровоизліянія въ psoas и rectufemoris - съ правой стороны; въ діафрагмѣ также—кровоизліянія.

Железы mediastini antici слабо припухли.

Сердечная сорочка содержитъ незначительное количество прозрачной желтоватой жидкости. Сердце нѣсколько увеличено; на передней и на задней его поверхности множественные экхимозы. Мускулатура обоихъ желудочковъ желтовато испещрена —«die Musculatur beider Ventrikel gelblich gescheck» (f’ettige Degeneration).

Селезенка 17: 12:7, пульпа ярко красна; на поверхности много мелкихъ сѣрыхъ узелковъ.

Почки увеличены, сѣровато-желты, пирамиды красноваты.

Печень увеличена во всѣхъ размѣрахъ. Паренхима правой доли въ разрѣзѣ блѣдно-сѣровато-бурая, дольки неясны; въ лѣвой—дольки по периферіи желтоваты. Мезентеріальныя железы немного увеличены. Въ тонкихъ кишкахъ, на 2 метра ниже duodeni, находится полоса въ 1¹ /₂ метра, въ которой слиз. об. пронизана опухолями, занимающими поперечныя складки; опухоли величиной отъ боба до лѣсного орѣха и совершенно заполняютъ просвѣтъ кишки. Многія изъ нихъ имѣютъ гладкую поверхность и пропитаны чернымъ пигментомъ, какъ бы распадаются—«wie in Ulceration begriffen». Одна изъ крупныхъ опухолей на большомъ протяженіи изъявлена и похожа на тифозную язву съ мозговиднымъ инфильтратомъ краевъ—«und gleicht einem typhosen Geschwiir mit markiger Infiltration der Rander». Брюшина на мѣстѣ крупныхъ опухолей рубцово утолщена; на отдѣльныхъ мѣстахъ выступаютъ лимфат. сосуды.

Нижній отдѣлъ іlеі имѣетъ только одну опухоль, величиной съ горошины, расположенную выше клапана. Въ coecum и colon ascendens выступаютъ рѣзко фолликулы.

Кровь изъ ѵ. cruralis показываетъ отношеніе бѣлыхъ кров, тѣлецъ къ краснымъ =1:1; на нѣкоторыхъ препаратахъ казалось, что бѣлыя кров, тѣльца превышали число красныхъ.

Костный мозгъ грудины и праваго бедра грязно-сѣровато-желтаго цвѣта. Онъ состоялъ изъ безцвѣтныхъ элементовъ. Одни изъ нихъ совершенно подобны находимымъ въ крови, другіе мельче—но съ рѣзкимъ ядромъ. Встрѣчались также клѣтки, похожія на гигантскія, содержавшія 2 - 5 ядеръ. Въ костномъ мозгу и въ лимфат. железахъ брыжжейки встрѣчалось довольно много описанныхъ Neumanu’oмъ при лейкеміи кристалловъ.

При микроскопическомъ изслѣдованіи почекъ была найдена инфильтрація безцвѣтными бѣлыми тѣльцами соединит, ткани между канальцами, какъ прямыми, такъ и витыми. Она имѣла гнѣздный характеръ. Встрѣчались мѣста инфильтраціи, въ котовыхъ нельзя было отличить ни канальцевъ, ни мальпигіевыхъ клубочковъ. Эпителій витыхъ канальцевъ мутенъ.

Новообразованія въ кишечникѣ исходятъ не только изъ фолликуловъ, по и изъ складокъ jejuni

К ü s s n e r ¹) опубликовалъ случай быстро развившейся лейкеміи, на что, по его мнѣнію, въ литературѣ еще небыло указано.

А. К., вдова, 46 лѣтъ. Будучи 16-ти лѣтней дѣвушкой въ теченіи нѣсколькихъ недѣль страдала лихорадкой (an kaltem Pieber), въ 1866 г. перенесла одну за другой, горячку и оспу. Остальное время до 1876 г. была здорова. 4 іюля 1875 г., послѣ нѣкотораго недомоганія, почувствовала сильный ознобъ, за которымъ послѣдовали: жаръ, головная боль и рвущія боли въ ногахъ. Вскорѣ появился кашель и болѣзненная опухоль правой щеки. Больная чувствовала частые позывы на мочеиспусканіе; выведеніе мочи болѣзненно. Дефекація правильная.

17 іюня 1875 г. больная поступила въ клинику проф. Naunyna въ Кенигсбергѣ. Жалуется на припухшія щеки и сильную головную боль. Кожа на ощупь горяча, блѣдна, съ грязноватой окраской. На обоихъ мыщелкахъ слабый отекъ. На нижнихъ конечностяхъ многочисленныя кровоизліянія, величиной отъ булавочной головки до горошины. Па верхнихъ конечностяхъ и на животѣ такія же синевато-красныя пятна, не исчезающія при давленіи, но въ меньшемъ количествѣ. Но какъ на конечностяхъ, такъ и на туловищѣ встрѣчаются большей величины пятна (съ серебряную марку) болѣе синеватыя и частью зеленоватыя.

Правая околоушная область припухла. Подчелюстныя железы сильно увеличены. Изъ рта сильный запахъ. Языкъ покрытъ темно-бурыми корками, на кончикѣ подъ слизистой об. крововліяніе. Десны обложены также бурыми, отчасти плотно приставшими, корками, по снятіи которыхъ замѣчаются плоскія, кровоточащія потери вещества. Какъ на нихъ, так и на правой половинѣ мягкаго неба много кровоизліяній. Изъ носовой полости слабое кровотеченіе.

Въ сердцѣ—у верхушкѣ, дующій систолическій шумъ. Въ легкихъ небольшіе хрипы.

Селезенка выдается изъ-за края реберъ. Печень не прощупывается.

t утромъ 40. 5°. Пульсъ 124 въ 1’.

Клиническій діагнозъ; тифъ, осложненный скорбутомъ.

Въ слѣдующіе два дня діагнозъ какъ бы подтверждался. Сознаніе больной еще болѣе потемнилось. Она стала неопрятной. Еще вновь появились кровоизліянія на кожѣ. t° колебалась между 40—40.8 Пульсъ 136—146 въ l".

При изслѣдованіи крови, взятой изъ пальца, 20 іюля, найдены измѣненія, свойственныя лейкеміи. «Еіпе am 20 luli vorgenomene mikroscopische Untersuchung des. Blutes ergab еіпе zweifellos leukamische Beschaffenheit dessеІbеn»,

Число бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ увеличено; они крупны и имѣютъ по нѣсколько ядеръ; встрѣчались описанные Кlеbs’омъ и Nеumann’омъ переходныя формы.

Діагнозъ былъ тотчасъ-же измѣненъ: болѣзнь признана «за острую лейкмію». Этотъ діагнозъ подтверждался и повторными изслѣдованіями крови, про изведенными проф. Naunyn’oмъ и Nеumannомъ.

Состояніе больной все болѣе и болѣе ухудшалось. Т° держалась въ предѣлахъ 40°. Пульсъ былъ частъ. При явленіяхъ колляпса больная скончалась 22 іюля, въ 9 ч. вечера.

При вскрытіи найдены въ кожѣ—многочисленныя кровоизліянія.

Въ полости живота (мал. таза) нѣсколько унцій мутной съ рыхлыми хлопьями фибрина—жидкости. Въ легкихъ геморрагіи и отекъ. На сердечной сорочкѣ - на висцеральномъ листкѣ ея—петехіи. Сердце увеличено. Мускулятура мутна. Клапаны не измѣнены.

Селезенка, 20:10:5 ctm., умѣренно плотна. Поверхность разрѣза буровато-красна. Фолликулы не ясны. Трабекулы слабо выдаются.

Почки блѣдны, сѣровато-буры Въ чашечкахъ—кровоизліянія.

Въ кишечникѣ—никакихъ измѣненій.

Костный мозгъ реберъ и середины плечевой кости мягкой, почти расплывающейся консистенціи, зеленовато-желтаго цвѣта, какъ бы гноевидный. При долгомъ лежаніи поверхность его принимаетъ сѣровато-красный цвѣтъ.

К. полагаетъ, что только дальнѣйшими изслѣдованіями картина острой лейкеміи можетъ быть пополнена, хотя ея существованіе и этимъ кажется ему достаточно установлено. — Da die mitgetheilte Beobachtung also vorlaufig wohl einzig in ihrer Art dasteht, werden est weitere Untersuchungen das Krankheitsbild der acuten Leukamie vervollstandigen mussen, deren Vorkommen mir indessen dadurch hinreichend sichergestellt zu sein scheint“.

Pоnfiсk ¹), заинтересованный открытіемъ Neumann’a объ измѣненіи костнаго мозга при лейкеміи, желалъ выяснить вопросъ: считать ли измѣненіе костнаго мозга за первичное явленіе или за вторичное. Ему пришлось наблюдать два случая лейкеміи: одинъ съ быстрымъ теченіемъ болѣзни и другой съ хроническимъ. Во второмъ изъ анамнестическихъ данныхъ можно было приблизительно опредѣлить и начало болѣзни. Я прореферирую первое наблюденіе.

А. G., изъ Галиціи, 19 лѣтъ, до настоящаго заболѣванія былъ всегда здоровъ, хотя и отличался нѣкоторой блѣдностью. Въ первый разъ обратился въ больницу 14 февр. 1873 г. по случаю затрудненія при глотаніи, обусловленнаго воспалительнымъ опуханіемъ миндалинъ. Чрезъ 2 дня, при соотвѣтствующемъ леченіи, выдѣлилось довольно много гноя. Въ то время какъ глотаніе становилось болѣе и болѣе свободнымъ, вокругъ лѣваго коренного зуба нижней челюсти развилась опухалъ десны и прилежащихъ мягкихъ частей, которую можно было ощупать и видѣть яснѣе всего снаружи, соотвѣтственно углу нижней челюсти.

t° изъ умѣренной поднялась въ слѣдующіе дни до 40°. Справа появилась болѣзненная при давленіи, значительная опухоль лимфатическихъ шейныхъ железъ. Блѣдность кожи и слиз. об. очень рѣзкая; сверхъ того отсутствіе аппетита, вялость, усталость; никакихъ мѣстныхъ заболѣваній; селезенка и печень не увеличены. 6 марта было констатировано увеличеніе селезенки; чрезъ день уже можно было селезенку прощупать. Печень также оказалась увеличенной. Изслѣдованіе крови обнаружило сильное увеличеніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ; отношеніе ихъ къ краснымъ =1:2.

Шейныя и затылочныя лимф, железы лѣвой стороны, локтевыя, подмышечныя и паховыя обѣихъ сторонъ были увеличены. Лицо на столько сильно отекло, что больного трудно узнать. Больной, имѣя высокую t°, впалъ въ безсознательное состояніе, развились проливные поты. При явленіяхъ затрудненія дыханія, возрастающемъ упадкѣ силъ больной скончался 14 марта.

При вскрытіи, кромѣ довольно значительнаго истощенія и блѣдности кожи слабой желтушной окраски слиз. об., отека нижнихъ конечностей, найдено много мелкихъ кровоизліяній на кожѣ туловища. Болѣе крупныя и болѣе разлитыя кровоизліянія находились на вѣкахъ и на щекахъ. Шейныя лимфатическія железы, а также и другихъ областей—весьма слабо увеличены.

Брыжжеечныя железы слегка опухли, нѣсколько сочны въ разрѣзѣ.

На висцеральномъ листкѣ сердечной сорочки—отдѣльныя геморрагіи.

Сердце увеличено; мускулятура блѣдна, вяла, грязно сѣровато-желтаго цвѣта.

Въ обѣихъ плеврахъ небольшое скопленіе жидкости. Въ легкихъ нѣсколько бронхопневмоническихъ очаговъ и отекъ между ними легочной паренхимы.

Зѣвъ съуженъ. Слиз. об. темно-красна и сильно опухшая. Фолликулы на корнѣ языка, небныхъ дужкахъ и въ глоткѣ имѣютъ видъ узловъ, величиной съ бобъ, въ разрѣзѣ сѣровато-бѣлыхъ, частію мозговидномягкихъ, частію твердыхъ.

Селезенка 18—20:8:5—6. Паренхима мѣстами мягка, темно синевато красна, мѣстами болѣе плотна, красновато-желта, просвѣчиваетъ. Мальпигіевы тѣльца увеличены и рѣзко выстоятъ. Въ пульпѣ заложены клиновидные, грязновато-желтые, инфаркты. Почки малы, блѣдны. Въ корковомъ слоѣ нѣсколько сѣровато-бѣлыхъ пятенъ, величиною съ горошины.

Печень увеличена, плотна; паренхима малокровна, дольки рѣзки, свѣтло- коричневаго цвѣта, промежуточная соед. ткань слегка увеличена.

Слиз. об. желудка и int. ilei очень блѣдна. Фолликулы слабо увеличены, бѣлаго цвѣта. Слиз. об. col. ascendens сильно припухла, представляетъ ряды б. ч. Поперечно расположенныхъ валикообразпыхъ возвышеній плотныхъ, темно-краснаго цвѣта, покрытыхъ крѣпко приставшимъ сѣровато-зеленымъ налетомъ. Въ rectum такія же складки и довольно много поверхностныхъ изъязвленій.

Въ мочевомъ пузырѣ осадокъ кирпичнаго цвѣта.

Костный мозгъ реберъ очень блѣденъ, сѣраго и сѣровато-краснаго цвѣта, мягкой, почти кашицевидной консистенціи. Костный мозгъ эпифизовъ малыхъ берцовыхъ костей сѣровато-красный, переходящій у діафизовъ въ темно-красный, въ діафизѣ нѣжно-фіолетоваго цвѣта.

При микроскопе, изслѣдованія въ печени, почкахъ, сердцѣ и пр. никакихъ уклоненій отъ картины сравнительно свѣжей лейкеміи (frischeren Leukamie)

Въ пульпѣ селезенки были частію мелкія клѣтки, подобныя элементамъ фолликуловъ, частію болѣе крупныя, богатыя протоплазмою и даже многоядерныя. Въ костномъ мозгу главнымъ образомъ наблюдались мелкія клѣтки, которыхъ очень мало въ нормальномъ состояніи; средней величины клѣтокъ - мало, а крупныхъ совершенно не было. Мѣстами встрѣчались жировыя клѣтки въ различныхъ стадіяхъ жирового метаморфоза. Стѣнки сосудовъ были оч. густо инфильтрированы мелкими круглыми клѣтками, такъ что просвѣтъ представлялся сильно съуженнымъ.

Этотъ случай протекалъ очень быстро, за что говорятъ какъ, клиническія явленія, такъ и то, что селезенка мала, и что несвойственно лейкеміи, мягка. —„in dem vorliegenden Falle der Verlauf der Krankheit ein ungewohnlich rascher: davon zeugen übereinstim mend sowohl die klinischen Erscheinungen, als auch die relativ Kleinheit und die fiir einen leukämischen ungewöhnliche Weichheit des Milztumors".

Litten ¹) описываетъ слѣдующій случай лейкеміи, развившійся на почвѣ злокачественной анеміи.

С. S. родила въ началѣ ноября 1855 г. И, въ теченіи почти 5-ти мѣсяцевъ, кормила грудью своего и чужого новорожденныхъ малютокъ. Молока выдѣлялось достаточно, такъ что не чувствовалъ въ немъ недостатка и второй 9-ти мѣсячный ребенокъ, все время питавшійся грудью. Но С. S. какъ кормилица питалась недостаточно. Со второй половины января она начала прихварывать и стала очень блѣдной. Присоединившаяся къ этому рвота, повторявшаяся въ день по нѣсколько разъ, до чрезвычайности ослабила больную. 11 февраля больная поступила въ клинику проф, Frerichs’a въ Берлинѣ. При осмотрѣ кожа и слиз. оболочки представлялись восковидно-блѣдными, хотя подкожпая клѣтчатка была прекрасно развита. Аппетита у больной не было. Принятая пища большею частью извергалась рвотой. Въ сердцѣ систолическій шумъ. Пульсъ 120 въ 1’. Въ глазномъ днѣ множественныя кровоизліянія. Зрѣніе больной правильное. Кровь при изслѣдованіи обнаружила обѣдненіе красными кровяными тѣльцами; бѣлыхъ кровяныхъ больше чѣмъ обычно, но не настолько много какъ приводилось L. видѣть въ другихъ случаяхъ тяжелой анеміи. Большая часть бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ представлялась крупными, круглыми, съ не рѣзкимъ ядромъ. Встрѣчались и мелкіе отдѣльные экземпляры. Остальные органы не измѣнены: именно, ни селезенка, ни лимфатическія железы не увеличены.

Въ слѣдующіе три дня t° б. нормальная. Пульсъ 120 въ 1". Больная имѣла головную боль, спала мало, бредила. Въ теченіи дня рвота повторялась нѣсколько разъ и потому больная могла переносить только жидкую пищу. На основаніи повторныхъ изслѣдованій крови діагнозъ поставленъ: перниціозная анемія. Однако, вслѣдствіе неожиданныхъ измѣненій картины болѣзни, его пришлось замѣнить другимъ. Именно было замѣчено необыкновенно быстрое увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Такъ, утромъ 15 февраля, насчитывалось на 1 бѣлый 15 красныхъ. Бѣлыя тѣльца были довольно большія, круглыя, имѣли рѣзкое пузырькообразное ядро. Въ большей части клѣтокъ ядро настолько было велико, что занимало почти всю клѣтку, и протоплазма представлялась въ видѣ узкаго ободка. Многія изъ этихъ клѣтокъ содержали и по 2 ядра. Мелкихъ клѣтокъ было такое же количество.

16 февраля отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ кр. тѣльцамъ=1:9.

17 февраля—1: 4, и на слѣдующій день больная умерла.

Железы и селезенка не были увеличены. При давленіи на кости больная не ощущала боли.

Съ момента наростанія числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, у больной явились и днемъ и ночью приступы Dyspnoe, длившіеся 3—5 минутъ каждый разъ.

При вскрытіи подтвержденъ діагнозъ костномозговой лейкеміи. Мускулатура сердца мутна, вяла, глинистаго цвѣта. По всей мускулятурѣ и въ сосковидныхъ мышцахъ выступаютъ желтыя полоски. Клапаны не измѣнены.

Селезенка 200 грм., 12:8,5:3, равномѣрнаго сѣровато-краснаго цвѣта Мальпигіевы тѣльца увеличены.

Почки желтовато-бѣлыя. Въ корковомъ слоѣ подъ капсулой видны миліарные сѣровато-бѣлые узелки.

Печень анемична, въ остальномъ нормальна. Лимфатическія железы нигдѣ не увеличены.

Костный мозгъ длинныхъ костей на распилѣ былъ сѣровато-пепельнаго цвѣта (staubgraue) и имѣлъ ограниченные, похожіе на гной участки, тянувшіеся отъ діафиза въ сторону эпифизовъ. Такіе же мелкіе очаги встрѣчались и въ мѣстахъ, гдѣ костный мозгъ имѣлъ нормальную окраску. Костный мозгъ грудины и реберъ представлялъ оттѣнки отъ зеленовато-сѣраго до фіолетоваго цвѣта.

При микроскопическомъ изслѣдованіи костнаго мозга въ измѣненыхъ участкахъ встрѣчались тѣ же клѣтки, какъ и въ крови, съ пузырьковиднымъ ядромъ; въ меньшемъ числѣ—обыкновенные лимфоидные элементы, зернистыя клѣтки, отдѣльныя красныя кровяныя тѣльца и содержащія красные кровяные кружечки клѣтки. Жировыхъ клѣтокъ не было. Ядерныхъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ было мало. Кристалловъ Charcot замѣчено очень много.

Въ печени ничего не нормальнаго; даже отсутствіе скопленій бѣлыхъ тѣлецъ—«auch keine Anbaufung weisser Blutkorper».

Въ селезенкѣ незначительная гиперплязія мальпигіевыхъ тѣлецъ.

Очаги коркового слоя почекъ также представляютъ скопленія лимфатическихъ тѣлецъ. Мускулятура сердца представляетъ высокой степени жировое перерожденіе.

Такимъ образомъ Lіttеn говоритъ: Die anatomische Untersuchung hatte sonach neben hochgradiger Fettdegeneration des Herzens leukämische Veränderungen des Knochenmarks, der Nieren und Milz ergeben, welch’ letztere äusserst gering waren".

Litten указываетъ, что жировое перерожденіе въ данномъ случаѣ не относитъ къ перниціозной анеміи, такъ какъ при чистой лейкеміи оно не достигаетъ такой степени, какъ въ данномъ случаѣ. При лейкеміи наблюдается частичное жировое перерожденіе верхушекъ сосочковидныхъ мышцъ или замѣчаются полоски и крапины на ограниченныхъ мѣстахъ отдѣловъ сердца, а чаще въ лѣвомъ желудочкѣ.

Litten говоритъ, что этотъ случай нужно регистрировать какъ случай перниціонной прогрессивной анеміи и признать первичное заболѣваніе крови.

„Da nun die nachgewiesenen schädlichen Einflusse weder den Grad der Anämie noch den perniciösen Verlauf derselben genugend erklären, so sind wir nach dem heutigen Stand unserer Kenntnisse berechtigt, diesen Fall unter das Krankheitsbild der perniciösen progressiven Anämie zu rubriciren und eine primäre Bluterkrankung anzunehmen, welche wir zwar anatomisch nachweisen konnen, fur die wir aber die letzte und eigentliche Grundursache bisher nicht kennen".

Дальше онъ указывалъ, что при перниціозной анеміи и при острой лейкеміи число красныхъ кров. тѣлецъ уменьшается; что же касается бѣлыхъ, то при перниціозной анеміи образованіе их нарушается, а при лейкеміи замѣчается увеличеніе числа ихъ —чѣмъ и отличаются эти формы другъ отъ друга.

Litten’y, кажется, естественнѣе признать что у индивидуума, который страдаетъ кровообразованіемъ, наступаетъ усиленіе его. „Es scheint mir nun… naturlicher anzunehmen, dass bei einem Individuum, welches bereits an einer Störung der Blutbereitung leidet, eine Potenzirnng derselben eintritt.“!

Наконецъ, Litten указываетъ, что найденныя измѣненія костнаго мозга при перниціозной анеміи очень похожи на измѣненія при медуллярной лейкеміи, если не идентичны. — „dass bei der perniciösen Anaemie Veränderungen des Knochenmarks gefunden werden, welche den bei der medullaren Leukämie vorkommenden ganz ähnlich, wenn nicht identisch sind“.

Какъ обяснить жировое перерожденіе мышцъ сердца? Послѣ экспериментовъ Толмачева и Реrl'я доказавшихъ, что повторныя кровопусканія вызываютъ жировое перерожденіе, объясненіе для случаевъ, сопровождающихся кровопотерями, просто. Даже и въ тѣхъ случаяхъ, въ которыхъ нѣтъ подобнаго этіологическаго момента, жировое перерожденіе легко уяснить, если обѣднѣніе крови красными кровяными тѣльцами разсматривать какъ первичное явленіе. По изслѣдованіямъ Fränке1’я недостатокъ О вызываетъ усиленный распадъ бѣлковыхъ веществъ. N—содержащія части выводятся въ видѣ U, а безазотистые не окисляются въ СО2 и Н2О, а отлагаются въ организмѣ въ видѣ жира.

Lіttеn ¹) указываетъ, что при перниціозной анеміи число бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, повидимому, увеличивается въ сравненіи, съ меньшимъ числомъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, но, впрочемъ, ненастолько, чтобы возникло подозрѣніе на лейкемическое заболѣваніе крови. Однако рѣшить, при извѣстныхъ обстоятельствахъ, имѣется ли относительный или абсолютный лейкоцитозъ очень трудно. Роnfіск рекомендуетъ въ такихъ случаяхъ набрать извѣстное количество крови въ цилиндръ и оставить ее въ покоѣ, чтобы осѣли красные кровяные кружечки. Благодаря уменьшенному содержанію фибрина въ крови, получается рѣзкое раздѣленіе ея на три слоя: плазма, бѣлыя и красныя кровяныя тѣльца. Если сравнивать оба нижнихъ слоя между собою, то въ высотѣ слоя ихъ будемъ имѣть вѣрную мѣру для сужденія о томъ, имѣется ли увеличеніе бѣлыхъ или уменьшеніе красныхъ кровяныхъ тѣлецъ.

“ Indess kann unter Umstanden die Entscheidung, ob es sich urn eine relative oder absolute Leukocytose handelt, sehr schwer werden. Ponfick ²) empfiehlt in solchen Fallen (nach Welcker’schen Metode) eine Quantität Blutes in einem Glascylider stehen zu lassen, bis sich die Blutkörperchen gesenkt haben. Man bekommt alsdann wegen des geringen Fibringehalts des Blutes 3 Schichten in vollkommener Reinheit: Plasma, weisse—und rothe Blutkörper. Wenn man nun die beiden letztern Schichten mit einander vergleicht, so wird man in der Höhe derselben ein sicheres Mass der Beurtheilung haben, ob Vermehunrg der weissen oder Verminderung der rothen Körperchen vorliegt".

Zumpe ¹) указываетъ, что опубликованный 2 года тому назадъ Кussnеr’омъ случай лейкеміи, имѣвшей быстрое теченіе и обозначенный именемъ „острая лейкемія", оспаривается Rіеmег’омъ предполагающимъ, что это обыкновенная лейкемія, окончившаяся быстро, быть можетъ подъ вліяніемъ септицеміи. Riemer опирается въ своемъ предположеніи на томъ, что составъ крови больной не былъ изслѣдованъ до остраго заболѣванія. Zumре, видимо, подъ впечатлѣніемъ отъ возраженій Rіеmег’а, приводитъ случай, который не рѣшается назвать острой лейкеміей, но подчеркиваетъ, что развитіе процесса и теченіе его были очень быстрые. „…еіnеn Fall von Leukämie zubeobachten, den ich nicht gerade als acute Leukämie bezeichnen möchte, der sich jedoch durch eine ausserordentlich rasche Entwickelung ebenso wie durch einen raschen Verlauf auszeichnet".

Sch. E., 15. л 9 мѣс., изъ Лейпцига. Женская линія семьи совершенно здоровая. Мужская болѣзненная. Отецъ больного на 59 году умеръ отъ скоротечной чахотки. Изъ 5-ти братьевъ—трое умерло отъ чахотки. Паціентъ, самый младшій въ семьѣ, былъ до сихъ поръ всегда здоровъ. Въ дѣтствѣ перенесъ корь. Сифилисомъ не болѣлъ. Пристрастія къ вину не имѣлъ. Предпочиталъ растительную пищу предъ мясной. Въ концѣ 1876 г. у него б. замѣчена потеря аппетита и сильная слабость. Возвратившись съ работы, онъ скоро ложился въ постель и спалъ всю ночь покойно; однако на утро чувствовалъ сонливость и утомленіе. Съ новаго года (1877) слабость день ото дня возростала, аппетитъ становился хуже, ему трудно было ходить на работу, на что требовалось около получаса. Ко всему присоединились колющія боли въ лѣвой половинѣ груди, особенно безпокоившія больного при ходьбѣ, при глубокомъ дыханіи, и вообще при мышечномъ напряженіи. Больной дважды обращался въ клинику за помощью, но при изслѣдованіи его ничего не находили. Несмотря на сильную слабость, онъ съ трудомъ ходилъ на работу. 20 янв. у него явились боли въ крестцѣ, которыя не безпокоили его лишь въ томъ случаѣ, если онъ лежалъ. Сидѣть онъ также не могъ, такъ какъ появлялась боль въ лѣвомъ боку—въ области селезенки. 22 янв. онъ вышелъ изъ дому; хотя идти было не болѣе ¹/₄ ч., но поднялась столь сильная боль, и онъ былъ такъ слабъ, что возвратиться могъ медленно, опираясь на палку, и въ концѣ концовъ его довели до дому.

При осмотрѣ его 24 января найдена атрофія подкожной жировой прослойки. Кожа представлялась эластичной, сухой, блѣдной, нѣсколько сѣровато окрашенной; отека нигдѣ нѣтъ. На шеѣ, груди, спинѣ, на предплечіяхъ и голеняхъ находились расположенныя порознь кровоизліянія, величиной отъ булавочной головки до чечевицы, свѣтло,—темнокраснаго и даже фіолетоваго цвѣта. Они появились впервые 18 января.

Лицо паціента блѣдное, съ болѣзненнымъ выраженіемъ; губы сухи. Слиз, об. рта и соединит, глаза анемичны. Десны блѣдны, рыхлы, не кровоточатъ. Миндалины не опухли. Легкія не представляютъ уклоненій. Печень не прощупывается, хотя тупой звукъ на палецъ ниже края реберной дуги. Селезенка 9.5:18.0, на три пальца выдается к переди и к низу изъ за края реберъ, плотна, при давленіи болѣзненная. Наружныя лимфатическія железы не опухли. Грудина и трубчатыя кости не чувствительны при давленіи. Стулъ правильный. Моча непрозрачна, темно-красная. На простой глазъ уже видна въ ней примѣсь крови. Подъ микроскопомъ осадокъ состоитъ изъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и изъ такого же количества, если не большого, бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ.

При изслѣдованіи крови подъ микроскопомъ обнаружено обиліе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Ихъ отношеніе къ краснымъ= 1:1. Т°38.8. Пульсъ 100, сильный. Такимъ образомъ поставленъ діагнозъ: leucaemia lienalis.

До 29 января у больного появлялись дважды—25 и 27 января, свѣжія кровоизліянія на шеѣ, на разгибахъ локтеваго сустава и на ногахъ. 27 января на чалось кровотеченіе изъ лѣвой ноздри, которое едва было остановлено томпономъ пропитаннымъ liq. ferri sesquichlorati. Въ области селезенки была болѣзненность, безпокоившая больного. Количество мочи было въ предѣлахъ между 2050—4400 куб. сант, —гемоглобина въ ней 2.5% Т держалась между 37.6—38.8. Пульсъ 102—120.

29 Января больной скончался.

При вскрытіи, произведенномъ д-ромъ Sängеr’омъ, найдена подкожная эмфизема на шеѣ и груди; мелкія кровоизліянія на кожѣ шеи, нижнихъ конечностей и особенно на икрахъ. Въ лѣвой плеврѣ умѣренное количество кровянисто серозной жидкости. Оба легкія сильно отечны. Въ правомъ, кромѣ того, разрѣсшающееся гнѣздо пневмоніи. Въ сердечной сорочкѣ жидкости нѣсколько больше нормальнаго. Пависцеральномъ листкѣ сердечной сорочки точечныя и съ чечевицу величиной кровоизліянія. Сердце очень вяло. Мускулатура блѣдна, буровато-желта, дрябла, легко разрывается.

Селезенка на три пальца выдается изъ за края реберной дуги, въ 6—8 разъ больше нормы, плоская, круглой формы, мягкая.

Печень выступаетъ изъ за края реберной дуги на ширину ладони, увеличена и особенно правая ея доля. На поверхности ея видно довольно большое число желтыхъ мѣстъ, величиною съ чечевицы. Дольки отличимы только въ лѣвой доли.

Почки увеличены, мягки, почти расплываются, бѣловато-желтые Сосочки и лоханки чрезвычайно сильно пропитаны геморрагіями.

Слиз. об. кишекъ блѣдна, со слѣдами стараго фолликулярнаго катарра. Мезентеріальныя и ретроперитонеальныя железы не увеличены. При микроскопическомъ изслѣдованіи лимфатическихъ железъ изъ различныхъ областей не найдено никакихъ измѣненій. Миндалины очень мягки. Слиз. об. густо инфильтрирована лимфоидными клѣтками съ яснымъ ядромъ, не вездѣ сохранена. Фолликулы только мѣстами еще отличимы; кругомъ нѣкоторыхъ видно скопленіе кровяного пигмента. Перитонсилярная соед. ткань инфильтрирована лимфоидными клѣтками и пропитана кров, пигментомъ. Межмышечная соед. ткань инфильтрирована лимфоидными клѣтками.

Въ печепи при микроскопе. изслѣдованіи интерлобулярная соединительная ткань представляется рыхлой, утолщенной и во многихъ мѣстахъ болѣе или менѣе обильно инфильтрированной круглыми клѣтками. Сосуды нигдѣ не заполнены такими элементами, но въ нѣкоторыхъ изъ нихъ, они находятся въ большомъ количествѣ, кругомъ по краю. Клѣточковая инфильтрація распространяется по периферіи и внутрь долекъ, причемъ клѣтки распредѣляются, сходящимися къ ѵ. centralis рядами. Просвѣтъ ѵ. centralis расширенъ, въ немъ, по краю стѣнки, въ видѣ каймы, располагаются круглыя клѣтки. Капсула печени утолщена и инфильтрирована лимфоидными клѣтками, ея перекладины того же свойства. Обособленныхъ лимфомъ нѣтъ, хотя и встрѣчаются на многихъ мѣстахъ довольно большія группы клѣтокъ, не стоящія въ связи съ интерлобулярной соединит, тканью. Эти скопленія клѣтокъ никогда не бываютъ настолько велики, чтобы ихъ было видно простымъ глазомъ.

Въ селезенкѣ мѣстами скопленія клѣтокъ съ рѣзкими ядрами. Мальгіевы тѣльца не ясно очерчены. Кое-гдѣ въ пульпѣ разбросанъ кровяной пигментъ.

Въ почкахъ промежутки между канальцами корковаго слоя расширены и заполнены мелкими круглыми клѣтками, съ рѣзкимъ ядромъ. Эти промежутки мѣстами шире, чѣмъ самые канальцы. Круглыя клѣтки въ видѣ широкой каймы расположены вокругъ мальпигіевыхъ клубочковъ. Мѣстами между канальцами, также и внутри ихъ кровоизліянія. Хотя и встрѣчаются участки, гдѣ лимфоидныя клѣтки образуютъ большія скопленія, но отдѣльныхъ лимфомъ нѣтъ. Въ пирамидахъ также клѣточковая инфильтрація между канальцами и кровоизліянія. Эпителій канальцевъ во многихъ мѣстахъ совершенно отсутствуетъ.

Zumре разсматриваетъ этотъ случай за чисто селезеночную лейкемію—„um еіnе reine lienale Leukämie handelt", тѣмъ болѣе что селезенка представляетъ высокую степень клѣточковой гиперплазіи, а лимфатическія железы не измѣнены.

Мягкость селезенки, почти расплываніе ея, богатство кровью, всюду однородный видъ и говорятъ за недавнее происхожденіе из мѣненій, но Zumре не называетъ этотъ процессъ острой лейкеміей, такъ какъ заболѣваніе началось медленно, хотя симптомы быстро наступали одинъ за другимъ и потому что понятіе „острый" указываетъ на то, что болѣзнь началась въ извѣстный моментъ, сопровождавшійся ознобомъ и послѣдующимъ жаромъ. „Dennoch mochte ich den Fall nicht acute Leukämie nennen, da der Beginn immerhin allmälig stattfindet, wenn auch die Symptome in rascher Folge sich aufeinander häufen, und weil man bei dem Ausdruck „acut“ einen auf den Moment fixirten Anfang erwarten möchte, der mit Schüttelfrost und folgender Fiebersteigerung eingeileitet wird“.

Fränkel ¹) въ обществѣ внутренней медицины представилъ случай лейкеміи, имѣвшій особенности какъ въ клиническомъ теченіи, такъ отличающійся и по результатамъ вскрытія.

Молодой человѣкъ, 18 лѣтъ, по профессіи домашній слуга, до 16 апрѣля 1881 г. былъ вполнѣ здоровъ. Болѣзнь приняла быстрое и злокачественное теченіе, и продолжалась 20 дней, т. е. неполныя 3 недѣли. Въ дѣтствѣ страдалъ носовыми кровотеченіями. Нѣкоторыя сестры и отецъ больного имѣли также наклонность къ носовымъ кровотеченіямъ. 16 апрѣля паціентъ отправился въ городъ по дѣламъ и въ это время у него сдѣлалось столь сильное носовое кровотеченіе, что, когда возвратился домой, то впалъ въ обморочное состояніе. Столь же силъное носовое кровотеченіе, повторилось въ ночь съ 17 на 18. По совѣту врача больной обратился въ пропедевтическую клинику. При осмотрѣ больной представлялся въ высшей степени блѣднымъ. Подчелюстныя железы съ голубиного яйца, паховыя нѣсколько меньше, локтевыя съ лѣсной орѣхъ. Сердце и легкія безъ измѣненій. Селезенка на 2 ctm. выдается изъ за края реберной дуги. Пульсъ 118. Т°. нормальна.

Изслѣдованіе крови показало громадное увеличеніе числа бѣлыхъ кров. тѣлецъ. Большая часть клѣтокъ была по величинѣ меньше красныхъ кров. тѣлецъ; онѣ были блестящи и содержали большое ядро. Изрѣдка встрѣчались крупныя зернистыя клѣтки, съ большимъ ядромъ, превышавшія размѣръ красн. кров. кружечка въ 3—4 раза.

При перкуссіи замѣтна повышенная чувствительность грудины.

Діагнозъ поставленъ: leucaemia lymphatica, съ незначительнымъ участіемъ костнаго мозга.

Вовремя пребыванія въ клипикѣ носовыя кровотеченія повторялись, такъ что пришлось прибѣгнуть къ тампонаціи. 27 Апрѣля у больного обнаружилась потеря движенія лѣваго плеча и парезъ n. facialis. Нога еще двигалась. На слѣдующее утро и лѣвая нога была парализована. Дыханіе стало затрудненнымъ, больной впалъ въ коматозное состояніе и 5 мая скончался.

При вскрытіи найдено распространенное опуханіе всѣхъ лимфатическихъ железъ тѣла и не только наружныхъ, но также полости груди и живота. По виду онѣ были похожи на тифозныя, т. е. мозговиднаго свойства, сѣровато-красны, частью пронизаны кровоизліяніями. Пейеровы бляшки и фолликулы припухли, а въ coecum даже изъязвлены. Селезенка увеличена, почти что вдвое, очень плотна; фолликулы рѣзко гиперплязированы. Сердце вяло, съ жировымъ перерожденіемъ. Печень жирная. Почки сильно блѣдны. Въ мозгу имѣлись кровоизліянія: на поверхности, и очень обильное въ правомъ боковомъ желудочкѣ, прорвавшееся въ 3-й желудочекъ и по auqaeductus Sylvii распространившійся въ 4-й желудочекъ и еще съ чечевицу въ бѣловомъ веществѣ полушарій. Костный мозгъ бедра представлялся особаго малиноваго цвѣта.

Frankel указываетъ, что для точнаго опредѣленія участія костнаго мозга въ лейкемическомъ заболѣваніи необходимы три типа элементовъ:

• Эозинофильныя клѣтки,
• Мононуклеары съ нейтрофильной зернистостью,
• Красныя кров. тѣльца содержащія ядра.

Всѣ эти три типа элементовъ находились въ крови. Еще слѣдуетъ замѣтить, что одновременно съ normoblast'ами были и megaloblast’ы.

Острое теченіе лейкеміи встрѣчается рѣдко. „Was den acuten Verlauf betrifft so gehort der beobachtete Fall nach dieser Richtung zu den seltener vorkommenden".

Leube и Fleischer ¹), увлеченные вопросомъ: измѣняется ли костный мозгъ при лейкеміи первично или вторично, описали случай, въ которомъ при вскрытіи не найдено измѣненій ни въ селезенкѣ, ни въ лимфатическихъ железахъ, ни въ костномъ мозгу. Ничего подобнаго до нихъ не было описано.

М. N., 30 лѣтъ, служанка. За 5 недѣль до поступленія въ клинику появились боль и постепенное опуханіе лѣвой ноги. Съ этого же момента паціентка стала жаловаться на головную боль, жажду, усталость и головокруженіе при хожденіи. Вмѣстѣ съ тем больная сильно худѣла и слабѣла. При поступленіи въ клинику она была очень блѣдна. Губы казались бѣлыми какъ снѣгъ. Лѣвая нога до колѣна умѣренно отекла. Соотвѣтственно обѣимъ mеtаtаsаl'нымъ областямъ не большія изъязвленія кожи, покрытыя струпьями. Средней силы давленіе на лѣвую tibiam и лѣвую пяточную кость вызывало сильныя боли. Легкія нормальны. Въ сердцѣ систолическій шумъ. Селезенка, печень и доступныя для изслѣдованія лимфатическія железы не увеличены. Въ мочѣ нѣтъ ни бѣлка, ни сахару. Стулъ затрудненный. Въ крови значительное увеличеніе бѣлыхъ кров. тѣлецъ. Отношеніе бѣлыхъ тѣлецъ къ краснымъ=1:10. Подсчетъ показалъ, что красныхъ кр. тѣлецъ 1.420000, бѣлыхъ 80.000. Бѣлыя тѣльца мелкія, встрѣчаются и крупныя. Ядерныхъ красныхъ кров. тѣлецъ и кристалловъ Charcot—не было. Т° колебалась между 37.5—38.5.

Вслѣдствіе быстро развившейся гангрены кожи сдѣлана выше колѣна ампутація лѣвой ноги. На 2-й день послѣ ампутаціи въ ранѣ появился гной, а чрезъ нѣсколько времени развился абсцессъ на наружной сторонѣ культи. На 6-й день послѣ операціи больная умерла.

Проф. Zenker при вскрытіи ни въ селезенкѣ, ни въ лимфатическихъ железахъ, ни въ печени, ни въ почкахъ не нашелъ никакихъ измѣненій. Селезенка 11.5:6.5, блѣдная, красновато-сѣрая, довольно дряблая. Мускулатура обоихъ желудочковъ сердца, особенно сосковидныхъ мышцъ лѣваго желудочка, желтовата, испешрена полосками, блѣдна. Подъ микроскопомъ—жировое перерожденіе средней степени.

Въ желудкѣ - простая хроническая язва. Костный мозгъ длинныхъ костей малиноваго цвѣта. Подъ микроскопомъ—большое количество ядерныхъ красныхъ кров, тѣлецъ, кромѣ того довольно много различной величины костно-мозговыхъ элементовъ (Markzeilen), а также и крупныхъ клѣтокъ съ пузырько-образнымъ ядромъ (эпителіоидныхъ), Мелкихъ лимфоидныхъ клѣтокъ очень мало. Кристалловъ Charcot—нѣтъ.

Казалось бы, что этотъ случай говоритъ за мнѣніе Kottmann’а и Biesiadeckі’аго, что при лейкеміи кровь самостотельно заболѣваетъ, но авторы не рѣшаются принять въ этомъ вопросѣ опредѣленное положеніе. Gaucher ¹) приводитъ случай лейкеміи, имѣвшей также быстрое теченіе, 9 недѣль.

Больной 38 л., по профессіи каменщикъ, ранѣе былъ совершенно здоровъ. Заболѣваніе началось гриппомъ и шумомъ тренія плевры, на кожѣ плеча и груди замѣчены, повидимому, сифилитическіе рубцы. Черезъ 3 недѣли отъ начала болѣзни принятъ въ больницу. На 4-й недѣли развились purpura, кровотеченія изъ носа и изъ нѣсколько опухшихъ десенъ.

При обслѣдованіи замѣчено: распространенное опуханіе лимфатическихъ железъ; значительное опуханіе селезенки; замѣтное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ (5—6%); t° постоянно повышена. Далѣе слѣдуютъ одно за другимъ слѣдующіе припадки: распадъ десенъ, сильная болѣзненность и кровоточивость слиз. об полости рта, повторныя носовыя кровоточенія, воспалительный выпотъ въ полость лѣвой плевры, поносъ, быстро увеличивающаяся слабость, пролежень. При явленіяхъ collaps’a, соm’ы и пониженной t° тѣла больной скончался.

При вскрытіи найдено: значительное увеличеніе наружныхъ, а также и внутреннихъ лимфатическихъ железъ: въ воротахъ печени, въ воротахъ селезенки, брыжжейки и особенно mediastini, а также и въ области bifurcat. tracheae; увеличеніе и плотность селезенки; старое воспаленіе сердечной сорочки; эксудативный лѣвосторонній плевритъ. Сердце и костный мозгъ не представляли уклоненій отъ нормы.

Waldstein ²) описалъ случай прогрессивной анеміи и по слѣдующей лейкоцитеміи, длившійся около 6 недѣль, сопровождавшійся заболѣваніемъ костнаго мозга и хлоромой. Въ этомъ наблюденіи интересно сочетаніе различныхъ болѣзненныхъ формъ, а также и невольно возникающій вопросъ о возможности перехода одной болѣзненной формы въ другую, какъ это Litten допускаетъ, Waldstein говоритъ, что безцѣльно, не имѣя анатомическихъ основаній, двѣ клиническія обособленныя формы, имѣющія хроническое теченіе, считать происходящими другъ отъ друга или переходящими другъ въ друга. «Ich muss gestehen, dass es mir zur Zeit unzweckmassig erscheint, zwei fur gewohnlich klinisch gesonderte Krankheitsformen mit chronischem Verlauf auseinander hervorgehen oder in einander ubergehen zulassen ohne anatomische Beweise zu Günsten einer solchen Auffassung beibringen zu können».

Больной J. B., 44 лѣтъ, каменщикъ. 15 лѣтъ тому назадъ страдалъ недолго перемежной лихорадкой. Остальное время былъ здоровъ.

15 іюня 1880 г. вдругъ почувствовалъ слабость, сталъ жаловаться на чувство ползанія мурашекъ въ обѣихъ ногахъ, потерю аппетита, задержанный стулъ, головную боль, головокруженіе, умѣренную одышку и сильныя сердцебіенія. Рвоты или разстройства зрѣнія не было. По мѣрѣ того какъ росъ упадокъ силъ, больной день отъ дня дѣлался блѣднѣе и блѣднѣе.

29 іюня больной былъ принятъ въ поликлинику Dusch’a.

При осмотрѣ больного замѣчено, что площадь притупленія сердца расширена какъ влѣво такъ и вправо. При аускультаціи соотвѣтственно всѣмъ отверстіямъ слышенъ ясный систолическій шумъ. Второй тонъ всюду ясный. Въ артеріяхъ и венахъ шеи ясный шумъ. Пульсъ правильный, 90 ударовъ.

Больной не лихорадитъ. Въ легкихъ слабая эмфизема. Печень и селезенка нѣсколько увеличены. Нижній конецъ селезенки при глубокомъ вздохѣ прощупывается. Въ мочѣ бѣлка нѣтъ. Кровь блѣдна, количество красныхъ кровяныхъ тѣлецъ уменьшено; ясный пойкилоцитозъ. Глазное дно блѣдно. На немъ видны блѣдныя, бѣловатыя, лишенныя блеска, неправильной формы пятна Вены сильнѣе наполнены. Сосочки мутны, принухли. Въ сѣтчаткѣ нѣсколько кровоизліяній, имѣющихъ видъ полосокъ.

Вскорѣ послѣ поступленія больного въ поликлинику состояніе его стало ухудшаться. Т° все время держалась по вечерамъ 39.9 и только передъ смертью пала до 36.0. И объективныя явленія стали хуже, какъ со стороны сердца, такъ и глазного дна. Въ крови количество красныхъ тѣлецъ еще больше уменьшилось, количество бѣлыхъ не наростало. Пойкилоцитозъ очень рѣзкій. Моча безъ бѣлка, но окрашена въ зелено-желтый цвѣтъ. Реакціи на желчный пигментъ не получается.

10 іюля замѣчена при перкуссіи боль въ грудной кости, особенно въ срединѣ. Качество крови не измѣнено. 9 ребро, а также и остальныя до 5 имѣютъ опредѣленныя точки, кнаружи отъ 1. mamillaris, болѣзненныя при перкуссіи. Притупленіе отъ печени и селезенки увеличилось. Кровь по прежнему не измѣнена

20 іюля нижній край печени и нижній конецъ селезенки по 1. mamillaris доходятъ до пупка. Кровь безъ измѣненій.

26 Іюля. Изслѣдованіе крови обнаружило внезапное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Между ними много крупныхъ клѣтокъ, съ нѣжно-зернистой протоплазмой и большимъ ядромъ.

29 Іюля больной умер. Все время въ крови было большое число бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Вскрытіе произведено проф. Арнольдомъ.

Слѣва за рукояткой грудной кости находится узелъ, величиной съ лѣсной орѣхъ, прилегающій къ ключицѣ и первому ребру. Узелъ плотной консистенціи и своеобразнаго зеленаго цвѣта и такъ тѣсно спаянъ съ переднимъ краемъ верхней доли лѣваго легкаго, что трудно рѣшить: прилегаетъ ли онъ къ ткани легкаго или изъ нея исходитъ. Съ нимъ спаянъ и паріетальный листокъ сердечной сорочки. Въ срединѣ узла полость, наполненная кровью.

Сердце 425 грм. Мускулятура блѣдна, пропитана желтоватыми крапинками.

Въ плеврѣ немного свѣтлой жидкости Нижнія доли легкихъ богаче кровью и влажнѣе.

Селезенка вѣситъ 575 грм. 17,5:9:5 ctm., плотна, мальпигіевы тѣльца увеличены. Въ пульнѣ заложены многочисленные, желтоватые, плотные очаги.

Почки увеличены. Капсула легко снимается. Корковый слой блѣденъ, плотенъ и блестящъ.

П е ч е н ь—2300 grm. Правая доля 20:14:9; лѣвая доля 1:15:1²/₂ ctm. Ткань блѣдна и плотна.

Лимфатическія железы за желудкомъ умѣренно увеличены и имѣютъ зеленоватый оттѣнокъ.

Костный мозгъ грудины темно-краснаго цвѣта; въ него вкраплены желтоватые и зеленые участки. Въ костномъ мозгу бедра и особенно реберъ тѣже свойства, даже еще болѣе выраженныя.

При микроскопическомъ изслѣдованіи крови Waldstein нашелъ, что количество безцвѣтныхъ тѣлецъ значительно увеличено; большая часть ихъ богата зернистой протоплазмой, содержитъ по большому пузырькообразному ядру; сравнительно меньше лимфоидныхъ элементовъ съ нѣсколькими ядрами. Хлоромы по-своему строенію, что было замѣтно на тонкихъ срѣзахъ, соотвѣтствовали увеличеннымъ лимфатическимъ железамъ. Строеніе мѣстами было спутано, благодаря большимъ или меньшимъ кровоизліяніямъ и регрессивнымъ измѣненіямъ. Въ нѣкоторыхъ фолликулахъ наблюдались крупныя эпителіоидныя клѣтки.

Мѣстами замѣчалось сильное развитіе соед. ткани между фолликулами, утолщеніе стѣнокъ сосудовъ и съуженіе просвѣта ихъ. Красящее вещество не измѣняется ни въ хлороформѣ, ни въ эфирѣ, ни въ уксусной кислотѣ; но оно могло быть извлечено амміакомъ. Клѣтки окрашенныя въ зеленый цвѣтъ при дѣйствіи амміака блѣднѣли и утрачивали значительное количество грубыхъ зернышекъ. При осторожномъ прибавленіи къ препарату разведенной азотной кислоты подъ покровное стеклышко—мелкія блестящія капельки, окрашенныя въ оранжевый цвѣтъ, напоминающія жиръ.

Въ сердцѣ мышечные элементы отличаются ломкостью; жировое перерожденіе не ясно выражено даже въ тѣхъ мѣстахъ, которые отличаются желтоватымъ оттѣнкомъ. Мелкіе сосуды между мышечными волокнами мѣстами заполнены лимфоидными тѣльцами и вышеупомянутыми крупными лейкоцитами, такъ что они напоминали такъ наз. бѣлые тромбы; наряду съ этими какъ бы очаговыми измѣненіями находилось всюду въ межмышечныхъ пространствахъ много круглыхъ клѣтокъ, расположенныхъ тѣсно лежащими рядами.

Въ селезенкѣ гиперплязія мальпигіевыхъ тѣлецъ, увеличеніе соединительной ткани, инфаркты и мелкія кровоизліянія. Въ очагахъ некроза довольно много оранжеваго зернистаго пигмента, перерожденныхъ большихъ клѣтокъ и мелкихъ круглыхъ элементовъ. Ткань въ окружности всюду окрашена въ зеленый цвѣтъ.

Въ почкахъ замѣтно только ненормально большое накопленіе лейкоцитовъ.

Въ забрюшинныхъ и портальныхъ лимфатическихъ железахъ замѣчена зеленая окраска и отдѣльные мелкіе геморрагическіе очаги.

Въ печени скопленіе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ въ венахъ и въ капиллярахъ между рядами печеночныхъ клѣтокъ, хотя они и не достигаютъ въ послѣднихъ такого размѣра, какъ при высокихъ степеняхъ лейкеміи. Соединит, ткань гиперплязирована. Желчныхъ протоковъ довольно много.

Въ костномъ мозгу замѣчалось полное исчезаніе жировыхъ клѣтокъ, большое скопленіе крупныхъ одноядерныхъ клѣтокъ (Markzellen) и значительное новообразованіе сосудовъ. Зеленая окраска имѣла или разлитой характеръ или замѣчались зерна въ отдѣльныхъ клѣткахъ. Среди элементовъ костнаго мозга, какъ и среди клѣтокъ селезенки и лимфат. железъ, хотя и въ меньшемъ количествѣ, встрѣчались каріокинетическія фигуры.

Въ заключеніи статьи авторъ говоритъ, что онъ совершенно затрудняется опредѣлить, что составляетъ начало болѣзни: новообразованіе ли (Chloroma), которое можно разсматривать и какъ гиперплязію железъ, а окраску объяснить кровоизліяніями, или анемію, съ послѣдующими измѣненіями костнаго мозга, или костный мозгъ; несомнѣнно, что заболѣваніе костнаго мозга предшествовало лейкоцитеміи. Клинически этотъ случай похожъ и на перниціозную анемію и на лейкемію и вмѣстѣ съ тѣмъ отличается отъ обѣихъ. Также необъяснимо—почему съ большимъ или меньшимъ участіемъ въ процессѣ сосудовъ лейкоцитемія наступаетъ медленно или вдругъ.

Wаdhаm ¹) наблюдалъ въ St. George’s Hospital случай лейкоцитеміи у ребенка.

Г., 5¹/₂ лѣтъ, происходилъ изъ здоровой семьи. Вслѣдствіе испуга годъ тому назадъ болѣлъ, но черезъ нѣсколько времени оправился. Вообще дитя былъ крѣпкій и вполнѣ здоровый. За 6 недѣль до поступленія въ госпиталь у ребенка были сильныя боли въ животѣ, запоръ, кашель и безсонница. Боли въ животѣ и запоръ подъ вліяніемъ леченія прошли, но дитя оставался слабымъ. За два дня до поступленія въ госпиталь боли въ животѣ возобновились.

Въ ноябрѣ 1883 г. принятъ въ госпиталь.

При осмотрѣ ребенка замѣчена сильная блѣдность, хроническое опуханіе миндалинъ и лимфатическихъ железъ вблизи угловъ нижней челюсти. Кожа суха, жестка. Языкъ обложенъ. Десны припухли, мягки, блѣдны, Легкія и сердце нормальны. Увеличенія печени и селезенки не замѣчено. t° 100. 4 F.; пульсъ частый.

Выдающимися признаками были: сильная анемія, безсонница, частый и слабый пульсъ, непріятный запахъ при выдыханіи, рвота по ночамъ, запоръ и потеря аппетита. Моча богата солями, бѣлка не содержитъ. Состояніе больного все болѣе и болѣе ухудшалось. t° колебалась между 100 —102° F.

При изслѣдованіи крови замѣчено обиліе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ—3:1.

При явленіяхъ простраціи больной скончался.

При вскрытіи найдены геморрагіи на поверхности внутреннихъ органовъ. Петехій на кожѣ нѣтъ. Легкія блѣдны, въ остальномъ нормальны. Мускулятура сердца мутна, вяла и дрябла. Мезентеріальныя железы увеличены до размѣра небольшого лѣсного орѣха.

Печень вѣситъ 1 ф. 10 унцъ. Паренхима въ разрѣзѣ усѣяна мелкими, непрозрачными, желтовато-бѣлыми очагами; есть небольшіе инфаркты. Селезенка 5 унцъ, содержитъ желтоватые инфаркты. Почки блѣдные, въ остальномъ не измѣнены. Мозгъ вѣсомъ 42 унц., безъ измѣненій. Многочисленныя кровоизліянія въ сѣтчаткѣ глаза

Приводя этотъ случай Wаdhаm могъ только сказать и въ 1884 году, что этотъ случай интересенъ, что 3) онъ имѣлъ быстрое теченіе и окончился въ восемь недѣль смертельно и 4) обильнымъ содержаніемъ въ крови лейкоцитовъ по сравненію съ красными кровяными тѣльцами. „3) The rapid course of the disease, which terminated fatally in eight weecks. 4) The large excess of leucocytes as compared with the red globules in the blood".

Masius и Francotte ¹).

Больной работникъ изъ каменноугольныхъ копій, 22 лѣтъ.

Въ 1883 году болѣлъ лихорадкой и для излѣченія лежалъ 1 мѣсяцъ въ больницѣ. 1884 году также провелъ нѣсколько дней въ больницѣ по случаю бронхита. Выписался здоровымъ.

Больной имѣетъ anchylostomum. Болѣзнь не была распознана, такъ какъ ни разу не изслѣдовали стулъ. За 6 недѣль до смерти было найдено значительное увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Смерть послѣдовала при явленіяхъ возрастающей анеміи, слабости, дрожжанія, сильныхъ болей въ передней части груди, спинѣ и головѣ. Въ концѣ болѣзни число бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ пре вышало число красныхъ. Т° тѣла подъ конецъ жизни была 38° С.

Болѣзнь тянулась около 9 недѣль.

При вскрытіи найдено общее обѣднѣніе кровью.

Въ мозгу - рядъ мелкихъ кровоизліяній.

Селезенка 14.5: 7.5: 2,75 ctm., блѣдна.

Костный мозгъ въ діафизахъ длинныхъ костей красновато-сѣраго цвѣта, мѣстами желтаго; въ короткихъ и плоскихъ костяхъ блѣдно-красный.

Мезентеріальныя железы умѣренно опухли.

Лимфомъ не найдено.

Е. Wagner ¹) въ 1886 г. въ работѣ о „purpura и егуthem’ѣ" описываетъ случай, про который выражается, что благодаря микроскопическимъ находкамъ въ печени и почкахъ, т. е. множе ственнымъ лимфомамъ, я пришелъ къ мысли, что болѣзнь Hahn— острое инфекціонное заболѣваніе, такъ какъ пока въ теченіи ихъ наблюдалось развитіе лимфомъ. Принять самую острую лейкемію— недостаточно къ тому поводовъ. Случаи очень остро протекающей лейкеміи недавно неоднократно наблюдали: Кüssnеr, Litten, Immermann, Zumpe. Это была или костно мозговая или селезеночная лейкеміи. Такъ какъ въ моемъ случаѣ костный мозгъ не былъ изслѣдованъ, то я, не смотря на нѣкоторое сходство съ описанными случаями, не рѣшаюсь опредѣлено высказаться. Печень и почки въ случаѣ Zumpe представляли подобныя же измѣненія, какъ и въ моемъ наблюденіи".

„In dem Fall Hahn kam ich erst durch den mikroscopischen Befund der Leber und Niere, d. h. durch die massenhaften Lymphome dieser Organe auf die Idee, dass hier eine acute Infectionskrankheit vorliegen könne, da derartige Bildungen bisher nur bei solchen gefunden worden sind. Eine acuteste Leukämie anzu- nehmen, dazu lag wohl wenig Veranlassung vor. Fälle von sehrrasch verlaufender Leukämie sind freilich neuerdings mehrfach beobachtet worden: Küssner (Berl. Klin. Wochenschrift 1866. № 9), Litten (lb. 1877. № 19), Immermann, Zumpe (—Heubner, Arch d. Heilkunde 1878. XIX. s. 473)geben Bei- spile davon. Sie waren theils medullären, theils lienalen Ursprungs. Da in meinem Fall das Knochenmark nicht untersucht wurde, möchte ich trotz mancher Analogien mit obigen Fällen keine sichere Entscheidung treffen. In Zumpe’s Fall boten die Leber und Nieren offenbar ahnliche Veranderungen dar, wie in dem meinigen".

Случай этотъ слѣдующій.

3-хъ лѣтняя дѣвочка, С l. Hahn. Никакихъ наслѣдственныхъ болѣзней, особенно въ отношеніи hamophili’u. Жилище и условія жизни удовлетворительныя. Всегда была здорова. Незадолго до Рождества дѣвочка почувствовала слабость, а на ногахъ явились красныя полоски (Stippchen). Но все это скоро прошло. Послѣ Рождества вновь показались красныя пятна, слабость стала сильнѣе; скоро появились болѣзненность и кровотеченія изъ десенъ. Съ 3 января обнаружилась слабая гематурія. 4 Января сопорозное состояніе.

1 января 1886 г. больная принята въ госпиталь. При обслѣдованіи ребенокъ найденъ въ полномъ коматозномъ состояніи. Зрачки умѣренно расширены. Десны измѣнены въ цвѣтѣ какъ при скорбутѣ, припухли, сильно и упорно кровоточатъ. Запаху изъ рта нѣтъ. Носъ нормальный. Слабый бронхитъ.

Сердце нормально. Т° 39. Пульсъ малъ, 156. Дых. 44. Животъ нормальный. Моча буровато-желта, немного въ ней бѣлка (1/₁₀ V.), но масса выщелоченныхъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ. На нижнихъ конечностяхъ многочисленныя, не особенно свѣжія, петехіи. Мускулатура нормальпа.

Въ слѣдующую ночь частыя затрудненія дыханія, вродѣ Cheyn-Stokes’oвскагo. Кровотеченія изъ десенъ слабѣе. Моча выдѣляется самопроизвольно. Т° 39. Пульсъ 144. Дых. 48.

6 января въ полдень при t° 40.3 частыя преходящія судороги въ ногахъ.

Въ одномъ изъ приступовъ такихъ судорогъ дыханіе остановилось и послѣдовала смерть.

При вскрытіи найдена высокой степени анемія, пятна на ногахъ.

Многочисленныя кровоизліянія отъ горошины до лѣсного орѣха въ головномъ мозгу; болѣе крупные очаги помѣщались въ корѣ, мелкіе въ различныхъ мѣстахъ мозга. Многочисленныя кровоизліянія въ легкихъ и мелкія въ сердечной сорочкѣ. Равномѣрное и точечное жировое перерожденіе мышцъ сердца. Блѣдность печени. Очень сильное свѣжее опуханіе селезенки. Анемія почекъ. Мелкія кровоизліянія корковаго слоя почекъ и болѣе крупныя почечныхъ лоханокъ.

Микроскопически изслѣдованы печень, почки и легкое.

В печени замѣчена сильная инфильтрація клѣтками, похожими на бѣлыя кровяныя тѣльца. Просвѣты сосудовъ узки и содержали больше бѣлыхъ, чѣмъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ. Въ каждомъ поперечномъ сѣченіи дольки было 5—10 просвѣтовъ капилляровъ, содержавшихъ 10—20 бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ и ни одного краснаго кровяного кружечка.

Въ такихъ участкахъ печеночныя клѣтки были значительно сдавлены.

Иногда инфильтрація интерлобулярной соед. ткани такъ сильна, что составляла 1|₂. поперечника дольки.

Въ почкѣ были также многочисленные круглые или продолговатые инфильтраты. Иногда они такъ велики, что были видны простымъ глазомъ.

Клѣтки инфильтрата тѣ же, что и въ печени. Иногда эти клѣтки окаймляли канальцы, и ихъ скопленія ровнялись ¹/4 - ¹/2 мочевого канальца.

Въ легкихъ перегородки утолщены, вѣроятно вслѣдствіе того, что капилляры сильно растянуты и наполнены бѣлыми кровяными тѣльцами.

Glaser ¹) приводитъ случай лейкеміи, отличавшійся краткимъ теченіемъ, Слово „ острый “ относится только къ клиническимъ явленіямъ: „Selbstverständlich ist der Ausdruck „acut“ in der Uberschrift nur auf klinische Erscheinungen zu beziehen“.

Больной 37 лѣтъ, сплавщикъ. 30 мая почувствовалъ безъ всякаго повода давленіе въ лѣвомъ боку. Врачъ, къ которому онъ обратился, назначилъ laxans; затѣмъ послѣдовалъ упорный запоръ. Послѣднему обстоятельству больной придалъ большое значеніе и утверждалъ, что до этого момента онъ былъ совершенно здоровъ. 3 Іюля онъ былъ помѣщенъ въ гамбургскую больницу. При началѣ изслѣдованія можно было думать объ скопленіи фекальныхъ массъ. Но при дальнѣйшемъ обслѣдованіи замѣчено громадное увеличеніе селезенки. Изслѣдованіе крови дало отношеніе между бѣлыми и красными кровяными тѣльцами=1:10.

Пульсъ 80. Сосудистый аппаратъ и легкія безъ измѣненій. Моча 900 — 1400; удѣльный вѣсъ 1015—1021. Т° у паціента въ день поступленія въ больницу вечеромъ—39.3; затѣмъ она была нормальна до дня смерти, когда поднялась до 38.6. Больной умеръ 8 іюня, т. е. черезъ 4 дня послѣ поступленія въ больницу.

При вскрытіи найдено чрезмѣрное увеличеніе селезенки и печени.

Селезенка, вѣсомъ 11 фунтовъ; 40:26:13 плотна, сѣровато фіолетоваго цвѣта, пронизана многими инфарктами.

Печень вѣсомъ 9 фунтовъ. 30:30:11. При микроскопическомъ изслѣдованіи найдены лимфомы.

Костный мозгъ грудины и бедра равномѣрно-желтаго цвѣта.

Сердце блѣдно-буровато-красно. Подъ микроскопомъ поперечная исчерченость неясна.

Легкія отечны. Бронхіальныя железы известково-инфильтрированы.

Полное отсутствіе водянки.

Musser ¹).

Дитя 11 лѣтъ; раньше было совершенно здорово.

Болѣзнь началась опуханіемъ лимфатическихъ железъ въ околоушной области. Вскорѣ послѣдовало увеличеніе подмышечныхъ, затылочныхъ и паховыхъ лимфатическихъ железъ, увеличеніе печени и селезенки. Т° была вначалѣ высокая, позднѣе пала. Астенія и анемія. За 14 дней до смерти насчитывалось 2.000.000 красныхъ кров. тѣлецъ въ 1 куб. мил. крови. Отношеніе бѣлыхъ кров. тѣлецъ къ краснымъ=1:18.

Изслѣдованіе за 3 дня до этого дало 3.700.000 красн. кров. тѣлецъ. Отношеніе бѣлыхъ къ краснымъ=1:40.

При началѣ болѣзни herp. labialis. Оно сильно увеличилось. Подкожныя геморрагія. Пневмонія.

Теченіе болѣзни 5 недѣль.

Вскрытія не было.

(Продолженіе следуетъ).

¹) Friedreich. Еіn nеuег Fall von Leukämie. Virch. Arch. Bd XII. 1857. S. 37.

¹) De Leukaemia. Diss, inaug. Regiomonti 1854.

¹) Н. Immermann. Uber progressive perniciose Anamie Deutsches Archiv f. klinische Medic. Bd. ХIII. 1874. S. 236.

²) Correspondenzol. f. schweizerische Aerzte. Jahrgang. II. 1872. № 1. Цитир. no Immerm.

³) Arch. f. Gynäkologie Bd. II. 1871. Hft. 2. pg. 218. Immerm. Ibd.

¹) A. Kelsch. Note pour servir á l’ ánatomie pathologique le la leucémie. Arch. de physiologie normale et pathologique. Deuxiéme serie. Tome deuxiéme. 1875. p. 492.

¹) Virchow‘s Jahresbericht. 9-й годъ. Т. II. 1875. S. 327.

²) С. Lauenstein. Zur Pathologie der Leukamie Deutsch. Arch. f. klin. edicin. Bl. XVIII. Hft.  1. 1876. S. 120.

¹) Küssner. Zwei Falle von Leuk’amie. Berlin, klin. Wochenschrift. № 9. 1876. S. 109.

¹) Ponfick. Weitere Beiträge zur Lehre von der Leukämie. Virch. Arch. Bd. 67. S. 367. 1876.

¹) Litten. Über eiuen in medullare Leukämie übergehender Fall von perniciöser Anämie nebst Bemerkungen über die letztere Krankheit. Berlin. Klin. Wochenschrift № 19. 1877. S. 257.

¹) Über einen medullare Leukämie ubergehenden Fall von perniciöser Anaemi nebst Bemerkungen über letztere Krankheit". Berl. Klin. Wochenschr. № 20. 1877. S. 280.

²) Berlin. Klin. Wochenschr. 1873.

¹) Zumре. Ein Fall von Leukämie mit acutem Verlauf. Arch des Heilkunde Bd. 19. 1878 S.473.

¹) А. Fränkel. Über einen Fall von Leucaemia lymphatica mit Betheiligung der Milz und des Knochenmarkes. Zeitschrift f. kl. Med. Bd III. Hft 1. 1881. S. 405.

¹) Pгоf. W. Leube nnd Dr. R. Fleischer—Ein Beitrag zur Lehre von der Leukämie. Virchow’s Arch. Bd 83. S. 124. 1881.

¹) Gaucher. Leucocythaemie aigue. Progres Medical. 1881. № 23. pl. 445, Реф. no Ebstein’y.

²) Waldstein. Ein Fall von progressiver Anämie und darauf folgender Leukocytnaemie mit Knochenmarkerkrankung und einem so genannten Chloroms (Chlorolymphom). Virchow’s Arch. Bd 91. S. 12. 1883.

¹) Case of leucocythaemia in a child aged five years and a half; necropsy; remarks. The Lancet. 1884. S. 158.

¹) Маsіus и Francotte. Extr. du Bull, de I’academie royale de med. de Belgique. 3 Serie. Vol. XXIX № 1. 1885. Реф. no Ebstein’y.

¹) E. Wagner Purpura und Erythem. Deutsches Archiv für klinische Medicin. Bd 39. S. 433. 1886.

¹) Gläser. Fall von Leukemia lienalis uud medullaris mit ganz acutem Verlauf. Deutsche med. Wochenschrift № 29. 1887. S. 641

¹) Musser. Separat.—Abdruck aus d. Transact. of the Phil. County med. Society. 28 Sept. 1887.