Evaluation of osteopathic treatment of patients with distal tibia fractures in the late postoperative period

Full Text

Актуальность

Переломы дистальных отделов голени встречаются в 20–40% всех случаев переломов костей скелета [1]. Чаще травма происходит во время занятий спортом и работы, бо́льшая часть пострадавших относятся к трудоспособному возрасту [1]. Частота повреждений тибиофибулярного синдесмоза при переломах лодыжек доходит до 31,3–40% [2, 3]. В 8–30% случаев оперативного вмешательства результаты не удовлетворяют пациента [2, 3].

В большей части случаев после оперативного лечения голеностопный сустав ограничивают в подвижности наложением гипсовой лонгеты на 2–3 мес [2, 3]. В травматологическом сообществе нет консенсуса по срокам начала восстановительного лечения. Авторы как приводят доводы в пользу длительной иммобилизации с целью профилактики развития хронической нестабильности голеностопного сустава, так и обосновывают противоположное мнение о необходимости раннего начала движений в поражённом суставе для профилактики связочной контрактуры сустава [1].

Основными осложнениями послеоперационного периода бывают боль в области голеностопного сустава и ограничение движений в нём [3]. При длительной иммобилизации и воспалении происходит изменение эластичности капсульно-связочных структур с формированием плотных фиброзных тяжей, ограничивающих подвижность. По данным некоторых авторов, менее 6% общего числа пациентов не испытывали ограничений через год после оперативного лечения [3].

Феномен развития болевого синдрома в области поражённого сустава часто связывают с нарушением функции проприорецепторов и развитием воспалительного процесса, приводящего к появлению отёчного синдрома и последующему раздражению суставных барорецепторов [4]. При этом частым методом восстановления функций тибиофибулярного синдесмоза служит артродез дистального межберцового сочленения [2].

Исследование Н.И. Череватого и Л.Н. Соломина демонстрирует, что нарушение соотношения суставных поверхностей приводит к развитию стойкого болевого синдрома, появлению и прогрессированию артроза голеностопного и коленного суставов [5].

Необходимость сокращения сроков временной нетрудоспособности и улучшения функций голеностопного сустава относится не только к медицинским, но и к социально-экономическим задачам [5].

Общепринятые методы восстановительного лечения после оперативного лечения переломов дистальных отделов голени и последующей иммобилизации недостаточны для полного восстановления объёма движений в голеностопном суставе, улучшения качества жизни пациентов, снижения риска повторной травматизации, сокращения сроков временной нетрудоспособности [5]. Учитывая растущее количество травм дистального отдела голени, необходим поиск дополнительных методов восстановительного лечения в позднем послеоперационном периоде, позволяющих обеспечить физиологическую подвижность в голеностопном суставе.

Остеопатические методы диагностики и лечения позволяют не только воздействовать на поражённый сегмент конечности, но и выявлять дополнительные соматические дисфункции, сопутствующие факту травмы и последующему оперативному лечению, наркозу, длительной иммобилизации [6–8].

Цель

Цель исследования — оценка эффективности комплексного (стандартного + остеопатического) лечения по сравнению со стандартной восстановительной терапией у пациентов с переломами дистального отдела костей голени в отдалённом послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в период с августа 2021 г. по апрель 2022 г. на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» (г. Тюмень). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на включение в исследование. От этического комитета ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» было получено одобрение на организацию экспериментальной работы (протокол №1-2021 от 14 апреля 2021 г.).

В ходе рандомизированного проспективного исследования (рандомизация методом конвертов) все пациенты разделены на две группы: основная группа — пациенты, которые в составе комплексного восстановительного лечения получали остеопатическое лечение; группа сравнения — пациенты, получавшие стандартное восстановительное лечение. Каждая группа состояла из 20 человек, возраст от 30 до 50 лет (основная группа — 40,38±5,83 года; группа сравнения — 40,67±5,14 года), 10 мужчин и 10 женщин. Группы были сравнимы по половому и возрастному составу (p=0,74). Все пациенты в группах получили оперативное лечение — стабильный погружной металлоостео­синтез обеих лодыжек голени с фиксацией дистального межберцового синдесмоза.

Критерии включения:

1) наличие закрытых нестабильных переломов обеих лодыжек с разрывами дистального межберцового синдесмоза, диагностированных на основании стандартного рентгеновского исследования области голеностопного сустава;

2) 6–8-я неделя после однократного хирургического лечения (стабильный погружной металлоостеосинтез обеих лодыжек голени с фиксацией дистального межберцового синдесмоза), то есть с момента прекращения иммобилизации (отдалённый послеоперационный период);

3) неосложнённое течение послеоперационного периода;

4) возраст 30–50 лет;

5) общая или эпидуральная анестезия.

Критерии исключения:

1) острые воспалительные заболевания мягких тканей нижних конечностей;

2) тяжёлые органические деформирующие поражения голеностопного сустава;

3) онкологические заболевания;

4) системный и локальный остеопороз средней и тяжёлой степени;

5) психические расстройства.

На основании вышеописанных критериев были сформированы две группы исследования:

1) основная группа: 20 пациентов, которым в отдалённом послеоперационном периоде проводили остеопатическое лечение в сочетании с комплексным восстановительным лечением по общепринятым алгоритмам (лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами);

2) группа сравнения: 20 пациентов, которые в отдалённом послеоперационном периоде ­получали только комплексное восстановительное лечение по общепринятым методикам.

Остеопатическое лечение проводили на протяжении 10–12 нед, с частотой 1 раз в 2 нед. Подбор лечебных техник определялся в индивидуальном порядке, в соответствии с выявляемыми соматическими дисфункциями.

В соответствии с целью исследования для оценки эффективности проводимого лечения были использованы следующие методы: определение выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли, измерение амплитуды активных движений в голеностопных суставах при помощи угломера, оценка показателей качества жизни пациентов с использованием опросника SF-361, оценка остеопатического статуса. Все исследования проводили дважды в обеих группах: до начала восстановительного лечения и после его окончания (через 3 мес).

Оценка выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым отмечают полученное значение и заносят в карту наблюдения в баллах. В данном исследовании степень выраженности болевого синдрома оценивали в баллах от 0 до 10. Наибольшая интенсивность боли соответствовала 10 баллам, отсутствие боли — 0 баллов.

Измерение амплитуды активных движений в голеностопных суставах при помощи угломера. Исследование объёма движений в голеностопном суставе проводили в положении пациента лёжа на спине со свешенными с края кушетки стопами, для расслабления ахиллова сухожилия ногу умеренно сгибали в коленном суставе. Активные движения пациент выполнял по команде врача. Функциональную способность сустава оценивали визуально, результаты левой и правой сторон сравнивали. Измерение амплитуды движений с помощью угломера в голеностопном суставе проводили следующим способом: угломер устанавливали на внутреннюю поверхности голени, одну его браншу совмещали с продольной осью голени, другую — со вторым лучом стопы, который соответствует продольной оси II плюсневой кости и ориентирован на головку II плюсневой кости; шарнир угломера устанавливали на вершине внутренней лодыжки.

Оценка показателей качества жизни пациентов с использованием опросника SF-36. В ходе исследования применяли опросник качества жизни SF-36, включавший 36 вопросов, сгруппированных в восемь разделов: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Опросник позволяет проследить динамику изменений качества жизни пациента по критериям физического, эмоционально-психического здоровья, а также его социальную адаптиро­ванность.

Оценка остеопатического статуса. Остео­патическое обследование включало оценку состояния мышечно-скелетной, краниосакральной и висцеральной систем по общепринятым схемам диагностики [6–11].

В рамках остеопатического обследования проводили оценку показателей краниосакрального механизма — ритма, амплитуды и силы, сегментов поясничного отдела позвоночника (LI–LV), крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных и коленных суставов. Особое внимание уделяли области проведённого оперативного лечения (голеностопный сустав, голень, стопа): оценивали состояние кожного покрова сустава, послеоперационных рубцов; положение наружной лодыжки, пяточной кости, положение стопы. Осуществляли пальпацию голеностопного сустава, межкостного промежутка голени, стопы с целью определения зон ригидности, повышенного мышечного тонуса.

Проводили оценку показателей краниосакрального механизма — ритма (норма 10–12 в минуту), амплитуды (условно оценивают в баллах от 0 до 3, где 3 балла — максимальная амплитуда) и силы (условно оценивают в баллах от 0 до 3, где 3 — максимальная сила), а также сегментов верхнешейного отдела позвоночника (С₀–С_I–С_II), верхнегрудного отдела позвоночника, рёбер и грудины, подвижность диафрагмы.

Статистическая обработка данных. Данные исследования вводили в электронные таблицы Excel (Microsoft Corp., США) с последующим анализом в специализированном пакете прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Данные были представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения — M (SD). При анализе межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Манна–Уитни (U-тест), при анализе внутригрупповых различий — непараметрический критерий Уилкоксона (W-тест). Критический уровень статистической значимости принимали за 5% (р=0,05).

Результаты и обсуждение

Оценку динамики показателей осуществляли после проведённого лечения: в основной группе — комплексное восстановительное лечение (стандартная схема + остеопатическое лечение), в группе сравнения — стандартная схема терапии.

Динамика выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. При оценке уровня боли в области поражённого голеностопного сустава до лечения статистически значимых различий между основной группой [M (SD) = 4,5 (0,85)] и группой сравнения [4,4 (1,5)] выявлено не было (p=0,82). После лечения отмечена статистически значимая разница уровня боли в группах (p=0,0026): основная группа —0,3 (0,48), группа сравнения — 1,5 (0,97). Анализ внутригрупповых изменений уровня боли в поражённом суставе по визуальной аналоговой шкале боли после лечения показал статистически значимые различия: в основной группе — уменьшение на 4,2 балла (p=2,05975E-08), в группе сравнения — на 2,9 балла (p=2,95606E-08).

Динамика амплитуды активных движений в голеностопных суставах, определяемая при помощи угломера. Анализ данных гониометрии (активного тыльного и подошвенного сгибания в поражённом голеностопном суставе) не выявил статистически значимой разницы (p=0,306) между группами до лечения: основная группа — 24,9°(1,85°), группа сравнения — 24,9°(1,85°). После лечения определена статистически значимая разница (p=0,0002): основная группа — 64,7°(1,89°), группа сравнения — 51,8°(1,14°). Анализ внутригрупповых различий показал статистически значимые различия: в основной группе — увеличение общей амплитуды движения на 39,8° (p=5,81E-07), в группе сравнения — на 27,7° (p=5,81E-07).

Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36. По результатам анализа данных опросника качества жизни SF-36 до лечения статистически значимые различия между группами были получены по показателю общего физического состояния (p=0,0003), показателю общего состояния здоровья (p=2,02877E-05). В связи с этим данные показатели были исключены из анализа данных после лечения. Отсутствие статистически значимых различий было выявлено по показателю физического функционирования (p=0,074), показателю социального функционирования (p=0,66), показателю психического здоровья (p=0,196).

При оценке данных после лечения показатель социального функционирования был исключён из анализа в связи с большим разбросом показателей. Анализ данных в группах показал статистически значимые изменения (табл. 1): в основной группе — показатель физического функционирования увеличился на 39 баллов, показатель общего состояния ­здоровья — на 47 баллов, показатель психического здоровья — на 28 баллов; в группе сравнения — показатель физического функционирования увеличился на 26 баллов, показатель общего состояния здоровья — на 28 баллов, показатель психического здоровья — на 24 балла.

 

Таблица 1. Показатели опросника SF-36 (баллы)

Показатели		До лечения	После лечения	p
Основная группа, M (SD)	ФФ	52 (4,22)	91 (5,68)	<0,0001
	ОФС	57 (4,83)	84 (26,7)*	<0,0001
	ОСЗ	41 (5,68)	89 (7,37)	<0,0001
	СФ	61 (5,68)	88 (27,80)*	0,0126
	ПЗ	66 (5,16)	94 (5,16)	<0,0001
Группа сравнения, M (SD)	ФФ	56 (5,16)	82 (9,19)	<0,0001
	ОФС	48 (4,22)	79 (7,38)	<0,0001
	ОСЗ	55 (5,27)	83 (4,83)	<0,0001
	СФ	62 (4,22)	92 (4,22)	<0,0001
	ПЗ	63 (4,83)	87 (8,23)	<0,0001

Примечание: M (SD) — среднее арифметическое и стандартное отклонение; p — уровень статистической значимости внутри группы; ФФ — показатель физического функционирования; ОФС — показатель общего физического состояния; ОСЗ — показатель общего состояния здоровья; СФ — показатель социального функционирования; ПЗ — показатель психического здоровья; *данные не были включены в анализ в связи с большим разбросом показателей; SF-36 (от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire) — краткая форма опросника для оценки качества жизни.

 

Динамика соматических дисфункций скелетно-мышечной системы. У пациентов основной группы и группы сравнения (без значимого различия между группами; p >0,05) наиболее часто выявлялись следующие соматические дисфункции нижней конечности (табл. 2): дисфункция малоберцовой кости (100%), дисфункция голеностопного сустава (90%), дисфункция коленного сустава (85%) дисфункция подтаранного сустава (80%), дисфункция среднего отдела стопы (70%). Среди дисфункций осевого скелета чаще встречались дисфункции поясничного отдела позвоночника (80%), дисфункции крестцово-подвздошного сочленения (70%), дисфункции грудного отдела позвоночника (60%) (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Соматические дисфункции нижней конечности, осевого скелета, внутренних органов (количество участников с дисфункцией)

Дисфункция		До лечения	После лечения	p
Основная группа	МБК	20	6	0,0006
	ГСС	18	4	0,0006
	КС	18	6	0,0119
	ПТС	16	8	0,0184
	СОС	14	2	0,0026
	ПОП	16	9	0,0519
	КПС	15	6	0,0184
	ГОП	11	6	0,0967
	П	17	4	0,0026
	ГБД	14	4	0,026
	ТД	9	5	0,1717
Группа сравнения	МБК	18	14	0,5
	ГСС	18	16	0,651
	КС	16	14	0,651
	ПТС	16	16	1,0
	СОС	16	14	0,651
	ПОП	17	15	0,583
	КПС	13	12	0,864
	ГОП	12	12	1,0
	П	17	16	0,864
	ГБД	14	12	0,583
	ТД	11	8	0,368

Примечание: МБК — дисфункция малоберцовой кости; ГСС — дисфункция голеностопного сустава; КС — дисфункция коленного сустава; ПТС — дисфункция подтаранного сустава; СОС — дисфункция среднего отдела стопы; ПОП — дисфункция поясничного отдела позвоночника; КПС — дисфункция крестцово-подвздошного сочленения; ГОП — дисфункция грудного отдела позвоночника; П — дисфункция печени; ГБД — дисфункция грудобрюшной диафрагмы; ТД — дисфункция тазовой диафрагмы.

 

После лечения у пациентов основной группы отмечено снижение частоты соматических дисфункций нижней конечности (см. табл. 2): дисфункции малоберцовой кости — до 30%; голеностопного сустава — до 22%; коленного сустава — до 33%; подтаранного сустава — до 40%; среднего отдела стопы — до 10%. В группе сравнения статистически значимого снижения частоты дисфункций не выявлено: дисфункции малоберцовой кости — до 70%; голеностопного сустава — до 80%; коленного сустава — до 70%; подтаранного сустава — до 80%; среднего отдела стопы — до 70%.

Среди дисфункций осевого скелета у пациентов основной группы статистически значимо снизилась частота дисфункции крестцово-подвздошного сустава (см. табл. 2) — до 30%. Изменение частоты других дисфункций не имеет статистической значимости. У пациентов группы сравнения не отмечено статистически значимого снижения частоты дисфункций осевого скелета.

Динамика соматических дисфункций внутренних органов. Среди соматических дисфункций внутренних органов чаще других были диагностированы (без значимого различия между группами, p >0,05): дисфункция печени (80%), дисфункция грудобрюшной диафрагмы (70%), дисфункция тазовой диафрагмы (40%).

В основной группе после лечения произошло статистически значимое изменение частоты дисфункций печени (уменьшение до 20%) и грудобрюшной диафрагмы (до 20%). В группе сравнения не зафиксировано статистически значимого уменьшения частоты дисфункций.

Динамика соматических дисфункций кранио­сакральной системы. У пациентов основной группы и группы сравнения (без значимого различия между группами, p >0,05) выявлены следующие соматические дисфункции краниосакральной системы: компрессия сфенобазилярного симфиза (80%), дисфункция L_V–S_I (70%), дисфункция C₀–C_I (65%), краниосакральный асинхронизм (60%) (табл. 3).

 

Таблица 3. Соматические дисфункции краниосакральной системы (количество участников с дисфункцией)

Дисфункция		До ­лечения	После лечения	p
Основная группа	СБС	10	3	0,0405
	LV–SI	14	8	0,062
	C0–CI	14	4	0,0074
	КСА	12	9	0,0967
Группа сравнения	СБС	8	8	1,0
	LV–SI	14	13	0,765
	C0–CI	12	11	0,765
	КСА	12	12	1,0

Примечание: СБС — компрессия сфенобазилярного симфиза; L_V–S_I — дисфункция L_V–S_I, C₀–C_I — дисфункция C₀–C_I, КСА — краниосакральный асинхронизм.

 

В основной группе после лечения зарегистрировано статистически значимое изменение частоты компрессии сфенобазилярного синхондроза (уменьшение до 20%) и дисфункции C₀–C_I (до 20%). В группе сравнения не было статистически значимых изменений частоты дисфункций (см. табл. 3).

Динамика показателей краниосакрального механизма. При определении показателей краниосакрального механизма получены следующие результаты: до лечения в основной группе показатель ритма — 6,3 (0,82) в минуту, показатель амплитуды — 1 (0) балл, показатель силы — 1,8 (0,79) балла; в группе сравнения показатель ритма — 5,8 (1,14) в минуту, показатель амплитуды — 1 (0) балл, показатель силы — 1,3 (0,48) балла. Значения в группах до лечения статистически значимо не различались по ритму (p=0,274), амплитуде (p=1,0) и силе (p=0,104). После лечения отмечено статистически значимое изменение параметров краниосакрального механизма в основной группе: ритм — 7,9 (0,57) в минуту (p=0,0046), амплитуда — 2 (0,47) балла (p=0,0048), сила — 2,6 (0,52) балла (p=0,0147) В группе сравнения статистически значимо изменился только показатель ритма — он увеличился до 6,5 (0,85) в минуту (p=0,0263). Параметры краниосакрального механизма при межгрупповом сравнении после лечения показали статистически значимые изменения ритма (p=0,0026), амплитуды (p=0,0002) и силы (p=0,0126).

В результате проведённого исследования были получены следующие результаты: остеопатическое лечение привело к уменьшению выраженности болевого синдрома и увеличению подвижности поражённого сустава.

Выявлено, что показатели общего физического состояния и общего состояния здоровья после проведённого лечения в основной группе были статистически значимо выше, чем в группе сравнения.

Анализ результатов гониометрии позволил определить, что при сравнимых изначальных амплитудах движений в поражённых суставах подвижность голеностопного сустава после проведённого остеопатического лечения составила 93% средней амплитуды здорового голеностопного сустава. Использование стандартной схемы восстановительного лечения привело к восстановлению амплитуды движений до 74,9% условной нормы.

При анализе изменений частоты локальных соматических дисфункций отмечено, что у всех пациентов в основной группе и группе сравнения были диагностированы нарушения подвижности малоберцовой кости и голеностопного сустава. В значительной части случаев были выявлены соматические дисфункции коленного, подтаранного и других суставов стопы. Остеопатическое лечение привело к улучшению подвижности этих суставов. Сочетанное использование медикаментозной терапии, физических методов лечения и лечебной физкультуры в группе сравнения оказало заметное влияние лишь на локальную подвижность голеностопного сустава, уменьшив частоту его соматической дисфункции со 100 до 70%. Статистически значимого улучшения подвижности других суставов нижней конечности у пациентов группы сравнения не обнаружено.

В результате изучения функционального состояния краниосакральной системы отмечено, что у пациентов обеих групп значительно снижены показатели амплитуды и силы, в значительной части случаев зарегистрированы соматические дисфункции сфенобазилярного синхондроза (компрессия) и асинхронизм движений затылочной кости и крестца, что свидетельствует об уменьшении мотильности центральной нервной системы и ограничении подвижности костно-мембранозных структур черепа. Данные дисфункции были результатом хлыстовой травмы, полученной как во время падения в момент перелома лодыжек, так и вследствие токсического влияния лекарственных препаратов (общей и эпидуральной анестезии), а также действия периоперационного стресса. Проведённое остеопатическое лечения приводило к сокращению выраженности и частоты описанных дисфункций. Результаты использования традиционных общепринятых методов лечения привели к статистически значимым изменениям только показателя ритма.

При анализе изменений частоты висцеральных дисфункций у пациентов основной группы и в группе сравнения были диагностированы следующие дисфункции: нарушение мобильности и мотильности печени, дисфункции грудной и тазовой диафрагм. Остеопатическое лечение привело к восстановлению подвижности грудной и тазовой диафрагм у значительной части пациентов основной группы. Статистически значимого улучшения подвижности диафрагм, мобильности и мотильности печени у пациентов группы сравнения не ­выявлено.

Сравнительный анализ эффективности реабилитационных мероприятий с применением остеопатического лечения, проведённых при переломах дистальных отделов костей голени после выполнения металлоостеосинтеза, показал, что применение остеопатических методов лечения более эффективно (снижение уровня боли по визуальной аналоговой шкале боли, увеличение объёма движений в голеностопном суставе, улучшение показателей физического функционирования и психического здоровья по опроснику качества жизни SF-36) в сравнении со стандартным комплексным реабилитационным лечением. Необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения влияния остеопатического лечения на состояние пациентов после оперативного лечения переломов дистальных отделов голеней в долгосрочной перспективе.

Вывод

Комбинированное лечение (стандартное в сочетании с остеопатическим) улучшает результаты восстановительного лечения по сравнению со стандартной терапией у пациентов с переломами дистального отдела костей голени в отдалённом послеоперационном периоде.

 

Участие авторов. И.А.Е. — руководитель работы; А.В.Д. — интерпретация и математическая обработка результатов исследования; А.А.Л.  — сбор информации, проведение диагностики и остео­патической коррекции; М.Н.Ф. — обобщение материалов исследования и осуществление стилистической обработки содержания статьи; А.Е.Ч. — сбор информации, интерпретация и математическая обработка результатов ­исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Irina A. Egorova

Novgorod State University named after Yaroslav the Wise; Institute of Osteopathic Medicine named after V.L. Andrianov

Author for correspondence.
Email: egorova.osteo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3615-7635
SPIN-code: 8356-2615
ResearcherId: AAQ-1290-2021

M.D., D. Sci. (Med.), Prof., Head of Depart., Depart. of Restorative Medicine and Osteopathy, Yaroslav the Wise Novgorod State University; Director

Russian Federation, Veliky Novgorod, Russia; St. Petersburg, Russia

Artem V. Dyupin

Novgorod State University named after Yaroslav the Wise; Institute of Osteopathic Medicine named after V.L. Andrianov

Email: adyupin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5881-2314

Assistant, Depart. of Restorative Medicine and Osteopathy; Lecturer

Russian Federation, Veliky Novgorod, Russia; St. Petersburg, Russia

Aleksandr A. Liverko

Regional Clinical Hospital No. 2

Email: bulk000@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-3708-454X

M.D.

Russian Federation, Tyumen, Russia

Andrey E. Chervotok

Novgorod State University named after Yaroslav the Wise; Institute of Osteopathic Medicine named after V.L. Andrianov

Email: andro-med@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8559-982X

M.D., Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Head of Depart., Depart. of Restorative Medicine and Osteopathy; Deputy Director for Educational Work

Russian Federation, Veliky Novgorod, Russia; St. Petersburg, Russia

Mariya N. Filimonova

Institute of Osteopathic Medicine named after V.L. Andrianov

Email: drfilimonova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1915-7951

M.D., Cand. Sci. (Med.), Lecturer

Russian Federation, St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files