Infusion-transfusion therapy in the treatment of patients with acute bleedings from the upper gastrointestinal tract

Full Text

Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаётся одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии. Более половины случаев всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях составляет 3,3-20%, а послеоперационная летальность может достигать 12,0-35,0%, увеличиваясь при рецидивах до 30,0-80,0% [1-3]. Частота острых кровотечений при синдроме Мэллори-Вейсса составляет 5-15%, общая летальность 5-10%, а частота рецидивных кровотечений 20-35%. Доля эрозивно-геморрагических поражений верхних отделов ЖКТ составляет 2,1-15,5%, летальность достигает 50-80%. Химические ожоги слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ обусловливают кровотечения в 10-32% случаев, при этом частота ранних кровотечений варьирует от 6,3 до 100%, поздних - от 1 до 2% [4]. Заместительная инфузионная (трансфузионная) терапия - важное направление в лечении и профилактике рецидивов у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Помимо коррекции нарушений центральной гемодинамики, многокомпонентная заместительная терапия способствует восстановлению оксигенации периферических тканей, что принципиально в плане предотвращения рецидивной геморрагии. Стратегия заместительной терапии включает определение «количества» (адекватного объёма инфузий) и «качества» (соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред) [3, 5]. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ путём совершенствования методов эндоскопического гемостаза и прогнозирования рецидива заболевания. Проанализированы результаты лечения 776 больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, находившихся в отделении неотложной хирургии с января 2000 г. по декабрь 2010 г. Все пациенты были разделены на две группы. Группу сравнения составили 499 больных, у которых использовали традиционные методы исследования и лечения (2000-2007). В основную группу вошли 277 больных, в отношении которых применяли разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм (2008-2010). Причины острых кровотечений приведены в табл. 1. В связи с особенностями патогенеза и лечения кровотечений, развившихся на фоне портальной гипертензии и злокачественных новообразований, эта группа больных в анализ не включена. Обращает на себя внимание тот факт, что 32% больных были доставлены в клинику позже 24 ч от начала кровотечения (табл. 2). По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии устанавливали источник кровотечения и устойчивость гемостаза по классификации J.A. Forrest и соавт. (1974). Выделяли продолжающееся кровотечение: Ia, артериальное струйное - 25 (3,2%) больных; Ib, капельное диффузное - 106 (13,7%); остановившееся кровотечение: IIa, тромбированная артерия - 212 (27,3%) больных; IIb, фиксированный сгусток - 289 (37,2%); IIc, мелкие тромбированные сосуды - 118 (15,2%). Язву под «белым» тромбом характеризовали как Forrest III - 26 (3,4%) больных (табл. 3). При изучении анамнеза было установлено, что одно сопутствующее заболевание присутствовало у 158 (20,4%) больных, два - у 107 (13,8%), три и более - у 33 (4,2%) больных. Наиболее распространёнными заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (14,6%) и гипертоническая болезнь (8,4%), а также их сочетание, нарушения мозгового кровообращения (5,2%). При определении показаний к неотложному хирургическому вмешательству и заместительной терапии основными критериями были тяжесть кровопотери и результаты эндоскопического исследования. При поступлении у 53% больных диагностировали лёгкую степень тяжести кровопотери, у 32% - среднюю, у 15% - тяжёлую кровопотерю. Оценку тяжести кровопотери проводили по классификации А.И. Горбашко (1982) [2], в которой учитывают как объём перенесённой кровопотери, так и состояние больного. Эндоскопический гемостаз был эффективным у 87,5% больных. Частота рецидивов острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ в стационаре на фоне проводимой консервативной терапии составила 7,4%. Наибольший процент (70,3%) рецидивов кровотечений был отмечен у больных с гастродуоденальными язвами. Хирургические вмешательства выполнены всем 37 (7,4%) больным с рецидивными кровотечениями, в послеоперационном периоде умерли 9 (24,3%). С целью прогнозирования рецидива кровотечения у больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ мы провели анализ информативности общепринятых в клинике лабораторных тестов системы гемостаза. Исследовали микровезикулярное звено, тромбогенность (табл. 4). Было выявлено достоверное увеличение тромбогенности микровезикул у больных с рецидивными кровотечениями. Таким образом, необходимо более глубокое изучение системы гемостаза в комплексном сопоставлении различных его параметров. При ретроспективной оценке случаев рецидивных кровотечений изучали статистическую связь между явлениями при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена: хал_1.eps где хал_2.eps - сумма квадратов разностей рангов, а n - число парных наблюдений. В основной и контрольной группах были выделены наиболее значимые предикторы рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которые для удобства расчёта разделены на клинико-эндоскопические (первая группа) и лабораторные (вторая группа) (табл. 5 и 6). Вероятность рецидива кровотечения определяется суммированием баллов в каждом разделе: минимальный риск рецидива - <8 баллов, умеренный риск рецидива - 8-15 баллов, высокий риск рецидива - >15 баллов. При минимальном риске рецидива (до 8 баллов, источник с признаками состоявшегося кровотечения) проводили консервативное лечение: инфузионная, гемостатическая, антисекреторная и эрадикационная терапия. Заместительную терапию начинали с инфузий коллоидно-кристаллоидных растворов с одновременным проведением коррекции нарушений гемокоагуляции путём трансфузии свежезамороженной плазмы. Руководствовались положениями, приведёнными в алгоритме ведения больных с гастродуоденальными кровотечениями В.К. Гостищева и М.А. Евсеева [2, 3]. При лёгкой степени тяжести кровопотери объём инфузий составляет 800-1000 мл: 80% кристаллоидов + 20% коллоидов. Объём инфузии при средней степени тяжести кровопотери равен 1500-2300 мл: 60% кристаллоидов + 20% коллоидов + 20% свежезамороженной плазмы. Объём инфузии при тяжёлой кровопотере составляет 2700 мл и более: 20% кристаллоидов + 30% коллоидов + 30% свежезамороженной плазм + 20% эритроцитной массы. При проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки ввиду непредсказуемости реакции организма на кровопотерю и её замещение. При умеренном риске кровотечения (от 8 до 15 баллов, источник с признаками состоявшегося кровотечения) выполняли превентивный эндоскопический гемостаз, проводили консервативное лечение по стандартной схеме. При высоком риске кровотечения (более 15 баллов) показаны разработанный метод эндоскопического гемостаза и нормализация волемических и гипоксических расстройств, восполнение кровопотери, которые входят в комплекс предоперационной подготовки. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6-24 ч показана срочная операция с выбором оптимального метода на основании оценки физиологического статуса по шкале оценки POSSUM. Для определения значимости лабораторных показателей мы использовали неоднородную последовательную процедуру распознавания (Гублер Е.В., 1978) (табл. 6). При уровне ошибки 5% величина пороговой суммы составляет ±13. Полученная прогностическая таблица позволяет оценить вероятность рецидивного кровотечения путём суммирования значений устойчивости гемостаза в первой и второй группах (табл. 7). Таким образом, дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ положительно влияет на результаты лечения. ВЫВОДЫ 1. Разработанный метод гемостаза эффективен для остановки продолжающегося кровотечения (Forrest Ia, Ib) из верхних отделов ЖКТ у 86% больных, он может служить альтернативой экстренной операции у наиболее тяжёлого контингента больных. 2. Проведение заместительной терапии, соответствующей степени кровопотери, принципиально для устранения ишемии стенки ЖКТ и предотвращения рецидива кровотечения. 3. Использование новых подходов в прогнозировании рецидивных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и совершенствование методов эндоскопического гемостаза позволило сократить частоту их возникновения с 7,4 до 4,3%, длительность пребывания больных в стационаре с 11,8±0,2 до 9,8±0,3 сут и послеоперационную летальность с 24,3 до 8,2%. Таблица 1 Нозологическая характеристика острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Нозологическая причина острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ Группы больных Итого Группа сравнения (n=499) Основная группа (n=277) абс. % абс. % абс. % Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 228 29,4 94 12,1 322 41,5 Язвенная болезнь желудка 90 11,6 52 6,7 142 18,3 Сочетание язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 9 2 4 0,5 13 1,7 Синдром Мэллори-Вейсса 102 13,2 67 8,6 169 21,8 Эрозивный эзофагит 29 3,7 24 3,1 53 6,8 Синдром Дьелафуа 12 1,5 10 1,3 22 2,8 Эрозивный гастрит 10 1,3 19 2,4 29 3,7 Прочие 19 2,4 7 1 26 3,4 Всего 499 64,3 277 35,7 776 100 Таблица 2 Сроки поступления больных в стационар от начала острого кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта Длительность кровотечения Группы пациентов, абс. (%) Всего, абс. (%) Группа сравнения (n=499) Основная группа (n=277) До 24 ч 334 (43,0) 194 (25,0) 528 (68,0) 24-48 ч 84 (10,8) 51 (6,6) 135 (17,4) 48-72 ч 36 (4,6) 15 (2,0) 51 (6,6) Более 72 ч 45 (5,8) 17 (2,2) 62 (8,0) Всего 499 (64,2) 277 (35,8) 776 (100) Таблица 3 Распределение интенсивности кровотечения по классификации J.A. Forrest и соавт. (1974) Характеристика по J.A. Forrest Количество больных, абс. (%) Всего, абс. (%) Группа сравнения (n=499) Основная группа (n=277) Ia - артериальное струйное 20 (2,58) 5 (0,64) 25 (3,22) Ib - капельное диффузное 44 (5,67) 62 (7,99) 106 (13,66) IIa - тромбированная артерия 154 (19,85) 58 (7,47) 212 (27,32) IIb - фиксированный сгусток 192 (24,74) 97 (12,50) 289 (37,24) IIc - мелкие тромбированные сосуды 67 (8,63) 51 (6,57) 118 (15,21) III - язва под «белым» тромбом 22 (2,84) 4 (0,52) 26 (3,35) Всего 499 (64,30) 277 (35,70) 776 (100) Таблица 4 Количество микровезикул по результатам проточной цитометрии у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Исследуемые образцы Число микровезикул в 1 мкл плазмы по связыванию флюорохрома мероцианина 540 (М±m) Группа без рецидива кровотечения (n=15) 15 862,00±513,79 Группа с рецидивами кровотечения (n=12) 24 653,27±3261,46 Достоверность различий между показателями плазмы группы без рецидива и с рецидивом р <0,05 Таблица 5 Значение клинических и эндоскопических показателей, определяющих рецидив кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (первая группа) Факторы риска Баллы 1. Возраст старше 60 лет 1 2. Сопутствующие заболевания печени 4 3. Гормональная зависимость, приём нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов 4 4. Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе 3 5. Тяжесть кровопотери: а) лёгкая 2 б) средняя 3 в) тяжёлая 6 6. Локализация источника кровотечения: а) пищевод* 2 б) малая кривизна желудка 7 в) задняя стенка двенадцатиперстной кишки 7 7. Размер язвенного дефекта: а) <20 мм 2 б) >20 мм 5 8. Критерий Форреста а) 1b 5 б) 2а 3 в) 2b 2 Примечание: *в исследование не включали кровотечения из варикозных вен пищевода. Таблица 6 Значение лабораторных показателей, определяющих риск рецидива кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вторая группа) Показатель Параметр Прогностические коэффициенты Активированное частичное тромбопластиновое время, с <30,9 6,6 31,0-34,6 -0,5 >34,6 -7,5 Активность аланинаминотрансферазы, ЕД/л <39,8 6 39,9-52,6 -4,5 >52,6 -9,4 Протромбиновый индекс, % <70,6 -6,7 70,7-1,5 1,5 >79,4 8 Содержание общего белка сыворотки крови, г/л <53 -7,2 54-64 -6,3 65-75 0,9 >75 7,6 Международное нормализованное отношение <1,28 3,5 >1,28 -8,5 Концентрация мочевины, ммоль/л <5,8 3,5 >5,8 -3,5 Активность аспартатаминотрансферазы, ЕД/л <39,5 3,6 >39,5 -3,1 Содержание α-амилазы, ЕД/л <51,3 3,5 >51,3 -3,0 Концентрация общего билирубина, мкмоль/л <16,8 3,5 16,9-20,6 -0,3 >20,6 -3,5 Концентрация глюкозы крови, ммоль/л <4,9 2,6 5,0-6,5 -1,0 6,5-8,1 -4,4 >8,2 -3,5 Примечание: низкая вероятность соответствует положительным значениям, высокая - отрицательным. , Таблица 7 Интегральная оценка вероятности рецидива кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Группы Степень риска рецидива Устойчивость гемостаза Первая Минимальная - <8 баллов Высокая (+) Умеренная - 8-15 баллов Умеренная (+/-) Высокая - >15 баллов Низкая (-) Вторая Минимальная (+) Высокая (+) Неопределённая (+/-) Неопределённая (+/-) Высокая (-) Низкая (-)

About the authors

G R Khalikova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

I S Malkov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

V V Fattakhov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: vvfat@mail.ru

M N Nasrullaev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files