Адренореактивность как прогностический критерий периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных операциях

Полный текст

Сердечно-сосудистые заболевания по распространённости представляют собой крупную неинфекционную пандемию. Увеличение продолжительности жизни во многих индустриально развитых странах способствует увеличению доли возрастной категории людей пожилого возраста в общей популяции. Согласно статистическим прогнозам, к 2035 г. каждый четвёртый человек в мире будет в возрасте 65 лет и старше [3]. Многие, даже опытные, хирурги считают преклонный возраст и наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии основным противопоказанием для активных действий. По данным Европейского общества кардиологов (2009), у пациентов, которым показаны внесердечные оперативные пособия, риск возникновения нефатальных кардиальных осложнений составляет 2,0-3,5%, а риск смерти, связанной с сердечно-сосудистыми проблемами, - 0,5-1,5% [4]. Хирургическая операция как острый стресс, приводящий к увеличению артериального давления, частоты сердечных сокращений и повышению потребности миокарда в кислороде, может вызвать прогрессирующее ухудшение коронарного кровотока, способствуя развитию ишемии или инфаркта миокарда. В патогенезе большинства сердечнососудистых заболеваний, например артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), большое значение придают нейрогуморальному дисбалансу, обусловленному повышением активности симпатико-адреналовой системы. Адренорецепторы, представляя собой специфический, но нестабильный компонент клеточной мембраны, под влиянием длительной или сильной стимуляции катехоламинами могут изменяться количественно и функционально, способствуя десенситизации к стрессорным медиаторам и гормонам. Последнее обстоятельство послужило основанием считать β-адренореактивность мембран эритроцитов (β-АРМ) системным показателем адренореактивности организма. Большинство исследований в этом направлении подтверждает основную гипотезу: увеличение содержания в крови катехоламинов сопровождается десенситизацией клеточных мембран [5]. Целью настоящего исследования было изучение показателя адренореактивности организма у больных, перенёсших операции по поводу острого холецистита, и возможности использования величины β-АРМ в качестве критерия прогноза кардиальных осложнений в периоперационном периоде при внесердечных операциях. В исследование были включены 67 пациентов (16 мужчин и 49 женщин) с острым холециститом и сопутствующей сердечной патологией в возрасте 69,2±8,8 лет. Все больные нуждались в оперативном лечении. Перед оперативным вмешательством устанавливали характер сердечно-сосудистой патологии и других коморбидных состояний, влияющих на оценку периоперационного риска. При ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния, определяли систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивали функциональный резерв пациента в метаболических эквивалентах по методу M.A. Hlatky (1989) и G.F. Fletcher (2001) [6, 7]. Выполняли электрокардиографию (ЭКГ) с определением индекса Соколова-Лайона и корнельского произведения. В процессе эхокардиографии исследовали размеры левого предсердия и фракцию выброса. У всех больных перед операцией косвенным экспресс-методом, предложенным Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской [2], оценивали активность симпатико-адреналовой системы по величине β-АРМ. Метод основан на торможении гемолиза эритроцитов в гипоосмотической среде в присутствии β-адреноблокатора. Степень гемолиза в пробах измеряли колориметрическим способом. Величину оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы при длине волны 540 нм выражали в процентах величины оптической плотности контрольной пробы; единицы процентов принимали за условные единицы β-АРМ (у.е.). Методом опроса были получены данные о кардиоваскулярных осложнениях в течение 30 дней после операции. Конечными точками исследования были смерть от любого сердечно-сосудистого заболевания, нефатальный инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, госпитализация по поводу сердечно-сосудистого заболевания. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6.0». Для анализа корреляции двух признаков при непараметрическом распределении использовали метод Спирмена. У всех больных оценивали кардиальный риск методом T.H. Lee (1999) по пяти независимым детерминантам, включая критерий сложности операции [1, 8]. Выделены четыре группы больных: группа низкого кардиального риска - 26 (39%) больных, среднего риска - 25 (37%) больных, высокого риска - 8 (12%) больных. Пациенты без риска кардиальных осложнений составили группу сравнения - 8 (12%) больных. По структуре сердечно-сосудистых заболеваний у всех больных без риска и из группы низкого риска присутствовала АГ, ИБС не было. Среди пациентов среднего риска структура сердечно-сосудистой патологии была представлена АГ в 100% случаев, в том числе в сочетании с ИБС - в 68%. В анамнезе перенесённый инфаркт миокарда отмечен у 32% больных, острое нарушение мозгового кровообращения - у 8%, хроническая ишемия головного мозга - у 28%, сахарный диабет 2-го типа - у 8,3% больных. Среди пациентов группы высокого периоперационного кардиального риска 62,5% в прошлом перенесли инфаркт миокарда, 12,5% - инсульт, 75% страдали хронической ишемией головного мозга, 62,5% - стенокардией напряжения, 87,5% - АГ, 25% - сахарным диабетом 2-го типа. Многие больные ИБС имели средний и высокий кардиальный риск (33 и 62% соответственно), тем не менее, изменения по данным ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, встретились лишь у 12% больных в обеих группах. Патологический зубец Q, указывающий на перенесённый инфаркт миокарда, в группе среднего риска определялся лишь у 4% больных (в анамнезе у 33% больных констатирован постинфарктный кардиосклероз). В группе высокого риска больных с указанием в анамнезе на инфаркт миокарда было 62,5%, патологический зубец Q не встретился ни в одном случае. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка по индексу Соколова-Лайона и корнельскому произведению у больных АГ низкого кардиального риска отмечены у 8%, среднего - у 4%, высокого риска - у 50%. У пациентов без риска АГ выявлена в 100% случаев, в основном I степени. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка по индексу Соколова-Лайона и корнельскому произведению не определялись. Среди нарушений ритма желудочковая экстрасистолия и фибрилляция предсердий встречались при низком риске у 4%, при среднем - у 8%, при высоком - у 12,5% пациентов. Почти у всех больных была диагностирована ХСН: в группе низкого риска - 96,3% больных, среднего и высокого риска - по 100%. У больных с низким риском I функциональный класс (ФК) ХСН был выявлен в 56% случаев, II ФК - в 36%, III ФК - в 8%. Большинство больных среднего риска имели II ФК ХСН (68%), несколько меньше - I (12,5%) и III (20,8%) ФК. В группе высокого риска II ФК ХСН зарегистрирован у 75% больных, III ФК - у 25%, больных с начальными проявлениями ХСН не было. При количественном анализе клинических признаков ХСН по шкале оценки клинического состояния у больных группы сравнения признаков ХСН не выявлено (0 баллов). У больных низкого периоперационного риска средняя сумма баллов по шкале в сравнении с контролем составила 1,15±0,78 (p <0,05), среднего риска - 2,4±1,63 (p <0,05), высокого риска - 3,37±1,84 (p <0,05). Достоверным было различие между показателями по шкале оценки клинического состояния у больных низкого и среднего (p <0,05), низкого и высокого (p <0,05) кардиального риска. Частота сердечных сокращений у больных различных групп риска не имела достоверных различий как до, так и после операции. Среднее значение систолического артериального давления в группе без риска сердечных осложнений составило 141±23,3 мм рт.ст., в группе низкого риска - 138,2±20,9 мм рт.ст., среднего - 127,2±19,6 мм рт.ст., высокого риска - 138,2±20,9 мм рт.ст. Уровень систолического артериального давления до операции имеет отрицательную связь с индексом T.H. Lee (r=-0,221, p <0,05). Анализ эхокардиографических параметров выявил, что средняя величина размера левого предсердия существенно не отличалась у больных без риска, с низким и средним риском. У пациентов с высоким риском размеры левого предсердия были больше контрольного значения (4,2±0,4 см, p <0,05). У больных без риска, с низким и средним риском отмечена ХСН с сохранённой сократительной функцией ЛЖ: средняя величина фракции выброса (по Тейхольцу) составила в группе без риска 64,0±10,8%, низкого риска - 58,7±2,1%, среднего риска - 58,9±6,2%. У пациентов высокого риска фракция выброса ЛЖ (49±3,6%) была достоверно ниже в сравнении с таковой у пациентов без риска, с низким и средним риском. При определении адренореактивности организма большое значение имеют величины физиологической нормы. Анализ процентного распределения индивидуальных величин β-АРМ в группах практически здоровых людей (исследование авторов теста) позволил установить, что у 93% здоровых лиц они находятся в диапазоне от 2 до 20 у.е., что соответствует физиологическому уровню функционирования симпатико-адреналовой системы. Авторы метода Р.И. Стрюк и И.Г. Длусская (2003) показали, что в условиях повышенной активности симпатико-адреналовой системы происходит многоэтапный процесс десенситизации β-адренорецепторов, величины β-АРМ превышают 20 у.е., то есть адренореактивность в этих условиях снижается. В нашем исследовании средние величины β-АРМ у пациентов без риска составили 28,5±14,7 у.е., с низким риском - 37,1±13,08 у.е., со средним риском - 45,7±19,2 у.е., в группе высокого риска - 78,6±23,8 у.е. Выявлены статистически значимые различия между параметрами β-АРМ у пациентов без риска и групп среднего (p <0,05) и высокого (p <0,05) риска. Исследование структуры фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (конечных точек) через 30 дней после операции показало отсутствие смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во всех группах. Случаев нефатального инфаркта миокарда и мозгового инсульта не отмечено. В группе среднего риска у 1 (4%) больного было зарегистрировано осложнение в виде нарушений ритма (пароксизма фибрилляции предсердий в 1-е сутки) и ещё у 1 (4%) больного возник приступ трепетания предсердий на 3-и сутки после хирургического вмешательства. Величина β-АРМ у этих больных составила 26,8 и 55 у.е. соответственно. В группе высокого риска кардиоваскулярные осложнения выявлены также у 1 (12,5%) больного на 4-е сутки после операции в виде нестабильной стенокардии с обратимой динамикой по данным ЭКГ. Величина β-АРМ у этого пациента составила 100 у.е., что в 5 раз превышает показатель группы сравнения. Проведённое исследование позволило выявить значительное превышение средних величин β-АРМ у больных с различными группами кардиоваскулярного риска по T.H. Lee. Изучение корреляционной зависимости между значениями β-АРМ и степенью риска кардиальных осложнений выявило положительную связь средней силы между величиной β-АРМ и риском развития периоперационных кардиоваскулярных осложнений при внесердечных операциях (r=0,547, р <0,001). ВЫВОДЫ 1. В результате изучения состояния симпатико-адреналовой системы по величине β-АРМ было выявлено, что у больных с показаниями к операции по поводу острого холецистита β-АРМ существенно снижается, что, возможно, отражает процесс десенситизации адренорецепторов клеточных мембран в условиях постоянной и чрезмерной активности нейрогормонов при наличии у больных сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ХСН). 2. В условиях перманентной активизации симпатико-адреналовой системы негативные явления, по-видимому, проявляясь как на органном, так и на клеточном уровне, изменяют свойства клеточных мембран, что можно выявить с помощью метода оценки адренореактивности организма по влиянию β-адреноблокаторов на осморезистентность эритроцитов и использовать в качестве одного из критериев прогноза развития кардиоваскулярных событий в периоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при планировании операции.

Об авторах

Ольга Васильевна Булашова

Казанский государственный медицинский университет

Мария Игоревна Малкова

Казанский государственный медицинский университет

Email: marimalk@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы