Features of Kawasaki disease in early childhood

Full Text

Болезнь Кавасаки (БК) - системный васкулит, впервые описанный японским педиатром Томисаку Кавасаки в 1967 г. и наиболее распространённый среди народов Азии, начинает чаще встречаться и диагностироваться в России. В середине 1990-х годов исследования БК начались в Иркутске [1, 2]. Первые отечественные литературные обзоры о БК принадлежат Г.А. Лыскиной (1984) и Ю.М. Белозёрову (1995) [3, 4]. Однако до сих пор в России БК вызывает трудности диагностики из-за недостаточных знаний врачей, проходит под «маской» других заболеваний и, соответственно, распознаётся реже, чем встречается [5]. Диагностируют БК порой поздно, что приводит к летальным осложнениям, даже на фоне адекватно назначенной терапии. БК/синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) - системный артериит, морфологически характеризующийся преимущественным поражением средних и мелких артерий, а клинически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий и имеющий относительно доброкачественное течение. Этиология БК не установлена. Возможно воздействие инфекционного агента на генетически предрасположенных индивидуумов (иммуногенетический маркёр заболевания - антиген HLA BW 22) [8]. БК особенно распространена в Японии, где встречается в 10 раз чаще, чем в Америке, и в 30 раз чаще, чем в Британии и Австралии. По международным данным, заболеваемость колеблется в пределах 3,4-100 на 100 тыс. [7, 9, 11, 13]. Болезни наиболее подвержены дети до 5 лет с пиком заболеваемости в возрасте 9-11 мес. Отмечают вспышки болезни в зимние и весенние месяцы. БК - наиболее частая причина приобретённых заболевания сердца в экономически развитых странах. К классическим общепринятым критериям диагностики БК, утверждённым в 1990 г. Американской ассоциацией кардиологов (American Heart Association) [6], относят лихорадку длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырёх из приведённых ниже пяти признаков. 1. Двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы без слезотечения и изъязвления роговицы. 2. Изменения губ и ротовой полости: эритема губ и ротоглотки, малиновый/клубничный язык в связи с выраженными сосочками, трещины губ. 3. Изменения периферических отделов конечностей: эритема ладоней и подошв, плотный отёк тыльной поверхности кистей и стоп, шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног с возможным распространением на всю ладонь или стопу на 14-21-й день заболевания. 4. Сыпь - появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю, часто диффузная и полиморфная (макулярная, макулопапулёзная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная). Пузырьки возникают редко. 5. Шейная лимфаденопатия - увеличение лимфатического узла более чем на 1,5 см в диаметре без нагноения. Узел чаще шейный, одиночный, болезненный. Если обнаруживают аневризмы коронарных артерий (АКА) - одно из наиболее тяжёлых осложнений БК, то для постановки диагноза будет достаточно трёх признаков. Наблюдаются «неполные случаи», когда не все из четырёх признаков (или трёх вместе с АКА) присутствуют; некоторые из них эволюционируют в полные [12]. Некоторые «неполные случаи» диагностируют в связи с выявлением АКА при ультразвуковом исследовании сосудов сердца или при вскрытии, после анализа предшествующих симптомов - задним числом. Выделяют три стадии болезни. Для острой фебрильной стадии характерны лихорадка и симптомы острого воспаления. Лихорадка с размахом до 40 °C; её «диагностический минимум» составляет 5 дней, но обычно она длится до 1-2 нед, иногда до 1 мес. В острой стадии в патологический процесс могут вовлекаться миокард, эндокард, клапанный аппарат, перикард и коронарные артерии. У большинства детей наблюдают подострую фазу длительностью до 30 дней, когда лихорадка и другие клинические симптомы постепенно исчезают, гиперемия кожи сменяется шелушением, персистирует инъецированность конъюнктивы. В эту фазу высок риск формирования АКА и внезапной смерти. Стадия выздоровления наступает к 50-му дню с момента начала болезни. В лабораторных данных отмечают нейтрофильный лейкоцитоз (более 15-20×109/л), увеличение скорости оседания эритроцитов, на 14-й день гипохромную анемию и тромбоцитоз (более 1000×109/л). Тромбоцитоз сопровождается гиперкоагуляцией, угрожающей тромбозом. Наиболее частое осложнение, вызывающее беспокойство, - образование АКА и расширения коронарных артерий, которое происходит на 6-8-й неделе болезни. Около 50% изменений коронарных артерий регрессируют на протяжении 5 лет, небольшие АКА (3-4 мм) регрессируют за 2 года. АКА размером 8 мм, скорее всего, сохранятся. К исходам БК относят следующие. 1. Выздоровление - через 6-10 нед. 2. Летальный исход (0,1-0,5%) на 3-4-й неделе от разрыва АКА и тромбоза коронарных артерий или инфекционного шока. Причиной смерти в остром периоде болезни становятся миокардит или аритмия. 3. Рецидив (2,5-3%) - развивается в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел коронарные изменения. Поздняя диагностика и поздно начатое лечение БК - риск развития АКА и тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда в молодом возрасте, летального исхода. Именно поэтому в числе диагностических методов обследования больного при первом подозрении на БК обязательны электрокардиография и эхокардиография (Эхо-КГ) с исследованием коронарных артерий. При этом определяют не только размеры полостей сердца, показатели систолической функции левого желудочка, степень регургитации на клапанах, наличие перикардиального выпота, но и внутренний диаметр коронарных артерий, равномерность их просвета, толщину и эхогенность сосудистой стенки и периваскулярного пространства с целью выявления признаков коронарита. В неосложнённых случаях Эхо-КГ повторяют через 2 и 6-8 нед от начала заболевания. Абсолютным показанием для проведения Эхо-КГ с визуализацией коронарных артерий является лихорадка неясного генеза, продолжающаяся 5 дней и более у ребёнка раннего возраста. Основным методом лечения БК служит сочетание внутривенного введения иммуноглобулина и назначение ацетилсалициловой кислоты. Внутривенный иммуноглобулин назначают в высокой курсовой дозе (2 г/кг массы тела ребёнка) в одной инфузии, желательно в первые 7-10 дней болезни - пока не начали формироваться АКА. Доза ацетилсалициловой кислоты в острой стадии заболевания составляет 80-100 мг/кг в сутки в 4 приёма. После прекращения лихорадки через 48-72 ч дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 3-5 мг/кг в сутки на 1 приём и продолжают до нормализации маркёров острого воспаления и числа тромбоцитов, если в течение 6-8 нед от начала заболевания при Эхо-КГ не было выявлено АКА. Раннее начало лечения (до 10-го дня заболевания) большими дозами внутривенного иммуноглобулина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой снижает риск повреждения коронарных артерий в 5 раз и более, а летальных исходов - более чем в 4 раза. Тактика динамического наблюдения пациентов, перенёсших БК, определяется степенью поражения коронарных артерий и риском развития ишемии миокарда. Предложены методические рекомендации [5], основанные на рекомендациях Американской ассоциации кардиологов [6], Японской ассоциации кровообращения и Ассоциации детских кардиологов России, согласно которым выделяют пять групп по уровню риска коронарных осложнений - в зависимости от выраженности поражения коронарных артерий. Приводим результаты собственного исследования, целью которого был анализ течения и исходов БК у детей раннего возраста. За последние 6 лет в отделении детей до года БК диагностирована у 15 детей (8 девочек, 7 мальчиков): у 8 человек в возрасте до 1 года, у 4 - от 1 до 2 лет, у 3 - с 2 до 3 лет. Средний возраст манифестации БК составил 16,3±2,82 мес, средний срок диагностики 12,3±2,07 день заболевания. Диагнозы, выставляемые при первичной обращаемости: острая респираторная вирусная инфекция - 8 человек, ангина - 2, гастроэнтерит - 2, сепсис - 1, токсико-аллергический дерматит - 1, поствакцинальная реакция - 1 пациент. Критериями диагностики БК в стационаре стали общепринятые рекомендации Американской ассоциации кардиологов, принятые в 1990 г.: фебрильная лихорадка длительностью минимум 5 дней при наличии четырёх из пяти признаков [6]. Критерии диагностики БК у наблюдаемых пациентов представлены в табл. 1. Среди других клинических проявлений, не относящихся к основным критериям диагностики, но часто встречающихся при БК, были гиперемия и расчёсы вокруг рубчика БЦЖ у 8 человек, артралгии и артриты у 3 детей. У всех 15 человек постепенно развились основные симптомы БК с тромбоцитозом, лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы включали перикардит у 4 больных, в том числе с коронаритом у 2 пациентов; коронарит с расширением устьев коронарных артерий и утолщением их стенок - у 4, миокардит - у 1, без поражения сердечно-сосудистой системы был 1 ребёнок. Всем больным без наличия АКА назначена терапия с введением внутривенных иммуноглобулинов 1-2 г/кг на курс, ацетилсалициловая кислота 80-100 мг/кг в сутки до нормализации температуры тела, затем 3-5 мг/кг в сутки до нормализации маркёров острого воспаления и числа тромбоцитов , а также дезагреганты. У 2 пациентов БК привела к летальному исходу, при этом в обоих случаях имели место поздняя диагностика и соответственно несвоевременное начало терапии. 13 детям тактика динамического наблюдения была определена в соответствии с современными рекомендациями [5], согласно которым пациента относили к одной из пяти групп в зависимости от степени выраженности поражения коронарных артерий. Приводим два собственных клинических наблюдения пациентов с БК. Больной М. 2 лет 5 мес. Заболел остро: фебрильная лихорадка до 39 °C (от начала заболевания до 14 дней), двусторонний конъюнктивит (на 5-й день заболевания), хейлит (6-й день), плотная папулёзная ярко-розовая сыпь на ступнях и ладонях (7-й день), шелушение кожи стоп и ладоней (9-й день), признаки умеренно выраженного выпотного перикардита до 10 мм, коронарные артерии 2 мм с обеих сторон, просвет свободный по данным Эхо-КГ, тромбоцитоз до 537,5×109/л (11-й день). Клинико-анамнестически и лабораторно-инструментально диагностирована БК (10-й день заболевания), начато лечение: внутривенные иммуноглобулины 1 г/кг на курс, ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС) 35 мг/кг в сутки. Выписан через 23 дня госпитализации в удовлетворительном состоянии с купированием клинических симптомов, перикардита, тенденцией к снижению тромбоцитоза до 477,2×109/л. Больной Щ. 6 мес. Заболел остро с подъёма температуры тела до фебрильных цифр в течение 12 дней, далее была субфебрильная температура 6 дней, полиморфная сыпь на теле с округлым пятном вокруг рубчика БЦЖ и двусторонний конъюнктивит (3-й день), хейлит (10-й день), десквамация кожи пальцев рук и ног (16-й день), тромбоцитоз 505×109/л. По данным Эхо-КГ (18-й день заболевания и поступления в стационар) выпотной перикардит 10 мм по передней стенке правого желудочка с истончением стенок и размытостью контура коронарных артерий. Диагностирована БК, начата терапия внутривенными иммуноглобулинами, на фоне которой ребёнок развил клинику кардиогенного шока с летальным исходом. Результаты аутопсии: болезнь Кавасаки с тромбозом и обструкцией передней ветви левой коронарной артерии и основного ствола правой коронарной артерии (рис. 1). ВЫВОДЫ 1. Ранняя диагностика и рациональная терапия болезни Кавасаки - залог благоприятного исхода заболевания. 2. Лихорадка неясного генеза, продолжающаяся 7 дней и более у ребёнка раннего возраста, - абсолютное показание для проведения эхокардиографии с обязательной визуализацией коронарных артерий. Таблица 1 Критерии диагностики болезни Кавасаки у наблюдаемых пациентов Основные симптомы Количество пациентов Лихорадка до 39-40 °C более 5 дней 15 Двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы 13 Изменения слизистой оболочки губ и ротовой полости: - сухость, эритема, трещины - малиновый/клубничный язык - диффузная эритема слизистой полости рта или глотки 9 1 2 Изменения периферических отделов конечностей: - эритема ладоней и подошв - плотный отёк тыльной поверхнос-ти кистей и стоп - шелушение пальцев ладоней или стоп 1 2 10 Диффузная и полиморфная сыпь 14 Шейная лимфаденопатия 12 missing image file Рис. 1. Результаты аутопсии пациента Щ. с диагнозом «болезнь Кавасаки» missing image file

About the authors

E F Lukushkina

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

V V Meshcheryakova

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

M G Afraymovich

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

Email: mariaafraimovich@gmail.com

T V Konopleva

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia

T Yu Kostareva

Nizhny Novgorod Regional Pediatric Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia

A A Yaskovets

Nizhny Novgorod Regional Pediatric Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia

I A Azovtseva

Nizhny Novgorod Regional Pediatric Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia

A R Katmarchiev

Nizhny Novgorod Regional Pediatric Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files