Prevention of large and giant postoperative ventral hernia prosthetic hernioplasty postoperative complications

Full Text

В настоящее время для герниопластики послеоперационных вентральных грыж применяют различные синтетические материалы. Полипропиленовая сетка вполне удовлетворяет требованиям, предъявляемым к протезу брюшной стенки, наряду с другими синтетическими эндопротезами. Тем не менее, синтетический материал вызывает выраженную воспалительную реакцию со стороны окружающих тканей и увеличивает количество раневых осложнений (таких, как инфильтраты, серомы, нагноение послеоперационной раны, ишемический некроз краёв раны) в послеоперационном пери-оде от 5 до 66% случаев [4, 5]. Кроме того, послеоперационный болевой синдром становится триггером хирургического стресс-ответа и вызывает дисфункцию различных органов и систем. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены воспалительная реакция и интенсивность болевого синдрома [3]. Особая группа - пациенты с большими вентральными грыжами, сопутствующей соматической патологией и избыточной массой тела, у которых часто возникает такое грозное осложнение, как абдоминальный компартмент-синдром [5]. Учитывая увеличение количества хронических заболеваний как следствие старения населения России, рост числа пациентов с избыточной массой тела [2], разработка оптимальной хирургической тактики и рационального алгоритма послеоперационной реабилитации больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, сопутствующей соматической патологией и избыточным весом является актуальной задачей. Цель работы - оценка эффективности регионарного пролонгированного орошения озонированным раствором анестетика при протезирующей герниопластике больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Проанализированы результаты хирургического лечения 77 пациентов с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, оперированных в плановом порядке за период с 2010 по 2012 гг. на базе городской клинической больницы №7 г. Казани. Больные в зависимости от метода профилактики раневых осложнений и развития синдрома абдоминальной компрессии были разделены на две группы. В первой (основной) группе были апробированы разработанные нами новые способы профилактики раневых осложнений и метод послеоперационного обезболивания. Также с целью снижения операционного риска и частоты послеоперационных осложнений больным основной группы проводили разработанную нами предоперационную подготовку и мониторирование внутрибрюшного давления (ВБД), направленные на снижение синдрома абдоминальной компрессии, который возникает в связи с резким повышением ВБД. Во второй группе (группе сравнения) применяли традиционные для клиники методы. Возраст больных варьировал от 33 до 80 лет (в среднем 56±4,5 года), в числе пациентов были 17 (22%) мужчин и 60 (78%) женщин. Многие пациенты имели сопутствующую соматическую патологию в стадии компенсации или субкомпенсации, им проводили корригирующую терапию по назначениям соответствующих специалистов. Наиболее частой патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (54%), в структуре которых превалировали гипертоническая болезнь и стенокардия. Все пациенты имели избыточную массу тела (у некоторых больных индекс массы тела составлял от 30 до 40 кг/м2). Однако ни в одном из случаев не было прямых показаний к хирургической коррекции ожирения, наличие которых считали критерием исключения из исследования. Из 77 пациентов у 9 человек отмечен сахарный диабет, у 15 - заболевания органов пищеварения, у 2 - гинекологические заболевания, у 1 - патология нервной системы. Для оценки выраженности и характера воспаления в перипротезном пространстве проводили ультразвуковое исследование послеоперационной раны на 3-и, 5-е и 10-е сутки после операции. В обеих группах для оценки интенсивности боли использовали цифровую рейтинговую шкалу (NRS - от англ. Numerical Rating Scale). NRS состоит из 11 пунктов, оцениваемых в баллах от 0 (боли нет) до 10 (наиболее сильная боль, которую можно представить). Размеры грыж определяли по классификации J.R. Chevrel и A.M. Rath (2000). Учитывали локализацию дефекта, ширину грыжевых ворот и количество рецидивов. Ширину грыжевых ворот (W) измеряли интраоперационно. Для хирургического лечения всех больных были использованы полипропиленовые сетки, фиксация протеза осуществлялась полипропиленовой нитью. В нашей работе были применены все три способа фиксации эндопротеза: пластика с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим эндопротезом (inlay), пластика комбинированным способом (onlay) и пластика комбинированным способом с ретромускулярным расположением протеза (sublay) (табл.1). В основной группе состояли 26 (33,8%) пациентов, которым с целью пролонгированной местной аналгезии и профилактики раневых осложнений устанавливали полихлорвиниловые катетеры «Он-Кью» диаметром 0,85 мм в преперитонеальную клетчатку по окружности операционной раны над эндопротезом (рис. 1, 2). Метод осуществляют следующим образом. После основного этапа грыжесечения с установкой эндопротеза между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем в сформированном предбрюшинном пространстве по окружности раны в виде овала над плоскостью эндопротеза устанавливают полихлорвиниловый катетер на расстоянии 2,5-3 см от её краёв. Катетер имеет на всём протяжении множественные боковые отверстия. Его фиксируют в нескольких локусах рассасывающимися узловыми швами к эндопротезу. При этом в проекции нижнего угла раны по обе стороны выполняют отдельные проколы и выводят концы катетера на переднюю брюшную стенку. Входное отверстие катетера подключают к прибору, дозирующему ведение местного анестетика при помощи канюли. Через дозатор осуществляется пролонгированное контролируемое орошение раны 2,5% раствором ропивакаина по 20 мл каждые 6-8 ч на протяжении 2-3 сут в комбинации с озонированным 0,9% раствором натрия хлорида для усиления регенеративных процессов и активизации микроциркуляции. Дренирование подкожной жировой клетчатки проводили двумя перфорированными дренажами, которые размещали над протезом и вдоль него и выводили в нижних точках через контрапертуру, используя аспирационную систему Редона. Дренаж Редона удаляли на 3-и сутки. Группу сравнения составил 51 (66,2%) пациент, которым в результате герниопластики профилактику раневых осложнений в послеоперационном периоде проводили традиционным способом, а обезболивание осуществляли нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. С целью дренирования подкожной жировой клетчатки были установлены вакуумные дренажи Редона. Для профилактики синдрома абдоминальной компрессии пациентам основной группы, кроме стандартного обследования, проводили оценку функций внешнего дыхания и измерение ВБД (если грыжа была вправимая, то после вправления её содержимого в брюшную полость с помощью бандажа). В результате рассчитывали абдоминальное перфузионное давление (АПД), которое исчисляют как разность между средним артериальным давлением (САД) и ВБД: АПД = САД - ВБД. В нашем исследовании из 77 пациентов у 52 (67,5%) была вправимая послеоперационная грыжа. При отсутствии колебаний или незначительных девиациях этих показателей (ВБД не более 15 мм рт.ст., АПД 60-50 мм рт.ст., отклонение функций внешнего дыхания умеренное или условная норма) приступали к оперативному лечению. В случае значительных отклонений от нормы пациентам назначали разработанную нами тактику предоперационной подготовки длительностью 2 нед, которая включала тренировку с дозированной физической нагрузкой, дыхательную гимнастику (упражнения с сопротивлением дыханию на вдохе), ношение бандажа, лечебное голодание и двукратную очистительную клизму. После получения результатов стандартного обследования при наличии отклонений, убедившись в отсутствии приемлемости показателей ВБД, приступали к предоперационной подготовке с последующим оперативным лечением. Определение ВБД в основной (первой) и контрольной (второй) группах проводили согласно рекомендациям Международной классификации экспертов по внутрибрюшной гипертензии и абдоминальному компартмент-синдрому (НООСА, Квинслад, Австралия, 2006) - по уровню давления в мочевом пузыре. При этом за нулевую точку была принята средняя подмышечная линия. Оценку степени внутрибрюшной гипертензии осуществляли с помощью системы для измерения давления в мочевом пузыре («Uno Meter Abdo-Pressure»), присоединённой к катетеру Фолея. В ходе измерения ВБД соблюдали ряд условий: медленное введение изотонического раствора натрия хлорида, температура которого должна быть не ниже 16 °C и не выше 40°C; пациент при этом находится в горизонтальном положении. За норму было принято ВБД ≤12 мм рт.ст. Патологическим считали уровень, превышающий эту величину. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводили комплексную интенсивную терапию, включавшую назогастральную интубацию желудка, гастроинтестинальный лаваж и гастроэнтеросорбцию на фоне адекватного обезболивания. В послеоперационном периоде в основной группе у 4 (15,4%) пациентов на 5-6-е сутки сформировались серомы в подкожной жировой клетчатке, которые были пунктированы под ультразвуковым контролем. В группе сравнения ранние послеоперационные осложнения в области одноимённой раны зарегистрированы у 15 (29,41%) пациентов: у 11 человек сформировались серомы, которые также были ликвидированы пункционным методом под ультразвуковым контролем, у 2 больных развились гнойно-воспалительные явления, в 1 случае произошёл некроз краёв раны, у 1 пациента сформировался лигатурный свищ (табл. 2). Критерием эффективности проводимой аналгезии служила интенсивность болевого синдрома, выраженная в баллах по NRS. Наблюдения показали, что средний уровень боли у пациентов основной группы составил 3,81±0,40 балла, а в группе сравнения - 5,3±0,40 балла. Перед операцией в контрольной группе у 9 пациентов уровень ВБД составил 12±2 мм вод.ст., в основной группе у 6 больных величина ВБД возросла до 10±2,8 мм вод.ст. В 1-е сутки послеоперационного периода у 15 пациентов контрольной группы было зарегистрировано повышение ВБД до 17±2 мм вод.ст., у 8 исследуемых удалось предупредить начинающийся парез желудочно-кишечного тракта и разрешить его в течение 9 ч. У 8 пациентов основной группы ВБД достигло 15±1 мм вод.ст., вскоре после проведённой консервативной терапии у 7 из них наметилась положительная динамика. ВЫВОДЫ 1. Разработанная нами методика предоперационной подготовки и мониторирование внутрибрюшного давления способствуют снижению внутрибрюшной гипертензии и предупреждают возникновение послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем. 2. Преперитонеальное орошение ропивакаином в комбинации с озонированным изотоническим раствором натрия хлорида обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание, уменьшает количество послеоперационных раневых осложнений, способствует ранней активизации пациентов и сокращению сроков пребывания в стационаре, а отказ от наркотических анальгетиков уменьшает парез кишечника и соответственно риск развития синдрома абдоминальной компрессии. Таблица 1 Дифференциация пациентов в зависимости от размеров грыж и локализации установленного протеза Способ пластики Общее количество, n=77 W-3 n=69 (89,61%) W-4 n=8 (10,38) onlay 18 (23,37%) 15 3 inlay 32 (41,55%) 27 5 sublay 27 (35,06%) 27 - Примечание: W-3 - послеоперационная вентральная грыжа размером 10-15 см; W-4 - послеоперационная вентральная грыжа размером более 15 см; onlay - пластика комбинированным способом; inlay - пластика с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим эндопротезом; sublay - пластика комбинированным способом с ретромускулярным расположением протеза. IMG_6077.tif Рис. 1. Установка проводника на стилете в операционную рану. IMG_6092.tif Рис 2. Процесс установки катетера «Он-Кью» в предбрюшинную клетчатку. Таблица 2 Ранние послеоперационные осложнения Вид раневого осложнения Группа сравнения Всего Основная группа Всего onlay n=11 inlay n=18 sublay n=22 n=51 onlay n=7 inlay n=14 sublay n=5 n=26 Нагноение раны 1 0 1 2 (3,9%) - - - - Серомы 4 3 4 11 (21,6%) 2 1 1 4 (15,4%) Ишемический некроз краёв раны 1 - - 1 (1,9%) - - - - Лимфорея с 1-го дня после операции 1 - - 1 (1,9%) - - - - Общее количество осложнений 7 (46%) 6 (40%) 5 (75%) 15 (29,4%) 2 (7,6%) 1 (3,8%) 1 (3,8%) 4 (15,4%) Примечание: onlay - пластика комбинированным способом; inlay - пластика с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим эндопротезом; sublay - пластика комбинированным способом с ретромускулярным расположением протеза.

About the authors

O T Alishev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: alishev-omur@mail.ru

R S Shaimardanov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Y R Makhmutova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files