Clinical and microbiologic evaluation of current treatments for bacterial vaginosis

Full Text

Микробиоценоз влагалища в репродуктивном возрасте - сбалансированная и устойчивая система. Доминирующими агентами являются лактобактерии, продукт жизнедеятельности которых - α-оксипропионовая молочная кислота - создаёт кислую реакцию влагалищного содержимого. Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующиеся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие гликолитические ферменты [1, 8, 11, 13]. Помимо лактобактерий, в урогенитальном тракте здоровой женщины репродуктивного возраста можно обнаружить более 300 видов различных бактериальных микроорганизмов, грибов, вирусов и простейших. В норме они не вызывают заболевания, но нарушение количественно-качественных взаимоотношений резидентных микроорганизмов (сапрофитных и условно-патогенных) приводит к возникновению дисбаланса микробиоценоза и сопровождается метаболическими, иммунными нарушениями, в ряде случаев клиническими проявлениями, степень выраженности которых варьирует от бессимптомного носительства до выраженной клинической манифестации [3, 5, 9]. Инфекционные поражения влагалища занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и остаются частой причиной обращаемости пациенток в женские консультации. Наиболее значимым из них является бактериальный вагиноз (БВ). По данным разных авторов, распространённость БВ составляет от 5 до 80% [4, 8]. До недавнего времени исследования биоценоза влагалища были основаны прежде всего на результатах микроскопического исследования влагалищных мазков. Данный метод прост, не требует больших материальных затрат и обеспечивает быстрое получение результата, что обусловило его широкое распространение [7, 9, 15]. К тому же метод позволяет расширить эпидемиологические исследования по БВ, необходимые для выделения групп риска и выработки эффективной профилактики этого заболевания [12]. Под влиянием антибиотиков новых поколений (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов), активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий несколько снизилась. На первое место выступили грамотрицательные анаэробы (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, клебсиелла и др.). Всё чаще стали встречаться микробные ассоциации, обусловливающие более тяжёлое течение неспецифического вульвовагинита и неэффективность его лечения. Основной причиной неудач в лечении БВ считают приобретение возбудителями резистентности к традиционно используемым антибактериальным средствам, в результате чего многократно возрастает частота осложнений и рецидивов [6, 10, 14]. Лечение БВ остаётся сложной задачей. Его цель - не только эрадикация ассоциированных с БВ бактерий, но и стойкое восстановление микроценоза влагалища (нормального титра лактобацилл). Несмотря на большой арсенал медикаментозных препаратов, применяемых в лечении БВ, выздоровление наступает далеко не всегда - в 55-83,3% случаев. Наименьшим эффектом, по данным Е.Ф. Кира, обладает диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (левомеколь) при местном применении - 55%; наибольший эффект, превышающий 92%, отмечают при поэтапном использовании антисептиков, антибиотиков, пробиотиков [4]. В то же время, проведено недостаточно конкретных исследований по сравнительному изучению современных средств лечения БВ. Целями настоящего исследования были выделение групп риска по БВ и оценка эффективности наиболее перспективных средств лечения этого заболевания. Проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 26,4±1,1 года), обратившихся за медицинской помощью с жалобами на патологические выделения из половых путей. Комплексное обследование пациенток включало анализ анамнестических данных, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, бактериологическое исследование вагинального содержимого, оценку наличия ключевых клеток. Материал для микроскопии брали стерильным шпателем со сводов влагалища и помещали на предметное стекло. После окрашивания мазков по Граму оценивали количество лактобацилл, бактероидов, грамположительных кокков и гарднерелл. Анализ общей микробной обсеменённости влагалищного отделяемого проводили по 4-балльной системе в соответствии с методикой, описанной в работе Т.В. Захаровой и В.Г. Волкова (2010) [2]. Учитывали количество микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией: + (1+) - до 10 микробных клеток в поле зрения, скудный рост; ++ (2+) - от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное количество; +++ (3+) - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое количество; ++++ (4+ и более) - более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное количество. Подобным способом подсчитывали и количество ключевых клеток. По мере обращения провели лечение 298 женщин с подтверждённым БВ. Женщин с сопутствующими воспалительно-инфекционными заболеваниями репродуктивной системы исключали из исследования. Перед лечением среди женщин проводили социологическое анкетирование. Апробировали следующие схемы назначения препаратов: - метронидазол (флагил) - по 1 суппозиторию (500 мг) 2 раза в день в течение 5 дней; - хлоргексидин (гексикон) - по 1 суппозиторию (16 мг) 2 раза в день в течение 5 дней. Метронидазол назначали 77 беременным во II и III триместрах беременности и 74 небеременным женщинам, хлоргексидин - соответственно 66 женщинам во II и III триместрах беременности и 81 небеременной женщине. Контроль эффективности лечения оценивали по динамике затухания клинической симптоматики. Наблюдение вели на протяжении 6-7 мес, поддерживая с пациентками телефонные контакты, по показаниям приглашали на дополнительное обследование и повторное лечение. Лабораторно-микробиологическое контрольное исследование проводили дважды - через 1 и 6-7 мес после завершения лечения. Контрольную группу составили 34 женщины без воспалительно-инфекционной патологии. Клинические проявления БВ варьировали в широких пределах. В той или иной степени преобладали такие симптомы, как изменение характера и количества выделений, специфический запах, боли при мочеиспускании, зуд, жжение, диспареуния, дерматит перианальной зоны, отёчность, гиперемия стенок влагалища. Для оценки тяжести клинического течения БВ использовали методику Т.Э. Карапетян и соавт. (2010) [3]. Каждый симптом оценивали по 3-балльной шкале (от 0 до 2), где 0 свидетельствовал об отсутствии симптомов, 1 - симптоматика умеренной выраженности, 2 - значительной выраженности. В соответствии с полученными данными выделено три группы больных. Первую из них составили больные с БВ лёгкой степени (сумма баллов 3-8), вторую - с БВ средней степени - (9-12 баллов), третью - с тяжёлым БВ (13-18 баллов), в четвёртую группу вошли женщины без признаков заболевания (норма). Выделенные микроорганизмы были условно разделены на две группы - облигатную (лактобациллы и бактероиды) и факультативную (кокки и гарднереллы). Медицинская обращаемость по поводу острой стадии БВ очень низкая, многие женщины на начальных стадиях заболевания предпринимают самостоятельные шаги по купированию его клинических проявлений. Следуя большей частью рекламе в средствах массовой информации, женщины в лечебных целях используют местные и системные противовоспалительные и антибактериальные средства, что в некоторой степени облегчает течение заболевания, однако оно приобретает хронический характер. Не столь высока обращаемость и с лёгкой степенью БВ - 81 из 298 взятых под наблюдение женщин (27,2%). Ещё ниже удельный вес этого показателя при тяжёлой степени БВ - 68 женщин (22,8%; t=1,24, p >0,05). Наибольшая же обращаемость приходится на среднюю степень БВ - 149 женщин (50,0%; t=5,86, p <0,001). Клинико-микробиологические показатели БВ среди беременных и небеременных женщин были идентичными, поэтому они приведены в обобщённом виде. По мере изменения микрофлоры влагалища с облигатной на факультативную усиливалась тяжесть БВ. Если в контрольной группе преобладала облигатная микрофлора (3,82±0,22 балла), то уже при лёгкой степени БВ этот показатель уменьшался до 3,08±0,17 балла (t=2,64, p <0,01), ещё больше уменьшался данный показатель при средней степени БВ - 2,46±0,12 балла (t=2,95, p <0,01), а особенно при тяжёлой степени - 1,63±0,19 балла (t=3,77, p <0,001). Одновременно происходило зеркальное возрастание вклада факультативной микрофлоры - с 0,75±0,18 балла в контрольной группе до 3,81±0,22 балла при тяжёлой степени БВ (t=10,93, p <0,001). Показателем течения воспалительного процесса служит появление в препаратах ключевых клеток, численность которых с 0,74±0,08 балла при лёгкой степени БВ возрастала до 2,03±0,23 балла при тяжёлой степени (t=5,38, p <0,001). Столь разительная перестройка биоценоза влагалища происходила на фоне окисления среды. В частности, если в контрольной группе рН=4,02±0,24, то при тяжёлой степени БВ рН=5,14±0,33 (t=2,73, p <0,01). Перед лечением женщинам разъясняли способ введения суппозиториев во влагалище и необходимость контроля динамики симптомов. Уже на 2-й день лечения многие женщины отмечали уменьшение количества выделений, прекращение зуда и жжения, а на 5-й день и остальные учитываемые симптомы практически не проявлялись. На результативность лечения степень тяжести БВ не оказывала влияния. В целом лечение оказалось высокоэффективным. Среди беременных эффективность метронидазола при лечении БВ составила 75,3±4,9%, эффективность хлоргексидина была достоверно выше - 89,4±3,8% (χ2=4,73, p <0,05). Среди небеременных оба препарата оказались более эффективными, но и здесь показатели между метронидазолом и хлоргексидином различались - 89,2±3,6 и 97,5±1,7% соответственно (χ2=4,46; p <0,05). Так, в течение 6-7 мес после лечения беременных метронидазолом зарегистрировано 22,1±4,8% эпизодов заболеваний БВ, а при терапии хлоргексидином - 7,6±3,3% (χ2=5,74, p <0,02), среди небеременных же 9,5±3,4 и 2,5±1,7% эпизодов (χ2=3,47, р >0,05). Лечение метронидазолом и хлоргексидином среди беременных и небеременных видимыми побочными проявлениями не сопровождалось. Через 6 мес после терапии нормализация клинико-микробиологических показателей произошла у 98 из 143 беременных (68,5%) и 128 из 155 небеременных (82,3%; t=2,77, p <0,01), у остальных женщин отмечены позитивные изменения в биоценозе влагалища. Так, доля облигатной микрофлоры возросла с 2,44±0,11 до 3,16±0,12 балла (t=4,50, p <0,001), а факультативность микрофлоры наоборот снизилась с 3,66±0,12 до 2,23±0,14 балла (t=4,89, p <0,001). Значительно улучшился и рН среды влагалища: с 4,97±0,17 до 4,22±0,16 (t=3,26, p <0,001). Анализ результатов демонстрирует, что на эффективность терапии выраженное влияние оказывают предшествующие лечебные меры (табл. 1). Отметим, что среди небеременных оба препарата были несколько более эффективными при первичном лечении, нежели при повторном, хотя разница не имеет статистической значимости. Очевидно, что повторные курсы лечения БВ с использованием различных антибактериальных препаратов, включая системные антибиотики, зачастую без соблюдения нормативных предписаний, приводят к снижению чувствительности возбудителей к метронидазолу и хлоргексидину. Что же касается несколько меньшей эффективности лечения беременных, то это связано, по нашему мнению, с бóльшим количеством среди них пациенток, проходящих повторное лечение. Так, до наших наблюдений самостоятельно или под врачебным контролем лечили от БВ суммарно 86 из 143 беременных (60,1±4,1%) и всего 74 из 155 небеременных (47,7±4,0%; χ2=4,60, p <0,05). ВЫВОДЫ 1. В условиях широкой распространённости среди женщин бактериального вагиноза и снижения эффективности его лечения препаратами выбора служат метронидазол (флагил) и, особенно, хлоргексидин (гексикон). 2. Местное применение препаратов наряду с высокой лечебной эффективностью не вызывает побочных явлений (в том числе у беременных), приводит к стойкой нормализации биоценоза влагалища, существенно снижает частоту осложнений и рецидивов. 3. Наиболее высока эффективность препаратов у женщин, проходящих первичное лечение, поэтому своевременное диагностирование бактериального вагиноза и его лечение метронидазолом и хлоргексидином с соблюдением апробированных схем назначений будет способствовать снижению заболеваемости женщин бактериальным вагинозом. Таблица 1 Эффективность метронидазола и хлоргексидина среди первично и повторно лечившихся женщин Группы женщин, препараты Первичное обращение Повторное обращение Статистическая значимость Число женщин Эффективность лечения Число женщин Эффективность лечения Абс. % Абс. % χ2 р Беременные Метронидазол 29 26 89,7±5,7 48 32 66,7±6,9 5,14 <0,05 Хлоргексидин 28 28 100,0±0,0 38 31 81,6±6,4 5,78 <0,02 Небеременные Метронидазол 35 33 94,3±4,0 39 33 84,6±5,9 1,79 >0,05 Хлоргексидин 38 38 100,0±0,0 43 41 95,3±3,3 1,81 >0,05

About the authors

M A Gamzaev

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after academic Aziz Aliyev, Baku, Azerbaijan

Email: mekhman_az@hotmail.com

E M Novruzov

Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files