Prevention of health losses in adolescents with phenotypic manifestations of connective tissue dysplasia

Full Text

За последние 5 лет в России заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет включительно увеличилась на 14,3%. Темпы прироста хронической патологии в РФ среди подростков 15-18 лет в 1,5-2 раза выше, чем среди детей младших возрастных групп. Снизились функциональные возможности организма детей и подростков: мышечная сила уменьшилась на 18%, жизненная ёмкость лёгких - на 15%. В силу анатомо-физиологических особенностей растущего организма именно подростки в большей степени подвержены воздействию различных неблагоприятных факторов [1]. Актуальность профилактических мероприятий для подростков с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) обусловлена её значительной распространённостью в популяции - от 13 до 85,4% [4, 5]. В возрасте 14- 16 лет происходит манифестация ряда хронических заболеваний, в том числе ДСТ, но несмотря на это дети и подростки с фенотипическими появлениями ДСТ часто выпадают из сферы внимания практических врачей [3, 4]. Проведено комплексное исследование с использованием гигиенических, клинических, инструментальных, лабораторных, социологических и статистических методов исследования. Для оценки показателей санитарно-эпидемиологического благополучия 76 школ использованы материалы статистической отчётности №9-94 и №9-05 «Сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии учреждений для детей и подростков» Центра Госсанэпиднадзора г. Омска. Оценку показателей санитарно-эпидемиологического благополучия осуществляли по методике [8]. Оценку домашней среды обитания проводили на основе анкетирования. Получены данные о бытовых условиях, родителях (здоровье, образование, вредные факторы на рабочем месте), домашних условиях, физической активности, занятости подростка в свободное время, питании. При оценке среды обитания вне школы использовали факторный анализ. Репрезентативность выборки рассчитана по рекомендациям Н.А. Плохинского с использованием формулы: n=t2/k2, где n - численность выборки, t - показатель вероятности того, что заданная степень неточности действительно не будет превышена (t=1,96, p <0,05); k - коэффициент (показатель точности), его значение с учётом степени ответственности выполняемой работы было принято за 0,3. При расчётах установлено, что для исследования необходимо минимум 43 подростка. Клинические данные были получены при обследовании 241 подростка, обучающихся в лицее №12 и гимназии №147 г. Омска за период 2006-2009 гг., 113 подростков составили основную группу, 128 - контрольную. Учитывали существующие в статистике правила и стандарты определения группировочных признаков и границ групп (по полу, возрасту) на основании присутствия фенотипических и висцеральных признаков ДСТ (их качественный и количественный учёт) [2, 9]. Удовлетворённость подростка различными аспектами своего существования и их приоритет на шкале личных ценностей оценивали с помощью краткой формы опросника «Краткая форма оценки здоровья» (Medical Outcomes Study Short Form - SF-36) в компьютерном варианте. Изучение умственной работоспособности проводили с помощью методики расстановки чисел [6, 7]. При исследовании мышечной работоспособности определяли силу, развиваемую мышцами кистей и живота при сокращении, их статическую выносливость. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем проводили пробы с задержкой дыхания, Мартине, Штанге, рассчитывали показатель качества реакции, вычисляли индекс функциональных изменений. Для оценки адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов использовали тесты спонтанной агрегации и воздействия малых доз коллагена и аденозиндифосфата (АДФ), определение содержания фактора Виллебранда, дериватов гемоглобина. Инструментальными исследованиями были эхокардиография и спирография. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании методов вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2007, «Statistica 6.0», «Biostat». На предварительном этапе оценивали нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Межгрупповое сравнение полученных данных проводили с учётом распределения данных, применяя параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (χ2, критерий Уилкоксона, Манна-Уитни) критерии. Нами на основании оценки показателей соматического здоровья, физического развития, морфофункционального состояния подростков с ДСТ, оценки их среды обитания, жизнедеятельности и санитарно-эпидемиологического состояния образовательных учреждений разработана программа профилактики потерь здоровья у подростков с ДСТ. Программа предусматривает три этапа: первый - информационный, второй - аналитический, третий - организационно-исполнительский с образовательным компонентом и лечебно-профилактическими мероприятиями. Этапы реализуются в разделах программ: «Состояние здоровья подростков с ДСТ», «Образовательная деятельность в школах», «Условия среды обитания подростка вне школы». Первый этап связан с организацией сбора и учёта данных. Учитывают семейный анамнез, хронические заболевания, физическое, функциональное и нервно-психическое развитие с учётом физиологических особенностей подросткового периода и течения ДСТ. В скрининговой карте отражают результаты физикального обследования и факторы риска: высокий рост, дефицит массы тела, нарушение частоты и ритма сердечных сокращений, фенотипические признаки ДСТ - сколиоз и нарушения осанки, плоскостопие, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, признаки вегетативно-сосудистой дисфункции. Всем подросткам необходимы проведение кистевой динамометрии, определение статической выносливости мышц, исследование адаптационной возможности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке (расчёт индекса функциональных изменений, оценка проб Штанге и Мартине), определение индекса массы тела, индекса Варги, индекса Пинье, умственной работоспособности, оценка качества жизни. Целесообразно неоднократное проведение нагрузочных тестов с разными видами физической нагрузки. При выявлении признаков ДСТ и/или дезадаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке подросток нуждается в дополнительном обследовании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. В разделе «Условия среды обитания подростков вне школы» собирают информацию о среде жизнедеятельности подростка. Особо обращают внимание на объём и характер внешкольной занятости, физическую активность, характер питания, особенности режима дня, домашние условия, оценивают факторы, которые могут способствовать прогрессированию ДСТ, развитию хронических патологических реакций на фоне ДСТ. В разделе «Образовательная деятельность в школах» на первом этапе собирают информацию о состоянии учебного заведения, в котором обучается подросток с ДСТ, о режиме и организации учебно-воспитательного процесса, условиях и организации физического воспитания, питания в школе, организации санитарно-противоэпидемического режима, медицинского обслуживания. На информационном этапе создают универсальную электронную базу данных с возможностью использования в любом медицинском учреждении (медицинский кабинет школы, кабинеты лечебно-профилактических учреждений, медицинские реабилитационные центры, «кабинеты подростков с ДСТ», Фонд социального страхования). Информационный этап включает систему контроля показателей здоровья подростков с ДСТ с целью оптимизации и усовершенствования имеющихся профилактических мероприятий и разработки новых, соответствующих эпидемиологической ситуации мер профилактики с оценкой её эффективности. По результатам наших исследований, подростки с ДСТ чаще, чем лица контрольной группы, предъявляли жалобы на боли в области сердца (χ2=7,039, р=0,008), сердцебиение (χ2=4,582, р=0,032), головные боли (χ2=11,421, р=0,000), слабость, недомогание (χ2=9,781, р=0,002), снижение памяти, внимания (χ2=4,251, р=0,0,39). Среди лиц с ДСТ преобладали девушки с высоким ростом (t=4,38, р=0,036) и юноши с низкой массой тела (t=6,8, р <0,000), у подростков с ДСТ при сравнении с контрольной группой доминировал астенический тип конституции (χ2=3,793, р=0,051). Наиболее распространёнными внешними признаками ДСТ у подростков были нарушения осанки и сколиоз (60%), поперечное плоскостопие (69%), воронкообразная деформация грудной клетки (59%), килевидная деформация грудной клетки (27%), миопия (23%), крыловидные лопатки (6%), гипермобильность суставов (5%). При углублённом обследовании у 50% подростков с ДСТ выявлены нарушения функций внешнего дыхания от лёгких до умеренных, в контрольной группе такие нарушения отмечены лишь у 25% подростков в виде лёгких обструктивных проявлений. У подростков с ДСТ по данным эхокардиографического обследования пролапс митрального клапана встречается в 22% случаев, добавочные хорды левого желудочка - в 53%, отмечены низкие значения показателей конечных размеров, конечных объёмов левого желудочка, ударного и минутного объёма при сравнении с контролем. Тромбоциты у подростков с ДСТ реагируют даже на минимальное количество индукторов агрегации, значения фактора Виллебранда находятся на нижней границе нормы. У подростков с ДСТ обнаружено высокое содержание метгемоглобина, карбоксигемоглобина и наличие нитрозилгемоглобина. При оценке удовлетворённости различными аспектами своей жизни по результатам анкетирования юноши с ДСТ субъективно оценили своё качество жизни ниже (t=-2,569, р=0,011), чем юноши контрольной группы. Девушки с ДСТ также считали, что состояние их физического здоровья ниже (t=-2,409, р=0,018) в сравнении с контрольной группой. Показатели умственной работоспособности у юношей с ДСТ ниже по сравнению с контролем (U=3,047, р=0,005). У подростков с ДСТ выявлены неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и неудовлетворительные показатели гемодинамики в сочетании с низкими показателями силовой и статической выносливости. При обследовании подростков в динамике через год без проведения каких-либо оздоровительных мероприятий отмечено, что в группе юношей с ДСТ рост статистически значимо увеличился (t=-2,76, р=0,007), преобладали высокорослые лица с неизменными массой тела и окружностью грудной клетки. Девушки с ДСТ в динамике имеют статистически значимое увеличение роста (t=2,942, р=0,004) и массы тела (t=2,262, р=0,026) и прежние значения окружности грудной клетки. У всех подростков с ДСТ в динамике зарегистрированы отрицательные изменения результатов проб Мартине и Штанге. Статическая выносливость мышц живота в динамике у юношей с ДСТ осталась на прежнем уровне, у девушек с ДСТ данный показатель стал ниже. У подростков с ДСТ при помощи факторного анализа выявлены факторы среды обитания, статистически значимо влияющие на здоровье: бытовые интоксикации (курение в квартире), бытовые вредности (использование в жилых помещениях квартир токсичных красок, виниловых обоев), загрязнение атмосферного воздуха выбросами предприятий и автотранспорта, неионизирующее излучение, эпидермальные вредности (содержание в квартире домашних животных). У подростков с ДСТ эти факторы способствуют прогрессированию заболевания, а в контрольной группе негативного воздействия факторов среды не отмечено. При оценке уровня санитарно-эпидемиологического благополучия обследованные образовательные учреждения распределились следующим образом: к первой группе отнесены 15%, к второй - 77%, к третьей - 8%. При комплексной оценке санитарной ситуации на территории общеобразовательных учреждений значительная степень риска для здоровья отмечена в 5% обследованных общеобразовательных школ, а в 20% школ риск не выражен. Лишь частично соответствовало гигиеническим требованиям к организации медицинского обеспечения 45% общеобразовательных учреждений. Для реализации на третьем этапе раздела «Состояние здоровья подростка с ДСТ» в условиях регионального санатория «Коммунальник» (Омская область) был проведён комплекс восстановительного лечения подростков с ДСТ, позволяющий оценить роль восстановительного лечения в профилактике прогрессирования этой патологии. К общим лечебным мероприятиям относились режим дня, 5-разовое питание, комплекс лечебной физкультуры, бассейн с занятиями гидрокинезотерапией, классический ручной массаж различных областей (позвоночник, грудная клетка), электрофорез по общей методике по Вермелю с использованием грязи озера Ульжай (Омская область). Индивидуально назначали ингаляции с минеральной водой, эвкалиптом, галотерапию, теплолечение с использованием грязевых аппликаций и озокерита по шейным методикам, ванны (кислородные, жемчужные, хвойные, йодобромные), души (циркулярный, душ Шарко), электролечение и светолечение. Медикаментозное лечение проводили по показаниям: стимуляторы коллагенообразования (аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота) и микроэлементные добавки, содержащие ионы Cu2+, Zn2+, корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (хондроитинсульфат, глюкозаминосульфат), препараты, содержащие гликозаминогликаны (глюкозамин, гликозаминогликан-пептидный комплекс), стабилизаторы минерального обмена (альфа-кальциферол), корректоры биоэнергетического состояния организма (кофермент Q10, карнитин, лецитин, трифосаденин, аденозина фосфат, инозин, мельдоний, янтарный эликсир, янтарная кислота+лимонная кислота), препараты, содержащие комплексы незаменимых аминокислот. После курса восстановительного лечения у подростков с ДСТ в большинстве случаев отсутствовали жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, у всех подростков с ДСТ отмечена стабилизация артериального давления на уровне нормальных значений. Статистически значимо улучшились показатели качества жизни как в целом (t=3,908, р=0,000), так и по отдельным показателям: физическое функционирование (t=-2,266, p=0,026), уменьшение роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (t=-3,113, p=0,002), уменьшение проявлений физической боли (t=-2,771, р=0,006), улучшение общего восприятия здоровья (t=-3,323, р=0,001), а также улучшение субъективной оценки настроения (t=-2,847, р=0,005) и социальной активности (t=-3,569, р=0,000). Возрос уровень адаптации сердечно-лёгочной системы к физической нагрузке: исходная частота сердечных сокращений у большинства подростков с ДСТ находилась на уровне нормальных значений, при проведении пробы Мартине отмечен адекватный прирост частоты сердечных сокращений после нагрузки (t=4,749, р <0,000), к 3-й минуте теста происходило восстановление пульса (t=3,478, р <0,000), систолического (t=2,857, р=0,005) и диастолического (t=2,842, р=0,006) артериального давления до исходных уровней. Также отмечена тенденция к увеличению продолжительности задержки дыхания на вдохе, количества жимов пресса за 1 мин, статической выносливости мышц спины. Содержание оксигемоглобина и общего гемоглобина у большинства обследуемых подростков с ДСТ было нормальным. В связи с выявленными неблагоприятными факторами для реализации третьего этапа раздела «Условия среды обитания подростка вне школы» предлагаем соблюдение режима дня, лечебную гимнастику, дозированные физические упражнения, закаливание, массаж, физиотерапию, психологическую коррекцию. Подросткам с ДСТ рекомендована пища, богатая белком и незаменимыми аминокислотами, макро- и микроэлементами (мясо, рыба, морепродукты, орехи, молочные продукты, птица, яйца, соя, фасоль). При реализации третьего этапа раздела «Образовательная деятельность в школе» мы рекомендуем для подростков с ДСТ организовать в школе профилактику утомления опорно-двигательного аппарата и зрения, оптимизацию двигательной активности, изменение режима учебных занятий и организацию щадящего режима дня. При необходимости следует использовать специальные физические упражнения, индивидуальные задания, выбор форм контроля - тесты, задачи, индивидуальный график обучения [1]. Тренинги и «школы здоровья» организуются в общеобразовательном учреждении, кабинете психолога, медицинском кабинете и оздоровительных центрах. ВЫВОДЫ 1. Практическая реализация программы профилактики позволяет иметь полную и статистически значимую информацию о состоянии здоровья подростков с ДСТ за счёт единого информационного пространства на всех её уровнях и этапах, с установлением межведомственного информационного взаимодействия муниципальных систем образования и здравоохранения. 2. Внедрение программы будет способствовать сохранению и укреплению здоровья подростков с ДСТ, уменьшению частоты прогрессирования признаков ДСТ, улучшению существующих подходов к оценке и анализу факторов, влияющих на здоровье подростков с ДСТ. 3. Реализация использованных нами подходов в отношении проблемы подростков с ДСТ позволяет повысить качество образования и медицинской помощи, будет способствовать увеличению эффективности использования существующих ресурсов в системах образования и здравоохранения.

About the authors

E A Ivanova

Omsk State Medical Academy

Email: katybelus@rambler.ru

O V Plotnikova

Omsk State Medical Academy

A V Glotov

Omsk State Medical Academy

V G Demchenko

Omsk State Medical Academy

References

Supplementary files