Трудности диагностики красного плоского лишая: как избежать врачебной ошибки

Полный текст

Красный плоский лишай — хроническое заболевание кожи, особенностью которого бывает появление эпидермо-дермальных папул, расположенных преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, а также слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, которые сопровождаются зудом различной интенсивности [1]. Исследования многих авторов указывают на то обстоятельство, что в настоящее время красный плоский лишай рассматривают как мультифакториальное заболевание, в развитии которого участвуют наследственные, нейроэндокринные, неврогенные, инфекционные, токсико-аллергические и иммунные факторы [2]. В общей структуре дерматологической заболеваемости, по данным ряда авторов [3, 4], красный плоский лишай составляет до 2,5%, а его распознавание часто вызывает серьёзные затруднения [3]. Диагностические ошибки обусловлены, в первую очередь, огромным разнообразием клинических проявлений папуло-сквамозного дерматоза Lichen ruber planus, которые встречаются в практике врачей-дерматовенерологов.

Методически перед постановкой диагноза следует провести, как минимум, сравнительную оценку клинической картины красного плоского лишая и псориаза.

При псориазе первичным морфологическим элементом бывает эпидермо-дермальная папула розово-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которой обнаруживают положительную псориатическую триаду [5–7]. Отмечают увеличение толщины кожи и раннее удлинение эпидермальных выростов, расширение и раннюю извилистость кровеносных сосудов, а также повышенное количество мононуклеарных клеток в верхней части дермы, причём многие из них расположены вокруг сосудов [4].

Для красного плоского лишая к наиболее характерным клиническим особенностям следует отнести папуло-сквамозные высыпания синюшно-красного цвета с «пупковидным» вдавлением в центре, «сеткой Уикхема» при смазывании папул маслами [8]. Важную роль в возникновение красного плоского лишая играет клеточный иммунитет. В элементах сыпи обнаруживают Т-клетки с преобладанием CD4⁺, CD8⁺ и CD45RO (клетки памяти), которые экспрессируют Т-клеточные рецепторы αβ (TCR) и в меньшей степени рецепторы γδ [9]. Активированные лимфоциты с помощью хелперных субпопуляции (Th1 и Th2) и цитотоксических супрессорных клеток выделяют растворимые медиаторы (цитокины и хемокины), такие как интерлейкины-2, -4 и -10, интерферон γ, фактор некроза опухоли α и трансформирующий фактор роста β₁, которые привлекают лимфоциты и регулируют их биологическую активность в пределах эпителия.

Под влиянием сложных нейрогуморальных и иммунологических взаимодействий происходит повреждение базальных клеток эпидермиса по механизму гиперчувствительности замедленного типа. Более того, интерферон γ усиливает экспрессию базальными кератиноцитами молекул внутриклеточной адгезии-1, клеток Лангерганса и других дендритных клеток — макрофагов. В длительно существующих очагах формируется цитотоксический иммунный процесс, вызывающий активацию каспаз, что приводит к апоптозу кератиноцитов базального слоя эпидермиса [10].

Диагностический интерес представляет наблюдаемый нами клинический случай красного плоского лишая у пациентки пожилого возраста.

Пациентка С. 59 лет обратилась с жалобами на высыпания на коже предплечий, туловища и нижних конечностей в ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ» (РККВД) 11.03.2019. Считает себя больной в течение 7 мес, когда впервые заметила высыпания на поверхности вышеуказанных областей туловища и конечностей (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка С. 59 лет. Красный плос­кий лишай, до начала лечения

 

Неоднократно в течение полугода обращалась в различные медицинские центры, в которых врачи-дерматовенерологи рассматривали клинические проявления дерматоза как «аллергические», с назначением глюкокортикоидных мазей и антигистаминных препаратов непродолжительными курсами и без эффекта. Начало заболевания пациентка С. связывает с психоэмоциональным стрессом, возникшим на работе. Беспокоят умеренный зуд, эстетические недостатки в виде появившейся пигментации на открытых участках тела. Находилась на стационарном лечении в РККВД с 19.03.2019 по 05.04.2019, где был поставлен диагноз: «Генерализованный псориазоформный пустулёз» — исключительно на основании гистологического исследования от 26.03.2019 (рис. 2).

 

Рис. 2. Гистопатология пациентки С. 59 лет

 

Не проведена сравнительная оценка клинико-гистологического соответствия: диагноза «генерализованный псориазоформный пустулёз» не существует. Пациентке проведено базисное неспецифическое лечение: антигистаминные препараты, дезинтоксикационные медикаменты, витаминотерапия, топические глюкокортикоиды. Лечение принесло временное улучшение, однако через 14 дней после окончания курса лечения в условиях круглосуточного стационара пациентка заметила появление новых папул вокруг ранее существовавших первичных элементов.

Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. Объективно: кожный процесс носит диссеминированный характер, представлен в виде множественных бурых пятен с чёткими границами, сливающихся в диффузные очаги. При этом на коже внутренних поверхностей предплечий обнаружены мономорфные красно-розовые с сиреневато-фиолетовым оттенком полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре и характерной группировкой с образованием бляшек. Диагноз: «Красный плоский лишай, пигментная форма». Общий анализ крови и общий анализ мочи на период 22.03.2019–02.04.2019 представлены в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Общий анализ крови пациентки С. 59 лет

Дата	Эритро­циты, ×1012/л	Гемо­гло­бин, г/л	Цветной показатель	Лейко­циты, ×109/л	Базо­­филы, %	Эозино­филы, %	Палочко­ядерные, %	Сегменто­ядерные, %	Лимфо­циты, %	Моно­циты, %	Тромбо­циты, ×109/л	СОЭ, мм/ч
22.03.2019	3,90	115	0,88	5,23	0	0	4	69	24	3	230	38
02.04.2019	3,99	121	0,9	4,97	0	0	1	69	24	5	201	20

Примечание: СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

 

Таблица 2. Общий анализ мочи пациентки С. 59 лет

Дата	Удельный вес	Цвет	Прозрачность	Реакция	Белок	Глюкоза	Лейкоциты	Эритроциты
22.03.2019	1015	соломенно-жёлтая	прозрачная	pH >4	отрицательно	отрицательно	единичные	отрицательно
02.04.2019	1015	соломенно-жёлтая	прозрачная	pH >4	отрицательно	отрицательно	единичные	отрицательно

 

Проведено следующее лечение: преднизолон 12 мг/сут 6 нед, гидроксихлорохин 250 мг 1 раз в сутки 14 дней с последующим уменьшением дозы в 2 раза в течение 4 нед. Наружно: крем мометазона фуроата 0,1% 2 раза в сутки 10 дней тонким слоем на очаги поражения. Побочных эффектов от проводимой терапии не было. ­После проведённого лечения на месте первичных элементов (папул) визуализировались гиперпигментированные пятна диаметром от 0,4 до 1,0 см (рис. 3). Далее жалобы на зуд пациентка С. не предъявляла, а через 3 мес после проведённого лечения отмечена стойкая ремиссия с сохранением гиперпигментации.

 

Рис. 3. Пациентка С. 59 лет. Красный плос­кий лишай, после лечения

 

В гистологическом описании от 26.03.2019, данном врачами-патоморфологами по гистологическому препарату пациентки С. 59 лет, присутствует следующее заключение: «Гиперкератоз и атрофия эпидермиса с сохранением гранулярного слоя; под эпидермисом пузырьки с примесью крови, в сосочковом слое дермы лимфоцитарный умеренный периваскулит». Для псориаза характерны повышенная частота дискератотических кератиноцитов, увеличение мононуклеарного дермального инфильтрата и паракератоза. Для патогистологической картины пигментной формы красного плоского лишая характерны атрофия эпидермиса, вакуольное повреждение клеток базального слоя со скудным лимфогистиоцитарным лихеноидным инфильтратом. В гистологическом препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, при увеличении 10×0,20 отмечены гиперкератоз с неравномерным гипергранулёзом, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы, что соответствует клиническому диагнозу «красный плоский лишай».

Критерии клинико-патоморфологической диагностики псориаза и красного плоского лишая представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Клинико-патоморфологическая диагностика псориаза и красного плоского лишая

Характеристика	Псориаз	Красный плоский лишай
Клиническая	Эпидермо-дермальная папула или бляшка розово-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками. Триада Аустпица положительная	Папуло-сквамозные высыпания синюшно-красного цвета с пупковидным вдавлением в центре и характерной «сеткой Уикхема»
Гистологическая	Акантоз и папилломатоз, удлинение кожных сосочков, расширенные поверхностные кровеносные сосуды, гиперпаракератоз и гиперортокератоз	Акантоз, гипергранулёз, гиперкератоз, субэпидермальный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат

 

Вывод

Представленный клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики красного плоского лишая с псориазом, которые испытывают врачи-дерматовенерологи, как ординаторы, так и специалисты со стажем практической работы в клинике кожных болезней.

 

Участие авторов. Е.В.Ф. — наблюдение за пациенткой, написание статьи, редактирование; И.М.Х. — написание статьи, редактирование; З.Т.Ю. — анализ литературных источников, разбор гистологических исследований, наблюдение за пациенткой; Г.М.З. — работа в базе данных Scopus, подбор материалов литературных источников.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Елена Владимировна Файзуллина

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: elenafs@mail.ru
SPIN-код: 7939-1532
Россия, г. Казань, Россия

Залифа Тахировна Юсупова

Казанский государственный медицинский университет

Email: elenafs@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Ирина Мансуровна Хисматулина

Казанский государственный медицинский университет

Email: elenafs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7781-7786
SPIN-код: 6331-4234
Россия, г. Казань, Россия

Гульнара Мунеровна Зинатулина

ООО «Органик Спа»

Email: elenafs@mail.ru
SPIN-код: 6964-4310
Россия, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы