Sexual activity significance for male gender self-identity after surviving myocardial infarction

Full Text

В современном мире наблюдается повышение значимости сексуальных отношений людей. Секс является для человека не только биологической, но и, в большей степени, психологической потребностью. Доказано, что снижение или отсутствие сексуальной функции отрицательно влияет не только на качество жизни мужчины, но и негативно сказывается на её продолжительности [7]. Мужчины, перенёсшие инфаркт миокарда, зачастую испытывают сложности при возобновлении сексуальной активности. Современные исследователи отмечают важность не только проблемы выживаемости на фоне проводимой терапии, но и поддержания оптимального качества жизни пациента [4]. Половая идентичность - базовое чувство, благодаря которому человек ощущает и осознаёт свою принадлежность к мужскому или женскому полу. Половую идентичность можно рассматривать как многоуровневую функциональную систему соотнесения личности с телесными, психическими, психологическими и социально-культурными аспектами маскулинности и фемининности как независимых значений; осознания и принятия человеком себя как представителя пола [2]. Маскулинность и фемининность рассматривают как независимые взаимодополняющие характеристики половой идентичности [11]. На различных исторических этапах исследователи, обращавшиеся к проблемам пола, отмечали тесную взаимосвязь между ощущением и осознанием себя мужчиной как представителя пола и его половой активностью. Маскулинность отождествлялась с сексуальной потенцией издавна и в большинстве культур. Сексуальная потенция является чётким мерилом самосознания и уверенности в себе для большинства мужчин [5]. По статистике мужчины старше 40 лет думают о сексе со средней периодичностью 2 раза в час [1]. Исследуя мужскую сексуальность, И.С. Кон, опираясь на анализ данных зарубежных источников и данные лонгитюдных исследований [6, 10], отмечает, что по большинству показателей (частота сексуальных мыслей, желаемая частота секса, предпочтение секса другим занятиям, готовность жертвовать ресурсами ради секса и др.) мужское сексуальное влечение значительно сильнее женского. Помимо вышеперечисленного, мужская сексуальность также характеризуется более поздним, чем у женщин, возрастом угасания сексуальной активности, болезненным переживанием снижения сексуальности (причём эта разница между полами особенно усиливается после 40 лет); а также наличием более тесной взаимосвязи сексуального здоровья (способности к сексуальной активности) и уровня субъективного благополучия мужчины. «Положительное отношение к сексуальности коррелирует у мужчин с общей удовлетворённостью жизнью» [6]. Таким образом, способность быть состоятельным в половой жизни, соответствовать в ней определённым требованиям расценивается мужчиной как один из основных критериев оценки мужественности. А утрата этой способности, несостоятельность в половой сфере может субъективно ощущаться мужчиной как деструкция собственной половой идентичности. В развитии и течении инфаркта миокарда признана активная роль психологических факторов, среди которых лидируют расстройства депрессивного и тревожного спектров [9]. По мнению ряда авторов, формированию невротических нарушений у кардиологических больных могут способствовать сексуальные расстройства [9, 13, 14]. По данным исследования, проведённого в немецких кардиологических реабилитационных центрах, существует статистически значимая связь между половой функцией и качеством жизни, что было опосредованно связано с депрессивными симптомами [13]. Наличие проблем в половой сфере, невозможность быть сексуально активным становятся для мужчины одним из самых сильных психотравмирующих факторов. Пациенты мужского пола, перенёсшие инфаркт миокарда, оказываются в подобной психотравмирующей ситуации достаточно часто, поскольку в большинстве случаев испытывают сложности при возобновлении сексуальной активности после заболевания. В то же время результаты 17-летнего когортного лонгитюдного исследования выявили, что мужчины с более выраженным маскулинным типом половой идентичности имеют и более высокий риск смерти от коронарной недостаточности - по сравнению с мужчинами фемининного типа [12]. Таким образом, среди мужчин с диагнозом «инфаркт миокарда» с большой долей вероятности окажется большой процент «маскулинных» мужчин, в представлении которых невозможность продолжать активную сексуальную жизнь после заболевания - страшнее угрозы смерти. Целью исследования было изучение влияния роли сексуальной сферы в реабилитации пациентов мужского пола, перенёсших инфаркт миокарда. Реализация цели предполагала решение следующих задач. 1. Выявление характеристик сексуальности мужчин, перенёсших инфаркт миокарда: половой идентификации и отношения к сексуальной активности после заболевания. 2. Оценка психологического статуса пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, по шкале тревоги и депрессии (HADS - от англ. Hospital Anxiety and Depression Scale), а также выявление у них типа отношения к болезни (ТОБОЛ). 3. Разработка и апробация в кардиологическом отделении в рамках комплексного восстановительного лечения модели краткосрочной психокоррекционной программы сексологической реабилитации мужчин, перенёсших инфаркт миокарда. В исследовании, проведённом на базе кардиологического отделения восстановительного лечения городской больницы №40 Курортного административного района Санкт-Петербурга, приняли участие 130 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу перенесённого инфаркта миокарда. Средний возраст по выборке составил 53,5±7,09 года. При этом нижняя возрастная граница составила 23 года (самый молодой пациент, получавший лечение по поводу инфаркта миокарда), верхняя - 65 лет (что определялось возрастными рамками исследования). Все обследуемые отмечали, что до инфаркта миокарда вели активную половую жизнь. Изучение отношения больных, перенёсших инфаркт миокарда, к вопросу возобновления сексуальной активности после заболевания осуществлялось путём включения в исследование специально разработанного оригинального клинического структурированного интервью [3]. Вопросы одного из блоков этого интервью были направлены на выявление отношения пациентов к сексуальной жизни до и после инфаркта миокарда, значимости сексуальных отношений для данного пациента, а также переживаний, связанных с влиянием инфаркта миокарда на сексуальную активность и возобновлением половой жизни после заболевания. Интервьюирование проводили в индивидуальном порядке, в форме беседы «с глазу на глаз», без ограничения времени. Экспериментально-психологический блок включал следующие методики. 1. «Половой дифференциал» (Каган В.Е., 1991), посредством которого исследовали особенности половой идентификации пациентов, перенёсших инфаркт миокарда. 2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). 3. Методика диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), разработанная коллективом Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1987). При статистической обработке применяли контент-анализ, сравнительный анализ по параметрическому t-критерию Стьюдента; φ-критерий (угловое преобразование Фишера) [8]. В табл. 1 представлены данные по фрагменту интервью, вопросы которого отражали отношение пациентов к сексуальной активности. Данные, представленные в табл. 1, позволяют выделить три основных момента, характеризующих отношение пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, к вопросу возобновления сексуальной активности после заболевания. 1. Более половины опрошенных (62,2%) высоко оценивают значимость сексуальных отношений, считая их очень важным компонентом жизни и источником наслаждения. 2. Более половины опрошенных пациентов (53,8%) после перенесённого инфаркта миокарда отмечают снижение удовлетворённости собой как представителем пола. 3. Подавляющее большинство опрошенных пациентов (76,9%) намерены возобновить сексуальную активность после заболевания. Сопоставление данных интервью с результатами опроса по методике HADS выявило, что пациенты, которые после перенесённого заболевания не были удовлетворены собой как представителем пола (сомневались в своей «мужской» половой состоятельности), набирали статистически значимо больше баллов по шкале депрессии по сравнению с пациентами, не испытывавшими подобных переживаний (р ≤0,005). В свою очередь наличие депрессии является прогностически неблагоприятным фактором в реабилитации больных инфарктом миокарда [9, 14]. Таким образом, при разработке психокоррекционных мероприятий, направленных на оптимизацию психологического состояния данного контингента больных, становится очевидной необходимость учёта особенностей половой идентификации. По результатам методики «Половой дифференциал» было выявлено, что у 75,4% обследованных мужчин преобладает маскулинная половая идентификация, у 24,6% - фемининная. В рассматриваемой выборке (по основной группе, n=130) количество пациентов с фемининной половой идентификацией оказалось статистически значимо меньше, чем с маскулинной: 24,6% (95% доверительный интервал [16, 4; 32, 8]) и 75,4% (95% доверительный интервал [67, 2; 83, 6]) соответственно. Это согласуется с существующими в литературе данными о том, что «мужчины с более стереотипно-маскулинным образом» подвержены риску смерти от инфаркта миокарда в большей степени, чем мужчины с более высокими показателями по фемининности [12]. Данные изучения типов реакции на болезнь (по методике ТОБОЛ) свидетельствуют о преобладании эргопатического (38 пациентов, 29,2%) и смешанного (32 человека, 24,6%) вариантов реагирования. Гармоничный тип отношения к болезни, характеризующийся адекватной оценкой своего состояния, выявлен лишь у 16 (12,3%) обследованных. Все остальные «чистые» типы отношения к заболеванию представлены в значительно меньшем объёме: анозогнозический - 10,1%, сенситивный - 6,9%, тревожный - 2,3%, дисфорический - 1,5%, ипохондрический - 0,8%. Сопоставляя данные интервью с распределением типов отношения к болезни (по результатам методики ТОБОЛ), можно отметить, что пациенты, которые после перенесённого инфаркта миокарда не были удовлетворены собой как представителем пола, статистически значимо чаще (р ≤0,01) проявляли повышенную уязвимость по отношению к болезни, выражавшуюся условно неадаптивными типами реагирования (преимущественно сенситивным). В кардиологическом отделении в рамках комплексного восстановительного лечения была разработана и апробирована модель краткосрочной психокоррекционной программы сексологической реабилитации пациентов мужского пола, перенёсших инфаркт миокарда. Целью программы была оптимизация процесса восстановления сексуальной активности у мужчин, перенёсших инфаркт миокарда. Программа представляет собой цикл из 10 групповых психообразовательных занятий, которые проводил в кардиологическом отделении медицинский психолог с частотой 3 раза в неделю. В процессе занятий психологом осуществлялось повышение уровня психологической и сексологической компетентности пациентов в отношении инфаркта миокарда и его влияния на сексуальную жизнь и адекватного поведения самих пациентов (в том числе и в сексуальной сфере) на восстановительном этапе. Психолог предоставлял необходимую информацию о сроках и особенностях возвращения к сексуальной активности после инфаркта, уделял внимание осознанию пациентами собственных психологических установок в отношении характера сексуальной активности (сдерживание сексуальной активности в постинфарктном периоде, необходимость пассивной роли в процессе полового акта и т.п.), информированию относительно значимости психологических факторов на этапе восстановления половой функции после заболевания. Существенное значение имела психологическая подготовка пациентов к беседе с кардиологом о сроках возобновления сексуальной активности. Оценку эффективности данной программы проводили путём сравнения результатов, полученных в экспериментальной и контрольной группах. Экспериментальную группу составили 30 пациентов, которые, помимо традиционного лечения, проходили разработанную в рамках исследования психокоррекционную программу сексологической реабилитации. Контрольную группу составили 30 пациентов, представители которой получали только традиционное лечение (при их реабилитации сексологические аспекты не учитывали). Контрольная группа была нормирована по возрасту и нозологии в соответствии с социально-демографическим распределением в экспериментальной группе. Пациенты обеих групп проходили обследование дважды: на момент поступления в отделение и непосредственно перед выпиской (после лечения/прохождения программы). При оценке типов отношения к болезни в экспериментальной группе выявлена положительная динамика в виде увеличения количества пациентов, демонстрировавших после лечения (прохождения программы) гармоничный тип отношения к болезни по сравнению с долечебным этапом: с 3 (10%) до 15 (50%) человек (р <0,001). При этом ни один из пациентов экспериментальной группы, до лечения демонстрировавший гармоничный тип отношения к болезни, после лечения не изменил этот тип реагирования в сторону менее адаптивного. В контрольной же группе увеличения числа пациентов с гармоничным типом реагирования на болезнь после прохождения курса лечения не выявлено: 4 (13,3%) пациента до лечения и 2 (6,7%) после лечения. При этом в 2 (6,7%) случаях отмечена отрицательная динамика в виде изменения гармоничного типа реагирования на болезнь на эргопатический (то есть менее адаптивный). Результаты апробации программы позволяют констатировать, что включение краткосрочной психокоррекционной программы сексологической реабилитации пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, в традиционный восстановительный процесс способствовало положительной динамике в виде статистически значимого увеличения количества лиц с гармоничным типом отношения к болезни в экспериментальной группе [3]. ВЫВОДЫ 1. Установлены характеристики сексуальной сферы мужчин, перенёсших инфаркт миокарда: преобладание маскулинной половой идентификации (75,4%) и особенности отношения к сексуальной активности после заболевания, проявляющиеся в снижении удовлетворённости собой как представителем пола (53,8%). 2. Результаты настоящего исследования подтвердили существующие в литературе данные, согласно которым преобладание у мужчины стереотипно-маскулинного образа повышает значимость для него сексуальной активности. 3. Обнаружен значимо более высокий уровень депрессии у больных, которые после инфаркта миокарда отмечали неудовлетворённость своей сексуальной сферой, по сравнению с пациентами, не испытывавшими подобных переживаний (р ≤0,005). 4. Впервые разработана и апробирована модель краткосрочной психокоррекционной программы сексологической реабилитации пациентов мужского пола, позволяющая решить задачу учёта сексологических аспектов в комплексном восстановительном лечении пациентов, перенёсших инфаркт миокарда. 5. Дополнение традиционной реабилитационной программы занятиями по оптимизации восстановления половой активности пациентов после перенесённого инфаркта миокарда приводило к статистически значимому увеличению количества лиц с гармоничным типом отношения к болезни (р <0,001) в экспериментальной группе. Таблица 1 Данные по структурированному клиническому интервью (n=130) Текст интервью n % Блок «Отношение к сексуальной активности» Считаете ли Вы, что интимные (сексуальные) отношения: - являются очень важным компонентом жизни и важным источником наслаждения (1) 90 62,2 - не имеют особого значения (2) 9 6,9 - не та тема, о которой надо думать после инфаркта (3) 8 6,2 - вызывают страх после инфаркта (4) 21 16,2 - составляют досадную необходимость (5) 2 1,5 - вызывают отвращение (6) 0 0 Вы планируете возобновить сексуальную активность после выписки? - Да (1) 100 76,9 - Нет / вероятно, нет (2) 10 7,7 - Не задумывался над этим вопросом (5) 17 13,1 - У меня уже был(и) половой(-ые) акты после инфаркта миокарда (6) 3 2,3 Удовлетворённость собой как представителем пола (своей половой сферой) До инфаркта миокарда Да (1) n % После инфаркта миокарда Да (1) n % 120 92,3 60 46,2 Нет (2) 10 7,7 Нет (2) 70 53,8

About the authors

V L Winter

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia; North-Western Branch of the Federal State Institution «Center of Emergency Psychological Aid» of The Ministry of Emergency Situations of Russian Federation, Saint-Petersburg, Russia

Email: WinterVic@yandex.ru

B E Alekseev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files