To the question of the population health assessment methodology

Full Text

С давних пор и по настоящее время считают, что ответственность за состояние здоровья как отдельно взятого человека, так и всего населения лежит на медицинской науке и здравоохранении. В то же время, по данным современных статистических исследований, здоровье человека зависит от медицины лишь на 20%. Остальные 80% приходятся на наследственность, образ жизни и воздействие окружающей среды (климатогеографические и экологические условия проживания). В нашей стране существует значительный перекос при оценке здоровья человека в сторону диагностики, лечения болезней и проведения реабилитационных мероприятий, которые забирают на себя львиную долю кадрового и финансового обеспечения. Поиск биологических и социальных причин, времени возникновения болезней, разработка мер по их предупреждению обычно остаются без внимания, а кадровое и финансовое обеспечение, даже на стадии научного поиска, ведётся по остаточному принципу. Выступая на I национальном съезде врачей (ноябрь 2012 г.), министр здравоохранения В.И. Скворцова обозначила дальнейшее развитие медицины в Российской Федерации (РФ) следующим образом: «Нам необходимо совместно переформатировать систему оказания медицинской помощи с разворотом привычного вектора «врач-больной» в сторону «врач-здоровый человек». Необходимо сформировать и внедрить систему управления здоровьем. Прежде всего это касается организации первичной медицинской помощи, участковой, школьной и производственной медицинской службы. Профилактическая деятельность врачей первичного звена должна занимать не менее 30% рабочего времени. Для этого необходимы новые подходы к организации работы участковой службы, тарифной политике, новые материальные стимулы оценки работы врача: не по количеству посещений больных и выписанных рецептов, а по конечному результату - состоянию здоровья прикреплённого населения, проценту заболеваний, выявленных на ранней, излечимой стадии. Нам предстоит развивать пренатальный и неонатальный скрининг, вернуться к ежегодной диспансеризации детей и подростков, регулярным профилактическим осмотрам и диспансеризации взрослого населения». Согласно данному заявлению министра, в конце 2012 г. был принят ряд документов, определяющих основные направления развития медицинской науки и практического здравоохранения: «Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.», где первой подпрограммой обозначена «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи», и «Стратегия развития медицинской науки в РФ на период до 2025 г.», в которой в качестве приоритетного направления обозначена платформа «Профилактическая среда». Цель наших исследований - разработка методологии (программного обеспечения) оценки индивидуального, группового, регионального и популяционного здоровья населения. Это позволит выявить новые факторы риска развития неинфекционных заболеваний ещё до их развития и появления таких симптомов, как артериальная гипертензия, повышенное содержание глюкозы или холестерина в крови, на которые делают основную ставку при проведении диспансеризации. Мы осуществили оценку физического здоровья населения на примере мужчин (808 человек) города Красноярска юношеского возраста (17-21 год). Обследование начинали с антропометрии с помощью специального набора инструментов (весы, ростомер, толстотный циркуль, сантиметровая лента), которые позволяют определить рост, массу тела, ширину (диаметр) плеч и таза, окружность грудной клетки, талии и бёдер. Следующий используемый метод - расчёт индекса полового диморфизма Д. Таннера (ИПД), индекса массы тела (ИМТ), коэффициента скорости старения (КСС). По ИПД определяли степень соответствия телосложения фенотипическому полу, его рассчитывали по формуле [7]: ИПД=(3×ДП×10)-(ДТ×10), где ДП - диаметр плеч (см), ДТ - диаметр таза (см). Тип полового диморфизма диагностировали как гинекоморфный при величине ИПД менее 837, мезоморфный тип соответствовал значениям от 837 до 931, при значениях ИПД, превышающих 931, тип телосложения определяли как андроморфный. Нормальным вариантом развития для мужчин считают андроморфное телосложение. Наличие гинекоморфии у мужчин расценивали как антропологическую инверсию пола. Мезоморфию считали лёгкой степенью дисплазии телосложения в сторону противоположного пола. ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ=МТ/Р2, где МТ - масса тела (кг), Р - рост (м). Применение ИМТ позволило выявить наличие отклонений массы тела от нормы [3]. При значении индекса менее 18,5 кг/м2 статус обследованного расценивали как дефицит массы тела, от 25 до 29,9 кг/м2 - как избыточную массу тела, свыше 30 кг/м2 - как ожирение. Определение КСС осуществляли по методу Б.Б. Горелкина, А.Г. Пинхасова [4]: ОТ×МТ ОЯ×Р2(17,2+0,31+РЛ+0,0012×РЛ2) где ОТ - обхват талии (см), МТ - масса те-ла (кг), ОЯ - обхват ягодиц (см), Р - рост (м), РЛ - разница лет между календарным возрастом и возрастом онтогенетической нормы. В соответствии с рекомендациями авторов методики онтогенетической нормой считали возраст 18 лет. В зависимости от величины КСС всех обследованных разделили на три группы. Первую группу составили мужчины, имеющие КСС менее 0,95, у них скорость старения расценивали как замедленную. Во вторую группу вошли мужчины с величиной КСС от 0,96 до 1,05. Данный вариант рассматривали в качестве соответствия календарного и биологического возраста. Третья группа была представлена мужчинами с ускоренным вариантом старения (КСС выше 1,05). Для объективной оценки состава тела на основе электрических свойств организма применяли биоимпедансный анализ. Данный анализ проводили при помощи анализатора состава тела и баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс». Этот прибор позволяет получить достоверную информацию о составе тела в рамках трёхкомпонентной модели - жировая масса, тощая масса и общая жидкость организма, а также даёт возможность определения ряда дополнительных параметров, таких как мышечная масса, активная клеточная масса и уровень основного обмена. После измерения биоимпеданса автоматически формировался выходной протокол, включающий оценку следующих параметров: электрических характеристик организма (активное и реактивное сопротивление), ИМТ, абсолютной и относительной жировой массы, тощей (безжировой) массы, абсолютных значений активной клеточной массы и её процентного содержания в безжировом остатке, общего количества воды в организме, уровня основного обмена и индекса отношения обхвата талии к обхвату ягодиц. Величину фазового угла φ рассчитывали как арктангенс отношения компонентов биоимпеданса: φ=arctg(Xc/R), где Xc - реактивное сопротивление, R - активное сопротивление, arctg - тригонометрическая функция арктангенс. По рекомендациям Н.В. Орловой и И.И. Чукаевой [5] значения фазового угла интерпретировали по следующей градации: менее 4,4° - существенно ниже нормы, от 4,4 до 5,39° - ниже нормы, от 5,4 до 7,8° - норма, более 7,8° - выше нормы. Статистическую обработку данных начинали с анализа распределения каждого признака в выборке путём оценки значений его параметров, характеризующих центральную тенденцию или рассеяние наблюдений по области значений признака [6]. Для каждого параметра вычисляли среднее арифметическое (X) и его ошибку (mx), среднее квадратическое отклонение (σ). В нормализованной выборке и для признаков, изначально имеющих нормальное распределение, статистическую значимость межгрупповых различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия признавали статистически значимыми при p <0,05. Для оценки межгрупповых различий распределения относительных долей того или иного признака применяли непараметрический критерий χ2. После расчёта данного критерия по стандартным таблицам находили критическое значение χ2 c учётом количества степеней свободы, отдельно для каждой группы сравниваемых признаков. Если полученное эмпирическое значение χ2 было больше критического, различия признавали статистически значимыми [2]. Степень сопряжённости (интенсивности) между признаками определяли методом парной корреляции с вычислением коэффициента r [1]. Средний рост мужчин составил 176,87±0,26 см, масса тела - 69,23±0,45 кг. Согласно значениям ИМТ, нормальная масса тела была выявлена у 71,41% мужчин, избыточная - у 12,75%, ожирение - у 3,96%, дефицит массы тела - у 11,88%. Диаметр плеч и диаметр таза у обследованных имели значения 37,01±0,11 и 27,72±0,09 см соответственно. Значения обхватных размеров тела (окружность грудной клетки, талии и бёдер) у юношей составили 91,85±0,27, 76,43±0,33 и 94,18±0,27 см соответственно. Оценка полового диморфизма по индексу Д. Таннера показала, что 54,83±1,20% мужчин имели андроморфный тип телосложения. У оставшихся выявлена различная степень инверсии пола в виде гинекоморфии (18,69±0,94%) и мезоморфии (26,49±1,07%). Определение КСС позволило выявить значительные различия между мужчинами разных типов телосложения при оценке биологического возраста. У всех гинекоморфных юношей выявлено несоответствие календарного возраста биологическому в сторону увеличения последнего. В среднем КСС мужчин-гинекоморфов составил 1,56±0,03, то есть биологический возраст данной группы обследованных составил в среднем 29,1±1,2 лет (рис. 1). У андроморфов КСС был равен в среднем 1,17±0,01. Мужчины мезоморфного телосложения занимали промежуточное положение по величине КСС (1,31±0,02). Таким образом, гинекоморфию у мужчин можно рассматривать как предиктор преждевременного старения, так как все представители данного типа телосложения имели биологический возраст, превышающий календарный. По результатам биоимпедансометрии выявлено, что представители разных морфотипов по ИПД имеют существенные различия не только по росту и массе тела, но и по составу тела. У гинекоморфных юношей он характеризуется значительным развитием жировой ткани, абсолютное содержание которой было в 3,3 раза больше, чем у андроморфных, и в 2,6 раза больше, чем у мезоморфных. Мышечная масса достоверно большими значениями представлена у юношей-андроморфов при минимальном развитии у гинекоморфов. Показатели мезоморфов занимали промежуточное положение. Величина индекса Д. Таннера оказалась связанной с биоэлектрическими параметрами организма корреляциями средней силы (r=0,543±0,612): чем меньше ИПД, тем ниже фазовый угол, значение реактивного сопротивления и тем выше активное сопротивление (r=0,543±0,612). И действительно, более низкие значения фазового угла чаще регистрируются у гинекоморфных мужчин (5,81±0,08), высокие - у андроморфных (7,87±0,03). Таким образом, проведённая нами оценка физического развития юношей показала, что ИПД можно использовать как маркёр в оценке физического здоровья. В разработке методологии оценки здоровья для различных контингентов населения мы использовали возможности интегративной антропологии, позволяющей проводить целостную оценку физического статуса отдельного человека, различных половых, возрастных, этнических, профессиональных и других групп населения. Для реализации методологии, предлагаемой нами для оценки здоровья населения, необходимо следующее: 1) оценивать здоровье (физическое здоровье населения и морфофункциональное состояние систем органов, в том числе и центральной нервной системы); 2) выявлять маркёры морфофункционального состояния систем органов у населения всех возрастных групп, обоего пола, различных социальных групп и регионов; 3) оценку здоровья проводить с учётом всех уровней структурной организации организма (от организменного до клеточного и молекулярного), только тогда мы получим комплекс маркёров по оценке здоровья каждой группы обследуемых; 4) применять апробированный набор методов обследования и оборудования, необходимый для оценки здоровья здорового населения, который может быть использован для оснащения кабинетов (отделений) профилактики в медицинских учреждениях. ВЫВОД Указанные методы дадут возможность оценить морфофункциональное состояние организма обследуемых, а выявленные отклонения в физическом развитии населения позволят своевременно, до появления симптомов каких-либо заболеваний начать их коррекцию. 1. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком. Пер. с англ. - М.: Практическая медицина, 2007. - 288 с. 2. Вентцель Е.С. Теория вероятностей. - М.: Высшая школа, 1999. - 543 с. 3. ВОЗ: применение антропометрии у женщин для прогнозирования исходов беременности. Меморандум совещания // Бюлл. ВОЗ. - 1991. - №5. - С. 11-21. 4. Горелкин А.Г., Пинхасов Б.Б. Способ определения биологического возраста человека и скорости старения. Патент РФ на изобретение №2387374. Бюлл. №12 от 27.04.2010. 5. Орлова Н.В., Чукаева И.И. Организация и функционирование центров здоровья. - М.: ГБОУ ВПО РГМУ, 2010. - 60 с. 6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М.: Медиа Сфера, 2006. - 312 с. 7. Tanner J.M. Education and Physical growth. - London: University of London Press, 1961. - 256 с. КСмуж= Рис. 1. Коэффициент скорости старения мужчин юношеского возраста в зависимости от типа полового диморфизма.

About the authors

I P Artyukhov

Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voino-Yasenecky, Krasnoyarsk, Russia

N N Medvedeva

Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voino-Yasenecky, Krasnoyarsk, Russia

Email: medvenad@mail.ru

V G Nikolaev

Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voino-Yasenecky, Krasnoyarsk, Russia

L V Sindeeva

Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voino-Yasenecky, Krasnoyarsk, Russia

N N Nikolaeva

Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voino-Yasenecky, Krasnoyarsk, Russia

References

Supplementary files