Clinical and psychological features of patients with cerebral vascular diseases and response to treatment

Full Text

В настоящее время сосудистые заболевания головного мозга представляют собой наиболее распространённую патологию в практике врача-невролога [4]. Хронические сосудистые заболевания головного мозга отличаются постепенным медленным или ступенеобразным нарастанием неврологической симптоматики, прогрессирующим состоянием, которое характеризуется мелкоочаговым поражением нервной системы с клинической картиной нарастающих нейропсихологических расстройств [1]. В отечественной литературе чаще встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия». К критериям диагностики дисциркуляторной энцефалопатии относятся: (1) клинические, анамнестические и инструментальные признаки поражения головного мозга; (2) признаки острой или хронической церебральной дисциркуляции; (3) нарушения гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; (4) клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности [7]. Одна из причин хронической сосудистой мозговой недостаточности - атеросклероз [3]. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отражает локализацию поражения (энцефалопатия) и его природу (дисциркуляция, острая или хроническая) [2, 6]. Алгоритм лечения хронического сосудистого заболевания головного мозга включает профилактическое лечение с учётом всех факторов риска, существующих у больного, этиологическое и патогенетическое лечение [5, 8], синдромологическую терапию с коррекцией синдромов, возникающих в ходе прогрессировании заболевания, и реабилитационные мероприятия. Цель работы - изучить клинические и параклинические особенности пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их динамику под влиянием терапии. Был обследован 121 больной в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст 63,6±8,8 года), из них 32 мужчины и 89 женщин. Проводили неврологический осмотр с оценкой эмоционально-личностной сферы, а также использовали параклинические методы обследования. Больные были подразделены на три группы в зависимости от нозологии: с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (ДЦЭП I) и дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ДЦЭП II). Всем пациентам был проведён курс медикаментозного лечения в амбулаторных условиях. Терапия включала следующие группы препаратов: сосудистые лекарственные средства (винпоцетин, ницерголин, гинкго двулопастного листьев экстракт); нейропротекторы [N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон (фенотропил), пирацетам], антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат). По показаниям в зависимости от ведущего симптомокомплекса пациенты принимали противопаркинсонические препараты, транквилизаторы, гипотензивные, гипохолестеринемические препараты, а также использовались психологические методы коррекции. Повторно через 2 мес оценивали эффект лечения. Статистическая обработка проведена посредством статистического пакета «SPSS 12.0 for Windows». Использовали t-критерий Стьюдента для оценки межгрупповых различий, критерий МакНимара для сравнения показателей до и после терапии в одной группе, χ2 по Пирсону для сравнения результатов не связанных друг с другом групп. Сосудистое заболевание головного мозга выявлялось в различных возрастных группах, нозологическая структура представлена в табл. 1. Вышеописанные данные позволяют увидеть распределение нозологий по возрастам: НПНМК и ДЦЭП I чаще диагностировали в возрастной группе 51-60 лет, ДЦЭП II - в возрасте 71-75 лет. Симптомы, выявленные при исследовании неврологического статуса, представлены в табл. 2. В группе НПНМК у 5 человек была выявлена неврологическая симптоматика, однако они не имели в анамнезе органической патологии головного мозга и чётко соответствовали другим диагностическим критериям. Проведена оценка эмоционально-личностной сферы у всех пациентов с сосудистым заболеванием головного мозга при помощи теста «запоминание эмоциональных слов»: больным предъявляли сначала 10 эмоциональных слов с просьбой повторить всё, что они запомнили, затем предъявляли 10 нейтральных слов с той же просьбой с последующей интерпретацией теста после терапевтической коррекции. При обследовании больных с сосудистым заболеванием головного мозга проведена транскраниальная допплерография, результаты представлены на рис. 1. Прослеживается увеличение количества пациентов с наличием ангиоспазма в зависимости от тяжести заболевания: при НПНМК - 54,5%, при ДЦЭП I - 75,0%, при ДЦЭП II - 89,3%. После терапевтической коррекции отмечена положительная динамика в неврологическом статусе у больных с различной тяжестью сосудистого заболевания головного мозга. При НПНМК отмечено отсутствие статико-локомоторной атаксии в 1 случае после лечения. Больные из группы ДЦЭП I после терапевтической коррекции при обследовании в неврологическом статусе продемонстрировали положительную динамику, данные представлены в табл. 3. Отмечено уменьшение количества больных с симптомами, характерными для вестибуло-церебеллярного синдрома. Количество больных с другими симптомами оставалось неизменным после терапии. Уменьшились изменения в неврологическом статусе у больных из группы ДЦЭП II (табл. 4), главным образом симптомы, характеризующие вестибуло-церебеллярный синдром. Данные динамики состояния эмоционально-личностной сферы представлены в табл. 5. При исследовании эмоционально-личностной сферы увеличился объём запоминания нейтральных слов по всем группам, количество запоминаемых эмоциональных слов оставалось неизменным, что свидетельствует об улучшении когнитивного потенциала и уменьшении значимости аффекта. При проведении транскраниальной допплерографии выявлена положительная динамика у больных после терапии. - Наличие ангиоспазма: в группе с НПНМК до лечения - 54,5%, после лечения - 18,2% (р <0,01); ДЦЭП I до лечения - 75,0%, после лечения - 42,7% (р <0,01); ДЦЭП II до лечения - 89,3%, после лечения - 42,7% (р <0,001). - Снижение кровотока: у пациентов с НПНМК до лечения - 13,6%, после лечения - 4,5% (р >0,05); ДЦЭП II до лечения - 57,3%, после лечения - 26,7% (р <0,001). - Затруднение венозного оттока: в группе с НПНМК до лечения - 63,6%, после лечения - 9,1% (р <0,01), ДЦЭП I до лечения - 62,5%, после лечения - 25,0% (р <0,01), ДЦЭП II до лечения - 70,7%, после лечения - 23,1% (р <0,001). Данные о динамике изменений транскраниальной допплерографии в исследуемой группе (n=121) до и после терапии представлены на рис. 2. В результате проведённого обследования выявлены следующие неврологические симптомы у больных с сосудистым заболеванием головного мозга: мышечный гипертонус, двусторонняя гиперрефлексия, анизорефлексия, мышечная ригидность, дрожание, замедление ходьбы, горизонтальный нистагм, статико-локомоторная и динамическая атаксия. Положительная динамика после проведённой терапии отмечена при оценке симптомов, характеризующих вестибуло-церебеллярный синдром: количество пациентов с динамической атаксией уменьшилось с 44,0 до 32,0% (р <0,05), со статико-локомоторной атаксией - с 86,7 до 64,0% при ДЦЭП II (p <0,005), с динамической атаксией - с 66,7 до 29,2% при ДЦЭП I (р <0,05). Исследование эмоционально-личностной сферы при помощи теста «запоминание эмоциональных слов» позволило выявить наличие положительной динамики после лечения, соответственно и значимость изменений при сосудистом заболевании головного мозга. Уменьшилась активность эмоционального фактора: на фоне неизменного запоминания эмоциональных слов произошло улучшение запоминания нейтральных слов. Следует отметить, что в группе ДЦЭП I количество запоминаемых эмоциональных слов до и после лечения меньше, чем при ДЦЭП II, при этом увеличился когнитивный потенциал - вырос объём запоминания нейтральных слов. В данном исследовании объём запоминания нейтральных слов до и после лечения больше при ДЦЭП I (р >0,05) в сравнении с группой ДЦЭП II (p <0,001). По результатам транскраниальной допплерографии наиболее частые виды патологии при оценке динамического состояния сосудов головного мозга: ангиоспазм до лечения - 80,2%, после лечения - 37,2% (р <0,005), снижение кровотока до лечения - 40,5%, после лечения - 19,8% (p <0,005), затруднение венозного оттока до лечения - 67,7%, после лечения - 23,1% (p <0,005). В группе ДЦЭП I при оценке снижения кровотока по данным транскраниальной допплерографии после лечения положительной динамики не выявлено. ВЫВОДЫ 1. Исследование неврологического статуса до и после терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга выявило положительную динамику при оценке статико-локомоторной и динамической атаксии, входящей в вестибуло-церебеллярный синдром, преимущественно в группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии, с подтверждением положительной динамики данными транскраниальной допплерографии по всем группам сосудистых заболеваний головного мозга. 2. Поражение в вертебробазилярном бассейне с последующей симптоматикой, характерной для поражения мозжечка и его связей, поддаётся терапевтической коррекции. 3. Наличие и влияние эмоционального фактора наиболее показательно в группах с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией II стадии, при уменьшении значимости которого после терапевтической коррекции нарастает когнитивный потенциал. Таблица 1 Распределение нозологий в зависимости от возраста Возраст, годы Количество больных, абс. (%) Всего НПНМК (n=22) ДЦЭП I (n=24) ДЦЭП II (n=75) (n=121) 41-50 8 (36,4) 5 (20,8) 1 (1,3) 14 (11,6) 51-60 11 (50,0) 10 (41,7) 9 (12,1) 30 (24,8) 61-70 3 (13,6) 6 (25,0) 19 (25,3) 28 (23,1) 71-75 0 3 (12,5) 46 (61,3) 49 (40,5) Примечание: эмпирическое значение критерия Пирсона χ2эмп = 162,79, р <0,001; НПНМК - начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения; ДЦЭП I - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии; ДЦЭП II - дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Таблица 2 Распределение неврологических симптомов в зависимости от группы заболевания Неврологические симптомы Количество больных, абс. (%) НПНМК (n=22) ДЦЭП I (n=24) ДЦЭП II (n=75) Мышечный гипертонус 1 (4,5) 13 (54,2) 14 (18,7) Двусторонняя гиперрефлексия 1 (4,5) 17 (70,8) 35 (46,7) Анизорефлексия - - 9 (12,0) Мышечная ригидность 1 (4,5) 1 (4,2) 13 (17,3) Дрожание 1 (4,5) 1 (4,2) 2 (2,7) Замедление ходьбы - 1 (4,2) 1 (1,3) Горизонтальный нистагм - 7 (29,2) 25 (33,3) Статико-локомоторная атаксия 1 (4,5) 13 (54,2) 65 (86,7) Динамическая атаксия - 16 (66,7) 33 (44,0) Примечание: НПНМК - начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения; ДЦЭП I - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии; ДЦЭП II - дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Гайфутдинов_1.tif Рис. 1. Данные изменения показателей транскраниальной допплерографии по группам; НПНМК - начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения; ДЦЭП I - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии; ДЦЭП II - дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Таблица 3 Частота неврологических симптомов при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии до и после терапии (n=24) Неврологические симптомы Количество больных, абс. (%) р до лечения после лечения Горизонтальный нистагм 7 (29,2) 3 (12,5) >0,05 Статико-локомоторная атаксия 13 (54,2) 6 (25,0) >0,05 Динамическая атаксия 16 (66,7) 7 (29,2) <0,05 Таблица 4 Частота неврологических симптомов при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии до и после терапии (n=75) Неврологические симптомы Количество больных, абс. (%) р до лечения после лечения Горизонтальный нистагм 25 (33,3) 20 (26,7) <0,05 Статико-локомоторная атаксия 65 (86,7) 48 (64,0) <0,005 Динамическая атаксия 33 (44,0) 24 (32,0) <0,05 Таблица 5 Сравнительные данные теста «запоминание эмоциональных слов» до и после терапии по группам Тест Данные теста (М±m) НПНМК ДЦЭП I ДЦЭП II до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения Эмоциональные слова 3,9±0,21 3,9±0,25 3,0±0,33 3,0±0,30 3,3±0,13 3,3±0,14 Нейтральные слова 3,0±0,19 3,3±0,29 2,9±0,24 3,2±0,22 2,6±0,12* 3,1±0,12* Примечание: НПНМК - начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения; ДЦЭП I - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии; ДЦЭП II - дисциркуляторная энцефалопатия II стадии; *при ДЦЭП II (количество запоминания нейтральных слов) р <0,001, по остальным группам р >0,05. Рис. 2. Динамика данных транскраниальной допплерографии у пациентов исследуемой группы до и после терапии (р <0,005).

About the authors

R T Gaifutdinov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D N Chernov

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

S K Perminova

Medical Department of LLC «Gazprom Transgaz Kazan», Kazan, Russia

Email: salma1@yandex.ru

References

Supplementary files