Depression in young HIV-positive patients is associated with anemia

Full Text

Клинически выраженная депрессия - наиболее частое (до 22% больных) психическое расстройство у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [9, 11]. В дополнение к снижению качества жизни пациентов депрессия, как правило, ассоциируется с рискованными формами поведения, низкой приверженностью терапии и, как следствие, сокращением продолжительности жизни [5, 7, 8]. Люди, страдающие депрессией, чаще имеют зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ, склонны к девиантному поведению [12]. Развитию депрессии при ВИЧ-инфекции могут способствовать психологические, эндогенные и соматические факторы. В качестве последних способна выступать анемия, распространённость которой среди ВИЧ-инфицированных пациентов также высока [10]. Опубликованы результаты исследований о более высокой частоте депрессии у отдельных категорий больных с анемией, к примеру у пожилых и больных с острым коронарным синдромом [13, 14]. Целью исследования была оценка взаимосвязи анемии и депрессии у больных с ВИЧ-инфекцией. Работа проведена на базе Республиканского центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань). Субъектом исследования стали 99 пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 19 до 69 лет. Обследование проводили в амбулаторных условиях во время плановой диспансеризации больных. Критериями исключения при отборе больных в исследуемую группу считали наличие на момент исследования следующих факторов: лечение хронического вирусного гепатита препаратами интерферона, беременность, острое заболевание. Всех пациентов обследовали в соответствии со стандартами диспансерного наблюдения за лицами, состоящими на учёте с диагнозом «ВИЧ-инфекция», в том числе проводили полный и биохимический анализы крови, исследование иммунного статуса, определение рибонуклеиновой кислоты ВИЧ (при помощи полимеразной цепной реакции), серологических маркёров вирусных гепатитов и сифилиса. Полный анализ крови проводили с использованием автоматического гематологического анализатора «Celltac МЕК-6318К». Все больные обследованы в одной лаборатории. Для диагностики анемии применяли критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения: снижение концентрации гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин [6]. Для оценки наличия и выраженности депрессии использовали шкалу Бека [2]. Эта шкала представляет собой опросник, включающий 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из четырёх-пяти утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома) баллов. Суммарный балл составляет от 0 до 63 и повышается при большей выраженности депрессии. При интерпретации данных учитывают суммарный балл по всем категориям: сумма баллов от 0 до 9 соответствует отсутствию депрессивных симптомов, от 10 до 15 - лёгкой депрессии (субдепрессии), от 16 до 19 - умеренной депрессии, от 20 до 29 - выраженной депрессии (средней тяжести), от 30 до 63 - тяжёлой депрессии. Проведено поперечное срезовое исследование для сравнения превалентности депрессии в группе больных с анемией и без неё. В группу больных с депрессией включены пациенты с оценкой по шкале Бека 10-63 балла, в группу сравнения - пациенты без депрессии (0-9 баллов по шкале Бека). Высчитывали показатель «отношение превалентностей», представляющий собой отношение частоты депрессии в группе больных с анемией к аналогичному показателю в группе больных без анемии, и 95% доверительные интервалы (ДИ). В качестве модификаторов эффекта и мешающих факторов анализировали факторы, потенциально способные влиять на развитие как анемии, так и депрессии: пол, возраст, стаж заболевания, семейный статус, количество CD4-клеток, приём антиретровирусных препаратов. Проводили стратификацию с последующим взвешиванием по Мантелю-Хензелю для проверки эффекта конфаундинга. Для оценки корреляции использовали метод Спирмена. Нормальность распределения количественного признака в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При сравнении двух непрерывных рядов данных использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень статистической значимости р считали равным 0,05. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ «Portable Statistica 8» и «Epiinfo». Концентрация гемоглобина в общей группе находилась в пределах от 84 до 174 г/л. Анемия была выявлена у 30 (30,3%) человек, при этом у большинства больных (20 человек, 66,7%) показатели гемоглобина соответствовали анемии I степени тяжести (уровень гемоглобина от 90 г/л до нижней границы гендерной нормы). Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Бóльшую часть группы составили мужчины с гемоконтактным путём инфицирования. У большинства больных диагностирована 3-я клиническая стадия заболевания (по классификации В.И. Покровского, 2001) с умеренной иммуносупрессией (количество CD4-лимфоцитов от 200 до 500 в 1 мкл). Ни по одному из оцениваемых клинико-демографических показателей, за исключением содержания гемоглобина, не выявлено статистически значимой разницы между группами. Средний балл по шкале Бека в исследуемой группе составил 12,3±10,3, при этом у 52 (52,5%) пациентов отмечены баллы, соответствующие наличию депрессии (≥10), в том числе у 24,2% больных выявлена субдепрессия (лёгкая депрессия), у 28,3% - умеренная, выраженная или тяжёлая её форма. Разница в частоте депрессии, включая субклиническую (лёгкую) форму, в группах мужчин и женщин не была статистически значимой, хотя у женщин она несколько выше (45,7 и 62,5% соответственно, p >0,05). Частота же более выраженной депрессии (16 баллов и более по шкале Бека) была одинаковой у мужчин и женщин (28,8 и 27,5% соответственно). Не выявлено разницы по частоте депрессии в различных возрастных группах пациентов: она составила: 56,5% в возрастной группе 19-29 лет, 52,4% - в группе 30-39 лет, 46,7% - в группе пациентов старше 40 лет (p >0,05). В подгруппе больных с анемией депрессия встречалась статистически значимо чаще, чем у больных без анемии, - у 22 (73,3%) и 30 (43,5%) пациентов соответственно (p <0,005), при этом у большинства больных без анемии (56,5%) депрессия отсутствовала (количество баллов по шкале Бека от 0 до 9). В то же время у больных с анемией статистически значимо чаще встречалась тяжёлая депрессия при сравнении с группой без анемии (20 и 4,3% соответственно, p <0,05). Среднегрупповой суммарный балл по шкале Бека в группе больных с анемией статистически значимо превышал таковой в группе без анемии (17,57±12,895%, ДИ 13,5-20,5 и 10,06±8,07, ДИ 7,7-12,3 соответственно, t=3,2, p=0,007). Установлена обратная корреляционная связь средней силы между выраженностью депрессии и тяжестью анемии (r=-0,24, p=0,019, рис. 1). Отношение превалентностей депрессии при сравнении групп пациентов с анемией и без неё составило 1,687 (95% ДИ 1,195-2,381). Однако стратификация больных по группам для оценки модификаторов эффекта и мешающих факторов (конфаундеров) выявила, что возраст являлся модификатором эффекта. Из данных, приведённых в табл. 2, видно, что у пациентов старше 40 лет наличие анемии не связано с развитием депрессии. В связи с тем, что возраст оказался модификатором эффекта, весь дальнейший анализ проводили только для группы, состоявшей из 84 пациентов моложе 40 лет. Обобщённый показатель отношения превалентностей для пациентов первых двух возрастных групп (19-40 лет) составил 1,827 (95% ДИ 1,28-2,61, λ2=8,85, p=0,0029). Cоответственно мы можем утверждать, что у больных моложе 40 лет с анемией депрессия встречается в 1,8 раза чаще, чем в той же возрастной группе пациентов без анемии. Результаты стратификационного анализа с последующим взвешиванием на предмет оценки модификаторов эффекта и конфаундеров представлены в табл. 3. Из табл. 3 видно, что характер выявленной связи не зависел от таких потенциальных конфаундеров, как пол, семейный статус, стаж жизни с диагнозом «ВИЧ-инфекция», уровень CD4-клеток, получение антиретровирусных препаратов. В связи с малочисленностью группы и невозможностью стратификации по некоторым факторам нам не удалось рассмотреть влияние наличия оппортунистических инфекций и зависимости от психоактивных веществ на результаты исследования. Несмотря на относительно небольшой объём выборки, полученные результаты демонстрируют чёткую взаимосвязь между наличием анемии и депрессии у ВИЧ-инфицированных пациентов, причём более тяжёлые степени депрессии выявлены у больных с более выраженной анемией. Поскольку исследование носило поперечный характер, мы можем говорить лишь о наличии взаимосвязи, но не о направленности воздействия. Для получения ответа на вопрос «Что первично - депрессия или анемия?» необходимо проведение когортного исследования. Частота анемии в исследуемой группе составила 30,3%, что согласуется с данными других исследователей о частоте анемии в популяции ВИЧ-инфицированных [10]. Практически у всех пациентов отмечена анемия лёгкой степени, что связано, по-видимому, с преобладанием у ВИЧ-инфицированных пациентов анемии хронического заболевания, для которой, как было показано ранее, характерна меньшая тяжесть по сравнению с наиболее распространённой в общей популяции железодефицитной анемией [1]. Согласно полученным результатам, депрессия - частое явление у больных ВИЧ-инфекцией. Cубклиническая или клинически выраженная депрессия (более 10 баллов по шкале Бека) выявлена нами у 52,5% пациентов. При этом у 24,4% больных отмечена субдепрессия, что подтверждает необходимость проведения плановой работы по её выявлению. Согласно результатам масштабного транснационального европейского исследования с интервьюированием 89 000 человек, симптомы депрессии в течение жизни развиваются у 15% населения развитых стран и 11% населения развивающихся стран [3]. Таким образом, выявленные нами показатели частоты депрессии в группе ВИЧ-инфицированных пациентов значительно превышают показатели для популяции в целом. В подгруппе больных с анемией частота депрессии была катастрофически высокой и составила 76,7%, в том числе у 20% пациентов с анемией получены результаты анкетирования, соответствующие тяжёлой депрессии. Продемонстрировано отсутствие различий в частоте депрессии у женщин и мужчин. Это противоречит данным некоторых исследователей. В частности, в исследовании, проведённом в Индии, была продемонстрирована большая частота депрессии у ВИЧ-инфицированных женщин в сравнении с мужчинами [4]. Характер выявленной связи не зависел от таких потенциальных конфаундеров, как пол, семейный статус, стаж, уровень CD4-клеток, приём антиретровирусных препаратов. Интересно, что возраст оказался модификатором эффекта: наиболее сильная связь продемонстрирована для пациентов моложе 40 лет. Если допустить, что анемия способствует развитию депрессии (то есть первична именно анемия), причиной этого может быть негативное влияние соматических симптомов, характерных для больных с анемией (повышенная утомляемость, слабость, головокружение, снижение работоспособности). Понятно, что это вынужденное снижение физической активности в наибольшей степени отражается на качестве жизни молодых людей. ВЫВОД Депрессия у больных ВИЧ-инфекцией моложе 40 лет ассоциирована с анемией, причём более тяжёлые степени депрессии присутствуют у больных с выраженной анемией. Необходимы дальнейшие исследования для оценки направления взаимосвязи этих двух факторов и возможного влияния эффективного лечения анемии на купирование симптомов депрессии. Таблица 1 Характеристика групп пациентов Клинические и демографические характеристики Больные без анемии (n=69), абс. (%) Больные с анемией (n=30), абс. (%) Все больные (n=99), абс. (%) p Мужской пол 42 (60,9%) 17 (56,7%) 59 (59,6%) >0,05 Возраст, годы: 19-29 30-39 ≥40 Средний возраст (M±SD)* 18 (26%) 42 (60,9%) 9 (13%) 33±5,4 5 (16,7%) 19 (63,3%) 6 (20%) 35,6±8,8 23 (23,2%) 61 (61,6%) 15 (15,2%) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Путь инфицирования: гемоконтактный половой 45 (65,2%) 24 (34,8%) 19 (63,3%) 11 (36,7%) 64 (64,6%) 35 (35,3%) >0,05 >0,05 Время с момента постановки диагноза, годы (M±SD) 6,2±3,9 6,8±3,9 6,4±3,8 >0,05 Семейное положение: состоящие в браке** не состоящие в браке 31 (44,9%) 38 (55,1%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 44 (44,4%) 55 (55,6%) >0,05 >0,05 Наличие детей 28 (40,6%) 12 (40,0%) 40 (40,4%) >0,05 Употребление психоактивных веществ в период проведения обследования*** 13 (18,8%) 3 (10%) 16 (16,2%) >0,05 Стадии заболевания: 3-я 4-я 45 (65,2%) 24 (34,8%) 16 (53,3%) 14 (46,7%) 61 (61,6%) 38 (38,4%) >0,05 >0,05 Оппортунистические инфекции на момент проведения исследования: кандидоз туберкулёз волосистая лейкоплакия языка герпетическая инфекция 7 (10,1%) 2 (2,8%) 4 (5,8%) - 1 (1,4%) 3 (10%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) - 10 (10,1%) 3 (3%) 5 (5,1%) 1 (1%) 1 (1%) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Хронические вирусные гепатиты, в том числе с исходом в цирроз печени 47 (68,1%) 1 (1,4%) 21 (70%) 1 (3,3%) 68 (68,7%) 2 (2%) >0,05 >0,05 Количество CD4-лимфоцитов в 1 мкл: <200 200-499 ≥500 Среднее количество (M±SD) 9 (13%) 46 (66,7%) 14 (20,2%) 374±194 6 (20%) 19 (63,3%) 5 (16,7%) 354±168 15 (15,2%) 65 (65,7%) 19 (19,2%) 368±186 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Лечение антиретровирусными препаратами Cредний уровень гемоглобина, г/л 25 (36,2%) 141,2±11,3 15 (50%) 114,13±11,3 40 (40,4%) 133±17,8 >0,05 <0,00001 Примечание: p - статистическая значимость различий между группами; *M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; **включены лица, состоящие как в официальном, так и в гражданском браке; ***учитывали употребление алкоголя с частотой более 2 раз в неделю или употребление героина. Рис. 1. Корреляция между баллами по шкале Бека и концентрацией гемоглобина у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Таблица 2 Показатели превалентности депрессии у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, разных возрастных групп Возрастная группа Показатели превалентности депрессии Отношение превалентностей; 95% ДИ Больные с анемией, % Больные без анемии, % 19-29 лет 100 44,4 2,25; 1,34-3,77 30-39 лет 73,7 42,9 1,72; 1,11-2,67 40 лет и старше 50 44,4 1,13; 0,38-3,32 Хасанова рисунок 1.tif Таблица 3 Показатели отношения превалентностей депрессии (PR) в группах пациентов в зависимости от наличия потенциальных мешающих факторов Группы пациентов PR Взвешенный PR по Мантелю-Хензелю (95% ДИ) Мужчины, n=50 Женщины, n=34 2,03 1,57 1,79 (1,26-2,55) Состоят в браке, n=38 Не состоят в браке, n=46 1,79 1,86 1,83 (1,28-2,60) Стаж заболевания* <5 лет, n=33 Стаж заболевания >5 лет, n=51 1,78 1,89 1,84 (1,29-2,61) Уровень CD4-клеток <200, n=12 Уровень CD4-клеток ≥200, n=72 1,5 1,89 1,82 (1,28-2,59) Получают АРВТ, n=32 Не получают АРВТ, n=52 2,51 1,57 1,85 (1,29-2,66) Примечание: ДИ - доверительный интервал; *под стажем заболевания имеется в виду время, прошедшее с момента диагностики ВИЧ-инфекции; АРВТ - антиретровирусная терапия.

About the authors

G R Khasanova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Republican Centre for AIDS and Infectious Diseases Treatment and Prevention, Kazan, Russia

Email: gulshatra@mail.ru

O I Bikkinina

Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Republican Centre for AIDS and Infectious Diseases Treatment and Prevention, Kazan, Russia

V A Anokhin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files