Differential treatment strategy in patients with different clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Пациенты с хронической обструктивной ны всех составляющих респираторной системы, болезнью лёгких (ХОБЛ) представляют собой которые неизбежно возникают в процессе прогетерогенную популяцию, состоящую из групп, грессирования ХОБЛ, снижают эффективность различающихся по полу, возрасту, особенностям лечения [5]. Гетерогенность клинических пропатогенетических факторов и степени тяжести явлений и сложность патогенеза ХОБЛ предоболезни [2]. Необратимые изменения со сторо-пределяют выделение клинических фенотипов заболевания с соответствующей коррекцией ле Адрес для переписки: elapteva.66@inbox.ru чебных мероприятий [1, 3, 4]. С целью оптимизации лечения и разработки дифференцированных схем базисной терапии у 245 пациентов с эмфизематозным (ХОБЛ-Э) и бронхитическим (ХОБЛ-Б) фенотипами ХОБЛ проведено сравнительное исследование эффективности дифференцированных режимов базисной терапии. С использованием методов общей бодиплетизмографии изучали диффузионную способность лёгких на диагностическом комплексе «Master Screen Body» («Erich Jaeger», Германия), проводили компьютерную томографию органов грудной полости на аппарате «Light Speed Pro 16 ct 99» («GE Medical systems», США) и стандартные клинико-лабораторные исследования. При анализе результатов исследования выделены две группы наблюдения: пациенты с ХОБЛ-Э с клинико-функциональными и рентгенологическими признаками эмфиземы лёгких (n=105) и пациенты с ХОБЛ-Б с клинико-функциональными и рентгенологическими признаками хронического бронхита (n=140). Группы значимо не различались между собой по возрасту и стажу курения. В группе ХОБЛ-Э установлены преобладание эмфизематозных изменений и достоверно более высокие уровни внутрилёгочных объёмов: общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - до 125,68+16,3%, остаточный объём (ОО) - до 200+52,81% против 108,50+14,33 и 171,66+34,77% в группе ХОБЛ-Б (р <0,001). В группе ХОБЛ-Б выявлялись клинические и рентгенологические признаки хронического бронхита (кашель с мокротой, симптом «трамвайных рельсов» при компьютерной томографии грудной полости и бронхоэктазы). Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношение ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ОФВ1/ФЖЕЛ), а также систолическое давление в лёгочной артерии достоверно не различались в сравниваемых группах. В течение 12-месячного периода наблюдения проводили лечение ХОБЛ в соответствии со стандартами Глобальной инициативы по ХОБЛ (Global initiative for Obstructive Lung Disease - GOLD) и оценку его эффективности «per protocol». Через 12 мес после проведения стандартной терапии из 245 пациентов с ХОБЛ исследование завершили 240. Использовали следующие режимы базисной терапии: - режим 1 - с использованием длительно действующего холинолитика тиотропия бромида (спирива, BI, Германия) в виде ингаляции 18 мкг/сут; - режим 2 - с использованием длительно действующего холинолитика и ингаляционного глюкокортикоида флутиказона в суточной дозе 1000 мкг («Glaxso SmithKline», Великобритания); - режим 3 - с использованием длительно действующего холинолитика, ингаляционного глюкокортикоида и длительно действующего β2агониста салметерола («Glaxso SmithKline», Великобритания) у пациентов с сохраняющимся значением ОФВ1 менее 60% должных величин. Главным критерием эффективности лечения было состояние респираторной функции, что оценивали при каждом осмотре пациента. Основными конечными точками исследования служили изменения в конце лечебного периода по сравнению с исходными следующих показателей: постбронходилатационный ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, парциальное давление кислорода (раО2) и углекислого газа (раСО2), диффузионной способности лёгких на единицу объёма. Режим 1 базисной терапии был применен у 70 пациентов с ХОБЛ (63 мужчин и 7 женщин, средний возраст 61,2±8,4 года). Из них фенотип Таблица 1 Динамика параметров респираторной функции при режиме 1 у пациентов с бронхитическим (ХОБЛ-Б) и эмфизематозным (ХОБЛ-Э) фенотипами хронической обструктивной болезни лёгких Характеристики Сроки от начала лечения, мес 0 6 12 X±σ X±σ X±σ ХОБЛ-Э (n=33) ХОБЛ-Б (n=37) ХОБЛ-Э (n=33) ХОБЛ-Б (n=37) ХОБЛ-Э (n=33) ХОБЛ-Б (n=33) ОФВ1, л пост./бр. 1,82±1,07 1,65±1,02 1,90±1,05 1,67±1,08 2,03±1,09 1,70±1,05 ОФВ1/ФЖЕЛ, % 51,55±9,39 49,71±8,78 52,04±9,02 50,06±8,60 52,37±9,09 50,55±9,39 ОЕЛ, % 124,53±11,32 120,62±12,09 121,37±10,1 119,31±12,4 120,56±10,37 121,12±11,78 DLCO/Va, % 43,49±12,03 40,62±13,67 42,64±13,32 38,84±13,64 43,69±14,61 39,72±12,57 раО2, мм рт.ст. 73,34±5,12 63,17±5,34 76,28±4,92 65,98±5,44 77,18±4,89 63,40±5,78 раСО2 мм рт.ст. 48, 51±8,9 54,32±9,21 47, 02±8,22 56,81±8,43 50, 72±7,75 56, 31±8,79 СДЛА мм рт.ст. 32,45±9,54 29,9±8,22 31,76±9,21 28,7±7,93 31,95+8,87 29,0±7,63 Примечание: ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких; ОЕЛ - общая ёмкость лёгких; DLCO/Va - диффузионная способность лёгких на единицу объёма; рО- парциальное давление кислорода; рСО- парциальное давление углекислого газа; СДЛА - систолическое а2 а2 давление в лёгочной артерии. Таблица 2 Динамика параметров респираторной системы в режиме 2 у пациентов с бронхитическим (ХОБЛ-Б) и эмфизематозным (ХОБЛ-Э) фенотипами хронической обструктивной болезни лёгких Характеристики Сроки от начала лечения, мес 0 6 12 X±σ X±σ X±σ ХОБЛ-Э (n=52) ХОБЛ-Б (n=58) ХОБЛ-Э (n=52) ХОБЛ-Б (n=58) ХОБЛ-Э (n=52) ХОБЛ-Б (n=57) ОФВ1, л 1,57±1,06 1,12±1,04 1,50±1,05 1,67±1,08 1,58±1,09 1,90±1,05* ОФВ1/ФЖЕЛ, % 48,23±8,44 43,23±8,02 50,12±8,59 43,18±8,5 51,45±9,01 58,63±9,1* ОЕЛ, % 127,42±10,84 120,62±12,09 127,30±10,76 118,45±11,7 123,31±9,89 119,06±10,56 DLCO/Va, % 39,32±11,34 40,28±12,07 41,45±11,47 41,26±11,94 44,23±12,02 41,53±11,45 раО2, мм рт.ст. 66,51±4,87 53,72±6,28 70,38±5,03 60,23±6,05 68,31±5,78* 69,56±6,83 раСО2 мм рт.ст. 43, 67±7,89 55,71±8,34 40, 67±8,23 55,64±9,01 44,76±8,71* 52,34±8,16 СДЛА мм рт.ст. 28,45±8,51 32,73±9,02 27,56±8,75 28,32±8,1 27,33±8,66 25,06±7,9* Примечание: ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких; ОЕЛ - общая ёмкость лёгких; DLCO/Va - диффузионная способность лёгких на единицу объёма; рО- парциальное давление кислорода; рСО- парциальное давление а2 а2 углекислого газа; СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии; *р <0,05 по сравнению с показателями до лечения. ХОБЛ-Э установлен у 33, ХОБЛ-Б - у 37 человек. К концу наблюдения из 70 пациентов выбыли 4 с ХОБЛ-Б. Проведённый анализ показал, что на протяжении 12 мес на фоне лечения положительной динамики со стороны основных показателей респираторной функции не было (табл. 1). Отмечена некоторая тенденция к уменьшению ОЕЛ при ХОБЛ-Э, но изменения не были статистически значимыми. Показатели газообменной функции практически не изменились как у пациентов с ХОБЛ-Э (раО2 73,34±5,12-77,18±4,89 мм рт.ст., раСО2 48,51±8,9- 50,72±7,75 мм рт.ст), так и с ХОБЛ-Б (раО2 63,17±5,34-63,40±5,78 мм рт.ст., раСО2 54,32±9,21- 56,31±8,79 мм рт.ст.). Тем не менее, очевидно, что тенденции к прогрессированию респираторных нарушений на протяжении 12 мес не наблюдалось, что свидетельствовало о стабилизации проявлений болезни. Исследование эффективности базисной терапии в режиме 2 проведено у 110 пациентов с ХОБЛ (98 мужчин и 12 женщин, средний возраст 59,3±9,8 года). Из них у 52 установлен фенотип ХОБЛ-Э, у 58 - ХОБЛ-Б. В конце года наблюдения из исследования выбыл 1 пациент. При сравнении изучаемых параметров у пациентов с ХОБЛ, получавших в течение 12 мес базисную терапию в режиме 2, оказалось, что в группах ХОБЛ-Э и ХОБЛ-Б существуют определённые различия по ряду оцениваемых параметров (табл. 2). У пациентов с ХОБЛ-Э постбронходилатационные значения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ к концу периода наблюдения достоверно не изменились. Однако на этом фоне зарегистрирована тенденция к улучшению оксигенации крови (раО2 составило соответственно 66,51±4,87 и 68,31±5,78 мм рт.ст., р >0,05). У пациентов с ХОБЛ-Б финальные значения ОФВ1 имели чёткую тенденцию к увеличению, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости: отмечен рост постбронходилатационного ОФВ1 с 1,12±1,04 до 1,90±1,05 л (р <0,05). Достоверно отличались финальные значения ОФВ1/ФЖЕЛ: рост соотношения к концу года с 43,23±8,02 до 58,63±9,12% (р <0,05), что сопровождалось увеличением раО2 до 69,56±6,83 мм рт.ст. при исходном 53,72±6,28 и уменьшением раСО2 с 55,71±8,34 до 52,34±8,16 мм рт.ст. Таким образом, в результате проведённого лечения длительно действующим холинолитиком в сочетании с ингаляционным глюкокортикоидом и анализа «per protocol» у пациентов с ХОБЛ отмечен положительный эффект режима 2 базисной терапии. Наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с ХОБЛ-Б. Можно предположить, что лечение с применением ингаляционного глюкокортикоида увеличивает компенсаторные возможности дыхательной системы у пациентов с бронхитическими изменениями в большей степени, чем у пациентов с преимущественным эмфизематозным поражением. Сравнительное исследование эффективности базисной терапии в режиме 3 проведено у 65 пациентов с ХОБЛ (56 мужчин и 9 женщин, средний возраст 62,3±4,7 года). Из них у 28 установлен фенотип ХОБЛ-Э, у 37 - ХОБЛ-Б. При сравнении изучаемых параметров у пациентов с ХОБЛ, получавших в течение 12 мес базисную терапию в режиме 3, установлено, что в группах ХОБЛ-Э и ХОБЛ-Б существовали стати Таблица 3 Динамика параметров респираторной системы в режиме 3 у пациентов с бронхитическим (ХОБЛ-Б) и эмфизематозным (ХОБЛ-Э) фенотипами хронической обструктивной болезни лёгких Характеристики Сроки от начала лечения, мес 0 6 12 X±σ X±σ X±σ ХОБЛ-Э (n=28) ХОБЛ-Б (n=37) ХОБЛ-Э (n=28) ХОБЛ-Б (n=37) ХОБЛ-Э (n=28) ХОБЛ-Б (n=37) ОФВ1, л 1,18±0,03 1,11±0,01 1,28±0,02 1,21±0,02 1,47±0,03* 1,58±0,03* ОФВ1/ФЖЕЛ, % 46,14±6,19 44,31±7,50 51,79±7,14 44,11±5,78 55,46±4,1* 57,15±4,91* ОЕЛ, % 124,1±11,52 114,33±9,5 117,54±8,9 118,4±14,5 113,1±6,47 117,31±14,1 DLCO/Va, % 35,32±11,34 37,28±12,07 37,45±11,47 39,03±11,94 44,12±12,2* 38,53±11,45 раО2, мм рт.ст. 66,43±3,79 61,12±7,37 59,34±3,96 72,06±5,34 78,48±5,78* 64,12±3,62 раСО2 мм рт.ст. 50,21±3,68 51,63±4,53 48,73±5,63 50,11±4,79 43,43±5,47* 50,47±4,62 СДЛА мм рт.ст. 26,54±3,65 30,42±3,65 26,76±4,63 28,55±4,63 29,32±4,62 26,17±3,63* Примечание: ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких; ОЕЛ - общая ёмкость лёгких; DLCO/Va - диффузионная способность лёгких на единицу объёма; рО- парциальное давление кислорода; рСО- парциальное давление а2 а2 углекислого газа; СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии; *р <0,05 по сравнению с показателями до лечения. стически достоверные различия (табл. 3). У пациентов с ХОБЛ-Э постбронходилатационные значения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ достоверно увеличились через 12 мес базисной терапии в режиме 3 соответственно с 1,18±0,03 до 1,47±0,03 л и с 46,14±6,19 до 55,46±4,1% (р <0,05). Кроме того, зарегистрирована тенденция к уменьшению гиперкапнии (раCО2 соответственно 50,21±3,68 и 43,43±5,47 мм рт.ст.), улучшению оксигенации крови (раО2 соответственно 66,43±3,79 и 78,48±5,78 мм рт.ст., р <0,05) и диффузионной способности лёгких на единицу объёма (с 35,32±11,34 до 44,12±12,2%, р <0,05). У пациентов с ХОБЛ-Б чёткая тенденция к увеличению постбронходилатационных уровней ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ соответственно с 1,11±0,01 до 1,58±0,03 л (р <0,05) и с 44,31±7,50 до 57,15±4,91% (р <0,05) свидетельствовала об улучшении бронхиальной проходимости. Тем не менее, положительная динамика показателей газообмена к 6 мес лечения у пациентов с ХОБЛ-Б не имела статистически значимого улучшения к концу года на фоне базисной терапии в режиме 3. Таким образом, базисная терапия в режиме 3 наиболее эффективна у пациентов с ХОБЛ-Э, сопровождается достоверным увеличением показателей бронхиальной проходимости и газообмена. У пациентов с ХОБЛ-Б положительные тенденции постбронходилатационных уровней ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, а также показателей газообмена к 6 мес лечения не приводили к дальнейшему существенному улучшению показателей газообмена к концу года. Для оценки эффективности терапии и степени прогрессирования ХОБЛ на фоне различных режимов терапевтического воздействия изучали следующие показатели: частота посещений поликлиники, частота оказания неотложной и интенсивной помощи, число обострений и госпитализаций в течение года, а также уровень качества жизни по опроснику госпиталя «Святого Георгия» (St. George’s Respiratory Questionnaire - SGRQ). При проведении анализа наиболее информативными критериями эффективности лечения оказались частота посещений поликлиники, число обострений и критерии качества жизни. Наибольшая положительная динамика указанных параметров была отмечена у пациентов с ХОБЛ-Э, находящихся на режиме 3, что выразилось в уменьшении числа посещений поликлиники на 37,5% по сравнению режимом 1 и на 31,8% по сравнению с режимом 2; частоты обострений соответственно на 21,9 и 13,8%, субъективных проявлений болезни соответственно на 8,7 и 5,7 баллов по SGRQ. У пациентов с ХОБЛ-Б на фоне более выраженных исходных критериев тяжести заболевания была получена статистически достоверная динамика по ряду анализируемых показателей. На фоне применения базисной терапии в режиме 2 частота посещений поликлиники была ниже на 22,2% по сравнению с режимами 1 и 3, число обострений снизилось соответственно на 23,1 и на 18,9%. Динамика показателей качества жизни выразилась в достоверном (р <0,05) уменьшении симптомов болезни. Полученные данные подтверждают наибольшую эффективность режима 2 базисной терапии у пациентов с ХОБЛ-Б. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких как при эмфизематозном, так и при бронхитическом фенотипе, три сравниваемых режима базисной терапии имеют положительное влияние на ряд параметров гомеостаза, но дифференцированный подход к выбору адекватного режима обеспечивает оптимальный эффект. Базисная терапия в режиме 2 сравнима с терапией в режиме 1 и более эффективна при бронхитическом фенотипе хронической обструктивной болезни лёгких, о чём свидетельствуют изменения показателей газообмена с уменьшением уровня гиперкапнии и улучшением оксигенации крови. При этом у пациентов с эмфизематозным фенотипом хронической обструктивной болезни лёгких улучшение бронхиальной проходимости не сопровождается значимой динамикой показателей газообмена. Режим 3 базисной терапии хронической обструктивной болезни лёгких обеспечивает улучшение вентиляционной функции с повышением эффективности газообмена и диффузионной способности лёгких на единицу объёма у пациентов с эмфизематозным фенотипом. При этом у пациентов с бронхитическим фенотипом положительные тенденции постбронходилатационного объёма форсированного выдоха за первую секунду и его отношения к форсированной жизненной ёмкости лёгких, а также показателей газообмена к 6 мес лечения не приводили к дальнейшему существенному улучшению показателей газообмена к концу года. 4. Дифференцированная лечебная тактика обеспечивает улучшение показателей качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, уменьшение частоты посещения поликлиники, числа обострений, что способствует снижению финансового бремени, связанного с заболеванием.

About the authors

E A Lapteva

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus

Email: elapteva.66@inbox.ru

References

Supplementary files