Ways of improving surgical tactics in the treatment of victims of motor vehicle accidents with combined mechanical trauma

Full Text

Дорожно-транспортные травмы остаются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет [4, 5]. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, если не будут приняты меры, к 2030 г. дорожно-транспортные травмы со смертельным исходом займут пятое место среди наиболее распространённых причин смерти, а их количество предположительно достигнет 2,4 млн в год [4, 5]. Цель исследования - сравнительная оценка эффективности применения хирургической тактики «Damage control» (этапного устранения повреждений) и традиционной тактики одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции при оказании медицинской помощи пациентам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) с сочетанными механическими травмами. Объектом клинического исследования стали 85 пострадавших в ДТП в Республике Татарстан с сочетанными механическими травмами различной локализации за период с 2006 по 2010 гг. В зависимости от хирургической тактики, основанной на оценке тяжести состояния и повреждений, мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы. В отношении 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения мы применили традиционную тактику одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы - тактику этапного устранения повреждений «Damage control» [2, 3]. Как следует из анализа данных, представленных в табл. 1, тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе была выше, чем в группе сравнения. В основной группе (с применением хирургической тактики «Damage control») шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние - в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений (табл. 2). Был проведён анализ продолжительности хирургических операций, эволюции клинических показателей, частоты развития осложнений и летальности в зависимости от выбранного варианта хирургической тактики. Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между догоспитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приёмного отделения по тяжести состояния поступающих пациентов, внедрение информационных технологий позволило нам сократить время начала диагностического поиска с 15,3±3,4 до 4,8±2,6 мин, а продолжительность предоперационной подготовки после частичной санитарной обработки, регистрации, лабораторных и лучевых и методов диагностики - с 68,3±5,8 до 40,1±3,6 мин. Тактика «Damage control» позволила уменьшить продолжительность первичных хирургических операций с 125±6,5 до 65±3,1 мин. При всех локализациях ведущих повреждений первичные операции при традиционной хирургической тактике были продолжительнее (рис. 1). Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приёмное отделение многопрофильного стационара скорой помощи (травматологического центра второго уровня) составила по шкале ВПХ-СП 26,3±3,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31,8±3,3 баллов в группе «Damage control» (основной). Через 4 ч после поступления в стационар тяжесть состояния в группе сравнения за счёт снижения системного артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений в результате кровотечения и кровопотери возросла до 30,3±2,1 баллов. В основной группе за этот же временной промежуток тяжесть состояния снизилась до 24,1±2,0 баллов. Мы связываем данный факт с тем, что к этому моменту времени в основной группе уже были закончены первичные неотложные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, гемостаз был достигнут, и на этом фоне проводили мероприятия по возмещению кровопотери. Напротив, в группе сравнения к этому временному промежутку неотложные операции, направленные на стабилизацию состояния, ещё продолжались, и коррекцию кровопотери проводили на фоне кровотечения или нестабильного гемостаза. Рост послеоперационной летальности в наших клинических наблюдениях находился в прямой зависимости от длительности первичных неотложных хирургических операций (рис. 2). Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП свидетельствует о том, через 24 ч после поступления за счёт нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние прогрессивно ухудшалось до 33,1±1,8 баллов в группе сравнения и 27,3±2,1 баллов в основной группе. При этом, если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому временному рубежу были решены и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это в свою очередь ещё более ухудшало тяжесть состояния пострадавших группы сравнения с 33,1±1,8 до 35,3±2,4 баллов. Послеоперационные осложнения и их распределение в зависимости от тактики хирургического лечения в представлены в табл. 3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 53 (62,3%) человек, в том числе у 14 (40,0%) - после этапного, у 39 (78,0%) - после одномоментного устранения повреждений. Среди инфекционных осложнений в обеих группах преобладали лёгочные (пневмония, трахеобронхит) и перитонит. Из неинфекционных осложнений развивались почечная недостаточность, повторные кровотечения, эвентрация и острые язвы желудочно-кишечного тракта. В раннем послеоперационном периоде умерли 16 (18,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений, у 11 (22,0%) - тактика одноэтапного устранения повреждений. На госпитальном этапе медицинской эвакуации в травматологическом центре второго уровня у пострадавших в ДТП повреждения конечностей зарегистрированы в 75,3% случаев, головы - в 71,8%, живота - в 51,8%, груди - в 47,1%, таза - в 16,5% клинических наблюдений. При этом в общей структуре сочетанных механических травм ведущими были повреждения головы - 15,3%, груди - 14,1%, живота - 27,1%, таза - 9,4%, конечностей - 34,1%. Шок I степени диагностирован у 10,0% пострадавших, II степени - у 32,0%, III степени - у 61,2%, в терминальном состоянии были доставлены 14,1% больных. Таким образом, использование у пострадавших в ДТП тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений головы [ВПХ-П (МТ) ≥3], груди [ВПХ-П (МТ) ≥3], живота [ВПХ-П (МТ) ≥12] и конечностей [ВПХ-П (МТ) ≥12], в том числе в терминальном состоянии, позволяет повысить вероятность благоприятного исхода за счёт сокращения продолжительности предоперационной подготовки с 68,3±5,8 до 40,1±3,6 мин, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125±6,5 до 65±3,1 мин, уменьшения числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0 до 40,0%, а летальности с 22,0 до 14,3%. ВЫВОДЫ 1. Использование хирургической тактики «Damage control» эффективно в комплексном лечении пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами. 2. Применение «Damage control» позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первичных неотложных хирургических операций, уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и послеоперационную летальность. Таблица 1 Тяжесть повреждений и состояния пострадавших и вариант хирургической тактики Показатель Хирургическая тактика «Damage control» Одномоментное устранение повреждений ВПХ-СП, баллы 31,8±3,3 26,3±3,2* ВПХ-П (МТ), баллы 14,0±2,1 8,2±2,6* Примечание: *p <0,05 между группами; ВПХ-СП - военно-полевая хирургия-состояние при поступлении; ВПХ-П (МТ) - военно-полевая хирургия-тяжесть повреждений (механическая травма) [1]. Таблица 2 Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики Степень шока Хирургическая тактика «Damage control» Одномоментное устранение повреждений Абс. % Абс. % I 0 0 5 10 II 0 0 16 32 III 26 74,3 26 52 Терминальное состояние 9 25,7 3 6 Всего 35 100 50 100 мустафин_2.eps Рис. 1. Длительность первичных хирургических вмешательств в зависимости от локализации ведущего повреждения; DC - тактика «Damage control». Рис. 2. Послеоперационная летальность в зависимости от длительности хирургических операций и варианта хирургической тактики; DC - тактика «Damage control». мустафин_1.eps Таблица 3 Характер, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде и вариант хирургической тактики Осложнение Количество пострадавших С использованием «Damage control» Традиционная тактика Абс. %* Абс. %** Трахеобронхит 2 5,7 5 10 Пневмония 3 8,6 8 16 Почечная недостаточность 2 5,7 5 10 Перитонит 1 2,9 4 8 Повторные кровотечения 1 2,9 2 4 Отёк лёгких 1 2,9 2 4 Плеврит 1 2,9 3 6 Тромбоэмболия 1 2,9 2 4 Панкреонекроз - - 2 4 Эвентрация - - 4 6,6 Острые язвы желудка 2 5,7 2 4 Примечание: *по отношению к количеству пострадавших, оперированных по методике «Damage control»; **по отношению к количеству пострадавших, оперированных традиционным способом.

About the authors

R R Mustafin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia; City Hospital of Emergent Medical Care №1, Kazan, Russia

Email: rai-mustafin@yandex.ru

I V Isaeva

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia; City Hospital of Emergent Medical Care №1, Kazan, Russia

A Yu Anisimov

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

References

Supplementary files