The clinical diagnosis of HIV-infection in a specialized hospital

Full Text

C января 1987 г. по сентябрь 2012 г. по данным статистического анализа эпидемиологического отдела Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (РЦПБ СПИД и ИЗ) в Республике Татарстан выявлено 14 969 случаев ВИЧ-инфекции, из них 13 998 зарегистрировано впервые. Распространённость ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения на 1 октября 2012 г. составила 255,9. Большинство инфицированных находятся в трудоспособном возрасте: 20-29 лет - 8251 (55,1%), 30-39 лет - 3798 (25,4%) пациентов. Соотношение инфицированных мужчин и женщин составляет 2,1:1 (68,0:32,0%). За 1987-2012 гг. умерли 2939 ВИЧ-инфицированных, в том числе от СПИДа - 471. Необходимость оказания эффективной специализированной помощи пациентам обусловлена неуклонным ростом количества ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации, в том числе и в Республике Татарстан, а также с переходом больных в настоящее время в продвинутые стадии заболевания, когда начинают манифестировать оппортунистические инфекции, приводящие к летальному исходу [5]. С каждым годом число ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в стационарном лечении, и количество смертельных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией, существенно увеличивается [2]. Цель исследования - на основании клинического анализа стационарных случаев ВИЧ-инфекции оценить структуру оппортунистических и сопутствующих заболеваний с учётом стадий развития инфекционного процесса. Проведён клинический анализ карт стационарных больных с диагнозом «ВИЧ-инфекция». В 2011 г. в боксированное отделение №1 Республиканской клинической инфекционной больницы были госпитализированы 40 пациентов с диагнозом «ВИЧ-инфекция» в возрасте 34,26±1,22 года (от 25 до 42 лет), 14 (35%) женщин и 26 (65%) мужчин, со сроком инфицирования 6,7±0,6 года. В стационар пациенты поступали в среднем на 17±3,24 день болезни (диапазон от 1 до 90 дней), в том числе при патологии бронхолёгочной системы - на 23±3,6 день болезни, с реактивацией хронического гепатита С (ХГС) и развитием декомпенсации цирроза печени - на 30±10,09 день болезни, с острыми инфекциями - на 7±1,16 день болезни. В анамнезе употребление психоактивных веществ (ПАВ) выявлено у 28 (70,0%) пациентов, у 3 (7,5%) не выяснен инъекционный анамнез, 7 (17,5%) госпитализированных отрицали употребление ПАВ, у 2 (5%) половой путь передачи. Антиретровирусную терапию (АРВТ) получали 13 (32,5%) пациентов, 3 самовольно её прервали, остальные никогда не получали такого лечения. Диагноз устанавливали на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных и инструментальных данных. Чувствительность для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в полимеразной цепной реакции составила 150 копий/мл. Абсолютные и относительные показатели иммунного статуса исследовали на проточном цитофлюориметре «FACScan» (Becton Dickinson, USA). Статистическую обработку данных проводили с использованием «MS Excel-2003». По стадиям ВИЧ-инфекции (классификация Покровского В.И.) [3] больные распределились следующим образом: III стадия - 4 (10%), стадия IVА - 8 (20%), IVБ - 11 (27,5)%, IVВ - 17 (42,5%) человек. В структуре диагнозов преобладали бронхолёгочные заболевания - 17 (42,5%), что соответствует российским данным [1]. Тяжёлая лёгочная патология является основной причиной госпитализации больных с ВИЧ-инфекцией и обусловлена бактериальными, вирусными, грибковыми пневмониями и туберкулёзом [4]. Поражение нижних отделов дыхательной системы включало 8 (47,1%) случаев внебольничной пневмонии (очаговая, полисегментарная, интерстициальная, лобарная), 9 (52,9%) случаев туберкулёза лёгких (инфильтративный, милиарный, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов). Увеличение количества заражённых ВИЧ-инфекцией и снижение у них иммунитета на фоне высокой инфицированности людей туберкулёзом способствовало активизации и прогрессированию туберкулёзного процесса. У 6 (15,0%) ВИЧ-инфицированных зарегистрированы септические состояния: инфекционный эндокардит - у 3 (50,0%), сепсис в сочетании с менингитом, пневмонией, кардитом - у 1 (16,7%), гнойный менингит - у 1 (16,7%), гнойный артрит - у 1 (16,7%). У 7 (17,5%) пациентов установлено заболевание печени: цирроз печени (в исходе ХГС, смешанной этиологии - вирусной и токсической) - у 4 (57,1%) пациентов, ХГС в стадии реактивации - 3 (42,9%) случая. 5 (12,5%) пациентов были госпитализированы с диагнозом «герпетическая инфекция, herpes zoster». В структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания печени: ХГС, ХГС + В, цирроз печени - у 21 (52,5%) пациента. Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть связано с хроническим гепатитом В или ХГС, потреблением алкоголя и ПАВ, а также с АРВТ [7]. Оно занимает, по данным некоторых авторов [6, 8], первое место среди причин смерти, не обусловленных СПИДом. Заболевания грибковой этиологии (орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, онихомикоз) выявлены у 16 (40,0%) пациентов, у 11 (27,5%) госпитализированных зарегистрирована анемия, у 6 (15,0%) - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, гастрит, язвенная болезнь), у 3 (7,5%) - кахексия, у 3 (7,5%) - хронический пиелонефрит. У пациентов в III стадии заболевания (4 человека) диагноз «herpes zoster» выставлен в 2 случаях, цирроз печени смешанной этиологии (ВГС + токсический гепатит) - в 1 случае, дисбактериоз кишечника - у 1 больного. Уровень абсолютных показателей CD4-клеток в среднем составлял 0,329±0,2/мкл, относительных - 21,0±13,4%. Вирусная нагрузка РНК ВИЧ была низкой (менее 10 000 копий/мл) у 2 больных, высокой (более 100 000 копий/мл) - у 2 пациентов. Пациенты в стадии IVА (n=8) по диагнозам распределились следующим образом: внебольничная полисегментарная пневмония - 1 человек, милиарный туберкулёз лёгких - 1 пациент, острая респираторная вирусная инфекция - 1 больной, цирроз печени - 1 пациент, ХГС в стадии репликации - 2 человека, herpes zoster - 2 больных. Содержание CD4-клеток в данной группе составило 0,277±0,05/мкл (19,4±3,2%), вирусная нагрузка РНК ВИЧ в полимеразной цепной реакции была низкой у 5 (62,5%) пациентов, высокой - у 3 (37,5%) больных. В структуре диагнозов пациентов в стадии IVБ (n=11) преобладали внебольничные пневмонии - 4 человека, инфильтративный туберкулёз - 2 пациента, реже диагностировали сепсис, цирроз печени, ХГС в стадии репликации, herpes zoster и орофарингеальный кандидоз - по 1 человеку. Показатели CD4-клеток составили 0,121±0,02/мкл (17,2±0,02%), вирусная нагрузка РНК ВИЧ была высокой у 9 (81,8%) больных. Пациенты в стадии IVВ составили большинство госпитализированных (17 человек, 42,5%). В этой группе преобладали пациенты с туберкулёзом - 6 (35,2%), внебольничными пневмониями - 5 (29,4%), у остальных зарегистрированы в основном гнойно-септические заболевания: инфекционный эндокардит - 3 (17,6%), гнойный менингит, сепсис и гнойный артрит - по 1 (5,9%) пациенту. Содержание Т-лимфоцитов CD4+ в данной группе пациентов составило 0,13±0,05/мкл (14,2±5,3%), вирусная нагрузка РНК ВИЧ была низкой у 6 (35,2%), высокой - у 11 (64,8%) пациентов. Ниже приведены примеры клинических случаев, подтверждающих вышеуказанную характеристику пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции. Клинический случай №1. Пациент NN. 35 лет поступил в стационар с жалобами на мышечную слабость в конечностях, боли в суставах, повышение температуры тела до 39 °С, сильную головную боль, снижение памяти. Начало заболевания было постепенным, с нарастанием симптоматики в течение нескольких недель. Лечился самостоятельно амбулаторно: амоксициллин и нестероидные противовоспалительные препараты. АРВТ не принимал. Эпидемиологический анамнез: ВИЧ-инфекция с 2002 г., инфицирование вследствие употребления ПАВ (героин внутривенно), диспансерное наблюдение в РЦПБ СПИД и ИЗ нерегулярное, не отрицает периодическое употребление ПАВ. ХГС диагностирован в 2002 г. Количество Т-лимфоцитов CD4+ 0,02/мкл, вирусная нагрузка РНК ВИЧ в полимеразной цепной реакции 640 000 копий/мл (на момент госпитализации). При поступлении состояние больного расценено как тяжёлое за счёт интоксикационного синдрома, кахексии (при росте 175 см масса тела 57,5 кг), полирадикулоневропатии в отсутствие менингеальных симптомов. Кожа бледная; ногтевые пластины неровные, бугристые, утолщены, крошатся. Шейные и подмышечные лимфатические узлы увеличены до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Печень увеличена, выступает на +2 см из-под края рёберной дуги, плотно-эластичной консистенции, край закруглён. В соответствии с полученными ранее клинико-лабораторными данными проведена дифференциальная диагностика между токсоплазмозом головного мозга, гнойным менингоэнцефалитом, генерализованной цитомегаловирусной инфекцией и туберкулёзом. На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых изменений нет, усиление лёгочного рисунка. Результаты бактериологического исследования мокроты и ликвора на микобактерии туберкулёза отрицательные. В соскобе со слизистой оболочки полости рта обнаружены грибы рода Candida. При исследовании ликвора получены положительные результаты полимеразной цепной реакции на определение дезоксирибонуклеиновой кислоты цитомегаловируса и T. gondii. В головном мозге по данным магнитно-резонансной томографии множественные деструктивные очаги в полушариях и мозжечке. Лечение основного (назначение АРВТ) и сопутствующих заболеваний проведено в соответствии с отечественными и международными рекомендациями. Пациент выписан с клинико-лабораторным улучшением по просьбе родственников. Диагноз: «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия, церебральный токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, полирадикулоневропатия), кандидоз ротовой полости, панцитопения, онихомикоз, лимфаденопатия». Сопутствующая патология: «ХГС в фазе репликации (РНК вируса гепатита С +, генотип 3а), умеренной воспалительной активности». Клинический случай №2. Пациент N. 29 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, вялость, ознобы, одышку, повышение температуры тела до 39 °С, сильную головную боль в течение 1 мес. Начало заболевания было острое, с подъёма температуры тела и сохранением фебрильной лихорадки, самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты. АРВТ не принимал. Эпидемиологический анамнез: ВИЧ-инфекция с 2006 г., инфицирование вследствие употребления ПАВ (героин внутривенно), диспансерное наблюдение в РЦПБ СПИД и ИЗ нерегулярное, не отрицает периодическое употребление ПАВ. Хронический гепатит В + С + D диагностирован в 2006 г. Содержание Т-лимфоцитов CD4+ 0,360/мкл, вирусная нагрузка РНК ВИЧ 53 000 копий/мл (на момент поступления). При госпитализации состояние больного расценено как тяжёлое за счёт интоксикационного синдрома и кахексии (при росте 167 см масса тела 50 кг). Кожа бледная; ногтевые пластины на нижних конечностях неровные, бугристые, утолщены, крошатся. На слизистой оболочке ротовой полости и языка «творожистые» наложения белого цвета. Подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены до 1,0-2,0 см в диаметре, безболезненные. Смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. В паховой области справа «воронкообразное» втяжение кожи вследствие многочисленных инъекций ПАВ в бедренную вену. Печень увеличена (+3 см из-под края рёберной дуги), плотно-эластичной консистенции, край закруглён, селезёнка увеличена (+2 см). При бактериологическом исследовании крови выделен метициллин-резистентный Staph. aureus. При эхокардиографии выявлены вегетации на створках клапанов. На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых изменений нет, усиление лёгочного рисунка. Результаты бактериологического исследования мокроты на микобактерии туберкулёза отрицательные. В соскобе со слизистой оболочки полости рта обнаружены грибы рода Candida. Лечение сопутствующих заболеваний проведено в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, пациент выписан с клинико-лабораторным улучшением. Рекомендации: проведение АРВТ и консультация кардиохирурга по поводу оперативного вмешательства. Диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (IVА) в фазе прогрессирования без АРВТ. Сепсис, обусловленный Staph. aureus, острый бактериальный эндокардит, кандидоз ротовой полости, онихомикоз, лимфаденопатия, гипохромная анемия тяжёлой степени». Сопутствующая патология: «Хронический гепатит смешанной этиологии (В + С + D) в фазе репликации, умеренной воспалительной активности». ВЫВОДЫ 1. Анализ историй болезни показал, что возрастно-половая структура госпитализированных больных соответствует эпидемиологическим данным по Республике Татарстан: преобладают мужчины в возрасте 34,26±1,22 года. 2. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и со сменой структуры болезни пациенты чаще нуждаются в госпитализации. Если на ранних стадиях преобладают herpes zoster и заболевания печени (хронический гепатит С, цирроз печени), то на поздних стадиях на передний план выходят оппортунистические инфекции, туберкулёз, внебольничные пневмонии и септические состояния. 3. Большинство госпитализированных пациентов либо никогда не получали, либо самовольно прерывали приём антиретровирусных препаратов, что, безусловно, негативно сказалось на течении и исходах заболевания. 1. Ермак Т.Н., Перегудова А.Б., Груздев Б.М. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных: чудес не бывает // Тер. арх. - 2006. - №11. - С. 80-81. 2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция: информ. бюл. №27 ФНМЦ ПБ СПИД. - М., 2005. - 27 с. 3. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. Протоколы лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуал. вопр. (приложение). - 2011. - №3. - 43 с. 4. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная пневмония. В кн.: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. - М.: МИА, 2006. - С. 360-385. 5. Gardner E.M., McLees M.P., Steiner J.F. et al. The spectrum of engagement in HIV care and its relevance to test-and-treat strategies for prevention of HIV infection // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 52. - P. 793-800. 6. Sherman K.E., Rouster S.D., Chung R.T., Rajicic N. Hepatitis C virus prevalence among patients co-infected with human immunodeficiency virus: a cross-sectional analysis of the U.S. Adult AIDS Clinical Trials Group // Clin. Infect. Dis. - 2002, Mar. 15. - N 34. - Р. 831-837. 7. Wit F.W., Weverling G.J., Weel J. et al. Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy // J. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 186. - P. 23-31. 8. Weber R., Sabin C.A., Friis-Møller N. et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus // Arch. Intern. Med. - 2006. - Vol. 166, N 15. - P. 1632-1641.

About the authors

V H Fazylov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

E R Manapova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: elveram@yandex.ru

M L Goltz

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

E M Lustikman

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Kazan, Russia

A T Beshimov

Republican Centre for AIDS and Infectious Diseases Treating and Prevention, Kazan, Russia

References

Supplementary files