Instant and long-term results of surgical treatment in patients with peripheral vascular disease as a complication of diabetes mellitus

Full Text

Сахарный диабет - самое распространённое эндокринологическое заболевание в мире, им страдают 4-5% населения планеты. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, количество больных сахарным диабетом на нашей планете к 2025 г. может увеличиться до 250 млн [2]. Одно из наиболее частых и опасных осложнений сахарного диабета - артериальная недостаточность нижних конечностей, которая характеризуется значительными затратами на лечение [1, 4]. Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в России, частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2% случаев на 1000 пациентов, в среднем по стране составляя 6,4% на 1000 больных. Популяционные данные показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60%, в то время как по сведениям когортных исследований этот показатель составляет 24% [2]. Актуальность проблемы связана с инвалидизацией пациентов после усечения конечности, а также высокой летальностью (90% в течение первых 5 лет после ампутации на уровне бедра) [4]. Восстановление проходимости артериального русла пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей - важнейшая задача в комплексном лечении осложнений сахарного диабета. В настоящее время преимущество хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IIБ стадии общепризнано [3], тогда как способ хирургической коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом - предмет дискуссии. По данным TASC II (Трансатлантического межобщественного согласительного документа по ведению больных с заболеванием периферических артерий, Trans-Atlantic Inter-Society Consensus), сопоставимы непосредственные результаты баллонной ангиопластики и реваскуляризирующих операций, а эффективность эндоваскулярных вмешательств недостаточно изучена [7]. Цель работы - определение показаний и оценка эффективности различных способов хирургической коррекции хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов со стенозирующим и окклюзирующим атеросклерозом нижних конечностей при сахарном диабете. Из числа больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, прооперированных в нашем отделении за 2006-2010 гг., проведён слепой отбор 52 пациентов с сахарным диабетом. У 51 (98,1%) пациента установлен сахарный диабет 2-го типа, у 1 (1,9%) больного - сахарный диабет 1-го типа. По степени компенсации углеводного обмена (при поступлении) пациенты разделились следующим образом: компенсация - у 28 (53,8%), субкомпенсация - у 19 (36,5%), декомпенсация - у 5 (9,6%) больных. В дальнейшем перед оперативным вмешательством всех пациентов переводили на инсулин с целью достижения скорейшей компенсации (операцию выполняли при компенсированном уровне глюкозы крови у всех больных). Исследуемая выборка была разделена на три группы по видам оперативных вмешательств. Выполняли артериальные реконструкции - 24 (46,2%) пациента, первая группа; стентирование и баллонную ангиопластику - 12 (23,1%) больных, вторая группа; непрямую реваскуляризацию - 16 (30,7%) пациентов, третья группа (табл. 1). Поскольку поясничная симпатэктомия не оказывает терапевтического эффекта у больных сахарным диабетом (в связи с автономной невропатией), этот метод мы не использовали. Средний возраст, сопутствующая патология и пол больных представлены в табл. 2. При решении вопроса о реваскуляризации, которая могла быть достигнута путём хирургического вмешательства или интервенционных средств, придерживались критериев TASC II [5]. С целью оценки гемодинамики в нижних конечностях и топической диагностики поражений артериального русла использовали ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную ангиографию (рис. 1-3). Оценку состояния в динамике проводили по следующим критериям: исчезновение ишемических болей в покое, изменение или сохранение стадии ишемии на уровне хронической артериальной недостаточности II степени, сроки госпитализации, заживление язвенно-некротических дефектов стоп (за время госпитализации, через 1 год), летальность, ампутации непосредственно в стационаре и через 1 год. Исходные данные и результаты лечения были обработаны с помощью программ Biostatisticsa, Excel. Для сравнения групп использовали дисперсионный анализ. Результаты исследования для переменных с нормальным распределением представлены как средние величины ± стандартная ошибка среднего. Хорошие клинические результаты (табл. 3) в виде исчезновения болей в покое и/или сохранения II степени хронической ишемии получены в 23 (95,8%) и 12 (100%) случаях у пациентов первой и второй групп соответственно непосредственно в стационаре и у 19 (79,1%) пациентов через 1 год в обеих группах. В третьей группе хороший результат достигнут в 11 (68,75%) случаях непосредственно после вмешательства и у 9 (56,25%) пациентов через 1 год. Через 2 года количество больных с хорошими результатами во второй и третьей группах практически сравнялось и составило 58,3 и 56,25% соответственно, а в первой группе доля таких пациентов сохранилась на уровне 75%. Сроки госпитализации были достоверно ниже (12±1,2 дня, p=0,016) во второй группе. Заживление трофических дефектов в течение 1 года после оперативного вмешательства отмечено у 24 (100%) больных первой группы и лишь у 5 (31,2%) пациентов третьей группы. Наибольшая летальность была зарегистрирована во второй группе (8,3%), тогда как в третьей группе умерших не было. Непосредственно в стационаре более всего ампутаций по поводу прогрессировавших гангренозных изменений пришлось выполнить пациентам третьей группы: 5 (31,2%) больным непосредственно в стационаре и ещё 2 (12,5%) пациентам в течение 1 года после выписки. Значимое улучшение непосредственных клинических результатов в виде исчезновения болей в покое и/или сохранения II степени ишемии отмечали на 27,5% чаще у пациентов первой группы и на 31,2% во второй группе в сравнении с третьей группой, что соответствует данным литературных источников, где также показана эффективность шунтирующих операций и эндоваскулярных вмешательств [3, 6, 8]. Преобладание пациентов с хорошими результатами сохранилось в первой группе ко 2-му году (18 человек, 75%), что на 18,75% больше, чем в третьей группе, и на 16,7% больше, чем во второй группе. Самые короткие сроки госпитализации зарегистрированы у больных после эндоваскулярных вмешательств (на 6-7 дней меньше по сравнению с другими группами). Самые длительные сроки заживления трофических дефектов на коже стоп, достигнутого лишь у 5 (31%) больных в течение 1 года, отмечены у пациентов третьей группы, что, по всей видимости, связано с несостоятельностью методик непрямой реваскуляризации для этих целей. Заживление раны (язвы) - энергоёмкий процесс, требующий магистрального кровотока, чего ни реваскуляризирующая остеотрепанация, ни внутриартериальная инфузия алпростадила (вазапростана) не могли обеспечить. Это объясняет также более высокие показатели количества ампутаций в данной группе больных. Большую летальность у пациентов первой и второй групп (по 1 случаю, 4,1 и 8,3% соответственно) в сравнении с третьей группой (0%) можно объяснить наличием сопутствующего атеросклероза венечных артерий сердца (все больные умерли от инфаркта миокарда) при более длительных сроках самого оперативного вмешательства и дополнительной нагрузке на сердце после пуска кровотока во вновь открытое сосудистое русло конечности. ВЫВОДЫ 1. Результаты лечения у пациентов третьей группы, в которой проводили непрямые ревскуляризирующие операции, признаны неудовлетворительными в отношении больных с трофическими нарушениями нижних конечностей. 2. При сравнении операций шунтирования и эндоваскулярных вмешательств отмечены схожие положительные непосредственные и отдалённые результаты, что позволяет рекомендовать эти операции как операции выбора при лечении ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом. 3. Тактически обосновано первично проводить эндоваскулярные вмешательства, поскольку при сопоставимых результатах с открытыми реконструкциями пациенты после эндоваскулярных операций не нуждаются в общей и регионарной анестезии, что уменьшает количество осложнений, а также сокращается продолжительность послеоперационного лечения, отсутствует необходимость в перевязках. 4. Первичные открытые артериальные реконструкции возможны у больных сахарным диабетом как следующий этап после перенесённых эндоваскулярных вмешательств или при невозможности выполнения последних. Таблица 1 Применяемые способы хирургической коррекции хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом Группа и вид вмешательства Количество операций Первая группа (артериальные реконструкции): 24 (46,2%) - аорто-бифеморальное шунтирование 5 - бедренно-подколенное шунтирование 13 - бедренно-берцовое шунтирование 5 - перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование 1 Вторая группа (стентирование и баллонная ангиопластика): 12 (23,1%) - стентирование подвздошных артерий 2 - стентирование и баллонная пластика бедренных артерий 5 - баллонная ангиопластика берцовых артерий 5 Третья группа (операции непрямой реваскуляризации): 16 (30,7%) - операция реваскуляризирующей остеотрепанации 8 - катетеризация нижней надчревной артерии с длительной артериальной инфузией препаратов простагландина Е 8 Таблица 2 Клиническая характеристика больных Сравниваемые признаки Первая группа, n=24 Вторая группа, n=12 Третья группа, n=16 Возраст, годы 57,38±1,1 59,75±2 62,31±1,4 Пол, м/ж 13/11 5/7 8/8 Наличие сопутствующей патологии ИБС - 16 ГБ -13 ИБС - 8 ГБ - 10 ИБС - 8 ГБ - 8 Распределение пациентов по степени ХАН ХАН IIБ - 14 ХАН III - 1 ХАН IIБ - 7 ХАН III - 1 ХАН IIБ - 9 ХАН III - 1 Пациенты с трофическими нарушениями (ХАН IV) 9 4 6 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ХАН - хроническая артериальная недостаточность. Крепкогорский Рисунок1.tif Рис. 1. Ангиограмма дистального анастомоза после операции бедренно-берцового шунтирования с наложением дистальной артериовенозной фистулы между шунтом и заднеберцовой веной у пациента С. 65 лет. Рис. 2. Состояние периферического русла на голени у пациентки Г. 72 лет до проведения баллонной ангиопластики. Крепкогорский Рисунок2.tif Крепкогорский Рисунок3.tif Рис. 3. Результаты операции баллонной ангиопластики берцовых артерий у пациентки Г. 72 лет. Таблица 3 Показатели в сравниваемых группах после хирургического лечения Сравниваемые признаки Первая группа, n=24 Вторая группа, n=12 Третья группа, n=16 Исчезновение ишемических болей в покое и/или сохранение II степени хронической ишемии непосредственно в стационаре 23 12 11 Исчезновение ишемических болей в покое и/или сохранение II степени хронической ишемии через 1 год 19 9 9 Исчезновение ишемических болей в покое и/или сохранение II степени хронической ишемии через 2 года 18 7 9 Сроки госпитализации, дни 19,12±1,02 12,5±1,2 18,0±2,2* Заживление трофических нарушений в течение 1 года 24 9 5 Летальность непосредственно в стационаре 1 1 0 Ампутации непосредственно в стационаре 1 0 5 Ампутации через 1 год 0 0 2 Примечание: *р=0,016.

About the authors

N V Krepkogorskiy

Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: krepkogor11@rambler.ru

M R Sharafutdinov

Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia

I M Ignatyev

Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R A Bredikhin

Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

F S Galyautdinov

Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files