Modern death risk factors in patients with community-acquired pneumonia

Full Text

Внебольничная пневмония (ВП) по-прежнему остаётся одним из самых распространённых инфекционных заболеваний и ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах. В последние 20 лет лечению этого заболевания посвящено много работ, достигнуты значительные успехи, однако летальность от ВП остаётся высокой [2, 5]. Смертность от ВП, составлявшая в 1990 г. 10,3 случая на 100 тыс. населения, в настоящее время увеличилась более чем в 3 раза [4]. Смертность от ВП у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9%, а у пожилых больных - до 46% [3]. В Самаре происходит рост заболеваемости и смертности от ВП: смертность составляет 16,4-18,4 на 100 тыс. населения, летальность - 3,5-4,5%, а в структуре летальности смерть в течение первых суток составляет 30% [1]. Учитывая рост показателей смертности, в современных условиях актуально изучение факторов риска смерти пациентов с ВП. Целью настоящего исследования было изучение факторов риска смерти больных ВП в условиях городской больницы Самары. Проведено ретроспективное сравнительное исследование «случай-контроль». Было проанализировано 375 историй болезни, прошедших через отделение пульмонологии городского пульмонологического центра за период с 01.01.2009 по 31.12.2011. Выделены случаи ВП, завершившиеся смертью больного в стационаре (первая, основная группа, 75 наблюдений). Ко второй, контрольной группе были отнесены пациенты с ВП, выписанные из стационара с выздоровлением. Контрольная группа (300 пациентов) была набрана методом случайной выборки в соотношении «основная группа: контроль» = 1:4. Средний возраст пациентов в первой группе составил 47,4±2,2 года, в группе контроля - 49,4±3,9 года. Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете. Статистический анализ данных проводили с использованием Microsoft Access 2000 [6, 7]. Потенциальные факторы риска смертности были оценены сначала в однофакторном анализе. Пропорции сравнивали с помощью критерия Пирсона (χ2) или точного метода Фишера. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (OR - Odds Ratio) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Многомерный логистический регрессионный анализ осуществляли с использованием модели неограниченной логистической регрессии [7]. Значение величины р ≤0,05 было принято условием статистической значимости. Согласно применённой методике аналитического исследования «случай-контроль», факторы риска смертности до года у больных ВП были сначала изучены с применением однофакторного анализа. В группе умерших (75 случаев) преобладали больные в возрасте 30-49 лет (52%). Тест Кохрана- Армитаджа показал, что тенденция увеличения шансов смертельного исхода с увеличением возраста была статистически недостоверна (показатель Ζ=-1,5880, p=0,11). В обеих группах среди умерших преобладали мужчины. У больных первой группы по сравнению с пациентами второй группы достоверно чаще была диагностирована ВП тяжёлой степени (88,0 против 52,0%, р <0,001): дыхательная недостаточность III степени (88,0%) против дыхательной недостаточности 0-II степени (7,0%, р <0,001). У пациентов первой группы по сравнению со второй достоверно чаще развивались осложнения: экссудативный плеврит, деструкция лёгочной ткани, инфекционно-токсический шок, сепсис, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда и отёк лёгких (табл. 1). Для умерших пациентов среднее время от даты госпитализации до смерти составило 6,5±2,5 дней (диапазон 0-45 дней), более трети пациентов (36%, 27 человек) умерли в течение суток после госпитализации. При сравнительном анализе социального статуса пациентов обеих групп выявлено, что среди умерших больных было достоверно больше неработающих лиц (72 против 50%, р <0,001), в том числе неработающих лиц трудоспособного возраста (40 против 11%, р <0,001). В первой группе было достоверно больше потребителей инъекционных и неинъекционных наркотиков; лиц, регулярно употребляющих алкоголь; курящих; людей, проживающих в многонаселённой квартире, бараке или общежитии (17,4 против 4,0%, р <0,001). Частота выявления ВИЧ-инфекции была достоверно выше у больных первой группы (умерших), чем у пациентов контрольной группы (см. табл. 1). У 30 (8%) из 375 больных ВП при обследовании в стационаре был выявлен туберкулёз, 22 пациента были переведены в противотуберкулёзную больницу, 8 больных туберкулёзом умерли в стационаре, так как перевести их в профильную клинику было невозможно в связи с тяжестью состояния. У больных, умерших от туберкулёза, в 3 случаях при обследовании в стационаре была впервые выявлена ВИЧ-инфекция в терминальной стадии. Все эти больные поздно обратились за медицинской помощью, все были доставлены в ночное время по скорой помощи, не состояли на учёте в противотуберкулёзных учреждениях. Все пациенты с ВП при поступлении в стационар предъявляли жалобы. Наиболее часто в обеих группах были отмечены жалобы на слабость (99,2% всех больных), лихорадку (90,4%) и кашель (85,6%). Среди больных первой группы по сравнению со второй при поступлении в стационар достоверно чаще регистрировали жалобы на потерю массы тела, потливость, одышку и кровохарканье. Пациенты первой группы чаще поступали в стационар при длительности симптомов более недели (77,3 против 51,6%, р <0,001). У них достоверно чаще при осмотре выявляли влажный кашель, выраженные явления интоксикации (озноб, потливость, снижение аппетита), нарушения со стороны ЦНС (головную боль, заторможённость, нарушения сна), повышение температуры тела выше 39 °С, влажные хрипы при аускультации, истощение, включая кахексию. В коме поступили 3 (0,4%) больных. В первой группе по сравнению со второй отмечались более высокие средние ЧДД и ЧСС, более низкое систолическое и диастолическое АД. Также у пациентов первой группы достоверно чаще регистрировали ЧДД ≥25 в минуту (68,0 против 5,0%, р <0,001), ЧСС 90-99 в минуту (37,5 против 9,0%, р <0,001) и ≥100 в минуту (37,5 против 3,0%, р <0,001), артериальную гипотензию: систолическое АД ≤100 мм рт.ст. (76,0 против 25,0%, р <0,001), диастолическое АД ≤60 мм рт.ст. (72,0 против 23,0%, р <0,001), систолическое АД ≤100 мм рт.ст. и диастолическое АД ≤60 мм рт.ст. (68,0 против 23,0%, р <0,001) (см. табл. 1). Тест Кохрана-Армитаджа (Cochran-Armitage Trend Test) показал статистически значимую тенденцию увеличения шансов смертельного исхода с увеличением ЧДД [показатель Z (statistic Z) = -9,0519, двусторонняя величина р <0,001], ЧСС (Z=-11,4978, двусторонняя величина р <0,001) и температуры тела (Z=-2,3804, двусторонняя величина р=0,02) при поступлении в стационар. При рентгенографии органов грудной клетки у пациентов первой группы по сравнению со второй достоверно чаще выявляли двустороннее поражение лёгких, билобарную, тотальную и деструктивную пневмонию, плеврит. Была отмечена достоверная тенденция увеличения шансов смертельного исхода с увеличением протяжённости поражения от ≤1 доли до тотальной двусторонней пневмонии (в тесте Кохрана-Армитаджа Z=-11,1065, двусторонняя величина р <0,001). По результатам лабораторных исследований у пациентов первой группы отмечены более высокие абсолютное содержание лейкоцитов в периферической крови [(11,7±9,4)×109/л против (8,7±3,0)×109/л, р <0,001], доля палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (10,8±8,8 против 6,7±3,7%, p <0,001), скорость оседания эритроцитов (44,8±28,4 против 34,1±16,3 мм/ч, р <0,001), а также более низкое содержание эритроцитов [(3,9±0,7)×1012/л против (4,2±0,6)×1012/л, p <0,001], гемоглобина (118,2±20,7 против 131,3±17,3 г/л, р <0,001) и общего белка (67,0±6,4 против 76,9± ±5,9 г/л, p <0,001). Среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации было достоверно выше (р=0,008) у больных первой группы (3,2±2,2), чем у пациентов второй (2,6±1,2). При сравнении показателей отклонения результатов лабораторных исследований от нормы среди больных первой группы достоверно чаще были выявлены лейкоцитоз (количество лейкоцитов >10,0×109/л), содержание эритроцитов периферической крови ниже 3,8×1012/л и анемия (концентрация гемоглобина менее 120 г/л у мужчин и 110 г/л у женщин) по сравнению с пациентами второй группы. На следующем этапе исследования был проведён многофакторный анализ предикторов смертности. Критерий согласия Хосмера-Лемешева (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit statistic) в конечной модели составлял 11,1373 с 6 степенями свободы (df), что соответствовало величине р=0,1940, то есть модель хорошо согласовывалась с данными. В результате проведённого многофакторного логистического регрессионного моделирования были определены следующие независимые предикторы смертности в стационаре больных ВП. 1. Позднее поступление в стационар: 6,5±2,5 дней от появления клинической картины. 2. Инфильтрат на рентгенограмме лёгких, захватывающий более 1 доли (OR=6,74; 95% ДИ 3,45-13,17). 3. ВИЧ-инфекция (OR=5,92; 95% ДИ 1,61-21,79). 4. Артериальная гипотензия (систолическое АД ≤100 мм рт.ст., диастолическое АД ≤60 мм рт.ст.; OR=3,67; 95% ДИ 1,60-8,43). 5. Тахипноэ (ЧДД более 25 дыхательных движений в минуту; OR=4,87; 95% ДИ 2,47-9,58). 6. Мужской пол (OR=3,06; 95% ДИ 1,43-6,57). ВЫВОДЫ 1. Наиболее значимые прогностические факторы, указывающие на риск летального исхода у больных ВП, - позднее поступление в стационар (через неделю от выраженной манифестации заболевания), мультилобарная пневмония с инфильтратом, захватывающим более 1 доли, по данным рентгенографии, артериальная гипотензия, тахипноэ, ВИЧ-инфекция и мужской пол. 2. При выявлении факторов, связанных с высокой вероятностью летального исхода, ведение больных ВП необходимо проводить в условиях отделения интенсивной терапии. Таблица 1 Однофакторный анализ предикторов смертности от внебольничной пневмонии Факторы риска Первая группа (n=75), абс. (%) Вторая группа (n=300), абс. (%) OR 95% ДИ p Пол: мужской женский 63 (84,0) 12 (16,0) 183 (61,0) 117 (39,0) 3,36 1 1,74-6,49 - <0,001 - Потребители инъекционных наркотиков 12 (16,0) 6 (2,0) 9,33 3,38-25,81 <0,001 Алкоголизм 31 (41,3) 18 (6,0) 11 5,38-20,28 <0,001 Курение 54 (72,0) 161 (53,7) 2,22 1,28-3,86 0,004 Туберкулёз (специфическая пневмония) 8 (10,60) 22 (7,3) 1,36 0,52-0,56 0,53 Экссудативный плеврит 24 (32,0) 42 (14,0) 2,89 1,61-5,19 <0,001 Деструктивная пневмония 18 (24,0) 12 (4,0) 7,58 3,46-16,60 <0,001 Инфекционно-токсический шок 24 (32,0) 9 (3,0) 15,22 6,69-34,61 <0,001 Хроническая обструктивная болезнь лёгких 57 (76,0) 81 (27,0) 8,56 4,76-15,41 <0,001 ВИЧ-инфекция 28 (37,3) 59 (19,6) 9,5 9,39-16,52 <0,001 Хроническая сердечная недостаточность 42 (56,0) 84 (28,0) 3,27 1,94-5,51 <0,001 Ишемическая болезнь сердца 30 (40,0) 66 (22,0) 2,36 1,38-4,04 0,001 Цирроз печени 9 (12,0) 6 (2,0) 6,68 2,30-19,42 <0,001 Температура тела, °С: <38 38-38,9 ≥39 16 (21,3) 44 (58,7) 15 (20,0) 95 (31,7) 172 (57,3) 33 (11,0) 1 1,52 2,7 - 0,81-2,84 1,20-6,06 - 0,19 0,01 Выраженная интоксикация 43 (57,3) 103 (34,3) 2,57 1,53-4,31 <0,001 Нарушения со стороны ЦНС 24 (32,0) 53 (17,7) 2,19 1,24-3,87 0,006 ЧДД в минуту, M±m (диапазон) 27,4±3,2 (22-36) 21,5±2,7 (18-40) - - <0,001 ЧСС в минуту, M±m (диапазон) 100,3±12,9 (78-130) 84,7±6,0 (76-102) - - <0,001 АД систолическое, мм рт.ст., M±m (диапазон) 103,2±22,2 (80-180) 120,2±11,4 (90-140) - - <0,001 АД диастолическое, мм рт.ст., M±m (диапазон) 64,5±12,0 (40-100) 74,0±6,7 (60-80) - - <0,001 Рентгенография лёгких: двустороннее поражение лёгких объём поражения: - очаговое (≤1 доля) - билобарное - тотальное деструктивная пневмония 48 (64,0) 15 (20,0) 42 (56,0) 12 (16,0) 33 (44,0) 36 (12,0) 258 (86,0) 39 (13,0) 0 (0) 42 (14,0) 13,04 1 18,5 - 4,83 7,25-23,43 - 9,39-36,52 - 2,76-8,45 <0,001 - <0,001 <0,001 <0,001 Лейкоцитоз >10×109/л 33 (45,8) 69 (23,0) 2,83 1,66-4,84 <0,001 Анемия 27 (39,1) 42 (14,0) 3,95 2,20-7,08 <0,001 Примечание: OR - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; ЦНС - центральная нервная система; ЧДД - частота дыхательны движений; M±m - средняя ± ошибка средней; ЧСС - частота сердечных сокращений; АД - артериальное давление.

About the authors

L V Povalyaeva

Samara State Medical University, Samara, Russia

B E Borodulin

Samara State Medical University, Samara, Russia

Email: borodulinbe@yandex.ru

E A Borodulina

Samara State Medical University, Samara, Russia

G Y Chernogaeva

Municipal Hospital №4, Samara, Russia

E S Chumanova

Municipal Hospital №4, Samara, Russia

References

Supplementary files