Clinical signs, diagnosis and complex treatment of temporomandibular joint osteoarthritis

Full Text

Наиболее острой и малоизученной проблемой в клинике ортопедической стоматологии остаётся лечение больных с артрозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным разных авторов, доля этой патологии составляет 60-70% всех заболеваний ВНЧС [1, 8]. Существуют разные подходы к решению данной проблемы. Сторонники окклюзионно-артикуляционной теории предлагают в качестве основного способа лечения нормализацию положения нижней челюсти путём устранения преждевременных окклюзионных контактов и деформаций зубных рядов с дальнейшим восполнением целостности зубного ряда [5-7]. Другие авторы подчёркивают важность стимуляции метаболических процессов в хрящевой и костной ткани, нормализации внутрикостного и регионарного кровотока [2, 6]. В настоящее время для лечения артроза ВНЧС широко применяют медикаментозную локальную терапию глюкокортикоидами [3], признание получили хондропротекторы [4]. Не остались без внимания и физиотерапевтические методы лечения, однако не всегда физиотерапия давала ожидаемые результаты. Также были предприняты попытки комбинировать физиотерапевтический и медикаментозный методы лечения, но при этом в ряде случаев возникали аллергические реакции на лекарственные препараты или плохая переносимость физиотерапевтических процедур, что становилось причиной отказа от их применения [5, 6]. Наряду с существующим консервативным лечением предлагали решить данную проблему хирургическими методами - путём артроскопии с удалением экзостозов на поверхности суставной головки или проведением артроцентеза с внутрисуставным промыванием [9]. После хирургических вмешательств в некоторых случаях развивались осложнения в виде повреждения лицевого нерва и неэстетичных шрамов. В связи с этим возникла необходимость в разработке новых подходов к лечению артроза ВНЧС. Целью настоящего исследования стало совершенствование комплексного лечения больных с деформирующим артрозом ВНЧС путём включения в лечение транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии). Исследования проведены у 45 больных с деформирующим артрозом ВНЧС в возрасте от 18 до 75 лет, из которых были сформированы две группы. Основную группу составили 25 больных, из них 19 (76%) женщин и 6 (24%) мужчин, которые получали лечение с применением ТЭС-терапии. В группу сравнения вошли 20 больных, из них 17 (85%) женщин и 3 (15%) мужчин, которым провели традиционное лечение с применением медикаментозных препаратов и известных физиотерапевтических методов. Контрольную группу составили 10 здоровых человек в возрасте от 18 до 45 лет без соматической патологии и заболеваний ВНЧС, она была использована для сравнительной оценки содержания β-эндорфина и цитокинового статуса. Диагноз «деформирующий артроз ВНЧС» ставили на основании клинических данных: жалоб, анамнеза, объективного обследования (внешнего осмотра, пальпации ВНЧС и жевательных мышц), компьютерной томографии (КТ) ВНЧС и иммунологического исследования сыворотки крови. Исследования ВНЧС проводили на компьютерном томографе «GE Light Speed» фирмы «General Electric» (США) в режиме спирального сканирования. Мультиспиральную КТ ВНЧС проводили в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте. Методом КТ в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях обследованы 45 (100%) больных деформирующим артрозом до и после лечения, а также 10 здоровых человек (контрольная группа). Иммунологическое исследование крови на содержание сывороточных цитокинов - интерлейкинов (IL), включая IL-1β, IL-6, IL-10, и β-эндорфина, - проводили на анализаторе ANTHOS (Австрия). Забор венозной крови у больных осуществляли до лечения, на 3-й, 6-й и 9-й дни с начала проведения лечения. ТЭС-терапию проводили при помощи аппарата «Трансаир-01» (Санкт-Петербург) ежедневно в течение 10 дней. Первый сеанс ТЭС-терапии длился не более 30 мин при силе тока 0,5 мА, а последующие - по 40 мин с постепенным увеличением силы тока на 0,3 мА. К 10-му сеансу ТЭС-терапии силу тока доводили до 3 мА. Причинами деформирующего артроза ВНЧС были дисфункциональные состояния ВНЧС, макро- и микротравмы, снижение межальвеолярной высоты вследствие повышенного стирания зубов или глубокого прикуса, дефекты зубных рядов I-II класса по классификации Кеннеди. Прогрессированию данного заболевания способствовало присоединение нейромышечной дисфункции, окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома, привычного вывиха или подвывиха нижней челюсти, вывиха мениска ВНЧС. При опросе 19 (42,2%) больных отмечали, что ранними симптомами были хруст, крепитация в ВНЧС с одной или обеих сторон в течение 5-8 лет, в том числе жалобы на хруст в ВНЧС в момент открывания рта предъявляли 8 (17,8%) больных, при открывании и закрывании рта - 7 (15,6%), при боковых движениях нижней челюсти - 4 (8,9%). На хруст, крепитацию и присоединившуюся позже боль в ВНЧС при зевании предъявляли жалобы 12 (26,7%) больных, на сильную колющую боль в ВНЧС с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область при широком открывании рта или во время приёма пищи - 8 (17,8%), на резкую локальную боль в одном из ВНЧС во время смыкания зубных рядов - 6 (13,3%) больных. Тугоподвижность в ВНЧС и быструю утомляемость жевательных мышц отмечали 17 (37,8%) пациентов, скованность при движении нижней челюстью по утрам, которая в течение дня исчезала, - 15 (33,3%) пациентов. На ограничение движений и/или смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта предъявляли жалобы 13 (28,9%) больных. При внешнем осмотре открывание рта у больных с деформирующим артрозом ВНЧС сопровождалось атипичными движениями нижней челюсти. У 12 (26,7%) выявлены толчкообразные, у 7 (15,6%) - зигзагообразные движения нижней челюсти, у 15 (33,3%) - девиация нижней челюсти при максимальном открывании рта в сторону поражённого сустава, у 11 (24,4%) больных - строго вертикальные движения нижней челюсти без смещения в сторону при максимальном открывании рта. При пальпации ВНЧС на стороне поражения выявили хруст у 9 (20%) больных, крепитацию - у 7 (15,6%), болезненность - у 6 (13,3%), сочетание вышеуказанных патологических симптомов - у 23 (51,1%) пациентов. Болезненность при пальпации жевательных мышц выявили у 18 (40%) больных. При биометрическом измерении расстояния между режущими краями центральных резцов на верхней и нижней челюстях у больных с деформирующим артрозом ВНЧС выявлена вариабельность ширины открывания рта. При ограничении открывания рта в пределах 24-35 мм у 10 (22,2%) больных возникала выраженная артралгия, у 8 (17,8%) артралгия не отмечена. В пределах физиологической нормы (40-42 мм) открывание рта находилось у 27 (60%) пациентов. У этой категории артралгия была слабая или отсутствовала. У всех 45 больных деформирующим артрозом ВНЧС было зарегистрировано снижение межальвеолярной высоты на 2-3 мм. При осмотре полости рта интактные зубные ряды выявлены у 16 (35,6%) больных, зубными протезами пользовались 11 (24,4%), частичное отсутствие зубов отмечено у 18 (40%) больных, в том числе у 10 (22,2%) - двусторонние концевые дефекты, у 8 (17,8%) - односторонние концевые дефекты. Анализ компьютерных томограмм ВНЧС в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии у больных с деформирующим артрозом ВНЧС выявил, что на рабочей стороне у 18 (40%) человек суставные головки проецировались в передневерхнем положении по отношению к суставным впадинам, а у 27 (60%) визуализировались в задневерхнем положении суставных впадин. На балансирующей стороне суставные головки находились в центре суставных впадин. На компьютерных томограммах в сагиттальной проекции при максимально открытом рте у 18 (40%) пациентов суставные головки визуализировались у нижней трети заднего ската суставных бугорков, у 27 (60%) располагались у вершины суставных бугорков. При КТ в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях на рабочей стороне обнаружены узуры, деформация костной ткани суставной головки в связи с образованием остеофитов на передней поверхности у 26 (57,8%) больных. Реже остеофиты выявляли на верхней поверхности суставной головки - у 8 (17,8%), на медиальной - у 6 (13,3%), на латеральной - у 5 (11,1%) пациентов. Уплощение передней поверхности суставной головки нижней челюсти было отмечено у 23 (51,1%), верхней - у 12 (26,7%), задней - у 10 (22,2%) больных. Аналогичное уплощение суставного бугорка было обнаружено в местах наибольшего контакта сочленённых поверхностей. Форма суставных головок и суставных бугорков ВНЧС в контрольной группе не была изменена, их деформация не визуализировалась. Линейные измерения ВНЧС показали, что у 18 (40%) пациентов ширина суставной щели в переднем (L1=0,8-1,2 мм) и верхнем (L3=1,0-1,2 мм) отделах сужена, а в заднем отделе (L2=2,3-2,5 мм) наоборот расширена. У 27 (60%) больных в заднем и верхнем отделах суставная щель была сужена в пределах L2=0,9-1,1 мм и L3=1,0-1,2 мм, а в переднем отделе расширена - L1=2,0-2,3 мм. Частым (18 из 45, 40% наблюдений) рентгенологическим признаком деформирующего остеоартроза ВНЧС был субхондральный склероз суставной головки ВНЧС и суставного бугорка, который определялся на компьютерных томограммах в сагиттальной проекции в виде уплотнения костной ткани различной протяжённости. После постановки диагноза «деформирующий артроз ВНЧС» больным по нашей методике (патент №2438731 РФ, заявка №2010130900 от 23.7.2010) накладывали разобщающую каппу, повышающую высоту прикуса на 2-3 мм, на верхнюю или нижнюю челюсть. Каппу рекомендовали носить постоянно в течение 1-2 мес. С первых же дней после фиксации каппы назначали 10 сеансов ТЭС-терапии ежедневно. Одновременно пациенту предписывали миогимнастические упражнения продолжительностью 10-15 мин 4 раза в день в течение месяца, 10 сеансов лечебного массажа ежедневно на область ВНЧС и механотерапию до открывания рта в пределах физиологической нормы (40-42 мм). Лечение у больных с деформирующим артрозом ВНЧС заканчивали рациональным протезированием. Контроль эффективности лечения проводили с использованием данных клинических и иммунологических исследований, а также на основании данных КТ ВНЧС. После проведённого нами усовершенствованного комплексного лечения при клиническом обследовании патологических симптомов не выявлено. У больных с деформирующим артрозом ВНЧС до лечения концентрация β-эндорфина соответствовала таковой у практически здоровых людей. Оценка этого показателя в динамике наблюдений после ТЭС-терапии свидетельствовала о его достоверном возрастании на 6-е и (особенно) 9-е сутки, тогда как на фоне традиционной терапии возникала лишь незначительная тенденция к увеличению содержания β-эндорфина в периферической крови (табл. 1). Оценка концентрации провоспалительных цитокинов показала, что при деформирующем артрозе ВНЧС происходит значительное увеличение содержания провоспалительного IL-6 (в 10 раз) относительно среднего диапазона возрастной нормы, а концентрация IL-1β соответствует контрольному уровню. В динамике выявлено однонаправленное уменьшение концентрации IL-6, однако более выраженное при ТЭС-терапии (см. табл. 1). Содержание противовоспалительного цитокина IL-10 до лечения было достоверно ниже, чем в группе возрастного контроля. При этом ТЭС-терапия способствовала нормализации исходно низкой концентрации IL-10 к 9-му дню, в то время как при традиционной терапии она оставалась почти в 5 раз ниже нормы на всех сроках наблюдения (см. табл. 1). При сопоставлении полученных данных предлагаемый метод лечения показал существенное преимущество по сравнению с традиционными методами лечения артроза ВНЧС. Через 2 года у 24 из 25 больных основной группы и 11 из 20 пациентов группы сравнения патологических симптомов не было, амплитуда движений нижней челюсти в пределах физиологической нормы, рецидива заболевания не зарегистрировано. У 1 больного основной группы и 9 больных группы сравнения сохранилась крепитация в ВНЧС на стороне поражения. Пациенты с данной патологией были взяты на повторное лечение. ВЫВОДЫ 1. Комплексный подход к лечению деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава, включающий миогимнастику, лечебный массаж и механотерапию, позволяет восстановить степень открывания рта до физиологической нормы, а применение релаксирующей центрирующей разобщающей каппы, повышающей прикус на 2-3 мм, создаёт условия для восстановления диастаза между суставными поверхностями височно-нижнечелюстного сустава и положения суставных головок в суставных ямках. 2. Включённая в комплексное лечение транскраниальная электростимуляция оказывает иммуномодулирующее, обезболивающее и противовоспалительное действие, способствует регенерации костной ткани. Иммунотропные эффекты терапии транскраниальной электростимуляцией заключаются в снижении исходно высокого содержания провоспалительного интерлейкина-6, увеличении уровня интерлейкина-10 и адекватном повышении концентрации β-эндорфина. 3. Предлагаемый метод комплексного лечения деформирующего артроза без применения лекарственных препаратов, как показало исследование, более эффективен по сравнению с известными методами лечения данной патологии. © 48. «Казанский мед. ж.», №5. Таблица 1 Содержание β-эндорфина (нг/мл) и цитокинов (пкг/мл) в динамике у больных деформирующим артрозом височно-нижнечелюстного сустава на фоне традиционной терапии (ТТ) и комплексного лечения с применением транскраниальной электростимуляции (ТЭС), М±m Показатели До лечения, n=45 3-й день 6-й день 9-й день ТЭС, n=25 ТТ, n=20 ТЭС, n=25 ТТ, n=20 ТЭС, n=25 ТТ, n=20 β-Эндорфин 1,50±0,18 1,61±0,20 1,50±0,13 1,83±0,14 1,57±0,31 1,97±0,23 1,62±0,27 IL-1 4,24±0,50 20,00±1,95* 3,11±0,53* 12,63±1,38* 14,53±1,56* 11,00±1,09* 6,32±1,04* IL-6 40,27±5,12 26,75±2,11* 36,75±4,04* 22,44±2,48* 57,18±6,17* 9,56±1,13* 15,44±1,83* IL-10 3,16±0,42 1,93±0,21* 1,33±0,19* 15,24±1,89* 1,28±1,01* 6,06±0,96* 1,16±0,43* Примечание: *статистическая значимость различий по сравнению с показателями до лечения; IL - интерлейкин.

About the authors

A N Sidorenko

Kuban’ State Medical University, Krasnodar, Russia

Email: Sergeyxxx89@bk.ru

References

Supplementary files