Динамика содержания кортизола плазмы крови в периоперационном периоде при различных доступах к артериям аортобедренного сегмента

Полный текст

Объективно оценить инвазивность хирургической манипуляции достаточно сложно. В настоящее время показано, что одним из важнейших организаторов общего адаптационного синдрома при различных формах ятрогенной инвазии служит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [7]. Для характеристики гормонального ответа на операционный стресс предлагают определять содержание кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, норэпинефрина (норадреналина), эпинефрина (адреналина) и др. Изменения количества «стресс-гормонов» неоднозначны, поэтому их следует оценивать в комплексе. К примеру, уровень пролактина зависит от возраста, вида анестезии, пола, инфузий и др. [3]. A. Guberti продемонстрировал более медленную нормализацию количества трийодтиронина в послеоперационном периоде после больших операций [6]. Достоверное повышение концентрации кортизола во время и после различных хирургических вмешательств также подтверждено многими авторами; по-видимому, он лучше других гормонов характеризует травматичность собственно манипуляции [2]. Так, по данным B.B. Arnetz, T.A. Crozier и соавт., уровень кортизола плазмы не зависит от степени эмоционального стресса и вида анестезии, в то время как для большинства других гормонов влияние анестезии значительно [3, 4]. Цель исследования - изучение динамики содержания кортизола при хирургических реконструкциях артерий аортобедренного сегмента с использованием различных доступов. В исследование были включены 40 больных мужского пола, которым было выполнено бифуркационное аортобифеморальное шунтирование по поводу окклюзирующей патологии артерий аортобедренного сегмента в отделении сосудистой хирургии. Критериями исключения из исследования были возраст старше 70 лет, наличие тяжёлой сопутствующей патологии и критической ишемии конечностей. Больные были распределены на четыре группы по 10 человек. Пациентам первой и второй групп операцию проводили через трансперитонеальный мини-доступ, причём в первой группе длина мини-лапаротомного доступа составляла 5-7 см, а во второй - 8-12 см. В третью группу вошли пациенты, оперированные через ретроперитонеальный мини-доступ. В качестве группы сравнения (четвёртая группа) выступали пациенты, которым реконструкция была выполнена с применением стандартной тотальной срединной лапаротомии. Все операции проведены одним хирургом в условиях перидуральной анестезии с наркозом и искусственной вентиляцией лёгких. В качестве имплантатов использовали политетрафторэтиленовые протезы производства ЗАО НПК «Экофлон» 18:9с:9с. При выполнении мини-лапаротомии применяли кольцевой ретрактор производства «ЛИГА 7». Проводили количественное определение содержания кортизола плазмы крови с помощью тестовых наборов для радиоимунологического анализа, которое выполняли за сутки до операции, в конце оперативного вмешательства, на 2-е и 4-е сутки после него. Для дополнительной объективизации инвазивности операции определяли функции внешнего дыхания (жизненную ёмкость лёгких) за сутки до вмешательства и на 4-е сутки после операции. Для объективизации уровня болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) - на 2-е, 3-и и 4-е сутки после операции. Данные обрабатывали статистически с применением программы BIOSTAT. В качестве группы сравнения использовали четвёртую группу (стандартная лапаротомия). По основным антропометрическим и клиническим параметрам группы были сопоставимы (табл. 1). Операции были выполнены в запланированном объёме, без интраоперационных осложнений. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 10 случаях. Структура осложнений представлена в табл. 2. После операций с применением мини-доступа активная перистальтика кишечника определялась аускультативно уже через 18-24 ч после операции. Длительный (более 3 сут) послеоперационный илеус был зарегистрирован лишь у 3 больных, оперированных через стандартную лапаротомию. Содержание кортизола, как правило, повышалось к концу операции, однако лишь в четвёртой группе это различие было достоверным по отношению к исходному уровню (табл. 3). Ко 2-м суткам уровень кортизола возвращался к норме. У больных, оперированных через стандартную лапаротомию, отмечали более выраженный болевой синдром на 2-е сутки (см. табл. 3). Жизненная ёмкость лёгких была достоверно снижена на 4-е сутки у больных первой, третьей и четвёртой групп. Однако после стандартной лапаротомии это изменение было достоверно более значительным (см. табл. 3). Мини-доступ для реконструкции артерий аортобедренного сегмента применяют с 90-х годов прошлого века в качестве альтернативы операциям через стандартную (полную срединную) лапаротомию и рентгеноэндоваскулярным методам [5]. В настоящее время преимущества этих операций доказаны. Существует множество работ, в которых показано снижение тяжести послеоперационного периода, количества осложнений, летальности, длительности госпитализации при использовании мини-доступа [1]. Однако эти показатели, интегрально характеризуя медицинскую и экономическую эффективность мини-инвазивных операций, не отражают изменений патофизиологических механизмов, связанных со снижением инвазивности хирургической процедуры. Мини-инвазивные операции характеризуются менее значительной активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по сравнению с реконструкциями, произведёнными с применением стандартной методики. Зарегистрировано достоверное интраоперационное увеличение содержания кортизола почти в 3 раза при выполнении реконструкции через стандартную лапаротомию. В то же время, при использовании различных типов минидоступа достоверного изменения уровня этого гормона отмечено не было. Аналогичная динамика зарегистрирована и для других объективных параметров инвазивности. Больные после операций, выполненных через стандартную лапаротомию, имели более выраженный послеоперационный болевой синдром и более значимое снижение жизненной ёмкости лёгких в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными с применением мини-доступа. ВЫВОД Применение мини-доступа для реконструкции артерий аортобедренного сегмента обеспечивает достоверное снижение травматичности операции, подтверждающееся объективными методами исследования. Таблица 1 Клиническая и антропометрическая характеристика групп Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Количество больных 10 10 10 10 Размер лапаротомии, см 6,2±0,2 10,3±0,3 8,3±0,3 23,2±1,0 Возраст, годы 55,3±1,3 57,3±1,6 58,7±1,8 57,4±2,3 Индекс массы тела, кг/м2 22,7±0,7 23,3±0,7 25,3±1,3 23,5±0,9 Число больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы 8 7 7 7 Таблица 2 Структура послеоперационных осложнений Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Тромбоз подколенной артерии 1 - - - Лимфорея из паховой раны - 2 1 1 Гематома паховой раны - - 1 - Пневмония - - - 1 Острый коронарный синдром - 1 - 1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 - - - Всего 2 3 2 3 Таблица 3 Объективные параметры инвазивности оперативного вмешательства Исходно Конец операции 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки Первая группа (мини-лапаротомия 5-7 см) Кортизол плазмы, нмоль/л 550±78 808±1871 321±72 - 432±49 Жизненная ёмкость лёгких, л 4,2±0,21 - - - 3,5±0,161,2 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 56,2±6,21 43,8±7,6 19,6±2,21 Вторая группа (мини-лапаротомия 8-12 см) Кортизол плазмы, нмоль/л 488,4±75 288±531 446±100 - 681±133 Жизненная ёмкость лёгких, л 4,0±0,3 - - - 3,9±0,281 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 56,7±4,71 47,6±5,3 35,8±5,7 Третья группа (ретроперитонеальный мини-доступ) Кортизол плазмы, нмоль/л 590±53,25 496±1471 263±85 - 424±31 Жизненная ёмкость лёгких, л 3,9±0,1 - - - 3,4±0,171,2 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 54,1±5,91 43,4±6,9 33,3±5,3 Четвёртая группа (стандартная лапаротомия, группа сравнения) Кортизол плазмы, нмоль/л 500±35,6 1440±147 363±71 - 515±58 Жизненная ёмкость лёгких, л 3,8±0,12 - - - 2,5±0,162 Болевой синдром, баллы по ВАШ - - 78,8±5,5 49,7±5 42,8±6,1 Примечание: 1p <0,05 по сравнению с четвёртой группой (группой сравнения); 2p <0,05 по сравнению с исходными цифрами; ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

Об авторах

Александр Владимирович Максимов

Казанская государственная медицинская академия

Email: maks.av@mail.ru

Айгиз Камилевич Фейсханов

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Михаил Викторович Плотников

Казанская государственная медицинская академия

Екатерина Владимировна Бегичева

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Евгения Владимировна Туишева

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы