Изменение мышечной силы сгибателей кисти, мышечно-жирового соотношения и скорости походки у пациентов среднего возраста, проживающих в сельской местности, после инфаркта миокарда в процессе кардиореабилитации

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Оценить в динамике изменение мышечной силы сгибателей кисти, мышечной массы и скорости походки у мужчин с ишемической болезнью сердца и перенесённым инфарктом миокарда в процессе кардиореабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе, где в качестве физической составляющей использовали ежедневную дозированную ходьбу с индивидуально подобранной частотой шагов под самоконтролем.

Методы. В исследование были включены 66 мужчин. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту: 41 мужчина с инфарктом миокарда (средний возраст 56,49±7,33 года) и 25 мужчин со стенокардией напряжения без инфаркта миокарда (средний возраст 61,09±4,67 года). У всех пациентов до и после 3 мес кардиореабилитации, где физическая составляющая была представлена дозированной ходьбой, определяли клинико-анамнестическую характеристику, мышечную массу с помощью биоимпедансометрии, мышечную силу посредством кистевой динамометрии, скорость походки с помощью теста 6-минутной ходьбы. Статистическая обработка полученных материалов проведена общепринятыми методами.

Результаты. У пациентов с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда отмечено увеличение мышечной силы сгибателей кисти на правой руке с 45,26±11 даН до 46,3±7 даН (р=0,05) и на левой руке с 43,78±11 даН до 44,5±9 даН (р=0,05), отсутствие изменения соотношения мышечной и жировой тканей — 48,5% (47,7; 49,7) и 48,9% (48,5; 49,9; р=0,08), увеличение скорости походки с 450 м (420; 500) до 480 м (440; 500) (р=0,05). У пациентов с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда уменьшилось соотношение мышечной и жировой тканей с 48,6% (47,7; 49,2) до 47,7% (46,5;48,3) (р=0,04); уменьшилась скорость походки с 400 м (380; 431) до 390 м (350; 400) (р=0,05), не произошло изменений мышечной силы сгибателей кисти, с 45,72±8,03 даН до 44,8±8 даН для правой руки (р=0,54) и с 42,18±10 даН до 42,6±10 даН для левой руки (р=0,6).

Вывод. В результате 3 мес кардиореабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе у пациентов после инфаркта миокарда отмечен положительный эффект в виде увеличении мышечной силы сгибателей кисти обеих рук, незначимое увеличение мышечной ткани относительно жировой и увеличение скорости ходьбы — в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда, у которых за этот промежуток времени произошло снижение мышечной силы сгибателей кисти, соотношения мышечной и жировой тканей и скорости ходьбы.

Полный текст

Кардиореабилитация (КР), включающая различные аспекты реабилитации, эффективна после инфаркта миокарда (ИМ). Многочисленные исследования показали, что физический компонент, который лежит в основе КР пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Толерантность к физической нагрузке служит важным критерием для подбора индивидуальной нагрузки для пациента, а её снижение обусловлено не только снижением сократительной функции сердечной мышцы, но и изменением в периферической скелетной мускулатуре, возникающим вследствие снижения периферической перфузии [1, 2].

Изменения, возникающие в мышечной ткани в результате перенесённого ИМ, связаны с функциональным предназначением. Кардиомиоциты в результате повышенной нагрузки изменяют свою структуру в сторону гипертрофии, в результате происходит ремоделирование сердца, а миоциты периферической скелетной мускулатуре, наоборот, атрофируются по причине снижения притока крови к скелетным мышцам, а значит, превалирования катаболических процессов над анаболическими в сочетании с угнетением механизма вазодилатации. В результате происходит снижение толерантности к физической нагрузке [3–10].

При регулярной физической активности увеличивается плотность капилляров в миокарде, их количество вокруг каждого мышечного волокна в скелетных мышцах, тем самым улучшается метаболизм в миоците, происходит структурное изменение в скелетных мышцах в сторону гипертрофии, которое приводит к увеличению мышечной силы [11, 12]. У пациентов, не имеющих в анамнезе ИМ, для достижения положительного эффекта КР, помимо дозированной ходьбы, необходимы дополнительные силовые упражнения, кроме того физические упражнения лишь кратковременно могут повысить работоспособность пациентов [13].

Именно поэтому периферическую мышечную силу можно рассматривать как предиктор общей мышечной силы, поскольку она связана с функциональными и питательными изменениями в организме [14]. Мониторинг мышечной силы, мышечной массы, скорости походки позволяет оценить эффективность КР.

Цель исследования — оценить изменения мышечной силы, мышечной массы, а также скорость походки у мужчин среднего возраста, проживающих в сельской местности, после ИМ в течение 3 мес КР.

В проспективном исследовании участвовали только мужчины, которые были сопоставимы по возрасту (56,49±7,33 и 61,09±4,67 года; р=0,06) и имели диагноз ИБС, в период с 2015 по 2019 гг. Набор пациентов проводили в поликлинике центральной районной больницы Первомайского района Алтайского края.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа — 25 пациентов, состоящих на диспансерном учёте у врача поликлиники, имеющих диагноз ИБС без ИМ, средний возраст которых составлял 56,49±7,33 года. Вторая группа — 41 пациент, средний возраст которых составлял 61,09±4,67 года, были включены в исследование через 3 мес после возникновения ИМ и прошли два этапа КР (стационарный — 16,5±4,6 койко-дня, санаторный — 10,4±0,4 койко-дня). На момент включения в исследование они находились на третьем этапе КР, где в качестве физической составляющей была дозированная ходьба, темп которой индивидуально для каждого пациента был рассчитан по формуле Д.М. Аронова на основании результатов велоэргометрии. Все пациенты получали медикаментозную терапию, согласно рекомендациям [15] по ведению данных категорий пациентов.

Критериями включения были мужской пол, возраст от 45 до 65 лет, наличие диагноза ИБС. Критерии исключения — тяжёлая сопутствующая патология (онкологические заболевания, инсулинзависимый сахарный диабет, нарушения ритма и проводимости, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе).

Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие. Исследование и информированное согласие были одобрены этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (№12 от 12.11.2015).

При включении в исследование все пациенты проходили общеклиническое обследование согласно стандартам оказания медицинской помощи для данной категории пациентов. Помимо этого, определяли мышечную силу сгибателей кисти (МССК) обеих рук в положении пациента стоя с одномоментным измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений, использовали кистевой электронный динамометр ДМЭР-120-0,5 (Россия). Мышечную массу оценивали при помощи метода биоимпедансометрии (Россия), скорость походки — посредством проведения теста 6-минутной ходьбы [3]. Через 3 мес КР все обследования повторно были проведены у каждого пациента.

Статистический анализ выполняли с применением программ Statistica 5.0 и Microsoft Office Excel. Использовали критерии Шапиро–Уилка, Стьюдента (t-test), метод Манна–Уитни. Для величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее значение и стандартное отклонение (M±SD); для не имеющих нормального распределения указаны медиана (Me) и интерквартильный размах между 25-м и 75-м процентилями. Сравнение качественных признаков проведено с помощью таблиц сопряжённости 2×2. Статистически значимыми считали различия, при которых вероятность события была р ≤0,05.

Между группами пациентов не было значимых различий по таким показателям, как наличие сахарного диабета (р=0,54) и его длительность (р=0,5), наличие привычки курения (р=0,22) и её длительность (р=0,6), длительность ИБС (р=0,8), наличие гипертонической болезни (р=0,26), а также по стадии и функциональному классу хронической сердечной недостаточности (р=0,077).

Выявлены значимые различия между группами в длительности анамнеза гипертонической болезни, которая была больше у пациентов с ИБС без ИМ (р=0,0006), отягощённая наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям чаще встречалась у пациентов с ИБС без ИМ (р=0,05), индекс коморбидности был выше у пациентов с ИБС и ИМ (р=0,005; табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Показатель

ИБС и ИМ

(n=41)

ИБС без ИМ

(n=25)

p

Возраст, годы, М±SD

56,49±7,33

61,09±4,67

0,06**

Гипертоническая болезнь, n (%)

38 (93)

25 (100)

0,26

Анамнез гипертонической болезни, мес, Ме (25; 75)

36 (20; 84)

180 (72; 228)

0,0006*

Сахарный диабет, n (%)

6 (15)

5 (24)

0,54

Анамнез сахарного диабета 2-го типа, мес, Ме (25; 75)

12 (7,5; 19)

12 (12; 18)

0,5*

Курение, годы, n (%)

14 (34)

5 (24)

0,22

Анамнез курения, годы, М±SD

20,93±10,11

22,40±10,54

0,6**

ИБС, длительность, мес, Ме (25; 75)

3 (3;3)

3,9 (2; 6,5)

0,8*

Стенокардия напряжения, n (%):

– 1-й ФК;

– 2-й ФК;

– 3-й ФК

 

0

0

0

 

1 (4)

9 (36)

5 (20)

 

0,3

0,001

0,001

Локализация Q-инфаркта миокарда, n (%):

– переднебоковой;

– задний;

– нижний

 

13 (32)

11 (27)

17 (41)

 

0

0

0

 

0,0001

0,0001

0,0001

Стентирование венечных артерий, n (%)

41 (100)

8 (32)

0,0001

Хроническая сердечная недостаточность, I стадия, n (%)

41 (100)

25 (100)

—

Хроническая сердечная недостаточность, ФК, М±SD

1,3±0,5

1,54±0,4

0,077**

Отягощённая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, n (%)

5 (12)

8 (32)

0,05

Индекс коморбидности, баллы, Ме (25; 75)

3 (2; 4)

2 (2;2)

0,005*

Примечание: *р — достоверность различий по критерию U; **р — достоверность различий по критерию Стьюдента (t-test); р — достоверность различий при сравнении качественных признаков с помощью таблиц сопряжённости 2×2; ИМ — инфаркт миокарда; ФК — функциональный класс.

 

Функциональный класс стенокардии у пациентов с ИБС без ИМ был представлен в 1 случае на уровне 1-го класса, 9 пациентов имели 2-й, 5 пациентов — 3-й функциональный класс, у пациентов с ИБС и ИМ стенокардии клинически не было.

Чаще всего у пациентов с ИБС и ИМ была диагностирована нижняя локализация ИМ — 17 человек, у 13 пациентов — переднебоковая, у 11 человек — задняя локализация ИМ. Стентирование венечных (коронарных) артерий значимо чаще встречалось у пациентов с ИБС и ИМ в связи с наличием ИМ (р=0,0001), в группе пациентов с ИБС без ИМ стентирование обусловлено возникновением острого коронарного синдрома в виде нестабильной стенокардии в сроки от 3 до 7 мес (см. табл. 1).

Проведение нагрузочных проб служит обязательным компонентом КР, который позволяет оценить физическую работоспособность и контролировать тренировочную физическую нагрузку на пациента. В нашем исследовании проведение велоэргометрии осуществляли при включении пациентов, оценивали индивидуальный режим тренирующей физической нагрузки в виде дозированной ходьбы. Затем каждому пациенту был рассчитан темп дозированной ходьбы по формуле Д.М. Аронова, результат для пациентов с ИБС и ИМ был 88,4±1,5, для пациентов с ИБС без ИМ — 87,8±1,8 шагов в минуту, различий не было (р=0,76).

Изменение индекса массы тела (ИМТ) сопровождается изменением состава тела, что закономерно. Перераспределение жировой и мышечной тканей в организме взаимосвязано с физической активностью, кроме того, на процесс влияют также возраст и наличие хронических заболеваний, способствующих превалированию жировой ткани над мышечной [16].

В нашем исследовании через 3 мес КР отмечено статистически незначимое увеличение ИМТ с 29 кг/м2 (26; 31) до 29,7 кг/м2 (28,3; 30) у пациентов с ИБС и ИМ (р=0,53) и с 28,5 кг/м2 (27,3; 31,3) до 28,9 кг/м2 (27,3; 31,5) у пациентов с ИБС и без ИМ (р=0,4). Значимых различий между группами по ИМТ не выявлено как при включении в исследование (р=0,75), так и через 3 мес КР (р=0,08; табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика индекса массы тела (ИМТ), биоимпедансометрии, динамометрии и теста 6-минутной ходьбы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Показатель

Начало исследования

Через 3 мес

p

ИБС и ИМ, n=41

ИБС без ИМ, n=25

ИБС и ИМ, n=41

ИБС без ИМ, n=25

1

2

3

4

ИМТ, кг/м2, Ме (25; 75)

29

(26; 31)

28,5

(27,3; 31,3)

29,7

(28,3; 30)

28,9

(27,3; 31,5)

p1–2=0,75*

p1–3=0,53*

p3–4=0,08*

p2–4=0,4*

Биоимпедансометрия, %:

мышечная ткань, Ме (25; 75);

 

 

 

жировая ткань, M±SD

 

 

 

48,5

(47,7; 49,7)

 

 

 

24,51±6,90

 

 

 

48,6

(47,7; 49,2)

 

 

 

26,73±6,03

 

 

 

48,9

(48,5;49,9)

 

 

 

24,89±5,4

 

 

 

47,7

(46,5;48,3)

 

 

 

26,1±5,1

 

 

 

 

p1–2=0,74*

p1–3=0,08*

p3–4=0,059*

p2–4=0,04*

p1–2=0,38**

p1–3=0,8**

p3–4=0,3**

p2–4=0,3**

Динамометрия (правая рука), даН, M±SD

45,26±11

45,72±8,03

46,3±7

44,8±8

p1–2=0,79**

p1–3=0,05**

p3–4=0,01**

p2–4=0,54**

Динамометрия (левая рука), даН, M±SD

43,78±11

42,18±10

44,5±9

42,6±10

p1–2=0,55**

p1–3=0,05**

p3–4=0,01**

p2–4=0,6**

6-минутный тест, м, Ме (25; 75)

450

(420; 500)

400

(380; 431)

480

(440; 500)

390

(350; 400)

p1–2=0,01*

p1–3=0,05*

p3–4=0,003*

p2–4=0,05*

Примечание: р* — достоверность различий по критерию U; **р — достоверность различий по критерию Стьюдента (t-test); р — достоверность различий при сравнении качественных признаков с помощью таблиц сопряжённости 2×2; ИМ — инфаркт миокарда.

 

При анализе данных, полученных при проведении биоимпедансометрии, выявлено, что за 3 мес исследования у пациентов с ИБС и ИМ незначимо (р=0,08) увеличилось соотношение мышечной и жировой тканей. У пациентов с ИБС без ИМ за прошедший период значимо произошло уменьшение мышечной ткани (р=0,04). Выявлены незначимые различия в соотношении мышечной и жировой тканей между группами (р=0,74 и р=0,059 соответственно). Соотношение тканей значимо не различалось как при включении в исследование, так и через 3 мес наблюдения (р ˃0,05; см. табл. 2).

При анализе данных, полученных при проведении динамометрии, выяснили, что за 3 мес КР у пациентов с ИБС и ИМ значимо увеличилась МССК правой и левой рук (р=0,05). У пациентов с ИБС без ИМ отмечено незначимое снижение МССК обеих рук за 3 мес наблюдения (р ˃0,05). Выявлено статистически значимое увеличение МССК у пациентов с ИБС и ИМ для правой (р=0,01) и левой (р=0,01) рук при сравнении с пациентами с ИБС без ИМ (см. табл. 2).

При включении в исследование пациенты с ИБС и ИМ прошли тест 6-минутной ходьбы значимо быстрее, чем пациенты с ИБС без ИМ (р=0,01). При анализе динамики результатов теста 6-минутной ходьбы выявлено значимое увеличение количества метров, пройденных пациентами с ИБС и ИМ (р=0,05) и значимое уменьшение количества метров, пройденных пациентами с ИБС без ИМ (р=0,05) за 3 мес КР (см. табл. 2).

Больные после ИМ обязательно должны пройти три этапа КР [15]. На третьем этапе физический компонент пациент выполняет под самоконтролем, эффективность которого оценивается приверженностью пациента к лечению.

Результаты нашего исследования показали достоверные различия межу группами таких показателей, как МССК, объём мышечной ткани, результаты теста 6-минутной ходьбы за 3 мес КР (см. табл. 2). У пациентов с ИБС и ИМ произошло процентное увеличение мышечной ткани относительно жировой, повышение МССК обеих рук, увеличение метража при прохождении теста 6-минутной ходьбы в динамике и при сравнении с пациентами с ИБС без ИМ.

За такой же период времени у пациентов с ИБС без ИМ снизилось соотношение мышечной и жировой тканей, произошло уменьшение МССК рук в сравнении с исходными результатами и снижение метража при прохождении теста 6-минутной ходьбы в динамике и при сравнении с пациентами с ИБС и ИМ. Доказано, что у пациентов с ИБС происходит снижение мышечной силы сокращения и поглощения кислорода сердцем, что приводит к метаболическим изменениям в скелетной мускулатуре, обусловленным недостаточным кровоснабжением [6].

Выводы

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда через 3 мес кардиореабилитации на третьем этапе, где в качестве физической составляющей была представлена дозированная ходьба, увеличили скорость прохождения теста 6-минутной ходьбы (р=0,05), у них повысилось отношение мышечной ткани к жировой (р=0,08), увеличилась мышечная сила сгибателей кисти обеих рук (р=0,05) в сравнении с пациентами с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда через 3 мес наблюдения произошло в динамике снижение мышечной массы относительно жировой (р=0,04), а также незначимое снижение мышечной силы сгибателей кисти для правой (р=0,54) и левой (р=0,6) рук и снижение скорости прохождения теста 6-минутной ходьбы (р=0,05) в сравнении с исходными результатами и при сравнении с пациентами с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

×

Об авторах

Анна Александровна Ефремушкина

Алтайский государственный медицинский университет

Email: y-kozhedub@mail.ru
SPIN-код: 2206-2662
Россия, г. Барнаул, Россия

Яна Александровна Кожедуб

Алтайский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: y-kozhedub@mail.ru
Россия, г. Барнаул, Россия

Валерий Анатольевич Елыкомов

Алтайский государственный медицинский университет

Email: y-kozhedub@mail.ru
SPIN-код: 1284-4723
Россия, г. Барнаул, Россия

Список литературы

  1. Fausto А.P., Andrew J.M., Louise H.N. et al. Muscle size explains low passive skeletal muscle force in heart failure. Peer J. 2016; 4: 2447. doi: 10.7717/peerj.2447.
  2. Gohar A., Jeanne Y.W. New approaches to treating cardiac cachexia in the older patient. Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 2013; 7 (6): 480–484. doi: 10.1007/s12170-013-0353-6.
  3. Beaudart C., Zaaria M., Pasleau F. et al. Health outcomes of sarcopenia: A systematic review and meta-analysis. PLoSOne. 2017; 12 (1). doi: 10.1371/journal.pone.0169548.
  4. Chang S.F., Lin P.L. Systematic literature review and meta-analysis of the association of sarcopenia with mortality. World­views Evid. Based Nurs. 2016; 13 (2): 153–162. doi: 10.1111/wvn.12147.
  5. Goff D.C.Jr., Lloyd-Jones D.M., Bennett G. et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk A Report of the American College of Cardio­logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129: 49–73. doi: 10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.
  6. Hélio José Coelho Júnior, Samuel da Silva Aguiar, Ivan de Oliveira Gonçalves. Sarcopenia is associated with high pulse pressure in older women. J. Aging Res. 2015; 2015: 109824. doi: 10.1155/2015/109824.
  7. Hirani V., Blyth F., Naganathan V. et al. Sarcopenia is associated with incident disability, institutionalization, and mortality in community-dwelling older men: The Concord Health and Ageing in Men Project. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2015; 16 (7): 607–613. doi: 10.1016/j.jamda.2015.02.006.
  8. Kim J.H., Lim S., Choi S.H. et al. Sarcopenia: an independent predictor of mortality in community-dwelling older Korean men. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2014; 69 (10): 1244–1252. doi: 10.1093/gerona/glu050.
  9. Stephanie A., Katherine W., Dawn E. et al. The FNIH Sarcopenia Project: Rationale, Study Description, Conference Re­commendations, and Final Estimates. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2014; 69 (5): 547–558. doi: 10.1093/gerona/glu010.
  10. Yates T., Zaccardi F., Dhalwani N.N. et al. Association of walking pace and handgrip strength with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a UK Biobank observatio­nal study. Eur. Heart J. 2017; 38 (43): 3232–3240. doi: 10.1093/eurheartj/ehx449.
  11. Selig S.E., Carey M.F., Menzies D.G. et al. Moderate-­intensity resistance exercise training in patients with chronic heart failure improves strength, endurance, heart rate variabi­lity, and forearm blood flow. J. Card. Fail. 2004; 10: 21–30. doi: 10.1016/S1071-9164(03)00583-9.
  12. Williams A.D., Carey M.F., Selig S. et al. Circuit resistance training in chronic heart failure improves skeletal muscles mitochondrial ATP production rate — a randomized controlled trial. J. Card. Fail. 2007; 13 (2): 79–85. doi: 10.1016/j.cardfail.2006.10.017.
  13. Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П., Дмитриева Н.А., Марцевич С.Ю. Приверженность больных хронической ишемической болезнью сердца к врачебным рекомендациям (по данным амбулаторного регистра профиль). Рос. кардиол. ж. 2017; (3): 14–19. doi: 10.15829/1560-4071-2017-3-14-19.
  14. Han K., Park Y.M., Kwon H.S. et al. Sarcopenia as a determinant of blood pressure in older Koreans: findings from the Korea National Health and Nutrition Examination Surveys (KNHANES) 2008–2010. PLoSOne. 2014; 9 (1): e86902. doi: 10.1371/journal.pone.0086902.
  15. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и др. Российские клинические рекомендации: реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. Кардиосоматика. 2014; (S1): 5–42.
  16. Солодков А.С., Сологуб Е.Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная. Учебник. М.: Советский спорт. 2010; 305–315.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Ефремушкина А.А., Кожедуб Я.А., Елыкомов В.А., 2019

Creative Commons License

Эта статья доступна по лицензии
Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.