Comorbidities in chronic «overcrowded posterior cranial fossa» syndrome

Full Text

Наличие у одного пациента двух и более заболеваний обозначают терминами «коморбидность», «полиморбидность», «multimorbidity» [1, 13]. Коморбидность увеличивает тяжесть состояния больного, ухудшает прогноз, и это определяет важность изучения данной проблемы. Распространённость сочетанной патологии зависит от возраста пациентов, составляя 10% в возрастной группе моложе 19 лет и более 78% у пациентов 80 лет и старше [13]. Зависимость коморбидности от возраста не является прямой [4, 11]: среднее количество хронических заболеваний варьирует, составляя 2,8 у молодых пациентов, затем нарастая до 60-85 лет соответственно до 5,1 и 5,8 и снижаясь в старших группах (4,7 в группе 86-90 лет, 2,9 в группе 91-95 лет). Показатели распространённости данного феномена, а также «коморбидной» заболеваемости (развития у одного человека за год двух заболеваний и более) выше в группах с низким уровнем образования, зависят от наличия заболеваний в анамнезе пациента и качества работы системы здравоохранения [13]. Спектр наиболее распространённой коморбидной патологии включает [4]: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга, артериальную гипертензию, эмфизему лёгких, опухоли лёгких, органов пищеварения и кожи, хронический гастрит, желчнокаменную болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы. Несмотря на актуальность рассматриваемой проблемы, в литературе существует небольшое количество публикаций по проблеме эпидемиологии и патогенеза коморбидности при отдельных заболеваниях. Целью данной работы было исследование сопутствующей патологии у взрослых пациентов с синдромом хронической «тесной» задней черепной ямки (ЗЧЯ). Синдром хронической «тесной» ЗЧЯ - вариант аномалии краниовертебральной области, обусловленный патологией параксиальной мезодермы и характеризующийся гипоплазией основания черепа [2]. Выявление синдрома основано на сопоставлении клинических проявлений и данных магнитно-резонансной томографии. Среди последних основным является выявление щелевидной или отсутствующей большой цистерны головного мозга в сочетании с низким (на уровне большого затылочного отверстия или ниже) стоянием миндалин мозжечка и уменьшением размера чешуи затылочной кости. Интерес к исследованию коморбидности при «тесной» ЗЧЯ связан с наличием различных вариантов течения заболевания и широким спектром проявлений данной патологии - от клинически бессимптомного «носительства» до развития инвалидизирующих поражений, что может быть обусловлено влиянием сопутствующей патологии. С другой стороны, наличие «тесной» ЗЧЯ за счёт дополнительного нарушения ликвородинамики может модифицировать или ускорить клиническую манифестацию других заболеваний. Группу исследования составили 200 пациентов в возрасте 16-74 лет (мужчин 108, 54%) с верифицированным при помощи магнитно-резонансной томографии (1Т) синдромом «тесной» ЗЧЯ. Большинство пациентов - жители сельских районов Республики Татарстан. Средняя длительность симптоматики составила 15 лет. Сочетанную патологию оценивали ретроспективно, преимущественно по жалобам пациентов и данным анамнеза. Проанализированы спектр и распространённость коморбидной патологии, её связь с полом и возрастом пациентов [выделены подгруппы пациентов до 45 лет (n=95) и старше 45 лет (n=105), соответственно 47,5 и 52,5% обследованных], а также основными верифицированными по данным магнитно-резонансной томографии подтипами синдрома «тесной» ЗЧЯ: с наличием сирингомиелии (n=92, 46,0%), гидроцефалии (n=24, 12,0%), эктопии миндалин мозжечка ниже большого затылочного отверстия (n=134, 67,0%). Пациентов с тяжёлыми травмами, новообразованиями или демиелинизирующими заболеваниями головного и спинного мозга в обследование не включали. Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев, за статистически значимый был принят уровень р <0,05. Выявленная у пациентов с «тесной» ЗЧЯ патология была объединена в шесть групп. 1. Сердечно-сосудистая патология часто (n=120, 60,0%) присутствовала в обследованной группе пациентов и включала: артериальную гипертензию (n=82, 41,0%), аритмии (n=41, 21,0%), хронически протекающие нарушения мозгового кровообращения с верифицированными при помощи магнитно-резонансной томографии ишемическими очагами в веществе головного мозга (n=28, 14,0%), ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда (n=12, 6,0%), острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (n=10, 5,0%), синкопе (n=7, 3,5%), периферическую венозную недостаточность, преимущественно в нижних конечностях (n=6, 3,0%). Кроме того, три пациента сообщили о «перенесённом ревматизме». В целом частота сердечно-сосудистой патологии нарастала с возрастом (соответственно для подгрупп пациентов моложе и старше 45 лет - 44/95 и 76/105, p <0,001), не зависела от пола и степени церебеллярной эктопии. Выявленная тенденция к большей частоте сердечно-сосудистой патологии среди пациентов без сирингомиелии и среди пациентов с гидроцефалией не достигала статистической значимости. 2. Инфекционно-воспалительные заболевания. 39 (19,5%) обследованных пациентов связывали начало симптоматики с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой тела, головной болью и в большинстве случаев с сильным кашлем: с острыми респираторными вирусными инфекциями (n=19), бронхитом и пневмонией (n=18), менингитом (n=4), отитом (n=2). Данная патология не имела выраженных возрастных и половых различий, несколько чаще (p >0,05) выявлялась в подгруппах пациентов с «тесной» ЗЧЯ без церебеллярной эктопии, с сирингомиелией и гидроцефалией. 3. Патология желудочно-кишечного тракта зарегистрирована у 37 (18,5%) пациентов. Из девяти указанных больными нозологий наиболее часто выявлялись гастриты (n=14, 7,0%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (n=10, 5,0%) и желчнокаменная болезнь (n=8, 4,0%). Патология желудочно-кишечного тракта чаще присутствовала в старшей возрастной группе (11/95 и 26/105, p=0,009). Влияние гендерного фактора проявлялось как большей частотой патологии у женщин (24/92 и 13/108, p=0,006), так и различным спектром патологии (мужчины чаще страдали язвенной болезнью, а женщины - гастритами и желчнокаменной болезнью). Частота патологии не зависела от формы синдрома «тесной» ЗЧЯ - от наличия или отсутствия сирингомиелии, гидроцефалии или степени эктопии миндалин мозжечка. Вместе с тем, отмечена тенденция к большей частоте гастроинтестинальной патологии у пациентов, которым проводили рентгенотерапию сирингомиелии. 4. Обменно-эндокринные расстройства, включающие ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, выявлены у 31 (15,5%) пациента. Данная патология чаще присутствовала в старшей возрастной группе (9/95 и 22/105, p=0,013) и у женщин (20/92 и 11/108, p=0,013). Отмечена близкая к достоверной тенденция превалирования данной патологии у больных с сирингомиелией (18/92 и 13/108, p=0,054). 5. Костно-суставная и соединительнотканная патология. В данную группу не включали платибазию, базилярную импрессию и другие состояния, характеризующие особенности костного фенотипа черепа и краниовертебрального перехода и составляющие основу синдрома «тесной» ЗЧЯ. Среди другой патологии первичный и вторичный шейный позвоночный стеноз выявлен у 53 (26,5%) обследованных, сколиоз - у 50 (25,0%), артропатии конечностей - у 21 (10,5%) В единичных наблюдениях обнаружены шейные рёбра, расщелина твёрдого нёба, выраженное плоскостопие. Частота данной патологии в целом не зависела от возраста и пола пациентов. По спектру патологии: у мужчин чаще регистрировали цервикальный стеноз и сколиоз, у женщин - артропатии. Отмечена высокая частота сколиоза в подгруппе пациентов с сирингомиелией (28/92 и 12/108, p <0,001). 6. Другие заболевания и патологические состояния. Лёгкие черепно-мозговые травмы отмечали 74 (37,0%) пациента. Частота травм не зависела от возраста, была выше среди мужчин (48/108 и 26/92, p=0,008), у пациентов с сирингомиелией (40/92 и 34/108, p=0,026) и недостоверно повышена при гидроцефалии. Эпилептические припадки присутствовали у 13 (6,5%) обследованных и были чаще в подгруппе пациентов без сирингомиелии (11/108 и 2/92, p=0,017). Мочеполовые расстройства выявлены у 16 (8,0%) пациентов, чаще они присутствовали в старшей возрастной группе (4/95 и 12/105, p=0,037). На наличие хронического тонзиллита указали 14 (7,0%) пациентов, пролапса митрального клапана - 8 (4,0%), железодефицитной анемии - 7 (3,5%), рахита - 4 (2,0%), псориаза - 2 (1,0%), пародонтоза с полной потерей зубов - 1 (0,5%) пациент. В данную группу включили также патологические состояния, вероятно, связанные или обусловленные синдромом «тесной» ЗЧЯ, но которые могут стать причиной обращения пациентов не к неврологу, а к другим специалистам: офтальмологам, оториноларингологам. При нейроофтальмологическом обследовании, выполненном части пациентов (n=107), наиболее часто выявляли признаки ангиопатии сетчатки, в том числе: узкие и/или извитые артерии - у 67 (62,6%) пациентов, расширенные и/или извитые вены - у 51 (47,7%; преобладают у пациентов без сирингомиелии - 35/63 и 16/44, p=0,024). Другие изменения включали: снижение остроты зрения - у 36 (33,6%), двусторонний отёк диска зрительного нерва - у 5 (4,7%), частичную атрофию зрительных нервов - у 4 (3,7%), глаукому - у 5 (4,7%). В целом не менее двух признаков нейроофтальмологических нарушений выявлено у 45,8% (49/107) обследованных. Большая частота изменений вен сетчатки среди пациентов без сирингомиелии может быть связана с тенденцией к большей частоте сердечно-сосудистой патологии, выявленной в данной подгруппе. Снижение слуха отмечали 60 (30%) обследованных. Данный показатель не имел гендерных различий и был выше в старшей возрастной группе (42/105 и 18/95, p <0,001). Среди пациентов без сирингомиелии снижение слуха преобладало у больных с эктопией миндалин мозжечка по сравнению с пациентами с «тесной» ЗЧЯ без эктопии (25/67 и 5/41, p=0,003). В настоящее время практический интерес к проблеме коморбидности обусловлен не только высокой частотой данного явления в популяции. Активно внедряемые в современной медицине высокие технологии и узкие специализации не всегда позволяют за решением отдельных проблем болезни «увидеть коморбидного больного», проанализировать отдалённый прогноз сочетанной патологии и потенциальный риск терапии. Можно выделить следующие методологические и организационные аспекты проблемы коморбидности: - выбор «основного» заболевания, профиля госпитализации, последовательности лечения и организации реабилитации сочетанной патологии; - отсутствие единой классификации и терминологии, сложность оценки патогенеза сочетанной симптоматики, небольшая относительная частота патологоанатомической верификации диагноза, недостаточные эпидемиологические данные по отдельным нозологиям; - совместимость «стандартов» лечения, сложность решения патогенетических и этических проблем ятрогенной коморбидности (трансформации побочных эффектов лечения в новые самостоятельные нозологические формы), оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией. Результаты нашего исследования выявили высокую частоту коморбидной патологии у пациентов с «тесной» ЗЧЯ, а также показали наличие возрастного и гендерного влияния на сопутствующую патологию. С увеличением возраста достоверно нарастала частота коморбидного поражения органов сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой и пищеварительной систем, а гендерное влияние проявлялось различной среди мужчин и женщин частотой и/или спектром патологии внутри отдельных систем (обменно-эндокринные расстройства, патология желудочно-кишечного тракта, черепно-мозговые травмы). Это согласуется с данными [4] о том, что среди мужчин с возрастом увеличивается количество больных с остеоартрозом, атеросклеротической энцефалопатией, катарактой, аденомой предстательной железы, заболеваниями щитовидной железы, а у женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, глаукома, хронические обструктивные заболевания лёгких и анемии. Сопоставление частоты сопутствующих заболеваний и патологических состояний, выявленных в нашем исследовании, с данными по распространённости соответствующей патологии в популяции (табл. 1) показало, что у пациентов с хронической «тесной» ЗЧЯ частота ряда сопутствующих заболеваний (таких, как сердечно-сосудистые нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, повышенная масса тела, первичный и вторичный шейный стеноз, черепно-мозговая травма) превышает средние популяционные показатели, что может свидетельствовать о взаимовлиянии данных патологических состояний. Кроме того, сопутствующая патология может влиять на клиническую манифестацию или полиморфизм проявлений синдрома «тесной» ЗЧЯ. Сопоставление коморбидной патологии у пациентов с различными подтипами данного синдрома выявило в подгруппе больных сирингомиелией достоверное преобладание сколиоза и черепно-мозговых травм. В подгруппе с гидроцефалией было больше пациентов, которым ранее проводили рентгенотерапию сирингомиелии (7/24 и 16/176, p=0,008). Патология сердца - частое коморбидное состояние [4], в том числе у пациентов с неврологической патологией. Так, при эпилепсии сердечно-сосудистая патология может быть и этиологическим фактором, и вносить коррективы в выбор противоэпилептического препарата [9]. У пациентов с поясничным спинальным стенозом была показана связь риска развития и тяжести неврологических нарушений с сердечно-сосудистой патологией [6]. Вероятно, кардиоваскулярные заболевания могут играть важную роль и в патогенезе «тесной» ЗЧЯ, приводя к декомпенсации состояния бессимптомного носительства костного фенотипа с переходом в клинически проявляющийся синдром. С другой стороны, гиподинамия у обследованных пациентов с «тесной» ЗЧЯ, связанная с наличием парезов, артропатий, координаторных нарушений, может сама становиться причиной повышения массы тела пациентов (около 50% в нашей выборке) и развития сердечно-сосудистой патологии (60% обследованных пациентов). Связь синдрома «тесной» ЗЧЯ и патологии пищеварительной системы может быть опосредована большой долей пациентов с избыточной массой тела, проводимой ранее рентгенотерапией сирингомиелии (для небольшой группы пациентов), а также длительным приёмом большинством пациентов нестероидных противовоспалительных препаратов. Известно, что распространённость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в целом составляет 1,5-5%, а среди больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства по поводу суставных болей, - 30% [7, 8]. Кроме того, до 50% патологии желудочно-кишечного тракта протекает без клинической симптоматики и выявляется по данным ультразвуковых исследований или фиброгастродуоденоскопии [8], что необходимо учитывать при оценке истинной распространённости патологии, планировании объёма дополнительного обследования и назначения терапии. Костно-суставная и соединительнотканная патология, вероятно, наиболее тесно (на уровне патогенеза или даже этиологии) связана с синдромом хронической «тесной» ЗЧЯ, обусловленным патологией параксиальной мезодермы с гипоплазией основания черепа. Взаимовлияние сколиоза и сирингомиелии, высокая частота артропатий конечностей при сирингомиелии и сколиоза при мальформации Киари 1-го типа (более 40%) [12] отмечены во многих исследованиях. При синдроме хронической «тесной» ЗЧЯ причина высокой частоты шейного позвоночного стеноза требует дальнейших исследований. Частота пролапса митрального клапана и артропатий конечностей в подгруппе пациентов без сирингомиелии по результатам нашего исследования не отличалась от популяционных показателей (соответственно 3-5% [5] и 5% [7]). Травмы головы и шеи, а также инфекционные заболевания, кашель или чиханье рассматривают в качестве основных известных факторов, провоцирующих развитие клинической неврологической симптоматики у пациентов с окципитальной гипоплазией, и частота их среди больных с мальформацией Киари 1-го типа составляет соответственно 24 и 14% [12]. В нашем исследовании были получены несколько большие значения данных показателей (37 и 20%). Кроме того, частота травм в обследованной группе (37%) значительно превышала известные популяционные показатели: 6-10% (травмы, несчастные случаи, отравления), 4% (поверхностные травмы), 0,3% (внутричерепные травмы без переломов костей) [7]. Механизм реализации «провоцирующего» влияния лёгких черепно-мозговых травм (без макроскопических изменений вещества мозга) и инфекционных заболеваний на манифестацию неврологических проявлений врождённых аномалий остаётся не до конца ясным и может включать развитие адгезивного процесса в ликворных путях, иммунных нарушений и коагулопатий или случайное «совпадение» двух состояний. В представленной группе у большинства пациентов наиболее вероятным представляется усугубление на фоне травм или инфекционно обусловленного кашля субклинических ликвородинамических нарушений, характерных для аномалий краниовертебрального перехода. Эпилепсия чаще встречалась среди пациентов с хронической «тесной» ЗЧЯ, чем в общей популяции. Проблему коморбидности «тесной» ЗЧЯ и эпилепсии необходимо рассматривать с различных позиций. Сочетание «тесной» ЗЧЯ и эпилепсии повышает риск развития черепно-мозговых травм и усугубляет тяжесть течения обоих заболеваний. При анализе распространённости необходимо учитывать различия в частоте эпилепсии (0,3-1%), непровоцированных эпилептических припадков (4%) и всех судорожных припадков (10%) [9]. Важно дифференцировать эпилептические припадки от других пароксизмальных нарушений (апноэ во сне, пароксизмальных расстройств ритма сердца и синкопальных состояний), которые обусловлены преимущественно компрессией продолговатого мозга или спинальными ликвородинамическими нарушениями и нередко возникают у больных с «тесной» ЗЧЯ (всего до 76% по данным [7], 30% по нашим данным). Выделение синдромов, включающих мальформацию Киари 1-го типа, эпилепсию и когнитивные нарушения, например синдром CHERI (Chiari 1 malformation with or without cleft palate, deviant EEG or Epilepsy, and Retarded Intelligence with delayed language development), а также обнаружение церебральной микродисгенезии как причины эпилептогенеза даёт основания для обсуждения гетерогенности мальформации Киари 1-го типа, рассматриваемой как результат патологии параксиальной мезодермы и вариант синдрома хронической «тесной» ЗЧЯ. Распространённость снижения остроты зрения и слуха, отёка диска зрительного нерва, частичной атрофии зрительных нервов и глаукомы среди обследованных пациентов превышала средние показатели популяции взрослого населения [7]: 11% (болезни глаза и его придаточного аппарата), 4% (болезнь мышц глаз, рефракции), 1% (глаукома), 5% (болезни уха и сосцевидного отростка), 1% (кондуктивная или нейросенсорная тугоухость), 0,02% (неврит зрительного нерва). Данные нарушения чаще выявляли в подгруппах больных с выраженными ликвородинамическими нарушениями. Вероятно, они связаны с гемодинамическими нарушениями, о чём свидетельствует высокая частота ангиопатии сетчатки среди пациентов с «тесной» ЗЧЯ. Симптомы и признаки зрительных и слуховых нарушений, выявленных в нашем исследовании, в целом по частоте соответствуют данным, полученным при исследовании пациентов с мальформацией Киари 1-го типа [12]: отоневрологические (74%), в том числе снижение слуха (36%); нейроофтальмологические (78%), в том числе отёк диска зрительного нерва (2%). Меньшая частота отёка диска зрительного нерва по сравнению с нашими данными может быть связана с меньшей частотой гидроцефалии (7%) среди пациентов, принимавших участие в исследовании [12]. ВЫВОДЫ 1. Коморбидная патология часто присутствует у пациентов с «тесной» ЗЧЯ. Частота и спектр сопутствующей патологии зависят от возраста, пола пациентов и проводимой терапии. 2. Клиническое значение коморбидности при «тесной» задней черепной ямке связано с возможностью декомпенсации состояния бессимптомного носительства костного фенотипа с развитием различных клинических синдромов неврологических поражений и появлением их признаков по данным магнитно-резонансной томографии. 3. Результаты проведённого исследования могут быть полезны при определении объёма необходимых обследований и планировании профилактических мероприятий у пациентов с «тесной» задней черепной ямкой, а также должны учитываться при оценке качества оказания медицинской помощи этим пациентам. Таблица 1 Распространённость заболеваний и патологических состояний, выявляемых у пациентов с «тесной» задней черепной ямкой (ЗЧЯ) Заболевания и патологические состояния Пациенты с хронической «тесной» ЗЧЯ, % Распространённость в популяции, % Сердечно-сосудистая патология:* 60 30 [7] - артериальная гипертензия 41 11-40 [5, 7] - аритмии, «перебои» в работе сердца 21 0,4 (нарушения сердечного ритма) [7]; 60-70 (экстрасистолы) [8] - нарушения мозгового кровообращения 19 6 (цереброваскулярные болезни), 0,3 (инфаркты головного мозга) [7] Инфекционно-воспалительные заболевания: 19,5 4 (инфекционные болезни), 24 (болезни органов дыхания) [7] - острая респираторная вирусная инфекция, грипп 9,5 18 (заболеваемость) [7] - бронхиты, пневмонии 9 3-13 [5, 7, 8] - менингит 2 Менее 0,01 [7] Патология желудочно-кишечного тракта:* 18,5 8-11 [7] - гастриты, гастропатии 7 3 [7] - язвенная болезнь 5 1,5-5 [7, 8] - желчнокаменная болезнь 4 2-20 [7, 8] Обменно-эндокринные расстройства: 15,5 6 (болезни эндокринной системы) [7] - ожирение* 11,0 (49,0) 0,5 [7] (25-30 [3]) - сахарный диабет 4 1-6 [3, 5, 7, 8] - поражения щитовидной железы 3,5 1,6 [7] Другие заболевания: - лёгкие черепно-мозговые травмы* 37 10 (травмы, отравления) [7] - шейный стеноз*/сколиоз 26,5/25 18 (костно-мышечные болезни) [7] - эпилептические припадки 6,5 0,84 (эпилепсия среди взрослого населения РТ) [10], 4 (непровоцированные эпилептические припадки) [9] Примечание: *p <0,05 по сравнению с показателями в общей популяции.

About the authors

A T Zabbarova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: aisluzab@mail.ru

E I Bogdanov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D K Khusainova

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

L S Fatkheeva

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

References

Supplementary files