Использование двухкатетерной эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника при оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Полный текст

Деформация грудной клетки встречается у детей и подростков, главным образом мужского пола, с частотой около 0,5% [2]. Помимо косметического недостатка, заболевание приводит к смещению внутренних органов и нарушению функций лёгочно-сердечного диафрагмального комплекса. Травматичность корригирующей торакопластики обусловлена не только объёмом оперативного вмешательства, но и близким расположением к зоне операции жизненно важных органов [2]. Использование высокого эпидурального блока при торакальной операции в качестве компонента анестезии обосновано с позиции более благоприятного течения послеоперационного периода и комфортного состояния пациента [9]. Однако существующие методики обеспечения необходимого уровня эпидурального блока у детей сложны и несут в себе риск серьёзных осложнений. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе выполняют под общей анестезией, и это чревато риском спинальной травмы [6]. При краниальном проведении катетера на проводнике также возможна перфорация твёрдой мозговой оболочки, не исключён и риск спинальной травмы [7]. У подростков проведение катетера в грудные сегменты позвоночника из поясничного или каудального доступа затруднительно даже при наличии высокотехнологичной и дорогостоящей аппаратуры [8]. Подобное состояние вопроса определило необходимость решить техническую задачу подачи раствора в грудные отделы эпидурального пространства из более доступной и безопасной точки установки катетера. Цель исследования - обеспечение клинически эффективной эпидуральной анестезии при корригирующей торакопластике при помощи доступа, позволяющего минимизировать вероятность случайной травмы спинного мозга во время манипуляции. Для подачи местного анестетика в грудные сегменты (Th2-Th12) эпидурального пространства мы устанавливали два катетера в смежные сегменты на уровне L3-L5 поясничного отдела эпидурального пространства с одновременным нагнетанием в синхронном режиме через нижний катетер 10-12 мл 0,9% раствора натрия хлорида при комнатной температуре, а через верхний катетер - 10-12 мл 0,375% ропивакаина (наропина) [4]. Данный вид эпидуральной анестезии был успешно апробирован в 1999-2002 гг. при лечении закрытых травм груди у 153 пациентов [1]. Этот способ был дополнен использованием местного анестетика в тёплом (37 °С) виде, поскольку такой технический приём усиливает терапевтический эффект препарата [4] и не увеличивает его токсичность. Данный способ позволяет создать одностороннее движение анестезирующего раствора в заданном направлении. Проспективное рандомизированное клиническое исследование выполнено с участием 40 пациентов мужского пола (средний возраст 14,2±2,1 года, масса тела 51,4±6,4 кг). У 20 больных в основной группе была использована двухуровневая катетеризация. За 15 мин до начала операции синхронно вводили 10-12 мл 0,375% ропивакаина (37 °С) в верхний катетер и 10-12 мл 0,5% раствора натрия хлорида (комнатной температуры) в нижний катетер [4, 5]. Использование местноанестезирующего раствора в тёплом виде улучшает клинико-фармакологические характеристики препарата за счёт увеличения доли энольной фракции в растворе [3]. Индукция в анестезию осуществлялась пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубацию трахеи осуществляли под прикрытием суксаметония (сукцинилхолина) (2-2,5 мг/кг). Поддержание анестезии - севофлуран (севоран) 2-3 об.%. Релаксацию обеспечивали пипекурония бромидом (ардуаном) со скоростью 20 мкг/кг в час. У 20 больных в группе сравнения использовали только общую анестезию. Индукцию в анестезию осуществляли пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубацию трахеи осуществляли под прикрытием сукцинилхолина (2-2,5 мг/кг). Всем 40 больным проводили искусственную вентиляцию лёгких в принудительном режиме. Поддержание анестезии: севоран 2-3 об.% в сочетании с фентанилом (1-2 мкг/кг в час в основной группе и 5-7 мкг/кг в час в группе сравнения). Релаксацию обеспечивали ардуаном (20 мкг/кг в час). Средняя длительность операции в обеих группах составила 106±34 мин. Всем пациентам выполняли торакопластику по Нассу, которая сопровождалась односторонним пневмотораксом и требовала дренирования плевральной полости. В послеоперационном периоде после экстубации и пробуждения оценивали эффективность лечения болевого синдрома по показателям визуальной аналоговой болевой шкалы (ВАШБО), регистрировали момент полного расправления лёгкого и удаления плеврального дренажа. В группе исследования катетеры оставляли до утра и вводили 10 мл тёплого 0,25% раствора наропина в верхний и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида комнатной температуры в нижний катетер в синхронном режиме через каждые 6 ч. В группе сравнения болевой синдром купировали внутримышечным введением наркотических анальгетиков по требованию. Пациенты, участвующие в исследовании, не болели сахарным диабетом, не принимали гормональные препараты. Разделение пациентов на группы исследования и сравнения проведено путём рандомизации. Дизайн исследования согласован с этической комиссией Казанской государственной медицинской академии. Для оценки влияния стресса в результате болевой рецепции выполняли лабораторные исследования с определением сывороточного содержания кортизола и глюкозы в крови. Исследование проводили методом иммунной хемилюминесценции на анализаторе i-2000-SR с использованием штатного набора реактивов («Abbott Laboratories»). Для определения концентрации глюкозы использовали стационарный биохимический анализатор ACL 7000. По ВАШБО выделяли пять градаций: 1 балл - отсутствие боли и дискомфорта; 2 балла - слабые ноющие и тянущие боли, лёгкий дискомфорт, легко купирующиеся нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с кратностью введения не более 2 раз в сутки; 3 балла - боли средней интенсивности, сопровождающиеся дискомфортом, требующие высокой кратности введения НПВС (более 2 раз в сутки); 4 балла - сильные боли, требующие дополнения программы лечения болевого синдрома тропными (агонисты-антагонисты) к опиатным рецепторам (трамадол) препаратами; 5 баллов - сильные боли, требующие дополнительного введения наркотических анальгетиков. Для статистической обработки использовали пакет Microsoft Office Excel 2007. В группе сравнения концентрация глюкозы в начале операции находилась в пределах нормы (4,9±0,42 ммоль/л), а в конце операции возникала умеренная гипергликемия (7,5±0,48 ммоль/л). Содержание кортизола в начале операции составляло 122,4±19,5 нмоль/л, в конце повышалось до 646,3±67,5 нмоль/л (p <0,05, парный Т-тест). В основной группе динамика была обратной: концентрация глюкозы в начале операции была 5,1±0,44 ммоль/л, а в конце - 4,6±0,44 ммоль/л (p <0,05, парный Т-тест). Исходное содержание кортизола составляло 139,4±17,25 нмоль/л, а в конце операции - 122,4±19,5 нмоль/л (p <0,05, парный Т-тест). Расправление лёгкого в группе сравнения происходило в пределах 17,5±3,0 ч, а в основной группе за 11,2±2,4 ч (p <0,05, парный Т-тест). У всех пациентов основной группы плевральный дренаж удаляли на 1-й день после операции. В группе сравнения у 3 (15%) больных дренаж был удалён на 2-й день после операции, у 1 (5%) больного - на 3-й день (p <0,05, верификация статистической достоверности при помощи метода сопряжённых таблиц, χ2). Средний показатель интенсивности болевого синдрома (ВАШБО) в группе сравнения составил 2,7±0,7 балла при комплексном обезболивании тимеперидином (промедолом) в дозе 28,2±12,3 мг/сут и НПВС (в дозах, соответствующих возрасту и массе тела), а в основной группе 1,5±0,5 балла при комплексном обезболивании трамадолом (55,3±5,8 мг/сут) и НПВС в стандартных дозах (p <0,05, парный Т-тест). ВЫВОДЫ 1. Использование описанной методики высокой эпидуральной анестезии позволяет вынести катетеры в более доступный и безопасный поясничный отдел позвоночника, при этом обеспечивается необходимая клиническая эффективность данного способа для получения торакальной эпидуральной анестезии. 2. Динамика концентрации глюкозы и кортизола свидетельствует об адекватной рефлекторной блокаде восприятия болевой рецепции в основной группе и умеренной стресс-реакции в группе сравнения. 3. При использовании авторского метода в основной группе послеоперационные осложнения протекали в более лёгкой форме и разрешались быстрее, чем в группе сравнения. 4. При использовании предложенного способа купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде проходит в более комфортных условиях и при меньшем расходе препаратов специального учёта.

Об авторах

Рустам Рафильевич Сафин

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Email: safin_r.r@hotmail.com

Олег Георгиевич Анисимов

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы