The risk of development of multiple primary malignant tumors involving the thyroid gland

Full Text

Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазии, - одновременное или поочерёдное образование злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов человека. Обязательный критерий - исключение возможности рецидива, прорастания и/или метастаза одной и той же опухоли [5]. Определение риска полинеоплазий и выявление взаимосвязи между различными злокачественными новообразованиями, развивающимися у одного больного, будет способствовать улучшению диагностики и лечения этих опухолей [3, 4]. Относительный риск (relative risk - RR) - отношение абсолютных рисков при наличии и отсутствии воздействия изучаемого фактора: RR=Re/Rne. Re - отношение количества заболевших к общему числу подвергшихся воздействию данного фактора. Абсолютный риск возникновения изучаемого исхода у пациентов, не подвергавшихся воздействию (Rne), вычисляют как показатель кумулятивной инцидентности в группе людей, не подвергавшихся воздействию данного фактора. Показатель RR характеризует силу связи между воздействием и заболеванием. Если RR >1, то возникновение болезни может быть связано с действием данного фактора. Чем больше значение RR, тем важнее этиологическая роль фактора. Если RR=1, то фактор не оказывает воздействия, а RR <1 означает превентивное действие изучаемого фактора [2]. За период с 1973 по 2010 гг. располагаем данными о 2934 больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы, у 116 из которых были выявлены первично-множественные злокачественные опухоли. Из них у 110 больных было по две опухоли, у 6 больных - по три. Всего диагностировано 238 опухолей. Были использованы данные популяционного канцер-регистра, истории болезни, амбулаторные карты больных, данные Госкомстата РТ о среднегодовой численности населения республики за период с 1973 по 2010 гг. Больные получали лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Мужчин было 18, женщин 98, возраст от 18 до 83 лет. При подозрении на рак щитовидной железы проводили комплексное обследование, основными методами которого служили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с цитологическим исследованием (при непальпируемых образованиях пункционную биопсию проводили под контролем УЗИ), рентгенография лёгких, остеосцинтиграфия, определение содержания гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона. При подозрении на опухоль других органов проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию, фиброколоноскопию, УЗИ молочных желёз, маммографию, тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию с цитологическим исследованием, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ предстательной железы, рентгенографию лёгких, фибробронхоскопию, УЗИ органов малого таза, в ряде случаев - компьютерную томографию грудной и брюшной полостей. Все женщины были обследованы гинекологом и маммологом, мужчины - урологом. Для оценки RR развития полинеоплазий с поражением щитовидной железы в каждой группе использовали формулу: RR = [a / (a + b)] / [c / (c + d)], где a - количество больных раком щитовидной железы с вторым злокачественным новообразованием; b - количество больных раком щитовидной железы без второй злокачественной опухоли; c - количество больных в популяции, поражённых таким же злокачественным заболеванием, как и больные в группе a; d - количество людей в популяции, не заболевших раком [2]. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 8, «BIOSTATISTICA 4.03», «MedCalc Software 11.4» [1]. Достоверность относительных показателей оценивали на основании расчёта 95% доверительного интервала (ДИ). При этом достоверными считали значения относительных показателей, нижняя граница ДИ которых превышала 1. Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определяли по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при р <0,05. Среди больных в исследуемой группе преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин было 5:1. Синхронные опухоли присутствовали у 35 (30,2%) больных, метахронные - у 81 (69,8%). В случае метахронного выявления злокачественных опухолей у 52 (64,2%) больных с полинеоплазией рак щитовидной железы был диагностирован первым, у 29 (35,8%) опухоль в щитовидной железе была диагностирована второй. В исследовании больные были разделены на три группы. Первая группа включала больных метахронными опухолями, при которых рак щитовидной железы был выявлен первым (РЩЖ-I), вторая - с метахронными опухолями, при которых рак щитовидной железы был выявлен вторым (РЩЖ-II). Третья группа включала больных с синхронными злокачественными опухолями. Структура других злокачественных новообразований у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы в группах представлена в табл. 1. В первой группе, где карцинома щитовидной железы обнаружена первой, наиболее часто у женщин выявляли злокачественные новообразования молочной железы (11 человек; 23,4%), кожи (5; 10,6%) и ободочной кишки (5; 10,6%). У мужчин в этой группе чаще выявляли рак почки (2; 25,0%) и предстательной железы (2; 25,0%). Во второй группе, где карцинома щитовидной железы выявлена второй, наиболее часто у женщин обнаруживали, как и в первой группе, рак молочной железы (8; 27,6%) и рак кожи (5; 17,3%), а также лимфопролиферативные заболевания (4; 13,9%). У 2 мужчин в этой группе выявили меланому и лимфому. В группе, где карциномы были выявлены синхронно, наиболее часто у женщин, как и в первых двух группах, выявляли карциномы молочной железы (9; 32,0%) и кожи (4; 14,3%), а также рак почки (4; 14,3%). У мужчин в этой группе обнаружили по одному злокачественному новообразованию почки, предстательной железы, пищевода, желудка, прямой кишки, лёгких, надпочечника. Далее были проведены расчёты RR развития метахронных злокачественных опухолей у больных новообразованиями щитовидной железы в зависимости от пола, результаты которых представлены в табл. 2. В группе больных полинеоплазиями, у которых карцинома щитовидной железы была выявлена первой, у женщин присутствует наиболее высокий риск развития злокачественных новообразований лимфоидной ткани - 31,7 (95% ДИ: 10,2-98,3). Величина RR развития второй злокачественной опухоли не всегда соответствовала частоте выявления этого злокачественного новообразования (см. табл. 1). Среди мужчин данной группы больных выявлен высокий риск развития карцином почек - 55,6 (95% ДИ: 13,9-221,6), лимфомы - 41,8 (95% ДИ: 5,9-296,5), рака предстательной железы - 35,7 (95% ДИ: 8,9-142,2). Полученные значения RR развития рака прямой кишки у женщин, рака лёгких у мужчин, рака желудка у больных обоих полов были недостоверными, так как нижние границы ДИ этих RR были меньше 1. Затем были произведены расчёты RR развития метахронного рака щитовидной железы у пациентов со злокачественными новообразованиями в зависимости от пола, результаты которых представлены в табл. 3. Определён высокий риск развития рака щитовидной железы у женщин, больных меланомой - 50,4 (95% ДИ: 16,2-156,3), злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани - 40,8 (95% ДИ: 5,7-284,8), тела матки - 11,8 (95% ДИ: 3,8-36,7), кожи - 8,7 (95% ДИ: 3,6-20,9), молочной железы - 8,0 (95% ДИ: 4,0-15,9). Полученные значения RR развития карцином щитовидной железы у больных раком шейки матки, желудка, лёгких и бронхов у женщин были недостоверными, так как нижние границы ДИ этих значений были меньше единицы. При этом так же, как и в первой группе больных, частота выявления второй злокачественной опухоли не соответствовала величине RR развития этого злокачественного новообразования. Среди мужчин второй группы выявлен высокий риск рака щитовидной железы у больных меланомой - 108,3 (95% ДИ: 15,2-769,5), а также злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани - 40,2 (95% ДИ: 15,3-108,7), при равной частоте их выявления. Были проведены расчёты риска развития синхронных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола, результаты которых представлены в табл. 4. В группе больных с синхронными полинеоплазиями с поражением щитовидной железы у женщин определили высокий RR развития рака почки - 46,3 (95% ДИ: 17,3-123,3), меланомы - 20,6 (95% ДИ: 2,9-146,6), пищевода - 17,8 (95% ДИ: 4,5-71,2). У мужчин данной группы больных выявлен высокий риск развития рака почки - 33,8 (95% ДИ: 4,7-239,6), предстательной железы - 24,4 (95% ДИ: 3,4-173,1), пищевода - 19,4 (95% ДИ: 2,7-137,3). Таким образом, в нашем исследовании установлено, что у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы более высокий, чем в популяции, RR развития других злокачественных новообразований. Так, у женщин, больных раком щитовидной железы, высокий RR синхронного и метахронного развития меланомы (20,6 и 17,1 соответственно), злокачественных новообразований почки (46,3 и 18,5), шейки матки (13,1 и 15,8), молочной железы (11,0 и 11,5) и кожи (8,5 и 9,5 соответственно), метахронного развития лимфом (31,7), рака лёгких и бронхов (18,8), ободочной кишки (16,7), тела матки (11,8), а также синхронного развития рака пищевода (17,8). У мужчин высокий RR синхронного и метахронного развития лимфом (12,8 и 41,8 соответственно), рака почки (33,8 и 55,6) и предстательной железы (24,4 и 35,7), синхронного развития рака пищевода (19,4) и прямой кишки (19,0). RR развития метахронного рака щитовидной железы более высокий, чем в популяции, у женщин, больных меланомой (50,4), злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани (40,8), тела матки (11,8), кожи (8,7), молочной железы (8,0), и у мужчин, больных меланомой (108,0) и лимфомами (40,2). Мы определили двунаправленные ассоциации у женщин для лимфомы, меланомы, рака тела матки, молочной железы, кожи и у мужчин для лимфомы, что позволяет думать об общности генетических или этиологических факторов риска. Результаты нашего исследования согласуются по ряду нозологий с данными исследований, проведённых другими авторами. Так C.M. Ronckers с группой сотрудников, как и мы, обнаружили повышенный риск развития рака молочной железы, простаты и почки у больных раком щитовидной железы. В отличие от них, мы не выявили повышенного риска развития лейкоза, рака слюнных желёз, трахеи, мошонки, надпочечника, центральной нервной системы [17]. A.J. Canchola и соавт. у больных раком щитовидной железы определили повышенный риск развития рака почки и меланомы, что согласуется с результатами нашего исследования. Однако, в отличие от наших данных, в их исследовании риск рака молочной железы в аналогичной группе больных не превышал таковой в общей популяции [12]. Исследование A.P. Brown и соавт., как и наше, выявило у мужчин высокий риск развития рака почки и предстательной железы, а у женщин - рака кожи и молочной железы, но, в отличие от наших данных, показало также высокий риск развития рака слюнной железы, центральной нервной системы, миеломы и лейкоза [11]. Исследование, проведённое Th.C. Sandeep и соавт., подтверждает наши данные о наличии двунаправленных ассоциаций для злокачественных опухолей кожи, молочной железы, лимфоидной ткани у больных с метахронным поражением щитовидной железы. Помимо того, в данной работе были показаны двунаправленные ассоциации для карцином почки, ободочной кишки (для которых мы выявили только однонаправленную ассоциацию), надпочечника, мягкотканных сарком, новообразований костей, слюнной железы, лейкоза, опухолей головного мозга, желудка. В исследовании Th.C. Sandeep также выявлены однонаправленные ассоциации для новообразований предстательной железы и лёгкого. В отличие от них, мы не нашли однонаправленных ассоциаций для рака тонкой кишки, печени, гортани, яичка, пищевода, яичника, тела и шейки матки и меланомы кожи [18]. В нашем исследовании высокий риск рака пищевода и рака прямой кишки, в отличие от данных Th.C. Sandeep и соавт. [18], был определён в группе больных с синхронными полинеоплазиями. S. Subramanian и соавт. выявили у больных раком щитовидной железы высокий риск возникновения новообразований ободочной и прямой кишки, молочной железы, простаты, почки и неходжкинских лимфом, что согласуется с нашими данными. Однако их данные о высоком риске развития злокачественных опухолей слюнной железы, желудка, центральной нервной системы, мягкотканных сарком, множественной миеломы, лейкоза, злокачественных опухолей костей, суставов и надпочечника противоречат результатам нашего исследования. При этом авторы, в отличие от нас, наблюдали значительно более низкий риск рака лёгких и шейки матки [20]. В ходе других исследований был выявлен высокий риск развития рака щитовидной железы у больных неходжскинской лимфомой [10] и меланомой кожи [19], что согласуется с нашими данными. Так же, как и в настоящей работе, независимые группы учёных не выявили увеличения риска развития карцином щитовидной железы у больных раком предстательной железы [8, 14]. Ряд авторов изучали риск других злокачественных опухолей у больных раком молочной железы и отметили у них, так же как и мы, одни - повышенный риск развития рака щитовидной железы [15, 16], другие - повышенный риск возникновения рака молочной железы у больных раком щитовидной железы [13]. В отличие от нас, некоторые исследователи не обнаружили у больных с карциномами молочной железы достоверного повышения риска рака щитовидной железы [7, 14]. E. Berthe и соавт., исследовав случаи рака щитовидной железы, определили у женщин повышенный риск развития злокачественных новообразований урогенитального тракта и почек, у мужчин - злокачественных новообразований костей, что согласуется с результатами нашего исследования только в отношении риска развития карцином почек у женщин. При этом повышенный риск развития рака молочной железы, лёгких, желудочно-кишечного тракта и кожи в работе E. Berthe и соавт. не был достоверным, что противоречит данным нашего исследования [9]. В исследованиях первично-множественных злокачественных опухолей с поражением ободочной и прямой кишки некоторые авторы, в отличие от нас, не выявили высокого риска развития рака щитовидной железы [14]. По данным других авторов, как и по нашим данным, у больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением ободочной и прямой кишки риск развития рака щитовидной железы был достоверно высоким [6]. Также в ряде исследований авторы, как и мы, не выявили у больных раком почки повышенного риска развития карциномы щитовидной железы [8]. Таким образом, данные, полученные в нашем исследовании, и противоречивые данные литературы требуют дальнейшего изучения RR развития полинеоплазий с поражением щитовидной железы. ВЫВОДЫ 1. У женщин, страдающих раком щитовидной железы, высокий RR синхронного и метахронного развития меланомы, злокачественных новообразований почки, шейки матки, молочной железы и кожи, метахронного развития лимфом, рака лёгких и бронхов, ободочной кишки, тела матки, а также синхронного развития рака пищевода. У мужчин высокий RR синхронного и метахронного развития лимфом, рака почки, предстательной железы, синхронного развития рака пищевода и прямой кишки. 2. У мужчин и женщин, больных лимфомой и меланомой, высокий RR развития метахронного рака щитовидной железы. 3. При диспансеризации больных раком щитовидной железы необходимо учитывать RR возникновения последующих опухолей для ранней диагностики полинеоплазий. Таблица 1 Структура других злокачественных новообразований у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы в группах в зависимости от пола Локализация других злокачественных опухолей РЩЖ-I РЩЖ-II Синхронные мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины Молочная железа - 11 (23,4%) - 8 (27,6%) - 9 (32,0%) Кожа (рак) - 5 (10,6%) - 5 (17,3%) - 4 (14,3%) Кожа (меланома) - 1 (2,1%) 1 (50,0%) 3 (10,4%) - 1 (3,6%) Тело матки - 3 (6,4%) - 3 (10,4%) - 1 (3,6%) Шейка матки - 3 (6,4%) - 1 (3,4%) - 2 (7,1%) Почка 2 (25,0%) 2 (4,3%) - - 1 (10%) 4 (14,3%) Предстательная железа 2 (25,0%) - - - 1 (10%) - Желудок 1 (12,5%) 2 (4,3%) - 1 (3,4%) 1 (10%) - Ободочная кишка - 5 (10,6%) - - - 1 (3,6%) Прямая кишка - 1 (2,1%) - - 1 (10%) 1 (3,6%) Лёгкие и бронхи 1 (12,5%) 4 (8,6%) - 1 (3,4%) 1 (10%) - Лимфоидная ткань 1 (12,5%) 3 (6,4%) 1 (50,0%) 4 (13,9%) - 1 (3,6%) Миелома - 2 (4,3%) - - - - Пищевод - - - - 1 (10%) 2 (7,1%) Гортань и глотка - 1 (2,1%) - - - - Околоушная слюнная железа - - - 1 (3,4%) - - Поджелудочная железа - 1 (2,1%) - - - - Тонкая кишка - - - 1 (3,4%) - - Фаллопиева труба - 1 (2,1%) - - - - Брюшина - - - - - 1 (3,6%) Десна верхней челюсти - - - - - 1 (3,6%) Париетальная плевра - - - 1 (3,4%) - - Надпочечник - - - - 1(10%) - Мягкие ткани (саркома) 1 (12,5%) 1 (2,1%) - - - - Саркома Капоши - 1 (2,1%) - - - - Кости (остеосаркома) - - - - 1 (10%) - Всего 8 (100%) 47 (100%) 2 (100%) 29 (100%) 8 (100%) 28 (100%) Примечание: РЩЖ-I - больные метахронными опухолями, при которых рак щитовидной железы был выявлен первым; РЩЖ-II - больные метахронными опухолями, при которых рак щитовидной железы был выявлен вторым. Таблица 2 Относительный риск развития метахронных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола Локализация метахронных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы Относительный риск (95% ДИ) мужчины женщины Молочная железа - 11,5 (6,4-20,7) Кожа (рак) - 9,5 (3,9-22,8) Кожа (меланома) - 17,1 (2,4-121,0) Тело матки - 11,8 (3,8-36,6) Шейка матки - 15,8 (5,1-49,0) Почка 55,6 (13,9-221,6) 18,5 (4,6-74,1) Предстательная железа 35,7 (8,9-142,2) - Желудок 5,6 (0,8-39,8) 3,8 (0,9-15,5) Ободочная кишка - 16,7 (6,9-40,2) Прямая кишка - 3,7 (0,5-26,3) Лёгкие и бронхи 3,6 (0,5-25,3) 18,8 (7,1-50,3) Лимфоидная ткань 41,8 (5,9-296,5) 31,7 (10,2-98,3) Примечание: ДИ - доверительный интервал. Таблица 3 Относительный риск развития метахронного рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями в зависимости от пола Локализация злокачественных новообразований Относительный риск (95% ДИ) мужчины женщины Молочная железа - 8,0 (4,0-15,9) Кожа (рак) - 8,7 (3,6-20,9) Кожа (меланома) 108,3 (15,2-769,5) 50,4 (16,2-156,3) Тело матки - 11,8 (3,8-36,7) Шейка матки - 5,2 (0,7-37,6) Почка - - Предстательная железа - - Желудок - 1,8 (0,2-12,5) Ободочная кишка - - Прямая кишка - - Лёгкие и бронхи - 4,4 (0,6-30,9) Лимфоидная ткань 40,2 (15,3-108,7) 40,8 (5,7-284,8) Примечание: ДИ - доверительный интервал. Таблица 4 Относительный риск развития синхронных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола Локализация синхронных злокачественных новообразований Относительный риск (95% ДИ) мужчины женщины Молочная железа - 11,0 (5,7-21,1) Кожа (рак) - 8,5 (3,2-22,8) Кожа (меланома) - 20,6 (2,9-146,6) Тело матки - 4,8 (0,6-34,1) Шейка матки - 13,1 (3,2-52,4) Почка 33,8 (4,7-239,6) 46,3 (17,3-123,3) Предстательная железа 24,4 (3,4-173,1) - Пищевод 19,4 (2,7-137,3) 17,8 (4,5-71,2) Желудок 6,1 (0,9-42,9) - Ободочная кишка - 5,5 (0,8-38,8) Прямая кишка 19,0 (2,7-134,7) 4,2 (0,6-30,5) Лёгкие и бронхи 3,9 (0,6-27,8) - Лимфоидная ткань 12,8 (1,8-90,1) - Примечание: ДИ - доверительный интервал.

About the authors

Z A Afanas’eva

Republican Clinical Oncological Dispensary, Kazan, Russia; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

S F Bakunin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: Sernaf-74@yandex.ru

References

Supplementary files