Сердечно-сосудистый риск и непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у женщин климактерического периода

Полный текст

Показано, что в некоторых случаях увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) происходит в большей степени, чем требует гемодинамическая нагрузка повышенным артериальным давлением (АД), что получило отражение в концепции «непропорционально высокой (НВ) ММЛЖ», позволяющей разграничить «приспособительную» и аномальную гипертрофию левого желудочка [14]. В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2010), при определении прогноза заболевания и тактики лечения у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от величины АД, но и от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [2]. По результатам ряда исследований [5, 6, 9, 10, 15] выявлено увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с НВ ММЛЖ. Ранее нами была проведена оценка сердечно-сосудистого риска в зависимости от наличия НВ ММЛЖ у женщин репродуктивного возраста [5]. В отношении женщин климактерического периода подобная зависимость не изучена. В связи с изложенным целью нашего исследования было изучение распределения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также стратификация риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у женщин климактерического периода в зависимости от наличия НВ ММЛЖ. Обследована группа из 107 жительниц г. Казани в возрасте 42-59 лет: 11 женщин с нормальным АД (НАД) и без указания на подъёмы АД в анамнезе, 16 пациенток с высоким нормальным АД (ВНАД) и 80 пациенток с АГ по классификации ВНОК (2010) [2] с длительностью АГ 0-34 года. Средний возраст пациенток с АГ составил 51,4±4,0 года. Из исследования исключали женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, острым нарушением мозгового кровообращения в течение последних 6 мес, тяжёлыми нарушениями функций паренхиматозных органов, онкологическими заболеваниями, эндокринной патологией, плохой визуализацией сердца, конечным диастолическим размером полости левого желудочка более 6 см, отношением толщины задней стенки левого желудочка к толщине межжелудочковой перегородки более 1,5, фракцией выброса менее 50%, а также женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Диагноз эссенциальной АГ устанавливали путём исключения симптоматических форм на основании данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования на уровне первого этапа двухэтапной схемы дифференциальной диагностики АГ [1]. Курение и наследственную отягощённость по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе по АГ, выявляли методом анкетирования. Антропометрию проводили однократно: определяли окружность талии и бёдер, рост и массу тела, вычисляли отношение окружности талии к окружности бёдер, индекс массы тела (ИМТ). Об избыточной массе тела судили по значению ИМТ 25-29,9 кг/м2, об ожирении - по ИМТ ≥30 кг/м2. Абдоминальное ожирение выявляли при окружности талии >88 см. Измерение АД выполняли согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [17] и ВНОК (2004) [4] трёхкратно с интервалом 2 нед в положении обследуемой сидя в состоянии 5-минутного покоя проверенным ртутным сфигмоманометром. Число сердечных сокращений в 1 мин определяли аускультативно. Биохимическое исследование крови (содержание глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, креатинина) проводили с помощью набора реактивов фирмы «La Chema» (Чехия). Клиренс креатинина определяли по формуле Кокрофта-Гаулта [2]. Электрокардиограмму регистрировали в 12 стандартных отведениях. Эхокардиографию проводили на ультразвуковом сканере «SIM 5000 Plus» (Esaote Biomedica, Россия-Италия). Фактическую ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Devereux и соавт. (1977) [7] и индексировали к площади поверхности тела (вычисляли индекс ММЛЖ). Должную ММЛЖ определяли по формуле G. Simone и соавт. (1998) [14]. По отношению фактической ММЛЖ к должной вычисляли коэффициент диспропорциональности. Пропорциональную ММЛЖ констатировали при коэффициенте диспропорциональности в пределах 72,1-127,9% (20 человек), непропорционально низкую ММЛЖ - при коэффициенте <72% (0 человек), НВ ММЛЖ - при коэффициенте диспропорциональности ≥128% (87 человек) [14]. Гипертрофию левого желудочка констатировали по признаку Соколова-Лайона >38 мм (по данным электрокардиографии) и индексу ММЛЖ ≥110 г/м2 (по данным эхокардиографии) [2]. Ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов шеи проводили на аппарате «Sonos 5500». Стратификацию риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет проводили в соответствии с классификацией ВНОК (2010) [2]. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Определяли градации (в процентах) и групповые средние величины (данные представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение: М±СО) изученных показателей в зависимости от коэффициента диспропорциональности. Для оценки значимости различий распределения в группах использовали критерий χ2 и точный метод Фишера, средних значений - критерий Манна-Уитни-Вилкоксона (U). Математическая обработка результатов проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», USA). По данным нашего исследования, среди всех обследованных женщин климактерического периода и среди пациенток с АГ доля лиц, имеющих НВ ММЛЖ (рис. 1), оказалась преобладающей (81,3 и 81,25% соответственно), что согласуется с одними литературными данными [3, 5] и отличается от других [15]. Доля пациенток с высоким нормальным АД и АГ в группах женщин климактерического периода в зависимости от пропорциональности ММЛЖ представлена в табл. 1. Ввиду малочисленности группы женщин с нормальным АД, имеющих пропорциональную ММЛЖ, их данные в сравнении не использовали. В группе женщин с пропорциональной ММЛЖ по сравнению с группой женщин с НВ ММЛЖ выявлена статистически значимо (р <0,01 по критерию χ2) бóльшая частота такого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, как содержание общего холестерина >5,0 ммоль/л [80% (16 из 20 человек) против 47,1% (41 из 87 человек)], и отмечено значимо (р <0,01 по критерию U) более высокое среднее содержание глюкозы в крови (4,86±1,16 против 4,16±0,79 ммоль/л) в отличие от литературных данных [5, 11]. По результатам ряда исследований [3, 11, 12], метаболические нарушения, в частности избыточная масса тела и ожирение, являются важной детерминантой НВ ММЛЖ. Формула расчёта должной ММЛЖ учитывает ударную нагрузку сердца, рост и пол пациента и в конечном итоге гемодинамические стимулы для увеличения ММЛЖ при повышении массы тела, а коэффициент диспропорциональности может быть особенно чувствительным к гемодинамическим последствиям увеличения массы тела и метаболическим изменениям, связанным с ожирением [3]. По нашим данным, в группе пациенток с АГ, имеющих НВ ММЛЖ, обнаружена значимо (р <0,05 по точному методу Фишера по сравнению с женщинами с нормальным АД, имеющими НВ ММЛЖ) бóльшая доля лиц, имеющих такой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение и его абдоминальный тип, и отмечаются значимо (р <0,05 по критерию U по сравнению с группой лиц с нормальным АД, имеющих НВ ММЛЖ) более высокие средние значения окружности талии, отношения окружности талии к окружности бёдер и ИМТ (табл. 2). Избыточная масса тела у женщин климактерического периода не имела значения в развитии НВ ММЛЖ, что совпадает с одними литературными данными [5] и противоречит другим [3]. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и средние значения их суммарного количества (табл. 3) в зависимости от наличия НВ ММЛЖ в обследованных группах значимо не различались. В группе пациенток с АГ, имеющих НВ ММЛЖ, среди женщин климактерического периода также выявлена статистически значимо (р <0,05 по точному методу Фишера по сравнению с пациентками с высоким нормальным АД, имеющими пропорциональную ММЛЖ) бóльшая частота поражений органов-мишеней (см. рис. 1), в том числе гипертрофии левого желудочка (в большей степени по данным эхокардиографии) (табл. 4), очень высокого дополнительного риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет (рис. 2) и отмечены значимо (р <0,05 по критерию U) более высокие средние значения суммарного количества поражений органов-мишеней (см. табл. 3) и степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет (рис. 3), что согласуется с результатами других исследований [3, 5, 8, 9, 13, 15, 16]. Частота ассоциированных клинических состояний и средние значения их суммарного количества в зависимости от пропорциональности ММЛЖ в группах пациенток с высоким нормальным АД и АГ среди женщин климактерического периода статистически не различались, что также совпадает с результатами другого исследования, проведённого нами ранее [5]. ВЫВОДЫ 1. У пациенток с артериальной гипертензией среди женщин климактерического периода непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка ассоциируется со статистически значимо (р <0,05 по точному методу Фишера) бóльшей частотой такого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение и его абдоминальный тип, поражений органов-мишеней, в том числе эхокардиографического признака гипертрофии левого желудочка, очень высокого дополнительного риска развития осложнений артериальной гипертензии в ближайшие 10 лет, а также со значимо (р <0,05 по критерию U) более высокими средними значениями окружности талии, отношения окружности талии к окружности бёдер, индекса массы тела, суммарного количества поражений органов-мишеней и степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет. 2. Выделение группы лиц с непропорционально высокой массой миокарда левого желудочка среди женщин климактерического периода является важным для планирования мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Рис. 1. Частота (%) поражений органов-мишеней в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) среди женщин климактерического периода. *р <0,01 по точному методу Фишера по сравнению с пациентками с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и пропорциональной ММЛЖ; fр <0,01 по точному методу Фишера по сравнению с пациентками с ВНАД и непропорционально высокой ММЛЖ. Статистически значимые (р <0,001 по точному методу Фишера) различия выявлены также среди пациенток с АГ между группой с пропорциональной ММЛЖ и группой с непропорционально высокой ММЛЖ. Садыкова_1.tif Таблица 1 Доля пациенток климактерического периода с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) Группа Пропорциональная ММЛЖ (n=20), абс. (%) Непропорционально высокая ММЛЖ (n=87) , абс. (%) Пациентки с НАД 1 (5) 10 (11,5) Пациентки с ВНАД 4 (20) 12 (13,8) Пациентки с АГ 15 (75) 65 (74,7) Примечание: n - количество обследованных в группе; НАД - нормальное артериальное давление. Таблица 2 Некоторые данные анкетирования, физикального и биохимического исследования женщин климактерического периода в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) Показатели Пациентки с НАД (n=11) Пациентки с ВНАД (n=16) Пациентки с АГ (n=80) Пропорциональная ММЛЖ (n=1) НВ ММЛЖ (n=10) Пропорциональная ММЛЖ (n=4) НВ ММЛЖ (n=12) Пропорциональная ММЛЖ (n=15) НВ ММЛЖ (n=65) 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа 6-я группа Возраст, годы 46,0±0,0 50,8±3,6 49,5±5,0 50,3±2,1 51,7±4,2 51,4±4,0 Возраст начала АГ, годы - - 34,3±10,2 40,3±8,7 30,4±10,4 35,4±11,3 Длительность АГ, годы - - 15,3±11,1 10,0±10,3 21,3±10,0 14,7±9,6 Курение, абс. (%) 0 (0) 1 (10) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 4 (6,2) НО по ССЗ, абс. (%) 0 (0) 6 (60) 3 (75) 10 (83,3) 12 (80) 53 (81,5) в том числе НО по АГ, абс. (%) 0 (0) 4 (40) 2 (50) 6 (50) 10 (66,7) 45 (69,2) САД амбулаторное, мм рт.ст. 123,0±0,0 110,2±13,8 134,0±2,6 133,8±13,8 165,6±17,7 176,1±26,8 ДАД амбулаторное, мм рт.ст. 79,0±0,0 71,9±7,0 82,5±3,8 83,0±2,6 101,2±14,9 103,5±10,9 САД-Эхо-КГ, мм рт.ст. 122,0±0,0 108,6±13,3 132,0±2,3 127,8±7,0 161,3±18,9 172,1±27,9 ДАД-Эхо-КГ, мм рт.ст. 70,0±0,0 70,3±6,3 81,0±2,0 79,0±3,8 99,1±14,8 101,6±12,6 ЧСС в минуту 64,0±0,0 72,1±9,4 71,0±8,9 73,5±8,4 77,9±9,4 77,7±12,5 ОТ >88 см, абс. (%) 0 (0) 0 (0) 2 (50) 2 (16,7) 7 (46,7)ff 43 (66,2)ffff ОТ, см 71,0±0,0 74,7±8,2 86,3±11,64 81,2±9,0 87,6±10,5** 93,9±12,1*** ОТ/ОБ 0,72±0,0 0,74±0,05 0,72±0,08 0,75±0,04 0,80±0,04** 0,82±0,06*** ИМТ >30 кг/м2, абс. (%) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 2 (16,7) 6 (40)f 32 (49,2)fff ИМТ, кг/м2 21,2±0,0 23,7±2,5 27,0±6,9 26,5±4,8 29,0±3,2*** 31,1±5,3*** ОХС >5,0 ммоль/л, абс. (%) 0 (0) 3 (30) 2 (50) 6 (50) 14 (93,3)fff 32 (49,2) ОХС, ммоль/л 4,5±0,0 5,2±1,8 (n=8) 5,2±0,9 (n=4) 5,6±1,7 (n=10) 6,3±1,3 (n=14) 5,9±1,8 (n=49) Триглицериды >1,7 ммоль/л, абс. (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3,1) Триглицериды, ммоль/л - 0,6±0,3 (n=3) 0,9±0,0 (n=1) 0,9±0,3 (n=5) 1,0±0,4 (n=7) 1,3±0,8 (n=12) Глюкоза 5,6-6,9 ммоль/л, абс. (%) 0 (0) 1 (10) 1 (25) 1 (8,3) 3 (20) 5 (7,7) Глюкоза, ммоль/л - 3,9±0,8 (n=8) 4,8±1,6 (n=4) 3,9±0,7 (n=11) 4,9±1,1* (n=14) 4,3±0,8 (n=50) Креатинин, мкмоль/л - 74,3±21,6 (n=7) 67,0±12,1 (n=4) 72,9±14,1 (n=9) 76,9±18,4 (n=13) 69,3±9,8 (n=39) Клиренс креатинина, мл/мин - 80,8±18,7 (n=7) 96,3±20,6 (n=4) 83,2±18,3 (n=9) 91,3±22,6 (n=13) 117,0±45,9* (n=39) Примечание. НАД - нормальное артериальное давление (АД); ВНАД - высокое НАД; АГ - артериальная гипертензия; n - количество наблюдений в группе; НВ ММЛЖ - непропорционально высокая ММЛЖ; НО по ССЗ - наследственная отягощённость по сердечно-сосудистым заболеваниям; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; САД-Эхо-КГ - САД, измеренное во время эхокардиографического исследования; ДАД-Эхо-КГ - ДАД, измеренное во время эхокардиографического исследования; ЧСС - частота сердечных сокращений; ОТ - окружность талии; ОТ/ОБ - отношение ОТ к окружности бёдер; ИМТ - индекс массы тела; ОХС - общий холестерин. fр <0,06, ffр <0,02, fffр <0,01, ffffр <0,001 по точному методу Фишера (ТМФ) по сравнению с лицами с НАД, имеющими НВ ММЛЖ. *р <0,05, **р <0,01, *р <0,001 по критерию U по сравнению с группой лиц с НАД, имеющих НВ ММЛЖ. Значимые (р <0,05 по ТМФ) различия выявлены также в группах: содержание ОХС - 4-5 (р <0,02); ИМТ >30 кг/м2 - 4-6 (р <0,05); ОТ >88 см - 4-6 (р <0,01); ОХС >5,0 ммоль/л - 4-5 (р <0,02), 5-6 (р <0,01). Значимые (р <0,05 по критерию U) различия выявлены также в группах: длительность АГ - 4-5 (р <0,02), 5-6 (р <0,05); ОТ - 4-6 (р <0,001); ОТ/ОБ - 4-5 (р <0,01), 4-6 (р <0,001); ИМТ - 4-6 (р <0,01); содержание глюкозы - 4-5 (р <0,02), 5-6 (р <0,05); клиренс креатинина - 4-6 (р <0,05). Таблица 3 Средние значения (M±m) суммарного количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в группах пациенток с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и артериальной гипертензией (АГ) среди женщин климактерического периода в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) Показатель Пациентки с ВНАД (n=16) Пациентки с АГ (n=80) Пропорциональная ММЛЖ (n=4) Непропорционально высокая ММЛЖ (n=12) Пропорциональная ММЛЖ (n=15) Непропорционально высокая ММЛЖ (n=65) 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Суммарное количество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 2,0±0,8 1,6±1,0 2,5±0,8 2,1±0,8 Суммарное количество поражённых органов-мишеней 0,0±0,0 0,33±0,49 0,20±0,41 0,80±0,54* Суммарное количество ассоциированных клинических состояний 0,0±0,0 0,0±0,0 0,20±0,41 0,23±0,49 Примечание: n - количество наблюдений в группе; *р <0,01 по критерию U по сравнению с 1-й группой. Значимые (по критерию U) различия выявлены также в группах: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - 2-3 (р <0,05), поражение органов-мишеней - 2-4 (р <0,02). Таблица 4 Структура поражений органов-мишеней у женщин климактерического периода с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) Показатель Пациентки с ВНАД (n=16), абс. (%) Пациентки с АГ (n=80), абс. (%) Пропорциональная ММЛЖ (n=4) Непропорционально высокая ММЛЖ (n=12) Пропорциональная ММЛЖ (n=15) Непропорционально высокая ММЛЖ (n=65) 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Гипертрофия левого желудочка, в том числе: эхокардиографические признаки 0 (0) 0 (0) 4 (33,3) 4 (33,3) 2 (13,3) 2 (13,3) 46 (70,8)* 44 (67,7)* Креатинин 107-124 мкмоль/л 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 2 (3,1) Клиренс креатинина <60 мл/мин 0 (0) 1 (8,4) 2 (13,3) 2 (3,1) Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонных артерий или атеросклеротических бляшек в них 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (6,2) Примечание. n - количество наблюдений в группе. *р <0,02 по точному методу Фишера по сравнению с пациентками с ВНАД, имеющими пропорциональную ММЛЖ. Статистически значимые различия по точному методу Фишера выявлены также в группах: гипертрофия левого желудочка - 2-4 (р <0,02), 3-4 (р <0,001); эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка - 2-4 (р <0,05), 3-4 (р <0,001). Рис. 2. Стратификация риска развития осложнений артериальной гипертензии (АГ) в ближайшие 10 лет (ВНОК, 2010) в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у пациенток климактерического периода с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и АГ. fр <0,02, ffр <0,01 по точному методу Фишера по сравнению с пациентками с ВНАД, имеющими непропорционально высокую ММЛЖ. Значимые различия по сравнению с пациентками с ВНАД, имеющими пропорциональную ММЛЖ, не выявлены. Садыкова_2.tif Рис. 3. Средние значения (М±СО) степени риска развития осложнений артериальной гипертензии (АГ) в ближайшие 10 лет (ВНОК, 2010) в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у пациенток климактерического периода с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и АГ. *р <0,05, **р <0,01 по критерию U по сравнению с группой пациенток с ВНАД, имеющих пропорциональную ММЛЖ. fр <0,05, ffр <0,001 по критерию U по сравнению с группой пациенток с ВНАД, имеющих НВ ММЛЖ.

Об авторах

Аида Рифгатовна Садыкова

Казанский государственный медицинский университет

Айгуль Робертовна Шамкина

Казанский государственный медицинский университет

Email: schamkina.aigul@yandex.ru

Римма Ирековна Гизятуллова

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы