The use of phosphodiesterase type 5 (pde-5) inhibitors in treatment of erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus of different age groups

Full Text

Сахарный диабет (СД) встречается в различных возрастных группах и сопровождается многочисленными осложнениями, в том числе и эректильной дисфункцией (ЭД). Старение, увеличение срока давности СД, возрастной андрогенный дефицит считают факторами риска ЭД. Указанные факторы способствуют нарушению пенильной циркуляции крови, развитию эндотелиальной дисфункции, что в свою очередь обусловливает развитие ЭД [2, 4]. Большинство мужчин с ЭД отдают предпочтение неинвазивному лечению - пероральным препаратам, особенно ингибиторам фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5): силденафилу, тадалафилу (сиалису) и варденафилу (левитре). Подавление ФДЭ-5 усиливает действие оксида азота (NO), увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата в клетках, уменьшает уровень ионов Ca2+. В результате в связи с расслаблением гладких мышц артерий и пещеристых тел ускоряется артериальный приток к половому члену, повышается внутрикавернозное давление и возникает эрекция [5]. Применение ингибиторов ФДЭ-5 зависит от возраста больного, основного и сопутствующих заболеваний, что в конечном итоге определяет эффективность используемых препаратов. Вместе с тем, возрастной андрогенный дефицит приводит к снижению эффективнос­ти ингибиторов ФДЭ-5 [1, 3, 8]. Целью настоящего исследования было изу­чение эффективности ингибиторов ФДЭ-5 при лечении ЭД на фоне СД в различных возрастных группах. Исследование было проведено на кафед­ре внутренних болезней с курсом эндокринологии Азербайджанского медицинского университета, в Шекинской центральной районной больнице и в межрайонном эндокринологическом диспансере. Были обследованы 293 больных СД 1-го и 2-го типа в возрасте от 17 до 60 лет. Давность срока СД варьировала от 6 мес до 29 лет, давность ЭД колебалась от 6 мес до 12 лет. Для выявления ЭД был использован международный индекс эректильной функции (МИЭФ). 0-10 баллов по МИЭФ принимали за тяжёлую форму ЭД, 11-17 - за среднетяжёлую и среднюю степень ЭД, 18-25 баллов - за лёгкую форму ЭД, а 26 баллов - за нормальное состояние эректильной функции [11]. Для диагностики ЭД больные были обследованы рутинными (анамнез, общий осмотр, клинические и биохимические анализы) и специальными (фармакодопплерография) методами исследования. Состояние эрекции оценивали по таблице, составленной Juneman и соавт. [9]. Состояние тревоги и депрессии определяли по шкале Zigmond [12]. При исследовании гипогонадизма больные были подразделены на четыре возрастные группы: 18-29, 30-39, 40-49 и 50-59 лет. Определяли уровень половых гормонов в крови, а также использовали опросники симптомов старения мужчины (AMS - Aging Males’ Symptoms) [10]. Концентрации общего тестостерона крови, а также глобулина, связывающего половые гормоны, определены с помощью аппарата «Strategy Electronic 300» (Германия) и реактивов фирмы «Becman Coulter» (США). Забор крови производили утром, в период от 8:00 до 10:00 ч. Свободный тестостерон анализировали при помощи электронного калькулятора-конвертера (http://issam.ch/freetesto.htm). Диагноз андрогенного дефицита или гипогонадизма ставили на основе следующих признаков: - клинические симптомы гипогона- дизма; - результаты ответов в опроснике AMS >37 баллов; - показатели общего тестостерона <12 нмоль/л и свободного тестостерона <0,225 нмоль/л. 103 больных СД с отмечаемой ЭД принимали силденафил в дозах 50 и 100 мг, 45 больных СД с ЭД принимали тадалафил (сиалис) в дозах 10 и 20 мг, 145 больных СД с ЭД принимали варденафил (левитру) в дозах по 10 и 20 мг 2-3 раза в неделю за 1 ч до начала половой связи. Ингибиторы ФДЭ-5 принимали как согласно циркадному ритму тестостерона в организме (в период от 8:00 до 10:00 ч утра), так и по необходимости. В контрольную группу были включены мужчины с ЭД, не страдающие СД. В связи с тем, что сексуальная активность представляет определённую угрозу для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при проведении лечения ингибиторами ФДЭ-5 были учтены факторы риска ишемической болезни сердца и степень тяжести существующих заболеваний сердечно-сосудистой системы согласно требованиям рекомендаций Принстона [7]. В исследование не были включены больные, принимающие нитраты, а также пациенты с тяжёлыми заболеваниями печени, артериальной гипотензией, ретинопатией. Статистическую обработку проводили при помощи критерия Пирсона c2. Средний уровень глюкозы в венозной крови больных СД соответствовал 8,2±0,35 ммоль/л, средний уровень гликированного гемоглобина HbA1c - 7,4±0,17%. Больные СД 1-го типа получали только интенсивную инсулинотерапию (инсулин короткого, ультракороткого действия в сочетании с инсулином среднего и длительного действия); большинство больных СД 2-го типа (65,9%) принимали сахароснижающие таблетки, часть больных (34,1%) использовали комбинацию сахароснижающих таблеток с инсулинотерапией. Как в общей популяции, так и среди больных СД с увеличением возраста частота выявления гипогонадизма возрастала (табл. 1). По сравнению с больными в возрасте 30-39 лет в возрастной группе 40-49 лет гипогонадизм выявлялся в 3 раза чаще. При анализе гормонального статуса больных СД выявлено, что средний уровень общего тестостерона составлял 13,0±0,4 нмоль/л, средний уровень глобулина, связывающего половые гормоны, - 45,7±2,9 нмоль/л, средний уровень свободного тестостерона - 0,23±0,02 нмоль/л. При проверке андрогенного статуса больных СД по опросной карте AMS пациенты набрали 37,1±1,4 балла (табл. 2). Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в различных возрастных группах была разной (табл. 3). При сравнении ингибиторов ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила, варденафила) высокая практическая эффективность и сравнительно небольшое количество побочных эффектов зарегистрированы при использовании варденафила. Побочные эффекты, вызываемые ингибиторами ФДЭ-5 (головная боль, ухудшение зрения, ринит и др.) были отмечены во всех возрастных группах. В старших возрастных группах побочные эффекты встречались наиболее часто. Применение препаратов согласно циркадному ритму привело к снижению дозы принимаемого препарата и уменьшению количества побочных эффектов (табл. 4). При приёме варденафила головокружение, артериальная гипотензия, резкое ухудшение зрения, диспептические признаки не наблюдались. Как видно из табл. 4, по сравнению с силденафилом у тадалафила и варденафила отмечена статистическая значимость разницы между некоторыми побочными эффектами. Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 зависит как от принимаемой дозы, так и от времени приёма препарата. Их приём в часы, соответствующие циркадному ритму тестостерона, позволяет использовать их в минимальных дозах. Хотя Е.Б. Мазо и соавт. отмечали тот факт, что приём ингибиторов ФДЭ-5, а именно силдефанила, в дозе 25 мг даёт положительные результаты в 65% случаев, в дозе 50 мг - в 74% случаев, в дозе 100 мг - в 82% случаев, они не изучали их эффективность в различных возрастных группах [5]. C.C. Carson и соавт. при изучении эффективности силденафила у больных в возрасте до 65 лет и старше 65 лет показали, что положительный эффект был получен в 77,6 и 69,2% случаев соответственно, однако эти авторы не дали сведений по отдельным возрастным группам [6]. Ряд авторов отмечают ослаб­ление действия ингибиторов ФДЭ-5 в связи с возрастным андрогенным дефицитом [1, 3]. В наше исследование не были включены больные старше 60 лет. Таким образом, проведённое исследование показывает, что ингибиторы ФДЭ-5, наиболее широко применяемые в настоящее время в медикаментозном лечении ЭД и являющиеся препаратами первого ряда, можно считать эффективными препаратами. Их эффективность наиболее высока в младших возрастных группах. По мере увеличения возраста в связи с появлением факторов риска, в том числе и андрогенного дефицита, эффективность ингибиторов ФДЭ-5 уменьшается. ВЫВОДЫ 1. Возникновение состояния андрогенного дефицита в связи с увеличением возраста сопровождается уменьшением эффективнос­ти ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5. 2. Приём ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 в минимальных дозах в режиме, соответствующем циркадному ритму тестостерона у мужчин с нормальным уровнем тестостерона в крови, даёт такой же эффект, как в больших дозах. 3. При сравнении эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафила, тадалафила, варденафила) наименьшее количество побочных эффектов отмечено у варденафила.

About the authors

T V Mehtiyev

Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan; Central Regional Hospital, Shaki, Azerbaijan

References

Supplementary files