Опыт радиочастотной абляции очага предсердной тахикардии с помощью высокоплотного картирования миокарда

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье представлен случай успешного лечения очаговой предсердной тахикардии методом радиочастотной абляции с использованием высокоплотного картирования миокарда. Цель работы - оценить возможности высокоточного картирования миокарда навигационной системой EnsitePrecision® в лечении сложных нарушений ритма. Проведён анализ клинических данных и результатов электрофизиологического исследования пациента 29 лет с непрерывно-рецидивирующей очаговой предсердной тахикардией. Пациент поступил с жалобами на перебои в работе сердца, частые короткие приступы учащённого сердцебиения. По данным электрокардиографии выявлены частые короткие пароксизмы очаговой предсердной тахикардии. Больной был взят на электрофизиологическое исследование и радиочастотную абляцию очага предсердной тахикардии. Очаг предсердной тахикардии располагался в переднеперегородочной части левого предсердия, что бывает достаточно редкой локализацией. После радиочастотной абляции тахикардия была купирована, осложнений и рецидивов не зарегистрировано. Больной выписан на синусовом ритме. Навигационная система EnsitePrecision® даёт возможность провести картирование миокарда высокой плотности, что помогает очень точно определить локализацию очага тахикардии. Снижаются лучевая нагрузка на пациента и время абляции, что уменьшает частоту осложнений от процедуры.

Полный текст

Эктопическая предсердная тахикардия возникает в результате генерации импульсов высокой частоты в области предсердий вне зоны синусового узла [1]. Очаги предсердной тахикардии локализуются в предсердиях и характеризуются ритмичностью распространения импульсов в центробежном направлении. Очаговая предсердная тахикардия, как правило, возникает с частотой 100–250 в минуту, в редких случаях — до 300 в минуту. Ни синусовый, ни атрио­вентрикулярный узлы не принимают участия в инициации и поддержании тахикардии.

Распространённость очаговой предсердной тахикардии невелика: у 0,34% пациентов без симптомов и 0,46% пациентов с симптомами [2]. Первый приступ тахикардии возможен в любом возрасте, начиная от новорождённости и заканчивая глубокой старостью. Жалобы, предъявляемые пациентами во время тахикардии, различные: сердцебиение, головокружение, боль в груди, одышка, усталость, иногда обмороки.

Диагностика предсердной тахикардии, как правило, не представляет больших трудностей: может быть достаточно обычной эхокардиографии (ЭКГ), данные которой записаны во время приступа тахикардии. Однако если приступы тахикардии недлительные и редкие, может быть полезно холтеровское мониторирование или применение имплантируемого регистратора данных ЭКГ [3].

При очаговой предсердной тахикардии обычно благоприятный прогноз, исключая постоянно рецидивирующие формы, способные привести к аритмогенной кардиомиопатии [4] и вторичной фибрилляции предсердий [5].

Очаги предсердной тахикардии возникают в определённых анатомических зонах. Типичными местами локализации аритмического очага в правом предсердии бывают пограничный гребень, кольцо трёхстворчатого клапана, парагисиальная зона и устье венечного синуса, а для левого предсердия — лёгочные вены, кольцо митрального клапана, ушко левого предсердия [6, 7].

Рутинными клиническими методами установить механизм очаговых предсердных тахикардий трудно. Вероятными механизмами этой аритмии могут быть аномальный или повышенный автоматизм, триггерная активность или micro-re-entry. При предсердной тахикардии, в основе которой лежит механизм повышенного автоматизма, происходит постепенное нарастание частоты предсердного ритма сначала тахикардии (период «разогрева»), перед окончанием пароксизма предсердной тахикардии отмечают постепенное снижение частоты интервалов Р–Р (период «охлаждения») [1].

Эффективность противоаритмических препаратов невысока. Однако следует отметить, что как пароксизмальные, так и непрерывно-рецидивирующие предсердные тахикардии, трудно поддаются лекарственной коррекции [5].

Развитие катетерных методик лечения аритмий, связанных с применением радиочастотного тока, привело к тому, что на сегодняшний день катетерная абляция служит наиболее эффективным методом лечения пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями, позволяющим полностью избавиться от аритмии и необходимости приёма антиаритмических средств. По данным ведущих мировых аритмологических центров, эффективность радиочастотной абляции (РЧА) очаговой предсердной тахикардии достигает 95% [1]. Для наиболее точной диагностики и лечения эктопических предсердных тахикардий на современном этапе используют системы трёхмерного навигационного картирования, где точно локализуется очаг аритмии, видны зоны последовательной активации миокарда, а также зоны с низкоамплитудными сигналами и рубцами [8, 9].

Цель работы — оценить возможности высокоточного картирования миокарда навигационной системой EnsitePrecision® в лечении сложных нарушений ритма.

Проведён анализ клинических данных и результатов электрофизиологического исследования пациента с непрерывно-рецидивирующей очаговой предсердной тахикардией.

Пациент 29 лет поступил в Медико-санитарную часть Казанского (Приволжского) федерального университета в плановом порядке с жалобами на перебои в работе сердца, частые короткие приступы учащённого сердцебиения, которые ограничивали его повседневную активность. По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ выявлены частая одиночная, парная, групповая предсердная экстрасистолия, на всём протяжении частые короткие пароксизмы очаговой предсердной тахикардии. Структурных изменений по данным эхокардиографии не обнаружено.

Согласно клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов, больной был взят на электрофизиологическое исследование и РЧА очага предсердной тахикардии. На исходной электрокардиограмме синусовый ритм прерывался частыми пароксизмами предсердной тахикардии (рис. 1).

 

Рис. 1. Стоп-кадр электрокардиограммы с зафиксированным пароксизмом очаговой предсердной тахикардии

 

Электрофизиологическое исследование проводили на системе WorkMate (St. Jude Medical, США). Под местной анестезией по методике Сельдингера были выполнены пункции правой внутренней яремной и правой общей бедренной вен. В эти вены установлены интродьюсеры, через них в полость сердца заведены 10-полюсный диагностический катетер, установленный в коронарный синус, и картирующий катетер, установленный в полость правого предсердия (рис. 2).

 

Рис. 2. Стоп-кадр с системы электрофизиологического исследования. Данные с 12 отведений поверхностной электрокардиографии, катетера, установленного в коронарный синус, и картирующего катетера. Присутствует небольшое опережение предсердного сигнала на CS1–2

 

Картирование миокарда проводили на не­флюороскопической навигационной системе EnsitePrecision® (St. Jude Medical, США) с использованием функции AutoMapModule для высокоплотного картирования. Катетер, расположенный в коронарном синусе, был взят за референт. Картирующим катетером собрана анатомическая и активационная карта правого предсердия. Наиболее раннее опережение сигнала на картирующем катетере было получено в области межпредсердной перегородки (20 мс). В связи с тем, что данное опережение не удовлетворяло требованиям к эффективной абляции [1], было принято решение перейти к картированию левого предсердия. Выполнена пункция межпредсердной перегородки. По той же технике собрана карта левого предсердия (рис. 3).

 

Рис. 3. Стоп-кадр изображения навигационной системы. Построена анатомическая и активационная карта части правого и левого предсердий. Красным цветом1 отмечена область с наиболее ранней активацией предсердий. Точкой отмечена зона абляции

 

Очаг предсердной тахикардии располагался в переднеперегородочной части левого предсердия (опережение сигнала 50 мс), что бывает достаточно редкой локализацией [7]. Было ­собрано более 500 точек активации. Достаточно было одного РЧА-воздействия (мощность 30 Вт, температура 30 °C, длительность 60 с) для купирования тахикардии. Осложнений вследствие операции не было. В послеоперационном периоде тахикардия не рецидивировала. Больной выписан на синусовом ритме.

Очаговая предсердная тахикардия ­плохо поддаётся консервативному лечению. При постоянно рецидивирующем течении она может привести к аритмогенной кардиомиопатии. РЧА служит достойной альтернативной консервативной терапии и эффективным методом лечения при данной патологии. Навигационная система EnsitePrecision® даёт возможность провести картирование миокарда высокой плотности, что помогает очень точно определить локализацию очага тахикардии. Снижаются лучевая нагрузка на пациента и время РЧА-воздействия, что уменьшает частоту осложнений от процедуры.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

×

Об авторах

Антон Сергеевич Омеляненко

Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Казань, Россия

Тимур Ирекович Мавлюдов

Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета

Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Казань, Россия

Олег Валерьевич Сапельников

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии

Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Москва, Россия

Дмитрий Игоревич Черкашин

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии

Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Москва, Россия

Индира Мархатовна Исламова

Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета

Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Казань, Россия

Алия Рафисовна Насибуллина

Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета

Email: timurmavlyudov@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

  1. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. МЕДПРАКТИКА-М. 2009; 852-855.
  2. ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017; 354-358.
  3. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х. и др. Успешная аблация эктопической предсердной тахикардии из области треугольника Коха. Анн. аритмол. 2011; 8 (4): 55-59.
  4. Packer D.L., Bardy G.H., Worley S.J. et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol. 1986; 57 (8): 563-570. doi: 10.1016/0002-9149(86)90836-2.
  5. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Эффективность катетерных аблаций в лечении предсердных эктопических аритмий. Вестн. аритмол. 2006; (43): 5-11.
  6. Стеклов В.И., Рзаев Ф.Г., Паценко М.Б. и др. Радиочастотная аблация очаговой (фокусной) предсердной тахикардии из области ушка правого предсердия. Клин. мед. 2014; (12): 59-64.
  7. Kistler P.M., Roberts-Thomson K.C., Haqqani H.M. et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia. Development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48 (5): 1010-1017. doi: 10.1016/j.jacc.2006.03.058.
  8. Ревишвили А.Ш., Рашбаева Г.С., Сергуладзе С.Ю., Пантелеева Е.А. Хирургический и интервенционный подходы в лечении эктопической предсердной тахикардии. Вестн. аритмол. 2011; (64): 53-55.
  9. Chen S.A., Tai C.T., Chiang C.E. et al. Focal atrial tachycardia: reanalysis of the clinical and electrophysiologic characteristics and prediction of successful radiofrequency ablation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; (9): 355-365. doi: 10.1111/j.1540-8167.1998.tb00924.x.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Омеляненко А.С., Мавлюдов Т.И., Сапельников О.В., Черкашин Д.И., Исламова И.М., Насибуллина А.Р., 2019

Creative Commons License

Эта статья доступна по лицензии
Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.