Эффективность применения плазмообмена у пациентов с синдромом ишемии-реперфузии нижних конечностей

Полный текст

Синдром ишемии-реперфузии (СИР) — ­собирательное клиническое состояние, возникающее при восстановлении артериального кровотока в участке ранее ишемизированного органа или сегмента конечности. Хирургии и анестезиологи-реаниматологи часто встречаются с СИР после восстановления кровоснабжения у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). СИР развивается после ампутации конечности или выполнения эндоваскулярных вмешательств по поводу КИНК.

Согласно данным литературы, частота поражения артерий нижних конечностей в США достигает 5,8%, в России — 7%, во Франции и Италии — 12,2 и 22,9% соответственно [1]. Количество ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК в экономически развитых странах составляет 13,7–32,3 случая на 100 тыс. населения [2, 3]. К основным этиологическим факторам нарушения артериального кровотока и последующего развития КИНК после хирургических вмешательств относят атеросклеротическое поражение артерий нижней конечности, васкулиты, заболевания соединительной ткани, эмболии или тромбозы [4].

В основе СИР лежит комплекс патофизиологических изменений, возникающий в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной нижней конечности. ­Восстановление кровообращения приводит к массивному поступлению в системный кровоток продуктов анаэробного метаболизма, свободного миоглобина, биологически активных веществ и медиаторов воспаления. Основные источники реперфузионных повреждений — активированные формы кислорода, в частности супероксидный радикал О2–, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов.

В условиях первичной ишемии, а затем реперфузии тканей избыточное образование активированных форм кислорода приводит к повреждению биологических структур (липидов, белков, дезоксирибонуклеиновой кислоты), что вызывает нарушение нормального функционирования клетки или её гибель за счёт некроза или апоптоза и, как следствие, развитию органной дисфункции [5–8].

Повреждение скелетной мускулатуры, которое происходит на фоне описываемого патологического состояния, приводит к попаданию в кровоток избыточного количества миоглобина, повышению активности креатинфосфокиназы (КФК). Миоглобин образуется в результате механического или ишемического повреждения миоцитов. Он способен проникать через гломерулярную базальную мембрану и связываться с белком Тамма–Хорсфалла. В условиях кислой реакции мочи в просвете дистальных ­канальцев образуется малорастворимый осадок в виде цилиндров, вызывающий канальцевую обструкцию, что приводит к острому повреждению почек (ОПП). Кроме этого, миоглобин способен усиливать почечную вазоконстрикцию на фоне существующей гиповолемии [9, 10].

При восстановлении кровотока из ранее ишемизированных участков происходит вымывание большого количества метаболитов и биологически активных веществ, которые оказывают негативное системное действие. В результате массированного поступления в кровоток миоглобина, лактата, свободных радикалов, а также гиперкалиемии и метаболического ацидоза создаются предпосылки для развития полиорганной недостаточности. Органами-мишенями при СИР становятся лёгкие, головной мозг, миокард и почки [11].

Приблизительно в половине случаев возникает кардиотоксичный эффект в виде нарушения сердечного ритма. Причинами аритмогенного эффекта бывают тяжёлые электролитные нарушения: гиперкалиемия и гипокальциемия [12]. Кроме аритмий, у пациентов с КИНК возможны нарушения гемодинамики, которые усугубляют неадекватную микроциркуляцию.

ОПП встречается у трети больных и становится наиболее серьёзным осложнением после восстановления кровотока. Как было отмечено выше, факторы, вызывающие развитие ОПП, — гиповолемия, ацидоз или ацидурия, миоглобинемия, а также обструкция почечных канальцев. Клиническим проявлением ОПП может быть появление красно-бурой окраски мочи с последующим развитием олигоанурии [13].

Лечение пациентов с СИР включает комплекс мероприятий, направленных на коррекцию гиповолемии, проведение инфузионно-­дезинтоксикационной терапии, ощелачивания мочи, стимуляцию диуреза, купирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

В настоящее время экстракорпоральные методы детоксикации занимают ведущее место в лечении больных, находящихся в критических состояниях. Не составляют исключение пациенты с СИР. Исходя из патогенеза СИР, плазмообмен (ПО) обладает высокой эффективностью в первые часы развития этого синдрома, так как способен удалять из циркулирующей крови широкий спектр токсических веществ, включая миоглобин. Быстрая элиминация мио­глобина из циркулирующего русла позволяет уменьшить риск развития ОПП [14].

Цель данной работы — оптимизация результатов лечения СИР путём комплексного ­сочетания инфузионной терапии и ПО.

В исследование были включены 58 больных (48 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 52 до 87 лет (средний возраст 67,1±6,2 года), оперированных по поводу КИНК в условиях спинальной анестезии. Основной причиной КИНК было атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Больным выполняли ампутации нижних конечностей в зависимости от уровня поражения. В послеоперационном периоде динамическое наблюдение и интенсивную терапию проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Всем больным назначали стандартное консервативное лечение, включающее: инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы), направленную на достижение нормоволемии, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния, антикоагулянты, антибиотики, стимуляцию диуреза. Инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, артериального давления, количества выделенной мочи.

В зависимости от эффективности консервативного лечения больных разделили на две группы: в первую (контрольную) группу вошли 30 больных (средний возраст 66,7±1,9 года) с позитивным ответом на проводимую терапию, во вторую группу — 28 больных (средний возраст 67,9±2,0 года), которым потребовалось проведение ПО. Неэффективной консервативную терапию считали при снижении темпа диуреза в течение 4–6 ч после операции <0,5 мл/кг в час, превышении в 5 раз нормальных значений КФК и в 3 раза уровня миоглобина.

ПО осуществляли на аппарате Multifiltrat (Фрезениус, Германия) с использованием плазмофильтра MPS 0,5 P2 dry (Фрезениус, Германия). Всего выполнено 52 сеанса ПО. Объём удаляемой плазмы составил 2100,4±200,7 мл. Замещение удаляемого объёма плазмы проводили свежезамороженной плазмой и раствором коллоида в соотношении 2:1. Средняя продолжительность сеанса ПО составила 2,6±0,4 ч. В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветный диализный катетер, установленный во внутреннюю яремную или подключичную вену. Антикоагуляцию осуществляли постоянной инфузией гепарина в экстракорпоральный контур в дозе 5 ЕД/кг в час.

Для контроля состояния параметров гомеостаза использовали комплекс клинико-­лабораторных показателей, принятых при обследовании больных с СИР: динамика КФК, креатинина, мочевины, миоглобина сыворотки крови, лактата, суточный темп диуреза. Обследование проводили при поступлении больного в отделение реанимации, через 4–6 ч (до начала ПО), после сеанса ПО, на 2-е сутки от момента проведения ПО.

Обработку данных осуществляли с по­мощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±d. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

У пациентов с КИНК оперативное вмешательство в объёме ампутации выполняют при невозможности реваскуляризации и, как правило, на фоне интоксикации, связанной с повреждением скелетной мускулатуры и других тканей в условиях ишемии. Выраженность в послеоперационном периоде СИР зависит от многих факторов и не всегда предсказуема. Развитие полиорганной недостаточности с превалированием ОПП прогностически неблагоприятно. В таких случаях ­дожидаться манифестации полиорганной дисфункции неправильно. Мы начинали проведение ПО у больных второй группы при снижении темпа диуреза и повышении содержания маркёров повреждения скелетной мускулатуры.

В табл. 1 представлены данные, полученные в процессе исследования. После ­окончания операции и перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии отмечены повышение активности КФК и уровня миоглобина, снижение темпа диуреза у всех пациентов. Эти изменения закономерны и связаны с перенесённой ишемией и повреждением скелетной мускулатуры.

 

Таблица 1. Динамика показателей гомеостаза у пациентов с синдромом ишемии-реперфузии

Показатели	Норма	Группы	По окончании операции	Через 4–6 ч после операции
КФК, ед./л	205,6±21,4	Первая	396,8±25,7*	509,6±62,9*
		Вторая	411,9±26,5*	1769,3±191,8*,**
Миоглобин, нг/мл	55±5,6	Первая	124,1±13,7*	98,3±10,5*
		Вторая	137,4±14,7*	287,8±30,1*,**
Лактат, ммоль/л	0,9±0,1	Первая	1,1±0,1	1,1±0,2
		Вторая	1,2±0,2	2,2±0,3*,**
Диурез, мл/кг в час	>0,7	Первая	0,5±0,05	0,5±0,07
		Вторая	0,5±0,06	0,3±0,04**

Примечание: КФК — креатинфосфокиназа; *p <0,05 в сравнении с нормой; **p <0,05 между группами.

 

В дальнейшем в зависимости от эффективности консервативной терапии мы выделили две группы. У 48% больных (вторая группа) регистрировали усугубление состояния, которое проявлялось ухудшением самочувствия, нарастанием одышки, снижением темпа диуреза. В лабораторных анализах обращало на себя внимание увеличение уровня миоглобина до 287,8±30,1 нг/мл, активности КФК до 1769,3±191,8 ед./л, уровня лактата до 2,2±0,3 ммоль/л. Причём важно заметить, что эти параметры превышали не только нормальные значения, но и показатели контрольной группы. Данные изменения свидетельствовали о манифестации СИР и угрозе развития ОПП.

Таким образом, у этой группы больных консервативная терапии была неэффективной. Методом выбора у таких больных служит использование экстракорпоральных методов лечения. Наличие в крови молекул с большой молекулярной массой, включая миоглобин и продукты тканевого распада, считают показанием к использованию ПО с последующим восполнением объёма плазмы крови.

В нашем исследовании проведение ПО сопровождалось как клиническим улучшением состояния здоровья пациентов (уменьшением одышки, нарастанием темпа диуреза), так и выраженной положительной динамикой со стороны лабораторных показателей (табл. 2). Позитивный эффект ПО сохранялся в течение 2 сут динамического наблюдения.

 

Таблица 2. Динамика показателей гомеостаза у пациентов второй группы с синдромом ишемии-реперфузии

Показатели	Норма	До ПО	После ПО	2-е сутки после ПО
КФК, ед./л	205,6±21,4	1769,3±191,8*,**	620,9±64,7*,**	310,3±32,4*,**
Миоглобин, нг/мл	55±5,6	287,8±30,1*,**	91,2±9,4*,**	59,9±5,5**
Диурез, мл/кг в час	>0,7	0,3±0,04**	0,5±0,04**	0,6±0,05**

Примечание: ПО — плазмообмен; КФК — креатинфосфокиназа; *p <0,05 в сравнении с нормой; **p <0,05 в сравнении с показателями до начала ПО.

 

Выводы

1. При проведении стандартной терапии у 48% пациентов с критической ишемией нижних конечностей после ампутации формируется клинически значимый синдром ишемии-реперфузии, проявляющийся нарастанием интоксикации и формированием острого повреждения почек.

2. Прогрессирование синдрома ишемии-­реперфузии и неэффективность стандартной терапии приводят к необходимости расширения объёма интенсивной терапии.

3. Плазмообмен позволяет элиминировать продукты распада тканей и биологически активные вещества, образующиеся при синдроме ишемии-реперфузии, эффективно купировать явления органной дисфункции.

4. Плазмообмен служит эффективным методом экстракорпоральной детоксикации, нашедшим применение у рассматриваемой категории больных.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Мария Сергеевна Жигалова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ; Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автор, ответственный за переписку.
Email: kutepovde@gmail.ru
г. Москва, Россия; г. Москва, Россия

Игорь Николаевич Пасечник

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Email: kutepovde@gmail.ru
г. Москва, Россия

Дмитрий Евгеньевич Кутепов

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ; Клиническая больница №1 Управления делами Президента РФ

Email: kutepovde@gmail.ru
г. Москва, Россия; г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы