Agranulocytosis in Felty’s syndrome: a case from clinical practice

Full Text

Синдром Фелти (СФ) — особая клиническая форма серопозитивного ревматоидного артрита. СФ впервые описан американским врачом A.P. Felty в 1929 г. [1]. Классическими проявлениями СФ считают сочетание полиартрита, лейкопении, лихорадки и гепатоспленомегалии. Реже встречаются и другие системные знаки: увеличение лимфатических узлов, ревматои­дные узелки, полинейропатия, трофические язвы голеней [2]. Развитие СФ наиболее часто ассоциируют с антигеном системы гистосовместимости НLА DRW4 [3]. Прежде всего, СФ опасен своими осложнениями, среди которых: интеркуррентные инфекции, злокачественные новообразования, в том числе гемобластозы, цирроз печени, геморрагические и септические проявления. Частота СФ от всех случаев ревматоидного артрита (РА) невелика и составляет всего 2 % [4]. Однако именно высокий риск развития осложнений на фоне цитопении диктует необходимость его своевременного выявления и адекватного лечения [5]. Случай развития агранулоцитоза на фоне СФ наблюдался нами в клинике в условиях стационара для ревматологических больных. Больная Л., 69 лет, в декабре 2017 г. поступила в ревматологическое отделение в плановом порядке с жалобами на артралгии и ограничение движения в крупных и мелких суставах, их припухлость и покраснение, утреннюю скованность более 2 часов; чувство тяжести и распирания в левом и правом подреберьях; выраженную слабость, головокружение, потерю веса на 10 кг за 1 месяц; лихорадку до 38 ℃, потливость. Первые признаки заболевания отмечала с августа 2017 г. в виде периодических артралгий в суставах кисти. Самостоятельно купировала их приемом обезболивающих (кетопрофен, диклофенак, метамизол натрия и др.). В сентябре 2017 г. отметила ухудшение состояния: нарастала слабость, появились боли в подреберьях, усилились артралгии. Ухудшение состояния больная связала с недавно перенесенным острым респираторным заболеванием (ОРЗ). Острый период ОРЗ сопровождался фебрильной лихорадкой. После лечения температура тела сохранялась на субфебрильном уровне, ненадолго спадала при применении жаропонижающих препаратов. По месту жительства обследована участковым терапевтом. В общем анализе крови выявлен агранулоцитоз (700 кл/мкл), анемия средней степени тяжести (гемоглобин 86 г/л). С целью исключения гемобластоза была проконсультирована гематологом. С учетом миелограммы и трепанобиоптата данных за гемобластоз не получено, ­регистрировалось угнетение трех ростков кроветворения. Установлен диагноз острого агранулоцитоза, предположительно вирусного и медикаментозного генеза. Начато лечение антимикробными (ацикловир, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол) и противоанемическими препаратами (железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, фолиевая кислота) с недостаточным эффектом. На фоне терапии состояние больной улучшилось на непродолжительное время. В декабре 2017 г. вновь наросла слабость, отмечались проявления суставного синдрома в виде артралгий как в мелких, так и крупных суставах с признаками активного артрита коленных суставов и проксимальными поражениями кистей. Появились деформации. В общем анализе крови лейкопения с анемией. В январе 2017 г. с учетом клинической картины обследована у ревматолога. При биохимическом исследовании крови было обнаружено повышение С-реактивного белка (до 88 мг/л), печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза до 89 Е/л, аланинаминотрасфераза до 101 Е/л), щелочной фосфатазы (до 400 Е/л). Ревматологом предположен предварительный диагноз — синдром Фелти.

Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний: мочекаменная болезнь, корь. В последнее время часто страдала «простудами». В детстве была проведена аппендектомия. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отсутствуют. Аллергологический анамнез без особенностей. Трансфузия крови и её заменителей не проводились.

При поступлении в объективном статусе обращает на себя внимание бледность кожных покровов, субфебрильная лихорадка, сухие диффузные хрипы во всех отделах лёгких, признаки активного артрита с дефигурацией и сформировавшимися деформациями суставов кистей, стоп, гепатоспленомегалия.

Лабораторно определяется ускорение скорости оседания эритроцитов, агранулоцитоз, гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести, гиперфибриногенемия, положительная непрямая проба Кумбса, повышение уровня щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение трансаминаз, высокие титры ревматоидного фактора (128 МЕ/мл) и антител к циклическому цитрулинированному пептиду (454,1 МЕ/мл). Онкомаркеры в пределах референсного значения. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости регистрируется гепатоспленомегалия, явление портальной гипертензии. С учётом результатов компьютерной и  ­магнитно-резонансной ­томографии данных за опухолевый процесс не получено.

По результатам физикального, лабораторного и инструментального обследований установлен диагноз — синдром Фелти (серопозитивный ревматоидный полиартрит высокой активности 4 (по DAS28) в развернутой стадии (III рентгено­ылогическая стадия по Штернброкеру), гепатоспленомегалия, лихорадка, лимфаденопатия, агранулоцитоз, анемия II степени, хронический бронхит в стадии обострения. Начато лечение высокими дозами глюкокортикостероидов и метотрексатом. В качестве сопутствующей терапии использовались антимикробные, дезин­токсикационные и общесимптоматические средства. Применяли противоанемические препараты и гранулоцитстимулирующие факторы. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, отмечалось отсутствие артралгий и признаков активного артрита, уровень гранулоцитов вырос до 3500 клеток/мкл, купировалась анемия. В связи с улучшением выписана на амбулаторное лечение под наблюдение ревматолога.

Представленный случай демонстрирует особенности течения СФ. Ярко выраженная манифестация в виде артритической фазы, которая при отсутствии лечения прогрессирует в стадию с явлениями выраженного ­гиперспленизма с агранулоцитозом. В данном случае диагноз был выставлен спустя время от момента начальных провлений ввиду отсутствия целостности клинической картины, характерной для данного синдрома. Имел место длительный временной разрыв межу начальными симптомами и яркими клиническими проявлениями СФ, способствовавший более поздней постановке диагноза. На первичном этапе, учитывая выявленный агранулоцитоз, явилась необходимость исключить лимфо- и миелопролиферативное заболевание. Впоследствии совокупность начальных симптомов, типичная клиническая картина (сочетание артрита с гепатоспленомегалией, изменения крови и лихорадка), а также высокие титры маркеров РА послужили основой для постановки диагноза СФ. Однако на момент установления окончательного диагноза СФ сопутствовали осложнения в виде цирроза печени и интеркуррентной инфекции. Зачастую сходство лимфопролиферативных заболеваний с СФ обуславливает их первичное пребывание у гематолога, а лишь затем у ревматолога. При этом изолированное лечение только гематологических проявлений не дает существенного эффекта [6]. У данной больной отмечен положительный ­эффект от сочетания ­базового ­препарата (метотрексата) с глюкокортикостероидами. Таким образом, успех лечения СФ зависит от своевременной диагностики данного синдрома. Тщательная комплексная оценка жалоб больного, анализ как клинических, так и лабораторных признаков являются залогом своевременного направления к ревматологу [7]. При обнаружении гранулоцитопении у больных необходимо исследовать селезенку (пальпация, ультразвуковое исследование), суставной статус и титры специфических антител. Выявление симптомов продромы, таких как мышечная слабость, усталость, бледность, сухость кожных покровов, тяжесть в подреберьях, невыраженные артралгии, должны вызывать клиническую настороженность у врача первичного звена в отношении СФ [8]. Предупреждение тяжелых осложнений СФ — важный этап лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A A Tulichev

Author for correspondence.
Email: Efremova.E.O@bk.ru
Nizhny Novgorod, Russia

E O Efremova

Email: Efremova.E.O@bk.ru
Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files