Application of Laparoscopy for Differential Diagnosis of Acute Genital Diseases in Emergency Surgery

Full Text

В неотложной хирургии до настоящего времени актуален вопрос о дифференциальной диагностике острых воспалительных заболеваний гениталий и острой хирургической патологии (чаще острого аппендицита). По нашим данным, гинекологические заболевания имеют место у 4,8% больных, поступивших в клинику с подозрением на острый аппендицит. При любом подозрении на гинекологическое заболевание требуются тщательное обследование больной и подробный сбор ее гинекологического анамнеза. Безусловно, далеко не каждое гинекологическое заболевание трудно для диагностики. Иногда отсутствие четких признаков острых заболеваний гениталий и острого аппендицита приводит к диагностическим ошибкам и необоснованным лапаротомиям [1, 2]. В то же время выжидательная тактика у больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием осложнений. Поэтому точная и своевременная диагностика позволит исключить необоснованные лапаротомии и предупредить как прогрессирование патологического процесса, так и его осложнения.

Диагностическая программа при подозрении на острые заболевания внутренних половых органов состоит в следующем. Во-первых, необходимо выяснить характер начала заболевания, динамику болей и другие возможные проявления заболевания. Во-вторых, врачу следует узнать, не было ли за это время у больной хотя бы кратковременного обморочного состояния, головокружения, мелькания мушек перед глазами, немотивированной слабости, потливости; сама больная может не придавать этому значения. В-третьих, нужно изучить анамнез на предмет выявления в нем гинекологического заболевания. В-четвертых, обязательно бимануальное обследование каждой женщины, поступившей в стационар. В-пятых, больных с признаками экстренного гинекологического заболевания хирургу следует осматривать вместе с гинекологом. В-шестых, обязательно проведение дооперационных дополнительных диагностических мероприятий: пункции заднего свода, лапароцентеза, лапароскопии. И наконец, при обнаружении во время аппендэктомии малоизмененного червеобразного отростка, нужно выполнить ревизию брюшной полости с целью исключения диагностической ошибки. Применяемая и рекомендуемая автором [2] ревизия тупферами мало эффективна. С ее помощью можно выявить наличие в брюшной полости крови или какого-либо выпота, но она не дает информации об их происхождении. К тому же при скудном содержании крови или выпота их можно вообще не определить. Во всех сомнительных случаях наиболее целесообразным является проведение интраоперационной лапароскопии, позволяющей установить имеющуюся патологию в брюшной полости.

Сущность интраоперационной лапароскопии заключается в следующем. Во время аппендэктомии, когда возникает необходимость ревизии брюшной полости, края раны с захватом брюшины стягивают кисетным швом вокруг футляра троакара. Через троакар производят инсуфляцию воздуха и в дальнейшем осматривают брюшную полость по общепринятому методу (см. рис.). Лишь при невозможности установления диагноза с использованием интраоперационной лапароскопии требуется широкая лапаротомия.

Рис. 1.

При проведении лапароскопического дифференциального диагноза у 32 больных нами выявлено острое заболевание гениталий (см. табл.).

Таблица. Результаты лапароскопической дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости

Таким образом, лапароскопическое исследование позволяет своевременно и точно в ближайшие часы после поступления больной в стационар установить этиологический фактор острого заболевания органов брюшной полости, решить вопрос об оперативном вмешательстве, а у ряда больных провести лапароскопическое лечение и избежать ненужной лапаротомии.

Лапароскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолщением, отеком, гиперемией серозного покрова одной или обеих маточных труб. Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной оболочке трубы, но и на тазовой брюшине. Практически всегда определяется картина оофорита. Картине острого катарального сальпингита и аднексита в сочетании с пельвиоперитонитом свойственны изменения париетальной брюшины малого таза в виде гиперемии, точечных мелких кровоизлияний. Брюшина участками тусклая. Маточные трубы гиперемированы, отечны, иногда отмечается четкообразное утолщение трубы. Фимбриальные отделы труб обычно свободны и отделяемого из них нет. При пальпации манипулятором маточная труба подвижна, свободно смещается.

При остром гнойном аднексите с пельвиоперитонитом видны утолщенные маточные трубы с тусклым серозным покровом, отеком, гиперемией, с единичными или множественными кровоизлияниями. Фимбриальные отделы маточных труб отечны, гиперемированы, иногда из просвета труб поступает мутное или гнойное содержимое, отчетливо определяемое при пальпации и надавливании на трубу манипулятором. Как правило, серозный покров матки характеризуется гиперемией и точечными кровоизлияниями. Отмечаются изменения и со стороны яичников в виде отека и гиперемии его серозного покрова. В прямокишечном пространстве имеет место мутный гноевидный выпот, который может быть едва заметным или заполнять весь малый таз. Нередко мутно-гнойный выпот распространяется по левому и правому боковым каналам живота. При этом предлежащие ткани претерпевают изменения. Так, наблюдаются отек и гиперемия сальника, гиперемия серозного покрова предлежащих петель тонкой кишки, иногда единичные или множественные кровоизлияния, а также налет фибрина на петлях кишечника. В таких случаях, как правило, наблюдаются изменения покрова червеобразного отростка, характерные для его катарального воспаления (гиперемия серозы, точечные кровоизлияния, инъекция и выраженность сосудистого рисунка). В подобных ситуациях при обзорной лапароскопии можно допустить диагностические ошибки. Во избежание их обязательно проведение дополнительных диагностических манипуляций — пальпация и смещение, измерение температуры органа и окружающих тканей под контролем лапароскопа. При вторичном изменении червеобразного отростка последний легко смещается, нет выраженного напряжения, так как отсутствует выраженный отек всех слоев, характерных для первичного аппендицита, а имеется лишь контактное изменение серозного покрова. В то же время при гнойном сальпингите маточные трубы плотные, и их смещение практически невозможно. Наибольшая температура регистрируется в области основного очага воспаления. В предлежащих тканях и органах также отмечается повышение температуры, но она значительно ниже, чем в очаге воспаления.

При малейшем сомнении и невозможности лапароскопической верификации острой хирургической патологии от заболеваний гениталий показана лапаротомия.

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушение трубной беременности — имеют настолько своеобразную симптоматику острого внутрибрюшинного кровотечения, что не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы утреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине [2]. Однако процент диагностических ошибок при внематочной беременности высок не только в условиях женской консультации, но и в стационаре. По нашим данным, при внематочной беременности с диагнозом острого аппендицита прооперировано 2,2% больных из числа всех перенесших операцию по поводу острого аппендицитa (до применения лапароскопии).

В настоящее время многие из таких дополнительных методов диагностики внематочной беременности, как определение хорионического гонадотропина в моче, пункция заднего свода, количественное иммунологическое титрование хорионического гонадотропина и сопоставление его с титром аутоантител, пока не применяются в широкой практике. К тому же эти методы не всегда позволяют установить или отвергнуть диагноз внематочной беременности. По данным нашего гинекологического отделения, разрешающая способность пункции заднего свода достигает лишь 48%.

Наиболее эффективным методом диагностики как нарушенной, так и развивающейся внематочной беременности является лапароскопия. Так, по результатам Г. М. Савельевой и соавт. [3], точность диагностики достигает 100%, что подтверждают и наши данные.

Лапароскопическая картина при внематочной беременности, протекающая по типу трубного аборта, характеризуется наличием в брюшной полости, преимущественно в малом тазу, жидкой темной крови со сгустками. На петлях кишечника, сальнике видны следы крови в виде мазков. При незначительном количестве крови определяется увеличенная матка; серозный покров не изменен, но отмечается его синюшный оттенок. Измененная маточная труба багрово-цианотичной окраски имеет веретенообразную или ретортообразную конфигурацию, диаметр ее увеличен. Фимбрии трубы отечны, гиперемированы, из ее просвета подтекает кровь.

Значительное скопление крови в брюшной полости затрудняет осмотр органов малого таза. Поэтому целесообразно аспирировать кровь из брюшной полости и установить источник кровотечения, так как при апоплексии яичника и маточного рефлюкса крови в брюшную полость в случае остановившегося кровотечения не требуется оперативное вмешательство. Лапароскопическая картина при прогрессирующей трубной беременности, когда в брюшной полости нет крови, характеризуется утолщением одной из маточных труб и ее синюшно-багровым цветом, фимбринальный же отдел чаще бывает свободным. По данным Г. М. Савельевой и соавт. [3], прогрессирующая трубная беременность при эндоскопии напоминает пиосальпинкс. Отличительные признаки пиосальпинкса и трубной беременности, по мнению авторов, следующие: 1) при внематочной беременности венозная сеть сосудов малого таза более выражена, чем при хроническом воспалении; 2) ткани внутренних органов при внематочной беременности имеют выраженный цианотичный оттенок, матка бледно-розового цвета становится багровой. Цвет маточной трубы, заполненной гноем, почти не изменяется; если сформирована пиогенная капсула, наблюдается незначительная гиперемия серозной оболочки трубы. Окружающие ткани, как правило, не изменены. О перенесенном воспалительном процессе свидетельствуют множественные перитубарные спайки различной выраженности. Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе и не нарушена, то при лапароскопии поставить диагноз достаточно трудно. Выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета имитирует субсерозный узел лейомиомы с нарушением в ней кровоснабжения. Нередко прогрессирующая трубная беременность клинически симулирует опухолевидный процесс гениталий.

Приводим одно из наших наблюдений. X., 34 лет, доставлена из акушерско-гинекологической клиники 26.07.1986 г. В течение 2 нед находилась на обследовании в гинекологическом отделении. Заболела остро 14.03.1986 г., когда появились боли в правой подвздошной области. С подозрением на острый аппендицит консультирована хирургом дежурной клиники, откуда с диагнозом внематочной беременности была переведена в гинекологическое отделение. Однако динамическое наблюдение и обследование не подтвердили этого диагноза. Проводилось противовоспалительное лечение, которое не дало эффекта. В связи с отсутствием эффекта от лечения для уточнения диагноза — опухоли гениталий — больная была переведена в хирургическую клинику.

Жалобы на слабость, боли в нижних отделах живота. Кожные покровы без особенностей. Частота пульса — 72 уд. в 1 мин, АД — 16,0/9,3 кПа. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, болезненный в левой подвздошной области и над лоном. В левой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование размером 2×1,5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненное и неподвижное. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Поскольку больная была полностью обследована и имелись достаточно серьезные подозрения на опухолевый процесс гениталий, ей была произведена лапароскопия без дополнительного обследования в стационаре. При этом было установлено наличие левосторонней трубной беременности без ее нарушения. Произведена операция — левосторонняя тубэктомия, после которой наступило выздоровление больной.

Разрыв маточной трубы при незначительном количестве крови в брюшной полости определяется по дефекту на ее серозной оболочке. При наличии же большого количества крови с учетом клинического проявления заболевания целесообразна аспирация крови в стерильную посуду с добавлением антикоагулянтов (1 тыс. ед гепарина на 1000 мл крови), а после исключения повреждения полых органов следует реинфузировать аспирированную кровь из брюшной полости. Аспирация крови позволяет более детально осмотреть брюшную полость, установить источник кровотечения и степень повреждения маточной трубы.

Лапароскопическая картина перекрута кисты не представляет диагностической трудности. В отличие от неперекрученной кисты она резко напряжена, имеет синюшно-багровую окраску с резко выраженным венозным стазом, тусклой серозной оболочкой и множественными мелкими или крупными кровоизлияниями.

Широкое использование лапароскопии в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний и заболеваний органов гениталий в трудных случаях позволяет своевременно и точно устанавливать диагноз и во многих ситуациях избегать ненужных для больных лапаротомий.

About the authors

I. A. Kim

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1.

Download (1MB)

Indexing metadata