Expanding the possibilities of ultrasonography in gynecology

Full Text

Для исследования анатомических структур малого таза мы использовали ультрасонограф фирмы «Taschiba» SAL-50a, работающий в реальном масштабе времени с линейным датчиком 5 МГц. Для достаточной визуализации внутренних половых органов рекомендуем обследуемым женщинам в течение 5—7 ч не мочиться или за 2 ч до исследования выпить 2—4 стакана жидкости (лимонад, сок, вода) в комплексе с назначением диуретиков (фуросемид и др.). В экстренных случаях наполняем мочевой пузырь путем катетеризации инструментами Нелатона, Пуссона, Гийона до полного перекрытия пузырем дна матки и возможно большему ее выведению к уровню терминальной линии из костного кольца малого таза. С целью четкой визуализации шейки матки предлагаем также при проведении исследований введение во влагалище деревянного (подобно используемому электроду при влагалищном электрофорезе) или свинцовоэбонитового стержня, которые довольно четко просматриваются при использовании гиперзвуковых частот с длиной волны выше 10⁹ Гц, либо рекомендуем подобной же формы стержни из свинца, имеющие коэффициент затухания волн более 8,01 см. Резко отличаясь на дисплее от обычной ткани, они дают информацию о структуре шейки матки в области наружного зева (см. рис.).

 

 

Рис. 1. Эхограмма малого таза. Условные обозначения: 1 — мочевой пузырь (акустическое окно), 2 — дно матки (миометрий), 3 — шейка матки, 4 — эндометрий (толщина), 5 — сактосальпинкс (медиальная часть), 6 — влагалище, 7 — контур манипулятора, 8 — полость матки, 9 — яичник, 10 — передняя брюшная стенка, 11 — миоматозный узел перешейка матки.

 

Нами обследовано 1808 больных, имеющих различную гинекологическую патологию, в возрасте от 8 до 92 лет, из них в описание вошли результаты наблюдений 535 женщин.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) 185 женщин с миомами матки патологический орган визуализировали наиболее легко, а серая шкала позволяла оценивать внутренние структуры по различным точечным и линейным эхосигналам. Если в I фазе эндометрий может быть не виден, то уже за несколько дней до менструации в норме возможен осмотр не только полости матки в виде одного или двух линейных эхосигналов, но также и всего слоя эндометрия передней и задней стенок, что дает возможность судить о его состоянии и стадии аденомиоза при его наличии [1].

При исследовании миометрия узлы были отмечены не только на поверхности матки (см. рис.); они определялись и в толще миометрия с коэффициентом отражения, отличным от мышц (от 11,4 до 57,9%). Миоматозные узлы визуализировались своей капсулой, которая выявлялась при изменении угла осмотра, достигаемого с помощью перемещения датчика. При субмукозном росте узла тени опухоли изменяли полость матки при ее осмотре в различных проекциях. На основании динамического наблюдения диагностировали отек или нагноение миоматозного узла. С помощью такой диагностики можно определять целесообразность консервативного или оперативного лечения.

Мы положительно относимся к методу, ибо он позволяет выявлять наличие перитубарных спаек и оценивать состояние труб с точки зрения их функциональной способности. В связи с более точным представлением о воспалительных изменениях облегчается решение вопроса о возможности микрохирургического вмешательства при трубном бесплодии [2].

Наиболее отчетливо при УЗИ визуализировались жидкостные образования придатков матки (у 248), причем не только с обеих сторон, но и в вертикальной проекции, оттесняя ее вперед или назад. В общеклинической оценке жидкостные образования информируют о характере ткани (опухолевидные процессы, истинные опухоли или злокачественные), а также иногда о ее гистогенезе. Так, многокамерность, расположение позади матки, кальцификаты, неоднородность структуры, скорость роста, наличие паренхиматозного пузырька свидетельствуют о злокачественном росте либо дермоиде. Толщина капсулы у 17 больных характеризовала также и степень пролиферации опухоли яичника. В процессе операции мы убедились в достоверности предопределенной эходиагностики обследованных больных.

Нередко первым диагностирует инфантильную или гипопластическую матку врач-эндоскопист, при этом он ориентируется на соотношение размеров тела и шейки матки менее чем 2:1, а также на длину ее периметра.

Мы предлагаем способ микроиндукции при нежелательной беременности, полноценность которого (с целью профилактики осложнений) контролируется эхолокацией, обеспечивающей не только безопасность манипуляции, которая может быть проведена даже повторно на протяжении 3 мес, но и возможность введения внутриматочного контрацептивного средства.

В плановой и ургентной хирургии у 18 больных УЗИ использовали с целью выявления гнойника и изменения его величины как показателя распространения флегмоны в процессе его динамического исследования. Удалось проследить эффективность терапии и признать неизбежность операций у 6 больных. Жидкостные образования в придатках, в частности пиосальпинкс, а также возникающее в результате лечебных гидротубаций расширение труб после их обнаружения могут быть клинически оценены (см. рис.). Послеоперационные инфильтраты диагностируют значительно раньше, чем при рутинных методах исследования, как и остатки плодного яйца после неполного аборта или остатки оболочек и долек плаценты после родов, способствующие воспалительным процессам гениталий.

Воспалительные образования и опухолевидные процессы в наших наблюдениях отличались в динамике развития размерами, формой, подвижностью и т. п. Так, наполненная гноем труба имела более ретортообразную форму, большее количество спаек, инфильтрированную капсулу; она была менее подвижна и труднее выводилась за пределы малого таза. Опухолевидные процессы (фолликулярная, паравариальные кисты) нередко являлись находками во время УЗИ при ранних сроках беременности.

В дифференциальной диагностике важно выявить орган, из которого исходит опухоль. Так, если жидкостная опухоль определяется довольно легко, то опухоль солидного строения, особенно плотно прижатую к матке или стенке мышц тазового дна, обнаружить сложнее. Для этой цели мы предлагаем осуществлять движение органа (матки) путем влагалищных манипуляций за шейку матки. В этом случае опухоль образует с маткой две тени с изменяющимся расстоянием между ними или различной эхо-прозрачностью, на основании которых можно судить о степени их взаимосвязи. Легче решается вопрос о солидной опухоли, когда она не закрывает яичника с той же стороны.

Яичники с помощью описанного датчика мы находили у 30 женщин не только по их характерной форме и расположению, но и по наличию 1—3 фолликулов разной величины, которые визуализировались в конце I фазы нормального менструального цикла (см. рис.). В отличие от нормы патологически измененные яичники у 20 больных различались как в размерах (склерокистоз), так и большим количеством персестирующих и атретических фолликулов, более толстой капсулой, белочной оболочкой яичника.

Трудности встречаются и при диагностике прогрессирующей внематочной беременности. При ранних сроках (менее 6 нед) плацентацию определить сложно, плод может быть не виден (у 5). Однако данные биологической реакции с гравимуном, гравидиагностикумом, ежедневное увеличение размеров образования позволяют установить диагноз, а при сомнениях подтвердить его лапароскопией и своевременно произвести реконструктивную операцию на маточной трубе.

Кроме того, с помощью УЗИ можно проверить и наличие внутриматочного контрацептива, ориентируясь на изображение его усов, исходящих из наружного зева (у 32), а также уточнить правильность его расположения в матке после введения и в процессе ношения.

Таким образом, разрешающие возможности прибора в диагностике патологии гениталий могут быть технически расширены.

About the authors

Ya. Yu. Malkov

Penza Institute of Advanced Medical Training

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Penza

V. A. Tumbaev

Penza Institute of Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Penza

References

Supplementary files