Achilles tendon injuries and results of surgical treatment

Full Text

Избыточная масса тела и гиподинамия, особенно характерные для городского населения, способствуют ослаблению определенных участков опорно-двигательной системы, вызывая в них ранние дегенеративно-дистрофические изменения. Хаотическая двигательная активность, сопровождающаяся нескоординированным сокращением мышц, приводит на этом фоне к подкожным «крадущимся» разрывам сухожилий, среди которых повреждения ахиллова сухожилия занимают одно из первых мест. Кроме того, растет число открытых повреждений этого сухожилия в быту, при дорожно-транспортных происшествиях и на производстве.

С 1970 по 1986 г. в больнице скорой медицинской помощи г. Казани и с 1984 по 1986 г. в Республиканской клинической больнице на стационарном лечении находились 84 пациента с открытыми и закрытыми повреждениями ахиллова сухожилия. В возрасте от до 50 лет было 83,1% больных. Мужчин было больше, чем женщин (66,7% и 33,3%). 66,7% случаев открытых повреждений, которые отмечены у 44 (52,4%) больных, были получены в быту и лишь 25% — на производстве. Чаще всего это были раны, нанесенные режущими предметами (стеклом, ножом, металлической стружкой). У 9 из 44 пострадавших повреждение было частичным. Оперативное вмешательство выполняли сразу же при поступлении пострадавших в стационар, обычно в день получения травмы. После экономного иссечения краев раны и ее туалета делали разрезы, расширяющие рану, что было необходимо для наложения шва сухожилия. В 36 (81,8%) случаях его накладывали по Кюнео с использованием нитей из лавсана. В 4 наблюдениях из-за разволокнения концов возникла необходимость укрепления области шва П-образным лоскутом, выкроенным из проксимального конца. У 2 больных рана располагалась у самого прикрепления сухожилия к пяточной кости, что потребовало фиксации предварительно прошитого сухожилия к пяточной кости. При натяжении краев раны выполняли насечки, а если этого было недостаточно, производили послабляющие разрезы (4), которые наносили параллельно краям раны. Образовавшиеся дефекты закрывали с помощью свободных кожных лоскутов. Первичную хирургическую обработку раны обычно заканчивали промыванием раны 3% раствором перекиси водорода и фурациллина в соотношении 1:5000. Область шва сухожилия обкалывали 0,8% раствором метилурацила и антибиотиками, на 24—48 ч вводили дренаж. Конечность фиксировали чаще всего гипсовой лонгетной повязкой в положении эквинуса стопы и сгибания в коленном суставе на срок 4—6 нед. С 2-го дня назначали УВЧ и токи Бернара. Помимо антибиотиков и обезболивающих средств в течение 3—7 дней применяли нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, вольтарен и др.). С учетом недостаточного кровоснабжения этой области швы снимали на 10—14-й день.

Больные с подкожными разрывами (47,6%) обращались, как правило, поздно. У 31 больного были несвежие и застарелые повреждения. Это связано с тем, что резкая боль, возникающая в момент разрыва, в дальнейшем проходит, и частичное восстановление движений в голеностопном суставе создает у больного и врача иллюзию благополучного исхода. В наших наблюдениях сроки обращения за специализированной помощью при подкожных разрывах колебались от одного дня до полутора лет. При первичном осмотре отмечались выраженный отек и характерное западание мягких тканей, локализующееся чаще всего на 5—7 см выше места прикрепления. Помимо исследования силы подошвенного сгибания стопы необходимо изучение симптома Томпсона. При сжатии икроножной мышцы, если имеет место полный разрыв, подошвенное сгибание отсутствует. Если этот симптом неубедителен, под анестезией 1 % раствором новокаина в место разрыва вводят иглу и по ее колебаниям во время пассивных движений стопой можно отличить полный разрыв от частичного.

Подкожные разрывы чаще всего возникают у лиц умственного труда (73,5%), причем нередко во время занятий спортом (у 39,4%). Одномоментное резкое сокращение икроножной мышцы при игре в волейбол или толчок во время бега — вот наиболее часто упоминавшиеся в анамнезе причины спонтанного разрыва ахиллова сухожилия. Лишь в одном из 40 наблюдений оно было частичным. В 3 случаях в местах повторного разрыва сухожилия имелись оссификаты, а в 2 — типичная костная ткань, образовавшаяся в результате метаплазии сформировавшегося ранее фиброзно-хрящевого конгломерата. Тщательно собранный анамнез позволил установить наличие предшествовавшей травмы, леченной консервативно. Повреждение ахиллова сухожилия трактовалось как частичное или вообще не диагностировалось и рассматривалось как ушиб, растяжение связок и т. д.

Реконструктивную операцию при подкожных разрывах проводили через 2—3 дня после соответствующего обследования и подготовки кожи. Для выбора рациональной методики вмешательства важно знать состояние концов разорванного сухожилия, особенно при разрывах по типу «конского хвоста». В таких случаях весцма информативными были боковые электрорентгенограммы, полученные в положении возможного сгибания и разгибания стопы. На них хорошо контурировались концы разорванного сухожилия, величина диастаза между ними, что позволяло установить степень их сближения. Технические условия экспозиции силеновых пластин на генераторе ЭРГА-02 (ЭРГА-МТ) по сравнению с обычной рентгенографией были изменены в сторону повышения напряжения на трубке и увеличения экспозиции. На электромиограммах при попытке активного сгибания стопы резко снижалась электроактивность икроножной мышцы. Реовазография указывала в основном на замедление венозного оттока на пораженной стороне. Полученные данные давали возможность в каждом конкретном случае состав-'* лять схему лечения, включавшую хирургическое пособие, курс физиотерапевтических процедур и патогенетически обоснованное применение лекарственных средств.

Лишь 12 (14,3%) из 84 операций были выполнены под общим обезболиванием, остальные — под местной анестезией. Как правило, в области бедра проводили футлярную новокаиновую блокаду, накладывали пневматический жгут и по линии разреза вводили 0,25% раствор новокаина, а в место разрыва — 1 % раствор. Затем на расстоянии 6—7 см вверх от места разрыва сухожилия производили разрез по внутреннему краю до места прикрепления к пяточному бугру. Если удавалось сопоставить экономно освеженные концы сухожилия, то применяли шов лавсановой нитью по Кюнео (у 13) и Казакову (у 9).

В 18 случаях концы сухожилия не адаптировались, о чем можно было судить и до операции (по электрорентгенограммам). Дефект замещали по Чернавскому и Никитину (соответственно у 8 и у одного больного); у 8 больных использовали лавсановую ленту, которую вшивали в предварительно фронтально расщепленные концы сухожилия. Лишь в одном случае применяли аллосухожилие, которое дополнительно покрывали аутофасцией, взятой с бедра. В 50% наблюдений область стыка концов сухожилия укрепляли П-образным лоскутом, который формировали из тканей проксимального отдела икроножной мышцы. В дополнение к приведенной выше схеме послеоперационного ведения больных помимо нестероидных противовоспалительных средств назначали троксевазин или венорутон (в течение 3—4 нед), метилурацил или оротат калия (10—14 дней). Время пребывания пациентов в стационаре составило в среднем 22±2 дня, причем у 60% больных — 10—20 дней.

При открытых и закрытых повреждениях, осложнения со стороны раны возникли у 7 (8,3%) больных. Краевой некроз был у 3 пациентов, паратравматическая пиодермия — у одного, нагноившаяся гематома — у 2, частичное расхождение швов — у одного, причем при открытых повреждениях наблюдалось лишь 2 случая частичного некроза краев раны. Нами не было отмечено ни одного случая расхождения вшитых концов сухожилия. Начиная с 4-й недели постепенно уменьшали эквинусное положение стопы.

Отдаленные результаты прослежены у 25 больных (у 18 с подкожными и у 7 с открытыми повреждениями), причем у 20 пациентов — на сроках от 3 до 15 лет.

У 9 из 18 больных с подкожными разрывами было уменьшение мышц голени по окружности в среднем на 1,5—2 см. С годами гипотрофия исчезла и при обследовании через 10 и более лет не обнаруживалась.

Результаты лечения считали хорошими, если в поврежденной конечности не возникало неприятных ощущений, сила мышц голени была одинакова, больные могли бегать, прыгать и заниматься спортом. При слабости мышц голени, силу которых определяли по длительности стояния на носках, периодической хромоте и болевых ощущениях при перегрузке результат расценивали как удовлетворительный. Выраженный цианоз, отек, постоянные боли рассматривались нами как плохой результат. У 14 из 18 больных с подкожными разрывами результаты лечения были хорошими, у 3 — удовлетворительными и лишь у одного — плохими. У этого больного при выполнении хирургического вмешательства были допущены технические погрешности.

У всех 7 больных с открытыми повреждениями результаты лечения на отдаленных сроках оказались хорошими, причем они не зависели от характера шва. Применение лавсановой ленты у всех 4 больных было успешным.

Таким образом, весьма благоприятные ближайшие и отдаленные результаты позволяют рекомендовать предлагаемую тактику диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия для повседневной практики.

About the authors

R. A. Zulkarneev

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

Z. Ya. Akhmetov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files