New methodological approaches to surgical treatment of gastroduodenal ulcers

Full Text

Мы проанализировали опыт хирургического лечения с 1965 г. 2000 больных язвенной болезнью. Главный итог исследования можно свести к двум основным положениям:

1) проблему оперативного лечения гастродуоденальных язв нельзя решить с помощью однозначной унифицированной хирургической методики;

2) дальнейший прогресс в хирургическом лечении гастродуоденальных язв следует ожидать на пути объективизации показаний к ранней операции, интенсификации предоперационной подготовки, совершенствования методических подходов к оперативным вмешательствам и их технического решения.

Применение местного трансэндоскопического лечения у 300 больных с терапевтическими резистентными язвами позволило увеличить процент зарубцевавшихся язв с 68 до 86,6 при одновременном сокращении срока госпитального периода на 22,4±1,3 койко-дня. Поэтому лечебная эндоскопия должна стать неотъемлемой частью комплексного лечения язвенной болезни. В целях ускорения заживления язвы и реабилитации больных диагностическую эндоскопию следует переводить в лечебную. Субмукозное введение 0,5% раствора новокаина по малой кривизне желудка от его угла до пищевода (В. А. Кузнецов, Р. Ш. Сафин) можно рассматривать как средство неспецифической патогенетической терапии. Его эффект усиливается при сочетании с эндоскопической санацией язвенной поверхности и перифокальной инъекцией одного из репарантов. При отсутствии службы эндоскопии местное лечение дуоденальной язвы с успехом может быть осуществлено способом прицельного дробного орошения лечебными препаратами через зонд-ирригатор (В. А. Кузнецов). Полагаем, что независимо от длительности заболевания отрицательный непосредственный результат местного лечения при комплексной терапии язвенной болезни и ранние рецидивы язвы следует считать абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

До 1970 г. доминирующей операцией была резекция желудка по Бильрот-ІI в модификации Гоффмейстера — Финстерера. Однако результаты этой операции находятся в тесной зависимости от вариантов ее исполнения. Сравнительное исследование показало, что этот вид резекции в классическом исполнении далек от совершенства связи с большим процентом осложнений и летальности. Так, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта встретилось в 2,6% наблюдений, анастомозит — в 14,6%, несостоятельность дуоденальной культи — в 3%, летальность же в различные годы колебалась от 6 до 10%.

От классической методики выгодно отличается вариант резекции с межкишечным соустьем, выполненным электрохирургическим асептическим способом, разработанным у нас в клинике Р. К. Харитоновым. Однако демпинг-синдром наблюдается при этом способе столь же часто, как и при классическом варианте операции.

Дальнейшей разработкой в этом направлении явилась оригинальная методика операции по Б. Л. Еляшевичу. Принципиальное ее отличие от других прототипов заключается в том, что гастроэнтероанастомоз на предельно короткой петле формируется анизоперистальтически между большой кривизной культи желудка и флексурным отделом тощей кишки после рассечения связки Трейца. Преимущества такой операции заключаются в следующем:

1) конструкция анастомоза способствует включению части двенадцатиперстной кишки в акт пищеварения;

2) нижний латеро-латеральный анастомоз без «шпоры» исключает возможность формирования синдрома приводящей петли;

3) формирование анастомоза с большой кривизной культи желудка, где имеются особенности сосудистой архитектоники и сосуды лигированы в процессе мобилизации органа, практически исключает кровотечение из шва, наложенного аппаратом НЖКА;

4) операция выполняется в более короткое время благодаря использованию сшивающих аппаратов (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Способ резекции желудка с наложением нижнего анизоперистальтического гастроэнтероанастомоза на предельно короткой петле.

 

Операция достаточно надежно предупреждает развитие анастомозита и демпинг-синдрома. Из 308 вмешательств несостоятельность дуоденальной культи встретилась лишь в 4 наблюдениях.

Период с 1972 по 1978 г. характеризовался отходом от резекции желудка по Бильрот-II в пользу наложения прямого гастродуоденального анастомоза. У 76% оперированных больных были отличные и хорошие результаты при летальности, равной 1,1%. Однако все возрастающая частота выявления различных форм хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), неблагоприятные топографо-анатомические условия, нередко сопутствующие осложненным формам язвенной болезни, явились главной причиной летальных исходов и постгастрорезекционных синдромов. Все это побудило вновь пересмотреть вопросы хирургической тактики.

С 1979 г. показания к хирургическому лечению строго индивидуализированы на основе учета данных клинической формы болезни, ее осложнений, вариантов течения и результатов многопланового комплексного исследования функционального состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и смежных органов. С целью улучшения исходов операции предшествует интенсивное консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса, гастродуоденальной дисмоторики и нивелирование агрессивного действия кислотнопептического фактора. Подтверждена эффективность местного трансэндоскопического лечения как средства предоперационной подготовки больного.

Основным видом хирургического лечения терапевтически резистентных и осложненных дуоденальных язв стала органосберегающая операция, компонентом которой является ваготомия. При сочетанных и множественных язвах с пенетрацией в поджелудочную железу или гепатодуоденальную связку способом выбора считаем селективную ваготомию в комбинации с антрумрезекцией.

Сотрудником клиники доцентом А. Ф. Агеевым был разработан и применен у 39 больных модифицированный способ надпривратниковой резекции желудка «на выключение». В отличие от известных способов после демукозации дистальной культи желудка мышечно-серозный футляр ушивают последовательно внутренними кисетными швами до полного замыкания ее канала (рис. 2). При осложнении язвы массивным перифокальным инфильтратом разработана и внедрена в клиническую практику трехкомпонентная органосберегающая операция: надпривратниковая заглушка механическим швом, селективная ваготомия, формирование нижнего анизоперистальтического анастомоза на предельно короткой петле, так как он обеспечивает наиболее полноценное дренирование, устраняет ХДН и достаточно эффективно предотвращает возникновение демпинг-синдрома (рис. 3).

 

 

Рис. 2. Способ надпривратниковой резекции желудка «на выключение».

 

 

Рис. 3. Трехкомпонентная органосберегающая операция: надпривратниковая заглушка механическим швом, селективная ваготомия, формирование нижнего анизоперистальтического анастомоза на предельно короткой петле.

 

Селективная проксимальная ваготомия как самостоятельная операция занимает самое скромное место в структуре наших оперативных вмешательств, так как практически к нам не поступают больные с неосложненными язвами и гипервагальным типом секреции. Выполнение такой операции при гиперпанхлоргидрии в наших наблюдениях неизменно сопровождалось ранним рецидивом язвенной болезни.

При субкомпенсированных стенозах пилородуоденального канала в деле профилактики постваготомического гастростаза неоценимую помощь оказывает разработанная нами методика временной минимальной гастродуоденостомии на протяжении с использованием круглой связки печени. При этом отмечено более легкое послеоперационное течение. К тому же она позволяет проводить раннее энтеральное питание и местное лечение дуоденальных язв в послеоперационном периоде.

В заключение следует отметить, что ваготомию мы не рассматриваем как альтернативу резекции. В частности, при лечении желудочных язв резекция была и остается способом выбора. Однако первый опыт проведения органосберегающих привратникосохраняющих операций без применения ваготомии показал, что эти операции также имеют реальные перспективы. Следовательно, необходимо и далее совершенствовать методы оперативного лечения и прежде всего не только с технических, но и с методологических позиций.

About the authors

V. A. Kuznetsov

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

B. L. Elyashevich

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

A. F. Ageev

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. V. Fedorov

Lenin Kazan Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files