Vasorenal hypertension

Full Text

Понятие «вазоренальная гипертензия» объединяет все случаи высокой стойкой артериальной гипертонии, в основе которых лежит тот или иной вариант поражения почечной артерии или ее ветвей. По статистическим данным, вазоренальный генез гипертензии подтверждается у 1,5—5% больных с повышенным АД [3, 5].

Приводим наш пятилетний опыт обследования и лечения больных с вазоренальной гипертензией. С 1983 по 1987 г. нами были обследованы 342 пациента, поступивших в Республиканскую клиническую больницу по поводу артериальной гипертензии неясной причины.

Всем больным были проведены общеклинические анализы, аускультация зоны почечных артерий со стороны живота, определение АД в положении лежа и стоя, исследование глазного дна, экскреторная серийная урография (один рентгеновский снимок в положении стоя), радиоизотопная ренография, аорто-артериография сосудов почек.

По литературным данным [3—5], выявление поражения почечных артерий еще полностью не доказывает связь гипертензии с этими изменениями. Определение активности ренина — пока единственный тест, обосновывающий как взаимосвязь поражения почечной артерии с гипертензией, так и прогноз выбранного лечения. Поэтому у больных при подозрении на патологию почечной артерии мы исследовали активность плазменного ренина в крови, взятой из почечных и полой вены.

В результате обследования у 41 больного (30 мужчин, 11 женщин) были обнаружены различные поражения почечных артерий. До 20 лет было 2 пациента, с 21 до 30 — 3, с 31 до 40 — 7, с 41 до 50 — 16 и с 51 до 60 — 13. Как видно из наших наблюдений, вазоренальная гипертензия чаще встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет.

Из 41 больного с патологией почечной артерии у 26 был выявлен атеросклеротический стеноз, у 13 — фибромускулярная дисплазия почечной артерии и у 2 — аорто-артериит. У 19 больных была поражена правая почечная артерия, у 18 — левая, у 4— артерии с двух сторон.

Разбор проведенных исследований показал следующее: общеклинические анализы в диагностике вазоренальной гипертензии большой ценности не имели, так как изменения со стороны крови в виде повышенной СОЭ были обнаружены только у больных аортоартериитом (2).

По данным ряда авторов [2—5], весьма убедительным признаком вазоренальной артериальной гипертензии служит систолический шум, выслушиваемый в верхненаружных отделах эпи- и мезогастрия. В процессе наших исследований он был определен у 22 (48,8%) больных.

Результаты исследования глазного дна и изменения ЭКГ у больных вазоренальной гипертонией, как и при гипертонии любого другого происхождения (симптоматической или эссенциальной), позволили нам оценить степень тяжести гипертонии. Как известно, эти исследования не позволяют установить конкретную форму гипертонии.

По данным радиоизотопной ренографии нельзя выявить причины нефрогенной артериальной гипертензии [4, 5], потому что асимметричная ренограмма отмечается, как правило, при сужении просвета почечной артерии на 50% и только при отсутствии достаточного коллатерального кровотока. По нашим исследованиям, асимметрия на ренограммах была выявлена у 9 (21,9%) больных.

Рентгенологические исследования мы обычно начинали с экскреторной урографии. В нашей клинике при подозрении на вазоренальную гипертензию и при нормальной выделительной функций почек выполняли снимки на 1, 3, 5, 10, 20 и 60-й минутах после быстрого введения 40 мл 85% трийодсодержащего контрастного вещества (верографин, урографин и т. д.). Для диагностики нефроптоза производили снимок в вертикальном положении на 15 мин. У 13 (31,9%) больных обнаружены изменения со стороны экскреторных урограмм в виде замедления выделения контрастного вещества и разницы в размерах почек, превышающих 1,5 см.

Основным методом диагностики вазоренальной гипертензии являлась ангиография, позволяющая визуально оценивать характер локализации и протяженность поражения почечных артерий. Исследования выполнялись, как правило, путем пункции бедренной артерии по Сельдингеру. Только у 3 больных из-за невозможности провести катетер в аорту была произведена транслюмбальная аортография по Дос Сантосу.

В последнее время для разработки лечебной тактики большое значение мы придаем определению активности ренина крови, оттекающей от пораженной и контралатеральной почки и из полой вены [2, 4, 5, 7]. Отношение уровня активности этого гормона в почечной венозной крови на стороне поражения к ее величине в крови противоположной почки (рениновый тест) является важным диагностическим и прогностическим критерием. Величина ренинового теста, превышающая 1,6, позволяет прогнозировать гипотензивный эффект операции [2, 5].

Радиоиммунным методом нами определена активность ренина в полой и почечных венах у 15 больных. Исследование проводили в горизонтальном положении больного. Катетеризацию осуществляли по методу Сельдингера трансфеморальным доступом. У 11 больных величина ренинового теста превышала 1,6, у остальных 4 больных он оказался неинформативным.

Как известно, основной метод лечения вазоренальной гипертензии — оперативный, однако он наиболее эффективен у больных до 50 лет [4]. У лиц пожилого возраста, особенно после перенесенного инфаркта, с ишемической болезнью сердца и при других случаях высокого риска операции, оправданным является и консервативное лечение.

У 4 из 41 больного мы выполнили чрезаортальную эндартерэктомию, у одного — резекцию почечной артерии с наложением анастомоза конец в конец, у одного — артериолиз; у 27— эндоваскулярную дилатацию, у 5 — нефрэктомию. 3 больным было назначено консервативное лечение.

Чрезаортальная эндартерэктомия методом выворачивания, как правило, применяется при атеросклеротическом поражении устья почечных артерий. Основное преимущество операции — выполнение всех манипуляций вне просвета почечной артерии. Это позволяет обходиться без наложения швов на ее стенку и избегать деформации артерии. Мы применили данную операцию у 4 больных, у 3 из них она прошла успешно. АД снизилось до нормального уровня. Один больной умер на 12-е сутки после операции от острого нарушения мозгового кровообращения.

Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец произведена у одного больного, у которого был обнаружен фибромускулярный стеноз почечной артерии. Артериолиз осуществлен у одного больного аортоартериитом, у которого не было возможности сделать реконструктивную операцию. В послеоперационном периоде у него наблюдалось значительное снижение уровня гипертонии и улучшение функционального состояния почек.

Особого внимания заслуживает баллонная (рентгеноэндоваскулярная) дилатация [1, 6] в связи с атравматичностью, отсутствием необходимости в общем обезболивании и более высокой, чем при оперативном вмешательстве, частотой успешных результатов. Она была проведена у 27 больных с соблюдением ряда последовательных этапов. Первый диагностический этап заключался в выполнении абдоминальной аортографии чрескожным бедренным доступом. После подтверждения диагноза производили селиктивную катетеризацию пораженной артерии, пытаясь осторожно преодолеть стенозированный участок катетером типа «кобра». При наличии непреодолимого препятствия манипуляции прекращали. Преодолевший окклюзию проводник оставляли в сосуде и по нему заменяли ангиографический катетер на баллонный катетер Грюндига. После дилатации стеноза, осуществленной по общепринятому методу, делали контрольную аортографию. Во время баллонной дилатации и в раннем послеоперационном периоде назначали антикоагулянтную и дезагрегационную терапию.

После баллонной дилатации гипотензивный эффект наблюдался у 20 из 27 пациентов. У 3 больных провести катетер через стенозированный участок не удалось, у 4 больных дилатация оказалась безуспешной: стеноз рецидивировал, АД не снизилось. Несмотря на хорошие результаты, данный способ не может заменить оперативного лечения, так как он эффективен при стенозе не более 0,5 см. Примером может служить попытка провести баллонную дилатацию больному атеросклеротическим стенозом (рис. 1), у которого после дилатации (рис. 2) на контрольной аортограмме (рис. 3) был обнаружен рецидив стеноза. В последующем больной успешно перенес чрезаортальную эндартерэктомию методом выворачивания.

 

 

Рис. 1-2.

 

 

Рис. 3.

 

Таким образом, наш опыт диагностики и лечения больных вазоренальной гипертензией показывает определенную эффективность применяемой методики и необходимость дальнейшего изучения этой проблемы с целью улучшения оказания квалифицированной помощи.

About the authors

R. Kh. Galeev

Lenin Kazan Institute for Advanced Training of Physicians; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

R. A. Zaripov

Lenin Kazan Institute for Advanced Training of Physicians; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

B. P. Nagornykh

Lenin Kazan Institute for Advanced Training of Physicians; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

I. M. Kazakov

Lenin Kazan Institute for Advanced Training of Physicians; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

M. N. Malinovsky

Lenin Kazan Institute for Advanced Training of Physicians; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files