Дифференциальный диагноз ревматического митрального стеноза по данным м-эхокардиографии

Аннотация

С первых шагов эхокардиографии уменьшение диастолического раскрытия митрального клапана служит одним из основных признаков ревматического митрального стеноза, а между тем данный факт документирует лишь ограничение митрального кровотока, которое может возникать не только на клапанном, но и надклапанном и подклапанном уровнях и не иметь ничего общего с ревматической этиологией клапанного поражения. Обсуждению этих дискуссионных вопросов, а также роли М-эхокардиографии в дифференциальной диагностике ревматического клапанного поражения и посвящена данная статья.

Полный текст

С первых шагов эхокардиографии (ЭхоКГ) уменьшение диастолического раскрытия митрального клапана служит одним из основных признаков ревматического митрального стеноза, а между тем данный факт документирует лишь ограничение митрального кровотока, которое может возникать не только на клапанном, но и надклапанном и подклапанном уровнях и не иметь ничего общего с ревматической этиологией клапанного поражения. Обсуждению этих дискуссионных вопросов, а также роли М-эхокардиографии в дифференциальной диагностике ревматического клапанного поражения и посвящена данная статья.

ЭхоКГ у 240 больных регистрировали на аппарате УЗКА Р-3 (М-режим, частота генерируемого импульса — 2,64 МГц). Стандартом усиления служило левое эндокардиальное эхо межжелудочковой перегородки. Последовательно анализировали клапанный аппарат сердца камеры, стенки. Детально оценивали структурные и функциональные параметры митральных створок, хорд, кольца. Кроме количественных параметров учитывали такие качественные признаки, как конкордантность, парадоксальность, сепарация, вибрация. Диагноз во всех случаях был верифицирован (операционно, ангиографически, секционно). У 100 больных с митральным стенозом ревматическую этиологию порока устанавливали анамнестически, а также в процессе динамического наблюдения по прогрессированию степени сужения митрального отверстия и/или по присоединению поражения других клапанов сердца. В группу дифференцируемой патологии (140 чел.) были включены больные с миксомой левого предсердия (пролабирующей в митральное отверстие), трехпредсердным сердцем, бактериальным эндокардитом (изолированно поражающим митральный клапан), миксоматозным поражением митрального клапана (при синдроме Марфана), кардиомиопатиями, общим атриовентрикулярным клапаном, аномалией Эбштейна, вторичным дефектом межпредсердной перегородки.

В таблице представлена дихотомическая оценка ведущих ЭхоКГ-признаков митрального стеноза, которые были отобраны по результатам факторного анализа.

Таблица. Дихотомическая характеристика основных ЭхоКГ-признаков митрального стеноза

Оценка признака, %	ЭхоКГ-параметры митрального клапана
	конкордантность створок	утолщение створок	снижение амплитуды открытия передней створки	уменьшение скорости диастолического прикрытия
Чувствительность	99	92	67	100
Специфичность	99	97	70	66
Прогностические значения положительного ответа	99	96	61	68
Прогностическое значение отрицательного ответа	99	94	75	100
Частота ложноотрицательных ответов	1	1	25	0
Частота ложноположительных ответов	1	3	38	32

Конкордантность. Как справедливо отметили Томас и др. [31, конкордантное движение створок митрального клапана исключает здоровый митральный клапан, дискордантное — не исключает митрального стеноза. Именно этим объясняется отсутствие 100%-ной чувствительности данного признака, который оказывается отрицательным у больных с умеренно выраженным комиссуральным стенозированием, преобладающим хордальным поражением или с ригидными створками. Специфичность данного признака в группе дифференцируемой патологии, однако, тоже не является абсолютной, поскольку имеют место случаи кон- кордантности митральных створок без каких-либо признаков стенозирования. В группе больных с дифференцируемой патологией мы наблюдали два таких случая: 1) конкордантность при пролабировании головки опухоли (миксомы левого предсердия) в просвет митрального отверстия, где гетерогенность структуры и недостаточное усиление способствовали регистрации данного феномена; 2) конкордантность, обусловленную эффектом Вентури, где резко деформированная, растянутая задняя створка у больного с синдромом Марфана пролабировала в диастоле в просвет митрального кольца.

Утолщение створок. Если сопоставить ЭхоКГ-данные с клинико-анатомической классификацией структурных поражений митрального клапана [2], то можно получить 6-балльную шкалу его оценок (по соответствию фиброза I, II, III степени и кальциноза I, II, III степени 1—6 баллам). У больных с митральным стенозом поражение створок составило в среднем 2,7±1,0 балла, но у 8 больных оно было минимальным, несмотря на выраженное комиссуральное стенозирование. Это определило 92%-ную чувствительность данного признака. В группе дифференцируемой патологии утолщение створок наблюдалось редко (у больных с бактериальным эндокардитом на митральном клапане за счет эхосигналов от вегетаций и при рестриктивной форме кардиомиопатии — фиброэластозе). У 8 из 17 больных с врожденным митральным стенозом было отмечено изменение структуры створок, что сочеталось с другими аномалиями — пре- и постдуктальной коарктацией аорты, двойным выходом из правого желудочка, единственным желудочком [4].

Снижение амплитуды открытия передней створки. Экскурсия «основной рабочей створки митрального клапана» [1] для группы больных с митральным стенозом составила 21,6+3,9 мм; только в 67% случаев данный ЭхоКГ-признак был истинно положительным, что и определило его сравнительно невысокую чувствительность. Вероятно, это значение чувствительности является предельно низким, поскольку было получено у хирургического контингента больных, у которых сохранность подклапанного аппарата, существенно влияющего на амплитуду движения створок, служит залогом успешной закрытой комиссуротомии. Для группы больных с ревматическим миткальным стенозом средняя оценка поражения хордального аппарата равнялась 2,2±0,4 балла. У больных с дифференцируемой патологией невысокое значение специфичности было обусловлено появлением qнижeннoй амплитуды открытия передней створки митрального клапана при кардиомиопатиях, особенно обструктивных, гипертрофических как за счет уменьшения полости левого желудочка, так и ограничения его диастолических свойств, что приводило к субмитральному сопротивлению кровотока при трехпредсердном сердце (за счет мембраны, оказывающей надклапанное сопротивление митральному кровотоку), при вторичных дефектах межпредсердной перегородки с большим объемом шунта (за счет ограничения митрального кровотока и выраженной объемной перегрузки правого желудочка с парадоксальным движением межжелудочковой перегородки).

Уменьшение скорости диастолического прикрытия передней створки. Ни у одного из наших больных в группе ревматического митрального стеноза не было нормальных значений скорости EF (среднее — 13,5±5,6 мм/с). Чувствительность данного признака резко контрастировала с его специфичностью, и это свидетельствовало о том, что кроме комиссуральной зависимости, ригидности и утолщенности створок, свойственных митральному стенозу, существуют и другие факторы, способствующие возникновению постоянного трансклапанного градиента, который удерживает створки в максимально открытом положении на протяжении всей диастолы. В группе дифференцируемой патологии уменьшение скорости, выраженное в той или иной степени, наблюдалось в большинстве случаев, однако учтены были только статистически значимые (Р+0,05) отклонения. Особенно демонстративное снижение скорости EF было отмечено у больных с общим атриовентрикулярным клапаном и при аномалии Эбштейна. В первом случае оно было обусловлено несоответствием площади клапана трансклапанному потоку (относительным стенозированием), во втором — искажением сферической конфигурации левого желудочка при перегрузке правого, что затрудняло митральный кровоток.

ВЫВОДЫ

1. Хотя отдельные ЭхоКГ-признаки митрального стецоза часто наблюдаются при самой разнообразной патологии сердца, для дифференцируемой группы они не являются ведущими и не встречаются в сочетании, характерном для ревматического митрального стенозирования.

2. Опыт верифицированных ЭхоКГ-диагнозов позволяет считать, что при наличии конкордантности, утолщенности и гранической подвижности створок диагноз ревматического митрального стеноза по М-ЭхоКГ может быть поставлен безошибочно. Редкие случаи врожденного митрального стеноза с измененной структурой створок затрудняют ЭхоКГ-диагноз, однако нахождение сопутствующих врожденных аномалий сердца позволяет установить этиологию поражения.