Критерии оценки гемодинамического статуса и толерантности к физической нагрузке при постинфарктном кардиосклерозе

Полный текст

Толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом определяется уровнем коронарного и миокардиального резерва. При этом чем больше поверхность инфарцированного участка и количество коронарных артерий, пораженных атеросклерозом, тем ниже толерантность к физической нагрузке. Наличие тесной связи между размерами сердца и степенью коронарной недостаточности [3, 4], величиной постинфарктного рубца [1], его локализацией [2, 10], уровнем конечного диастолического давления (КДД) в левом желудочке [7] побудило нас проверить диагностическую значимость наиболее информативных для больных постинфарктным кардиосклерозом показателей рентгенокардиометрии [4] в оценке функционального состояния аппарата кровообращения и возможности прогнозирования физической работоспособности без эргометрического исследования.

Целью исследования было изучение показателей, характеризующих сократительную и диастолическую функции левого желудочка, коронарный и миокардиальный резерв у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от величины индекса кардиометрического произведения (КМП), представляющего собой отношение произведения длинника сердца (Л) и левого поперечного размера его (Мл) к площади поперечного сечения грудной клетки. Индекс $\mathrm{КМП}=\frac{\mathrm{Л} • \mathrm{Мл} • 4\mathrm{л}}{{\mathrm{Sт}}^2}\times 100(\%)$, где ST – окружность груди (см).

Обследовано 64 пациента мужского пола с ишемической болезнью сердца на фоне постинфарктного кардиосклероза (средний возраст — 52,4±0,8 лет) с давностью инфарцирования от 1 до 8 лет. На ЭКГ больных регистрировался четко локализованный патологический зубец Q продолжительностью не менее 0,04 с, без признаков стойкой артериальной гипертензии, хронической аневризмы, явных проявлений сердечной недостаточности. Рубцовые изменения локализовались в переднеперегородочной области (у 13), передневерхушечной (у 11), переднелатеральной (у 12) и в заднедиафрагмальной области (у 28).

Методом интегральной реографии тела с учетом коэффициента коррекции [8] определяли ударный объем сердца. По общепринятым формулам рассчитывали ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС), мощность сокращения (М), расход энергии на перемещение 1 л крови (Рэ). Всем больным была проведена рентгенокардиометрия [6]. Объемные показатели левого желудочка устанавливали методом эхокардиографии на аппарате 58Д-1105-Е, марки «Алока» (Япония). По апекс- и поликардиографии вычисляли длительность периода изоволюмического сокращения (1с) и расслабления (1р). При определении средней скорости изоволюмического сокращения и расслабления (ср. Vc и ср. Vp), степени диастолического расслабления (АД) учитывали фактический градиент давления в аорте и КДД в левом желудочке, последний находили по формуле [5].

Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки на велоэргометре. Начальная ступень нагрузки составляла 30 Вт с последующим увеличением ее на 10 Вт каждую минуту. Пробу прекращали в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1969). Рассчитывали коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), представляющий собой отношение роста «двойного произведения» в процессе выполнения работы к общему объему произведенной работы [9], а также достигнутую мощность нагрузки (W пор.). Все обследованные были разделены на 3 группы в зависимости от величины индекса КМП. 1-ю группу (28 чел.) составили больные с величиной индекса до 21,5%, 2-ю (21)—с величиной индекса от 21,6 до 24,5% и 3-ю (15)—с индексом КМП более 24,5%.

При сопоставлении индекса КМП с локализацией патологического зубца Q на ЭКГ было выявлено, что у больных 1-й группы рубцовые поля затрагивали преимущественно заднедиафрагмальную стенку левого желудочка (68%) и лишь в 32% случаев — переднюю стенку. По мере увеличения индекса КМП удельный вес больных с локализацией аномального зубца Q на ЭКГ в отведениях II, III, a, VF уменьшался, а с его локализацией в передней стенке левого желудочка, наоборот, увеличивался (табл. 1). У больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда передней локализации, размеры сердца были значительно больше, чем при задней локализации рубцовых полей. Кардиоторакальный индекс, отражающий поперечный размер сердца, у больных 1 и 2-й групп был в пределах нормы, и только у обследованных 3-й группы превышал 50%. Поперечный размер левого желудочка у больных 1-й группы составлял 52,3±0,49 мм/м^-2, во 2 и 3-й группах — соответственно 54,0±0,78 и 57,8±0,93 мм•м^-2 (Р<0,001).

Таблица 1. Частота локализации патологического зубца Q на ЭКГ в зависимости от величины индекса КМП при постинфарктном кардиосклерозе

Как видно из табл. 2, у больных всех 3 групп не было статистически достоверного различия в таких показателях, как СИ, УПС, М, Рэ, то есть группы в состоянии покоя были гемодинамически и энергетически однородными. По мере увеличения индекса КМП с достоверным различием в группах нарастало КДД в левом желудочке и относительно пропорционально увеличивались объемные параметры левого желудочка и УИ. Средние величины конечного диастолического объема левого желудочка составляли Соответственно 102,9±3,3, 112,6±4,2 и 120,3±4,6 мл•м^-2 (P_1-3<0,001), конечного систолического объема — 57,3±2,9, 61,5±3,4 и 66,7±3,7 мл•м^-2. Вместе с тем показатели, характеризующие кинето-механическую деятельность левого желудочка, изменялись разнонаправленно. Объемная скорость выброса крови в аорту по мере нарастания индекса КМП имела тенденцию к увеличению, ср. Vc, напротив, снижалась и составляла в 1-й группе 242,3±23,0 кПа•c^-1, во 2-й — 215,6±16,1 (Р<0,05), в 3-й — 174,5±19,1 (Р<0,05). Основными факторами снижения ср. Vc у больных 2 и 3-й групп были постепенное нарастание КДД в левом желудочке и увеличение продолжительности периода 1с (42,9±2,5 мс — в 1-й группе, 46,7±2,0 мс — во 2-й и 53,8±4,4 мс — в 3-й групе P_1-3<0,05). Примерно одинаковые соотношения отмечены в показателях, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка. По мере увеличения индекса КМП с достоверным различием удлинялся период быстрого наполнения и соответственно отношение его к периоду 1р (0,84±0,04 и 0,98±0,03, Р_1-3<0,05; 1,24±0,04, Р_1-3<0,001); , снижалась АД (10,4±0,2 и 10,1±0,2 кПа, Р_1-2>0,05; 9,4±0,3 кПа, Р_1-3<0,05), при этом ср. Vp имела тенденцию к увеличению.

Таблица 2. Некоторые показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке при постинфарктном кардиосклерозе в зависимости от индекса КМП (M±m)

Примечание. Р — достоверность различий между данными соответствующих групп.

Иными словами, с увеличением индекса КМП нарушалось сопряжение процессов сокращения и расслабления, развивалась их электромеханическая диссоциация. У больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом величина индекса КМП была тесно связана с показателями толерантности к физической нагрузке (табл. 2).

Влияние локализации рубцовых полей на размеры сердца очевидно. Кардиомегалия при передней локализации инфаркта миокарда диагностировалась и другими авторами [10]. Однако у 47,3% больных ишемической болезнью сердца с задней локализацией патологического зубца Q на ЭКГ обнаружено увеличение индекса КМП. Характерной кардиометрической особенностью этих больных было увеличение правого поперечного размера сердца, что не исключает возможности инфарцированйя стенки правого желудочка при заднедиафрагмальной локализации аномального зубца Q на ЭКГ. Увеличение индекса КМП сопровождалось более выраженным снижением сократительной функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке.

Зависимость размеров сердца от степени коронарной недостаточности мы изучали ранее [31. Состояние коронарного кровообращения оказывает существенное влияние на формирование размеров сердца и у больных постинфарктным кардиосклерозом без признаков хронической аневризмы и артериальной гипертензии, что подтверждается данными настоящего исследования. По мере Сличения индекса КМП у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом снижался уровень коронарного резерва, о чем свидетельствовала частота появления патологических изменений на ЭКГ либо загрудинных болей при постепенно снижавшемся уровне физической нагрузки (табл. 3). Приступы стенокардии были отмечены только у больных 2 и 3-й групп. Депрессия сегмента ST чаще регистрировалась у больных 2-й группы.

Таблица 3. Причины прекращения велоэргометрической пробы в зависимости от величины индекса КМП у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом

Физическая работоспособность больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом, по мнению большинства исследователей, в значительной степени определяется состоянием интактных отделов миокарда, его сократительных резервов. В наших наблюдениях развивавшаяся гипертрофия функционирующих отделов миокарда левого желудочка компенсировала неполноценность сократительной функции Поврежденной ткани и являлась существенным механизмом поддержания гемодинамики у больных 1-й группы. По мере увеличения индекса КМП, а следовательно, и размеров сердца, гипертрофия левого желудочка не обеспечивала полной компенсации функции и сочеталась со снижением эластических свойств миокарда, степени диастолического расслабления и повышением в нем КДД. Однако в связи с Сохранявшейся у них хорошей насосной функцией сердца (по величине УИ) можно было считать, что подъем КДД свидетельствовал о реализации резервных механизмов, направленных на поддержание необходимого напряжения миокарда. В то же время повышение левожелудочкового КДД в покое у больных 2 и 3-й групп существенно ограничивало в дальнейшем физические возможности организма при физической нагрузке вследствие истощения резервов напряжения миокарда и возникновения застойных явлений в легких. Депрессия сегмента ST на ЭКГ без ангинозного приступа, развитие одышки и другие субъективные ощущения были основными причинами прекращения велоэргометрической пробы у больных 3-й группы. В то время как в 1-й группе развитие одышки было причиной прекращения нагрузочной пробы лишь у одного больного; 7 , из 9 больных достигли субмаксимального уровня ЧСС.

Таким образом, индекс КМП, характеризующий величину сердца, достаточно адекватно отражает функциональную способность непораженного миокарда, его сократительные и коронарные резервы. Пропорционально увеличению индекса КМП возрастает коэффициент расходования резервов миокарда, снижаются показатели толерантности к физической нагрузке.

ВЫВОДЫ

1. При передней локализации рубцовых изменений сердце, как правило, увеличено в размерах, снижены его сократительные и коронарные резервы.

2. Увеличение индекса КМП у больных постинфарктным кардиосклерозом с задней локализацией патологического зубца Q на ЭКГ всегда сочетается со снижением толерантности к физической нагрузке.

3. Характер ишемического ответа на физическую нагрузку у больных постинфарктным кардиосклерозом во многом определяется состоянием диастолических механизмов регуляции сердечной деятельности. Подъем КДД в левом желудочке по мере нарастания индекса КМП при адекватном увеличении сердечного выброса свидетельствует о реализации резервных механизмов, направленных на поддержание напряжения миокарда.

4. По величине индекса КМП у больных постинфарктным кардиосклерозом можно ориентировочно судить о толерантности к физической нагрузке без помощи эргометрического исследования.

Об авторах

В. А. Комиссаров

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Украина

Список литературы

Дополнительные файлы