Anatomical and morphometric variation of the orifice of the left atrial appendage

Full Text

Актуальность

Левое предсердие (ЛП) — камера сердца, которая изучена в наименьшей степени [1], однако анализ литературы показал, что в последнее десятилетие интерес к анатомии ЛП существенно возрос. В частности, увеличилось количество публикаций, посвящённых размерам ЛП, анатомии устьев лёгочных вен и левого ушка сердца (ЛУС) [2].

ЛУС — дополнительная полость ЛП. В отличие от правого ушка сердца ЛУС имеет в большинстве случаев хорошо выраженные устье и шейку, а также характеризуется различными вариантами формы. Хорошо изучено строение стенки ЛУС, есть данные о его размерах [1, 3–7], при этом исследования устья ЛУС представлены единичными публикациями ­[8–10]. Клиническое значение исследований устья ЛУС обусловлено его анатомическими особенностями и состоит в том, что ЛУС нередко становится местом образования тромбов и источником тромбоэмболий большого круга кровообращения [11].

В литературе по нормальной анатомии нет данных о количественных соотношениях размеров устья ЛУС с соседними структурами сердца. Лишь в единичных источниках встречаются сведения о возрастной изменчивости параметров ЛУС, коррелятивных связях между размерами ЛУС и сердца [3]. Между тем, такие данные необходимы для формирования «цифровой платформы, характеризующей нормативные показатели строения тела человека на различных уровнях его организации», что предусмотрено паспортом специальности «анатомия человека». Морфометрические исследования типовой и вариантной анатомии внутрисердечных структур позволят расширить представление о локальной конституции сердца и совершенствовать критерии его нормального строения.

С точки зрения клиницистов знание вариантов формы и размеров устья ЛУС, а также взаимосвязи его размеров с количеством долей ЛУС, размерами его шейки, левого предсердно-желудочкового отверстия и левого фиброзного кольца (ЛФК) и расстоянием до него, а также с габаритными размерами сердца важно для персонификации стратегии при установке окклюдеров и выполнении клипирования устья ушка с целью профилактики тромбоэмболических осложнений [2, 11].

Цель

Цель исследования — определить варианты формы и нормативные (референсные) значения размеров устья ЛУС и проанализировать зависимость этих размеров от количества долей ушка, габаритных размеров сердца, диаметров левого предсердно-желудочкового отверстия и расстояния от устья ушка до ЛФК.

Дизайн исследования — обсервационное, нерандомизированное. Метод выборки — сплошной. Исследование выполняли на базе кафедры анатомии человека Уральского государственного медицинского университета в период с февраля по июль 2021 г.

Материал и методы исследования

Препараты сердца (n=37) принадлежали умершим, тела которых не были востребованы для захоронения; возможность получения информированного согласия отсутствовала. При работе с секционным материалом учитывали требования ст. 5 ФЗ №8 «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 (с изменениями, в действующей редакции).

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета (протокол №8 от 20 ноября 2020 г.).

Критерии включения в исследование:

1) типичное левостороннее положение ­сердца;

2) внешне обычно сформированное сердце;

3) конкордантное соотношение камер сердца и присердечных сосудов;

4) масса сердца 250–400 г.

Критерии ограничения:

1) возраст умерших младше 18 и старше 90 лет;

2) заболевание сердца в структуре патологоанатомического диагноза как основное, конкурирующее заболевание или осложнение основного заболевания;

3) выявление при вскрытии желудочков сердца макроскопических признаков осложнений ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, заболеваний предсердно-желудочковых клапанов, признаков перенесённых операций на сердце;

4) повреждение или деформация ЛУС или его устья, в том числе вскрытие ЛУС при подозрении на тромбоэмболию из него при криптогенном инсульте;

5) нетипичное количество устьев лёгочных вен в стенке ЛП.

Препараты промывали в проточной воде, удаляли посмертные сгустки, фиксировали погружением в 10% формалин так, чтобы камеры сердца были максимально заполнены фик­сатором.

Измеряли три габаритных размера сердца: длину желудочкового комплекса (от верхушки сердца до крайней правой точки луковицы аорты в венечной борозде), ширину сердца (наибольшее расстояние между лёгочными поверхностями сердца тотчас ниже венечной борозды и параллельно ей), переднезадний размер сердца (наибольшее расстояние между грудино-рёберной и диафрагмальной поверхностями сердца на том же уровне перпендикулярно ­ширине).

Определяли количество долей ушка. Границей между долями считали вырезку на нижнем крае ЛУС, глубина которой была не менее 1/3 ширины ушка в месте локализации вырезки (рис. 1).

 

Рис. 1. Варианты формы левого ушка сердца: А — однодолевое; Б — двухдолевое; В — трёхдолевое. Вырезки, расположенные на нижнем крае (чёрный пунктир) и разделяющие ушко на доли, показаны стрелками

 

Если вырезок не было, ушко считали однодолевым. Далее срезали заднюю стенку («крышу») и частично нижнюю стенку ЛП. Стенки ЛП названы так, как они ориентированы у живого человека, находящегося в ортоградном положении. Измеряли наибольший и наименьший диаметры устья ЛУС (далее — его длину и ширину), кратчайшее расстояние от устья ЛУС до ЛФК, а также наибольший и наименьший диаметры левого предсердно-желудочкового ­отверстия.

Если длина устья превышала его ширину в 1,25 раза и более, устье считали овальным, при меньшем соотношении — круглым. Если длинная ось устья была параллельна условной межкомиссуральной линии (наибольшему диаметру) левого предсердно-желудочкового отверстия или отклонялась от неё не более чем на 20°, положение устья считали горизонтальным. Если угол между этой осью и межкомиссуральной линией варьировал от 70 до 110°, считали, что устье находится вертикально.

Использовали угломер 4УМ (МИК PRO, нониус 10', точность 1°). Для измерений линейных величин применяли чертёжный кронциркуль и электронный штангенциркуль ШЦЦ-1-200 0,01 (Челябинск, ЧИЗ; поверка 2018 г.). При морфометрии внутрисердечных структур иглы ножек кронциркуля размещали на точках морфометрии, после извлечения кронциркуля из ЛП штангенциркулем измеряли расстояния между концами игл (погрешность измерения 0,03 мм по ШЦЦ-1-200).

В программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc, США) оценивали распределение значений по W-критерию Шапиро–Уилка. Для дисперсионного анализа использовали H-критерий Краскела–Уоллиса, далее для парных сравнений — U-критерий Манна–Уитни. Результаты представляли в виде среднего значения, его стандартного отклонения (М±SD), медианы (Ме) и крайних значений. Определяли коэффициент корреляции Спирмена (Rs), выполняли однофакторный регрессионный анализ. Для анализа значимости различий частоты качественных признаков использовали метод кросс-табуляции. Уровень значимости α принимали равным 0,05.

Результаты

Ширина сердца составила 99,8±10,57 мм (Ме 98 мм), переднезадний размер — 60,5±10,87 мм (Ме 61,2 мм), длина желудочкового комплекса — 100,1±11,04 мм (Ме 100,9 мм). ЛУС могло быть однодолевым (6 из 37, 16,2%), трёхдолевым (7 из 37, 18,9%), но чаще всего состояло из двух долей (23 из 37, 62,2%; см. рис. 1). Двухдолевые ушки в 20 случаях из 23 прилегали к поверхности сердца, то есть располагались горизонтально, и лишь на 3 препаратах были ориентированы вертикально.

Овальные устья ЛУС встречались в 3,1 раза чаще, чем круглые (28 из 37 и 9 из 37, р=0,0027). В 17 случаях из 28 овальные устья были расположены преимущественно горизонтально, в 9 — преимущественно вертикально, в 1 случае — косо (рис. 2). Вертикально ориентированные устья по сравнению с другими группами были значимо длиннее (табл. 1), а также несколько шире (U=41,0; р=0,059), чем горизонтально ориентированные устья.

 

Рис. 2. Варианты формы устья левого ушка сердца (чёрный пунктир): А — круглое; Б — овальное, вертикально расположенное; В — овальное, горизонтально расположенное; МК — митральный клапан

 

Таблица 1. Значения размеров устья левого ушка сердца при разной форме устья и разной ориентации его длинной оси

Размер устья, мм; статистический параметр		Овальное горизонтально расположенное устье	Овальное вертикально расположенное устье	Круглое устье	Н; р
Ширина	М (SD)	9,25 (4,05)	10,9 (3,83)	9,0 (2,56)	2,89; 0,24
	Me	7,65	10,0	8,45
Длина	M (SD)	12,7 (4,08)	15,3* (4,08)	10,1* (2,46)	9,65; 0,008
	Me	11,2	14,3	9,8

Примечание: *различия значимы при величине U-критерия Манна–Уитни 10,0; р=0,005; М (SD) — среднее значение и его стандартное отклонение; Ме — медиана; Н — критерий Краскела–Уоллиса; р — уровень значимости.

 

Таблица 2. Значения размеров устья левого ушка в сердцах с разным количеством долей этого ушка

Размер устья, мм; статистический параметр		Количество долей ушка			Объединённое значение выборки
		одна	две	три
Ширина	М (SD)	7,3 (1,49)	9,1 (2,91)	12,9 (5,13)	9,5 (3,62)
	Me	6,77*	8,0	12,0*	8,0
Длина	M (SD)	10,3 (3,03)	12,4 (3,36)	15,7 (5,63)	12,7 (4,03)
	Me	8,94	11,5	14,6	11,8

Примечание: *различия значимы при величине U-критерия Манна–Уитни 5,0; р=0,027; М (SD) — среднее значение и его стандартное отклонение; Ме — медиана.

 

Методом кросс-табуляции показано, что устья овальной формы были более характерны для двухдолевых ушек, чем для однодолевых или трёхдолевых (p=0,055). При анализе размеров устья ушка установлено, что значения ширины устья трёхдолевых ушек по сравнению с аналогичным параметром однодолевых ушек были в 1,8 раза больше (H=6,82, p=0,033; U=5,0, p=0,027). Между значениями длин устьев ушек с разным количеством долей статистически значимых различий не выявлено (табл. 2).

Рис. 3. Зависимость длины устья левого ушка сердца от длины желудочкового комплекса и ширины сердца

 

Значения длины и ширины устья ЛУС формировали корреляционную пару между собой (Rs=0,68). Кроме того, длина устья ЛУС коррелировала с длиной желудочкового комплекса (Rs=0,47) и шириной сердца (Rs=0,53), значения ширины устья из трёх габаритных размеров сердца формировали корреляционную пару только с шириной сердца (Rs=0,4). По мере увеличения длины и ширины желудочкового комплекса длина устья ЛУС возрастала экспоненциально (рис. 3). Зависимость длины устья ЛУС от размеров сердца можно описать следующими уравнениями.

(1) L=3,1525×e(0,0134X₁),

(2) L=2,4634×e(0,016X₂),

где L — длина устья ушка; X₁ — длина желудочкового комплекса; X₂ — ширина сердца.

Расстояние от устья ЛУС до ЛФК варьировало от 4,33 до 20 мм (11,7±3,02 мм). Устья овальной и круглой формы находились на одинаковом расстоянии от ЛФК (U=110, p=0,49), при этом положение устья (горизонтальное или вертикальное) не имело значения (Н=0,49; p=0,77). Малый и большой диаметры ЛФК были равны соответственно 19,9±4,45 мм (Ме 18,9 мм) и 29,8±5,54 мм (Ме 29 мм). Между обоими диаметрами ЛФК и обоими размерами устья ЛУС выявлена прямая корреляция средней силы (Rs=0,36–0,53).

Обсуждение

Проводя исследование, мы хотели ответить на вопросы о том, каков диапазон изменчивости размеров устья ушка, а также существуют ли какие-то варианты формы и положения этого устья, которые можно было бы определить, исходя из объективных морфометрических параметров. Полученные данные позволили утверждать — такие варианты существуют.

Конкретизирована степень изменчивости длины и ширины устья ушка. Установлено, что длина устья превышала его ширину в 1,3–1,5 раза. По данным литературы, длина и ширина устьев овальной формы были равны 14,23±4,2 и 11,66±3,5 мм соответственно, а диаметр круглых устьев составлял 14,56±2,6 мм [7]. По другим данным, диаметр устья ЛУС в среднем составлял 13,3±0,2 мм и варьировал от 9–10 до 15–18 мм [9, 12].

Piątek-Koziej и соавт. (2020) на 200 анатомических препаратах измерили диаметр устья ЛУС только в одном направлении (параллельно ЛФК), а также изучили анатомию участка стенки ЛП между устьем ЛУС и устьем левой нижней лёгочной вены и установили, что диаметр устья ЛУС зависел от рельефа этого перешейка. В группе сердец с левым латеральным гребнем в этом перешейке диаметр устья ЛУС составил 12,9±4,6 мм и был больше аналогичного диаметра в группе сердец без гребня (11,6±4,4 мм, р=0,032). Значения длины устья ЛУС, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными этих работ [9, 10, 12].

По нашим данным, самое узкое устье имело ширину 5,6 мм, близкие к этому значения приведены K. Piątek-Koziej и соавт. (2020) (4,5 и 4,7 мм), S. Whiteman и соавт. (2019) (5,0 мм), M. Panyawongkhanti и соавт. (2020) (6,7 мм) [2, 7, 10].

Согласно С.С. Михайлову (1987), устье ЛУС с максимальным диаметром менее 10 мм встречалось в 4% случаев [5]. Длина самого большого устья, по нашим данным, была равна 24 мм. Это практически совпало с максимальным значением диаметра устья ЛУС, которое M. Panyawongkhanti и соавт. (2020) получили при изучении секционного материала (23,9 мм), а P. Su и соавт. (2008) определили при измерении слепков ЛП (24,1 мм) [7, 8], но эти данные уступали значениям, которые были получены в работах J.A. Cabrera и соавт. (2008) и G. Nucifora и соавт. (2011) [13, 14].

При чреспищеводном исследовании ЛП длина устья ЛУС была равна 22,3±4,5 мм, ширина составила 16,5±4,3 мм [14]. При изучении условно нормальных секционных препаратов длина продольной оси устья ЛУС составила 24,5±3,5 мм (крайние значения 18,3–28,5 мм), длина поперечной оси была равна 19,4±2,5 мм (12,5–23,2 мм) [13]. Максимальный диаметр устья ЛУС мог достигать 31,7 мм [7] и даже 40 мм [2]. Диаметр устья составлял от 21 до 30 мм в 30% случаев, а на 2% препаратов находился в интервале от 30 до 40 мм [5]. Столь явные различия мы можем объяснить тем, что эти работы могли быть выполнены на неоднородных выборках, в которые входили препараты как с патологией сердца, так и без неё.

Из монографии Г.Н. Бородиной и соавт. (2012) известно о существовании коррелятивных связей между размерами сердца и его ушек. Доказано, что эти связи наиболее сильны в первом и втором периодах зрелого возраста [3]. В настоящем исследовании уточнено, что зависимость длины устья ЛУС от основных габаритных размеров сердца лучше всего описывается экспоненциальной функцией. Это значит, что даже небольшое увеличение длины и ширины желудочкового комплекса будет сопровождаться существенным увеличением устья ЛУС.

Увеличение массы и габаритных размеров сердца выше условно нормальных бывает проявлением многих патологических процессов. Как отметил С.С. Михайлов (1987), «у лиц, имевших заболевания сердца, устье ЛУС имеет несколько бóльшие размеры» [5, с. 69]. Влияние патологии сердца, прежде всего фибрилляции предсердий, пороков сердца, гипертрофии и дилатации левого желудочка, на размеры ЛП и ЛУС показано в ряде работ [12–15].

J.A. Cabrera и соавт. (2008) сравнили больший и меньший диаметры устья ЛУС у пациентов со структурной патологией сердца (n=7) и без неё (n=33) и обнаружили, что оба диаметра увеличивались при патологии по сравнению с контролем (p <0,001). Малое количество наблюдений в группах и разнородная нозологическая структура патологии снижают ценность этих результатов [13].

Du и соавт. (2020) проанализировали размеры ЛП у 108 пациентов, которым выполнили радиочастотную катетерную абляцию по поводу фибрилляции предсердий. Через 12 мес после вмешательства у 24 человек был отмечен рецидив аритмии. Обследование пациентов методами компьютерной томографии и ультразвуковым методом показало, что при рецидиве фибрилляции предсердий площадь устья и короткая ось устья ЛУС были значимо больше, чем у пациентов без рецидива [15]. Среди пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с теми, у кого эта патология отсутствовала, устья ЛУС обычно были более крупными и чаще имели круглую форму [14].

В настоящем исследовании выявлено, что для устьев ЛУС в условно нормальном сердце характерна скорее овальная, нежели круглая форма. К таким же выводам пришли A.P. Stepanchuk и соавт. (2018) [9]. Исключительно овальная форма устья была выявлена при изучении как влажных, так и коррозионных препаратов [8, 12]. По другим данным, «форма отверстия ЛУС чаще щелевидная или овальная с большим вертикальным диаметром» [5, с. 68]. Мы не встречали устьев ЛУС, форму которых могли бы назвать щелевидной.

На секционном материале сердец людей 30–107 лет (n=65) круглые устья встречали в 44,6% случаев, овальные — в 55,4% [7]. Круглые устья, равно как устья овальной формы, горизонтальные и вертикальные, находились на одинаковом удалении от ЛФК. По данным D. Dudkiewicz и соавт. (2021), расстояние от устья ЛУС до ЛФК было равно 14,2±4,8 мм [16], что приблизительно в 1,2 раза превышало значение того же параметра, полученное в настоящем исследовании. Наши данные о средней величине и диапазоне вариации значений расстояния от устья ЛУС до ЛФК близки к результатам, приведённым в монографии С.С. Михайлова (1987). Согласно этому автору, указанное расстояние в 82,4% случаев составило 10–20 мм и зависело от длины сердца [5].

Устье ЛУС чаще овальное, но форма большинства окклюдеров округлая. Для персонифицированного подбора окклюдеров, а также для разработки и установки окклюдеров типа «сэндвич» важно знать, как соотносятся анатомические характеристики устья с размерами шейки и количеством долей ЛУС [11]. Согласно полученным данным, устья овальной формы были более характерны для двухдолевых ЛУС, но уровень значимости (p=0,055) не позволяет утверждать, что количество долей ушка служит надёжным предиктором для определения формы его устья.

Słodowska и соавт. (2021) сравнили три варианта формы ЛУС, различавшиеся по количеству и взаимному положению долей, и выявили различия между внешними размерами ЛУС, относившихся к разным вариантам. При этом ни форма, ни размеры устья ЛУС не были ассоциированы с каким-либо вариантом формы ЛУС [17], что согласуется с нашими результатами.

Kamiński и соавт. (2015) изучили 100 препаратов ЛУС людей 18–77 лет и выделили четыре варианта ушек, различавшихся по количеству долей и их направлению. Параметром, который эти исследователи определяли в устье ЛУС, был его наибольший диаметр. В большинстве случаев этот диаметр варьировал от 12 до 16 мм [6], что несколько больше результатов, полученных нами (см. табл. 2). Главной причиной этих различий мы склонны считать различия массы изученных препаратов: в работе [6] масса сердца могла достигать 490 г, что с высокой долей вероятности свидетельствовало о сердечной патологии.

Средние значения диаметра устья ЛУС варьировали от 14±1,3 мм у двухдолевых ушек с дистальной долей, обращённой вверх (тип 3), до 19,4±4,2 мм у двухдолевых ушек с дистальной долей, обращённой вниз (тип 1). Средние значения диаметра устья ушек, состоявших из трёх долей (типы 2 и 4), находились в пределах этого интервала [6]. Отсутствие в работе R. Kamiński и соавт. (2015) описания дизайна и процедуры статистической обработки полученных данных существенно снижает их достоверность и, в частности, не позволяет судить о взаимозависимости между формой ЛУС и размерами его устья.

Следует обратить внимание на выявленное в работе постоянство соотношений между размерами устья ЛУС и обоими диаметрами ЛФК. Публикаций, в которых содержалась бы информация о сопоставлении размеров этих структур, нам обнаружить не удалось. При реконструктивных операциях на митральном клапане целесообразно ориентироваться на эти соотношения как на морфометрический критерий гармоничности строения и, следовательно, анатомическую предпосылку оптимального функционирования органа. С позиций фундаментальной науки зависимости между размерами устья ЛУС и диаметрами ЛФК, как и корреляционные связи между размерами ЛУС, смежными морфометрическими параметрами и размерами сердца в целом, вероятно, можно считать проявлением общебиологического принципа координированного роста и развития анатомических образований, структурно и топографически соподчинённых и характеризующихся единством происхождения, и потому можно рассматривать как объективные критерии нормального строения сердца.

Ограничения исследования

На всех этапах работы мы старались обеспечить максимальное соответствие исследования современным принципам доказательной морфологии. Тем не менее, считаем важным отметить ряд моментов, которые могут повлиять на интерпретацию результатов.

Изучены препараты, фиксированные в 10% водном растворе формалина. Фиксация неизбежно проявляется усадкой тканей. Это ограничение мы не считаем существенным, так как доказано, что уменьшение размеров макроанатомических структур сердца, обусловленное фиксацией, находится в пределах статистической погрешности [18].

Количество наблюдений в работе невелико. Это потребовало использования непараметрических критериев анализа данных, мощность которых меньше, чем у параметрических. Нельзя исключить, что при увеличении количества наблюдений будут получены другие результаты как за счёт уменьшения дисперсии значений относительно среднего, так и за счёт выявления тех фактически существующих различий, которые, возможно, в данной работе выявить не удалось. Мы считаем, что полученные результаты нужно рассматривать как предварительные. Сделанные выводы обоснованы, но пока не носят характер закономерностей.

Мы считали устье ЛУС круглым или овальным на основании соотношений его длины и ширины. Величина этого соотношения (1,25) была выбрана нами произвольно. Также произвольно были выбраны критерии (угловые значения), по которым мы считали устье овальной формы ориентированным горизонтально или вертикально. Очевидно, что изменение критериев повлекло бы за собой изменение результатов. Однако во всех известных нам работах эти параметры определяли субъективно. Настоящее исследование стало первым, где эти параметры определены при помощи объективных морфометрических критериев.

Пациенты, препараты которых вошли в исследование, находились на лечении и скончались в городских больницах общего профиля. По степени тяжести состояния эти пациенты, скорее всего, отличались от тех, кто был выписан как в связи с выздоровлением, так и в связи с ухудшением и переводом в медицинское учреждение более высокого уровня, а также от тех, кто находился с такой же патологией на дому. Выводы, полученные в настоящей работе, касаются лишь определённого контингента пациентов.

Причиной смерти в 51,4% случаев была коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19). Поражения сердца регистрируют у 19% пациентов, госпитализированных с COVID-19 [19]. В литературе есть единичные данные о COVID-19-­ассоциированном миокардите и ремоделировании правого желудочка [19]. В выборочную совокупность мы включали препараты только в тех случаях, когда по результатам обследования, выполненного в стандартном объёме, такие поражения были исключены, но есть вероятность, что какие-то патологические изменения не были обнаружены. Возможно, расширенный объём клинического, параклинического и патоморфологического исследования выявил бы фактически существующие повреждения миокарда. Ограничение, связанное с возможным влиянием COVID-19 на анатомические параметры ЛУС, мы не считаем существенным: известные COVID-19-ассоциированные поражения сердца не имеют прямой патогенетической связи с изменением размеров устья ушка. Тем не менее, изучение влияния COVID-19 на структурную организацию ЛП на всех уровнях, от молекулярного до органного, представляется перспективным.

Заключение

ЛУС может состоять из одной или нескольких долей, а форма устья ушка может быть круглой или овальной. ЛУС, состоящие из двух долей, встречаются чаще, чем однодолевые и трёхдолевые. Овальные устья встречаются в 3,1 раза чаще, чем круглые. Устье трёхдолевого ушка в 1,8 раза шире, чем устье однодолевого ушка. Количество долей ушка не служит надёжным предиктором формы устья ушка. Зависимость между размерами устья ушка, вариантами его формы и расстоянием от устья до левого предсердно-желудочкового отверстия не ­обнаружена.

Выявлены корреляционные и регрессионные связи между размерами устья ушка, левого предсердно-желудочкового отверстия, длиной и шириной желудочкового комплекса сердца. Эти связи можно рассматривать как проявление общебиологического закона координированного роста и гармоничного строения органа и внутриорганных структур.

Полученные в работе количественные значения размеров устья ЛУС можно использовать как референсные параметры нормального строения сердца.

 

Участие авторов. А.А.Я. — руководство работой, разработка концепции и дизайна исследования, информационный поиск, анализ данных, написание текста статьи; А.А.Г. — информационный поиск, изготовление препаратов и фотографий, выполнение измерений, анализ данных.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с выполнением настоящего исследования.
Благодарность. Мы выражаем искреннюю признательность нашим коллегам-патологам за помощь при отборе материала для исследования. Авторы выражают признательность лаборанту Анастасии Игоревне Пасхиной за помощь при работе с анатомическими препаратами сердца, а также Марии Евгеньевне Носковой за внимательное прочтение текста статьи и конструктивные замечания.

About the authors

Andrei A Iakimov

Ural State Medical University; Ural Federal University

Author for correspondence.
Email: ayakimov07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8267-2895

MD, Cand.Sci. (Med.), Assoc. Prof., Depart. of Human Anatomy

Russian Federation, Ekaterinburg, Russia; Ekaterinburg, Russia

Anton A Gaponov

Ural State Medical University

Email: gagaponov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6681-7537

MD, Assistant, PhD stud., Depart. of Human Anatomy

Russian Federation, Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files