Экспертиза трудоспособности больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом

Аннотация

В урологической клинике выполнена 251 цистэктомия по поводу рака мочевого пузыря с различными методами деривации мочи. 171 больному произведено отведение мочи в изолированный сегмент кишечника с восстановлением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Стадия ракового процесса распределялась у них в соответствии с международной классификацией следующим образом: Т₂ — у 37 больных, Т₃ — у 121, Т₄ — у 13.

Полный текст

Судьба больных, перенесших операцию замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, а также их трудоспособность во многом определяются четкостью организации диспансерного наблюдения, которое необходимо осуществлять индивидуально для каждого больного с учетом функционального состояния почек и верхних мочевых путей, стадии бластоматозного процесса и осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения — мочекаменной болезни, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, мегалоцистиса, послеоперационной грыжи, рефлюксов.

Длительное клинико-диспансерное наблюдение позволило нам установить, что у больных, успешно перенесших операцию по созданию артифициального кишечного мочевого пузыря, функциональное состояние почек и уродинамика нормализуются или улучшаются в сроки до 3—3,5 мес с момента оперативного вмешательства и остаются вполне удовлетворительными в течение многих лет.

Отсутствие единых, общепринятых рекомендаций и недостаточная осведомленность врачей поликлинических подразделений лечебных учреждений и ВТЭК в оценке функциональной деятельности почек, верхних мочевых путей, особенностей диагностики хронического пиелонефрита у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, способным опорожняться по уретре, приводит к неправильному определению состояния здоровья диспансеризуемых, а отсюда к ошибочному заключению при установлении им во ВТЭК группы инвалидности. Так, у 30 больных, перенесших цистэктомию с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом, были установлены следующие группы инвалидности: по данным ВТЭК у 6 больных — I группа, у 22 — II, у 2 — III, по данным стационарного обследования у одного — 1 группа, у 10 — II, у 19 — III. Такие существенные расхождения в экспертизе трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем ни в коем случае не ставятся в упрек ВТЭК и врачам поликлинических служб, которые не имеют ни методических рекомендаций, ни инструктивных писем от органов здравоохранения, позволяющих объективно оценивать степень трудоспособности. Между тем число таких онкологических больных из года в год увеличивается, благодаря успешной разработке и внедрению в практическую медицину операции по замещению мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника после цистэктомии. Многолетние клинические наблюдения с изучением непосредственных, ближайших и отдаленных результатов операции замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом позволяют нам высказать ряд соображений и привести некоторые данные, которые могут оказаться полезными в работе ВТЭК.

При определении степени утраты трудоспособности у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным 4 трансплантатом ведущими ориентирами следует считать стадию рака и функциональное состояние почек. Хорошо известно, что ведущей причиной гибели больных после цистэктомии является хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита, который осложняет течение основного заболевания у 72% больных. После операции замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника клинические проявления хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности очень скудны или совершенно отсутствуют, поскольку выявленный еще в предоперационном периоде хронический пиелонефрит из активной фазы воспаления переходит в фазу латентного течения или ремиссии. Сложность диагностики усугубляется и тем, что биохимические показатели крови не претерпевают изменений, а экскреторные урограммы у большинства больных не показывают анатомо-функциональных нарушений. Кроме того, исследование мочи на бактериальное число в связи с включением в мочевыводящую систему кишечного трансплантата, обильно содержащего микрофлору, теряет свою диагностическую ценность. Весьма сомнительна у таких больных и практическая значимость исследований мочи на активные лейкоциты и лейкоцитурию.

Нельзя руководствоваться также данными пробы Зимницкого у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем для оценки функции почек. Низкая относительная плотность мочи, выявляемая у больных по пробе Зимницкого, имеет для врачей при освидетельствовании во ВТЭК важное значение и, казалось бы, четко отражает нарушение концентрационной способности почек. Однако этот показатель не подтверждается другими методами исследования, в частности результатами экскреторной урографии, ренографии, урорентгенокинематографии.

Проведенные клинические наблюдения и наш опыт диспансеризации больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем позволяют рекомендовать перед медицинским освидетельствованием детальное стационарное обследование с использованием общих клинико-биохимических исследований крови, иммунологических, рентгено-радиоизотопных и ультразвукового методов, урофлоуметрии и профилометрии для оценки анатомо-функционального состояния почек, верхних мочевых путей и артифициального мочевого пузыря. Только на основании данных указанных исследований ВТЭК может объективно оценивать трудоспособность и устанавливать уровень профессиональной реабилитации больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию с энтероцистопластикой.

Если вопрос определения трудоспособности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с уретерокутанеостомией или уретероколостомией в принципе решен — это инвалиды I группы, то проблема трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем относится к актуальным разделам онкоурологии.

Исходы из опыта нашей клиники, мы разработали схему определения группы инвалидности больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию с энтероцистопластикой, восстанавливающей естественное мочеиспускание по уретре. Согласно этой схеме I группу инвалидности устанавливают больным раком мочевого пузыря в IV стадии с поражением регионарных и подвздошных лимфатических желез, а также с наличием отдаленных метастазов; при IV стадии рака без метастазов, но осложненного интермиттирующей стадией хронической почечной недостаточностью (ХПН₃), двусторонним хроническим пиелонефритом; при III стадии рака с поражением лимфатических желез и наличием отдаленных метастазов, а также при интермиттирующей и терминальной почечной недостаточности (ХПН_3-4); при III стадии рака и наличии единственной функционирующей почки, пораженной хроническим пиелонефритом, и при ХПН₂.

II группу инвалидности устанавливают больным раком во II и III стадиях с поражением регионарных и подвздошных лимфатических желез; при ХПН₂, обусловленной двусторонним хроническим пиелонефритом, рефлюксами, а также при урофлоуметрическом индексе менее 8 мл/с; III группу — больным с тотальным папилломатозом, раком мочевого пузыря во II и III стадиях без метастазов в отдаленные органы; при нормальной функции почек и уродинамике верхних мочевых путей; урофлоуметрическом индексе более 8 мл/с и при ХПН), обусловленной хроническим пиелонефритом в фазе латентного течения.

Следует отметить, что ежегодное переосвидетельствование необходимо проводить с учетом данных динамического диспансерного наблюдения, результатов реабилитационной терапии отдаленных осложнений, которые чаще всего возникают в первые 3 года с момента операции.

С целью своевременной диагностики осложнений и сохранения трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем диспансерное наблюдение желательно осуществлять 2 раза в год в течение первых трех лет, затем один раз в год. В период активной диспансеризации лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение уродинамических нарушений, предупреждение обострения хронического пиелонефрита. При такой тактике мы считаем возможным сохранение трудоспособности у значительного числа больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, оперированных по поводу рака.