Expert evaluation of patients' ability to work after cystectomy with bladder replacement by intestinal grafts

Abstract

251 cystectomies for bladder cancer with different methods of urine diversion were performed in the urology clinic. 171 patients underwent urine diversion into an isolated bowel segment with restoration of independent urethral urination. The stage of the cancer process in them was distributed according to the international classification as follows: T₂ - in 37 patients, T₃ - in 121, T₄ - in 13 patients.

Full Text

В урологической клинике выполнена 251 цистэктомия по поводу рака мочевого пузыря с различными методами деривации мочи. 171 больному произведено отведение мочи в изолированный сегмент кишечника с восстановлением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Стадия ракового процесса распределялась у них в соответствии с международной классификацией следующим образом: Т₂ — у 37 больных, Т₃ — у 121, Т₄ — у 13.

Судьба больных, перенесших операцию замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, а также их трудоспособность во многом определяются четкостью организации диспансерного наблюдения, которое необходимо осуществлять индивидуально для каждого больного с учетом функционального состояния почек и верхних мочевых путей, стадии бластоматозного процесса и осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения — мочекаменной болезни, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, мегалоцистиса, послеоперационной грыжи, рефлюксов.

Длительное клинико-диспансерное наблюдение позволило нам установить, что у больных, успешно перенесших операцию по созданию артифициального кишечного мочевого пузыря, функциональное состояние почек и уродинамика нормализуются или улучшаются в сроки до 3—3,5 мес с момента оперативного вмешательства и остаются вполне удовлетворительными в течение многих лет.

Отсутствие единых, общепринятых рекомендаций и недостаточная осведомленность врачей поликлинических подразделений лечебных учреждений и ВТЭК в оценке функциональной деятельности почек, верхних мочевых путей, особенностей диагностики хронического пиелонефрита у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, способным опорожняться по уретре, приводит к неправильному определению состояния здоровья диспансеризуемых, а отсюда к ошибочному заключению при установлении им во ВТЭК группы инвалидности. Так, у 30 больных, перенесших цистэктомию с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом, были установлены следующие группы инвалидности: по данным ВТЭК у 6 больных — I группа, у 22 — II, у 2 — III, по данным стационарного обследования у одного — 1 группа, у 10 — II, у 19 — III. Такие существенные расхождения в экспертизе трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем ни в коем случае не ставятся в упрек ВТЭК и врачам поликлинических служб, которые не имеют ни методических рекомендаций, ни инструктивных писем от органов здравоохранения, позволяющих объективно оценивать степень трудоспособности. Между тем число таких онкологических больных из года в год увеличивается, благодаря успешной разработке и внедрению в практическую медицину операции по замещению мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника после цистэктомии. Многолетние клинические наблюдения с изучением непосредственных, ближайших и отдаленных результатов операции замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом позволяют нам высказать ряд соображений и привести некоторые данные, которые могут оказаться полезными в работе ВТЭК.

При определении степени утраты трудоспособности у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным 4 трансплантатом ведущими ориентирами следует считать стадию рака и функциональное состояние почек. Хорошо известно, что ведущей причиной гибели больных после цистэктомии является хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита, который осложняет течение основного заболевания у 72% больных. После операции замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника клинические проявления хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности очень скудны или совершенно отсутствуют, поскольку выявленный еще в предоперационном периоде хронический пиелонефрит из активной фазы воспаления переходит в фазу латентного течения или ремиссии. Сложность диагностики усугубляется и тем, что биохимические показатели крови не претерпевают изменений, а экскреторные урограммы у большинства больных не показывают анатомо-функциональных нарушений. Кроме того, исследование мочи на бактериальное число в связи с включением в мочевыводящую систему кишечного трансплантата, обильно содержащего микрофлору, теряет свою диагностическую ценность. Весьма сомнительна у таких больных и практическая значимость исследований мочи на активные лейкоциты и лейкоцитурию.

Нельзя руководствоваться также данными пробы Зимницкого у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем для оценки функции почек. Низкая относительная плотность мочи, выявляемая у больных по пробе Зимницкого, имеет для врачей при освидетельствовании во ВТЭК важное значение и, казалось бы, четко отражает нарушение концентрационной способности почек. Однако этот показатель не подтверждается другими методами исследования, в частности результатами экскреторной урографии, ренографии, урорентгенокинематографии.

Проведенные клинические наблюдения и наш опыт диспансеризации больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем позволяют рекомендовать перед медицинским освидетельствованием детальное стационарное обследование с использованием общих клинико-биохимических исследований крови, иммунологических, рентгено-радиоизотопных и ультразвукового методов, урофлоуметрии и профилометрии для оценки анатомо-функционального состояния почек, верхних мочевых путей и артифициального мочевого пузыря. Только на основании данных указанных исследований ВТЭК может объективно оценивать трудоспособность и устанавливать уровень профессиональной реабилитации больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию с энтероцистопластикой.

Если вопрос определения трудоспособности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с уретерокутанеостомией или уретероколостомией в принципе решен — это инвалиды I группы, то проблема трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем относится к актуальным разделам онкоурологии.

Исходы из опыта нашей клиники, мы разработали схему определения группы инвалидности больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию с энтероцистопластикой, восстанавливающей естественное мочеиспускание по уретре. Согласно этой схеме I группу инвалидности устанавливают больным раком мочевого пузыря в IV стадии с поражением регионарных и подвздошных лимфатических желез, а также с наличием отдаленных метастазов; при IV стадии рака без метастазов, но осложненного интермиттирующей стадией хронической почечной недостаточностью (ХПН₃), двусторонним хроническим пиелонефритом; при III стадии рака с поражением лимфатических желез и наличием отдаленных метастазов, а также при интермиттирующей и терминальной почечной недостаточности (ХПН_3-4); при III стадии рака и наличии единственной функционирующей почки, пораженной хроническим пиелонефритом, и при ХПН₂.

II группу инвалидности устанавливают больным раком во II и III стадиях с поражением регионарных и подвздошных лимфатических желез; при ХПН₂, обусловленной двусторонним хроническим пиелонефритом, рефлюксами, а также при урофлоуметрическом индексе менее 8 мл/с; III группу — больным с тотальным папилломатозом, раком мочевого пузыря во II и III стадиях без метастазов в отдаленные органы; при нормальной функции почек и уродинамике верхних мочевых путей; урофлоуметрическом индексе более 8 мл/с и при ХПН), обусловленной хроническим пиелонефритом в фазе латентного течения.

Следует отметить, что ежегодное переосвидетельствование необходимо проводить с учетом данных динамического диспансерного наблюдения, результатов реабилитационной терапии отдаленных осложнений, которые чаще всего возникают в первые 3 года с момента операции.

С целью своевременной диагностики осложнений и сохранения трудоспособности больных с артифициальным мочевым пузырем диспансерное наблюдение желательно осуществлять 2 раза в год в течение первых трех лет, затем один раз в год. В период активной диспансеризации лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение уродинамических нарушений, предупреждение обострения хронического пиелонефрита. При такой тактике мы считаем возможным сохранение трудоспособности у значительного числа больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, оперированных по поводу рака.