Effect of intraoperative hemodilution on lung and blood respiratory function after abdominal delivery

Full Text

Операция кесарева сечения всегда сопровождается значительной кровопотерей, величина которой колеблется в довольно широких пределах — в среднем от 800 до 900 мл. Тактика возмещения кровопотери при этой операции постоянно дискутируется на страницах печати, причем существует совершенно полярные точки зрения — от признания необходимости возмещать кровопотерю «капля за каплю» и даже создавать гиперволемию до полного отказа от трансфузионной терапии во время абдоминального родоразрешения [6, 7, 9]. Немаловажное значение имеет также состав трансфузионных сред, используемых для восполнения потерянной крови (консервированная кровь, коллоиды или кристаллоиды). Установлено, что помимо возможности передачи ряда инфекций трансфузия крови и кровопотеря обусловливают ряд других побочных эффектов, одним из которых является послеоперационная острая дыхательная недостаточность [2, 8]. Известно, что при беременности и в послеродовом периоде нагрузка на систему внешнего дыхания значительно увеличивается, поэтому оценка влияния той или иной методики замещения кровопотери на газообменную функцию легких у родильниц после абдоминального родоразрешения представляет значительный интерес, к тому же эта проблема не получила достаточного освещения в отечественной литературе.

Целью исследования являлся сравнительный анализ газообменной функции легких и крови у родильниц после абдоминального родоразрешения с различной программой инфузионно-трансфузионной терапии во время операции.

Изучение дыхательной функции легких и крови до и после абдоминального родоразрешения проведено у женщин двух групп. 1-я группа состояла из 40 женщин (возраст — 26,3±1,3 года), которые были родо разрешены путем кесарева сечения по поводу рубца на матке (13), тазового предлежания в сочетании с крупными размерами плода (8), сочетанных (8), анатомически узкого таза (7), предлежания плаценты (4). Продолжительность операции в данной группе составила 60,0+3,1 мин, величина кровопотери — 786+29,05 мл. Кровопотерю у родильниц данной группы возмещали методом гиперволемической интраоперационной гемодилюции: введением раствора реополиглюкина (800 мл) и 10% раствора глюкозы (400 мл). Скорость введения растворов для гемодилюции устанавливали индивидуально с помощью инфузомата фирмы Imed (Англия) в зависимости от исходного коллоидно-осмотического состояния плазмы крови перед кесаревым сечением [1].

Во 2-ю группу вошли 38 женщин (возраст — 29,1±1,7 года), родоразрешенных с помощью кесарева сечения в плановом порядке. Показания к абдоминальному родоразрешению у женщин данной группы были следующие: сочетанные (18), рубец на матке (8), анатомически узкий таз (8), предлежание плаценты (5). Операция длилась 58,0±2,3 мин, величина кровопотери составила 738±12,0 мл. Операционную кровопотерю у женщин данной группы восполняли раствором реополиглюкина (800 мл) и свежей донорской кровью (500 мл).

Контрольная группа объединила 30 практически здоровых женщин в возрасте 26,0±1,9 лет. Первородящих было 15, повторнородящих — 15. Беременность и роды протекали без осложнений. Средняя кровопотеря равнялась 222±34 мл.

Дыхательную функцию легких и крови изучали на аппаратах «Спиролит-2» (ГДР), «Пневмоскрин» (ФРГ) и газоанализаторе  «Korning» (США). Определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РОВд) и выдоха (РОВыд), дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), средние максимальные объемные скорости при выдохе 75% ФЖЕЛ (МОС₇₅), 50% ФЖЕЛ (МОС₅₀), 25% ФЖЕЛ (МОС₂₅), поток форсированного выдоха (ПФВ) в интервале 25—75% ФЖЕЛ (ПФВ_25-75) и 75—85% ФЖЕЛ (ПФВ_75-85), поглощение кислорода (VO₂) и выделение углекислого газа (VCO₂), кислородный пульс (О₂-пульс), напряжение кислорода (РаО₂) и углекислого газа (РаСО₂) в артериализированной крови, насыщение гемоглобина кислородом (SaО₂), дефицит оснований или избыток кислот (BE), а также pH. Кислородную емкость крови вычисляли по следующей формуле: ${\mathrm{CaO}}_2=\mathrm{Hb} (\mathrm{r}\%)\times 1,39\times \frac{{\mathrm{SaO}}_2}{100}+0,0031\times {\mathrm{PaO}}_2$, где 1,39 — константа Гюфнера, 0,0031 — коэффициент растворимости кислорода.

Дыхательную функцию легких и крови у всех женщин исследовали перед родоразрешением и в послеродовом периоде начиная с конца первых суток после родоразрешения, на 3—5, 7—9 и 10—12-е сутки. Проведено 1100 исследований дыхательной функции легких и крови. Полученные материалы обработаны на компьютере РС-900 «Zema» (Австрия) с помощью системы управления базой данных DBASE III PLUS (США).

При исследовании дыхательной функции легких и крови в состоянии покоя у беременных всех групп перед родоразрешением установлено, что физиологически протекающая беременность сопровождается усилением аэробного энергообмена, который обеспечивается включением в действие цепи взаимосвязанных компенсаторных механизмов системы внешнего дыхания. К концу беременности наблюдается увеличение легочной вентиляции по средним данным перед родоразрешением до 9,5—10,0 л/мин, которое Происходит в основном за счет дыхательного объема на фоне некоторого снижения бронхиальной проходимости. Эти изменения направлены на удовлетворение возросших потребностей организма матери и плода в кислороде (VO₂ по средним данным к концу беременности составило 240 мл/мин). Благодаря более экономному увеличению работы дыхания оксигенация крови у беременных всех групп до родоразрешения не нарушалась, что совпадало с результатами, полученными другими авторами [3, 4, 5]. Сравнительный анализ результатов исследования дыхательной функции легких и крови у родильниц после абдоминального родоразрешения и самопроизвольных родов выявил во всех группах значительные изменения большинства исследуемых параметров.

При характеристике изменений функции внешнего дыхания выделяют три основных ее типа: обструктивный, рестриктивный и смешанный, представляющий собой комбинацию первых двух типов. В основе обструктивного типа дыхательной недостаточности лежит нарушение бронхиальной проходимости, рестриктивного — снижение растяжимости легочной ткани, а смешанного — комбинация обоих механизмов [5]. Из показателей, характеризующих растяжимость легочной ткани, мы изучали жизненную емкость легких и ее составляющие: резервный объем вдоха и выдоха, а также дыхательный объем.

ЖЕЛ и РОВд у родильниц контрольной группы не претерпевали значительных изменений на протяжении всего послеродового периода. РОВыд несколько снижалось у родильниц контрольной группы на 3—5-е сутки послеродового периода с последующим постепенным увеличением к 10—12-м суткам. К концу 2-й недели значения ЖЕЛ и ее составляющих в группе родильниц после самопроизвольных родов не отличались от нормативных показателей у небеременных женщин.

У родильниц после абдоминального родоразрешения независимо от способа возмещения объема циркулирующей крови в течение первых суток послеродового периода ЖЕЛ, РОВд и РОВыд по сравнению с результатами контрольной группы значительно снижались. Разность между величинами показателей в 1 и 2-й группах была в этот период несущественной. В дальнейшем в обеих группах происходило постепенное повышение ЖЕЛ и РОВд, однако даже к 10— 12-м суткам послеоперационного периода значения этих показателей оставались несколько ниже, чем в контрольной группе. РОВыд с 3—5-х суток в обеих группах начинал постепенно повышаться, достигая к 7—9-м суткам уровня в конце беременности, а к 10—12-м значительно превышал их.

Результаты исследования ФЖЕЛ, ОФВ1 и средних максимальных объемных скоростей выдоха у родильниц контрольной группы показали, что в течение послеродового периода ФЖЕЛ и ОФВ1 изменялись однонаправленно: после некоторого снижения на 3—5-е сутки в дальнейшем происходило их постепенное повышение к 10—12-м суткам. МОС₇₅, МОС₅₀, МОС₂₅, а также ПФВ₂₅_₇₅ и ПФВ₇₅_₈₅ в течение послеродового периода изменялись параллельно: к концу первых суток значения этих показателей несколько повышались, а на 3—5-е сутки снижались, с 7—9-х суток вновь становились значительно выше, чем в конце беременности. ФЖЕЛ и ОФВ1 с первых суток до конца первой недели послеродового периода значительно снижались, а к 10—12-му дню после операции опять возрастали. Динамика изменений мгновенных объемных скоростей на протяжении изученного отрезка послеоперационного периода в обеих исследуемых группах была следующей: МОС₇₅ в течение первой недели снижалась по сравнению с результатами в конце беременности, а к 10—12-му дню послеродового периода несколько возрастало. МОС₅₀ после некоторого снижения к концу 1-х суток послеоперационного периода постепенно повышалась к 7—9-му дню, а к 10—12-м суткам значительно превышала соответствующие данные перед родоразрешением. Некоторое снижение в первые сутки после операции отмечалось и со стороны МОС₂₅, но уже к 3—5-м суткам значения этого показателя соответствовали данным в конце беременности, а на исходе второй недели значительно превышали их. Исследования ПФВ_25-75 показали, что в течение всего изученного отрезка послеоперационного периода значения ее оставались ниже, чем до родоразрешения, однако к 10—12-м суткам разность была недостоверной (Р>0,5). Изменения ПФВ_75-85 в течение послеоперационного периода сводились к снижению данного параметра в течение первой недели с последующим достижением к 10—12-м суткам значений перед родоразрешением. Однако на всем протяжении послеоперационного периода все перечисленные показатели сохранялись более низкими, чем в контрольной группе.

Вентиляция легких (МОД) у родильниц контрольной группы после незначительного повышения в течение первых 5 сут послеродового периода начинала снижаться, что было обусловлено в основном уменьшением дыхательного объема, в то время как частота дыхания практически не изменялась. У родильниц двух групп к концу первых суток послеоперационного периода отмечалось выраженное по сравнению с результатами в контрольной группе увеличение легочной вентиляции, сохранявшееся в течение всего изученного отрезка послеоперационного периода. Величина легочной вентиляции во 2-й группе превышала результаты МОД в 1-й группе. Так, у женщин 1-й группы к концу первых суток послеоперационного периода МОД составлял 16,3±0,5 л/мин, во 2-й— 17,9±0,6 (Р<0,05), причем как в 1-й, так и во 2-й группах это увеличение происходило за счет учащения дыхания и в меньшей степени в результате возрастания дыхательного объема. Так, дыхательный объем в 1-й группе к концу 1-х суток послеоперационного периода был равен 830±21,0 мл/мин, во 2-й — 768±20,0 (P<0,005), частота дыхания — соответственно 19,8±0,4 и 22,6±0,5 (Р<0,001). Представленные взаимоотношения между МОД и ее составляющими дыхательным объемом и частотой дыхания в 1-й группе по сравнению с данными 2-й группы сохранялись вплоть до конца второй недели послеоперационного периода.

Увеличенная в первые сутки послеродового периода легочная вентиляция поддерживала на достаточно высоком уровне поглощение кислорода и выделение углекислого газа у родильниц всех групп. Полученные данные о величине VO₂ и VCO₂ в контрольной группе свидетельствовали о постепенном снижении этих показателей, достигающем к 10—12-м суткам уровня у небеременных женщин.

Поглощение кислорода и выделение углекислого газа у родильниц исследуемых групп после абдоминального родоразрешения на протяжении первой недели после операции были близки к величинам в конце беременности, а затем постепенно начинали снижаться, но даже к 10—12-му дню после родов оставались несколько выше, чем в контрольной группе. Некоторое повышение VO₂ по сравнению с результатами контрольной группы в течение послеродового периода объяснялось усиленной вентиляцией. В то же время отсутствие резкой разницы в поглощении кислорода легкими между исследуемыми и контрольной группами было обусловлено возрастанием МОД у родильниц после абдоминального родоразрешения за счет увеличения частоты дыхания, приводившей к вентиляции в основном мертвого пространства. Эта же причина обусловливала и снижение эффективности легочной вентиляции у родильниц исследуемых групп на всем протяжении изучаемого отрезка послеродового периода по сравнению с результатами контрольной группы. Подтверждением данного положения являлась динамика КИО₂, характеризующего эффективность работы дыхания. Одно и то же VO₂ может быть достигнуто при различном МОД, поэтому чем выше МОД при одинаковом уровне поглощения кислорода легкими, тем ниже КИОг. У родильниц после абдоминального родоразрешения на всем протяжении послеоперационного периода показатель КИО₂ оставался ниже, чем у родильниц контрольной группы.

Результаты исследований дыхательной функции крови и КЩС у родильниц контрольной группы показали, что физиологическое течение послеродового периода не сопровождалось существенными изменениями РаО₂, SаО₂ и кислородной емкости крови (СаО₂). Умеренная гипервентиляция, сохранявшаяся в течение первых 5 сут послеродового периода, обусловливала незначительное снижение рСО₂ и компенсировала умеренно выраженный метаболический ацидоз, поэтому заметных изменений pH крови не отмечалось на всем протяжении послеродового периода у родидьниц после родов через естественные родовые пути.

У родильниц после абдоминального родоразрешения в течение всего послеоперационного периода также не было выявлено резких изменений газового состава артериализированной крови и КЩС. Однако к концу 1-х суток было отмечено снижение pH с умеренно выраженным нарастанием BE, особенно у родильниц 2-й группы, что приводило к компенсаторной гипервентиляции со снижением рСО₂, наиболее выраженным в этой же группе. Так, в 1-й группе к концу 1-Х суток послеоперационного периода BE по средним данным составляло 5,01±0,14 ммоль/л, во 2-й — 4,90±0,22 ммоль/л (Р>0,5), рСО₂ — 3,96±0,04 кПа и 3,43±0,02 кПа (Р< 0,001), а pH — соответственно 7,432±0,002 и 7,431±0,003 (Р>0,5). К 7—9-м суткам послеоперационного периода разность в величинах, характеризующих газовый состав артериализированной крови в исследуемых группах, была несущественной.

Необходимо подчеркнуть, что изменения КЩС в группах родильниц после абдоминального родоразрешения на всем протяжении изученного отрезка послеродового периода были более выраженными, чем у родильниц контрольной группы.

Таким образом, динамические исследования дыхательной функции легких и крови у родильниц после абдоминального родоразрешения с различной тактикой интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии показали, что в раннем послеоперационном периоде у всех родильниц отмечаются признаки острой вентиляционной дыхательной недостаточности обструктивно-рестриктивного типа, проявляющиеся снижением бронхиальной проходимости и растяжимости легочной ткани. После кесарева сечения наблюдается резкое увеличение легочной вентиляции, наиболее выраженное у родильниц с интраоперационной гемотрансфузией. Гипервентиляция у женщин этой группы обусловлена в основном учащением дыхания, что увеличивает вентиляцию мертвого пространства, существенно снижает эффективность легочной вентиляции и подтверждается динамикой коэффициента использования кислорода в послеоперационном периоде. Критическим сроком указанных изменений респираторной функции легких следует считать 3—5-е сутки послеоперационного периода. На всем протяжении послеоперационного периода у родильниц после абдоминального родоразрешения указанные изменения респираторной функции легких носят компенсаторно-приспособительный характер и не сопровождаются по сравнению с результатами контрольной группы выраженными сдвигами газового состава и кислотно-щелочного равновесия артериальной крови. Интраоперационная гемодилюция является методом выбора у практически здоровых женщин при кровопотере, не превышающей 800—900 мл, во время кесарева сечения.

About the authors

V. N. Serov

Semashko Moscow Medical Dentistry Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. A. Zaznova

Semashko Moscow Medical Dentistry Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. V. Zharov

Semashko Moscow Medical Dentistry Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. V. Minaev

Semashko Moscow Medical Dentistry Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

O. V. Ustenko

Semashko Moscow Medical Dentistry Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files