Лечение гипертонической болезни в зависимости от влияния бета-адреноблокаторов на липиды и липопротеиды сыворотки крови

Полный текст

Блокаторы бета-адренергических рецепторов широко применяются при лечении гипертонической болезни [1, 6, 12]. Однако в последние годы появились сообщения об их неблагоприятном влиянии на обмен липидов — увеличение триглицеридов, в меньшей степени холестерина (ХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [7, 13]. В то же время ряд авторов таких результатов не отмечали [11]. Разноречивость данных объясняется прежде всего неоднородностью больных гипертонической болезнью, хотя анализ литературных источников [2, 7, 13] свидетельствует о том, что у части больных гипертонической болезнью уровень липидов и атерогенных липопротеидов может повышаться при длительном лечении пропранололом. Однако задача заключается не в бесконечном уточнении этих фактов, а в выяснении клинического значения случаев увеличения (пусть даже редких) уровня липидов и липопротеидов крови при лечении бета-адреноблокаторами. Поскольку гипотензивный эффект при лечении бета-адреноблокаторами обеспечивается независимо от их влияния на липидный обмен, следует ли считаться с данными явлениями практическому врачу или ими можно пренебречь?

Мы поставили цель изучить действие бета-адреноблокаторов — обзидана и вискена — на липиды и липопротеиды сыворотки крови в зависимости от клинических и гемодинамических вариантов гипертонической болезни, а также уточнить тактику их применения.

Бета-адреноблокаторами лечили 37 больных (обзиданом — 18, вискеном —19). Уровень липидов и липопротеидов исследовали в сыворотке крови до лечения, на 7—9, 14—18 и 30—35-й день приема препарата (обзидана — в количестве 80—120 мг, вискена — 10—15 мг). Уровень холестерина определяли по методу Илька, триглицеридов — с помощью набора реактивов фирмы «Лахема» (ЧССР), альфа-холестерина — в супернатанте после предварительного осаждения пре-бета-липопротеидов и бета-липопротеидов гепарином в присутствии ионов марганца [9]. Уровень бета-холестерина рассчитывали по формуле: $\mathrm{бета}-\mathrm{ХС}=\mathrm{ХСобщ}.-(\frac{\mathrm{ТГ}}{5}+\mathrm{альфа}-\mathrm{ХС})$. Диск-электрофорез липопротеидов проводили в трехслойном полиакриламидном геле [10].

Изменения уровня липидов и липопротеидов сыворотки крови в различные сроки лечения бета-адреноблокаторами отражены в табл. 1. Как видно по данным таблицы, прием обзидана мало влияет на уровень холестерина, повышая его лишь на 30—35-й день лечения у отдельных больных (Р>0,05). Содержание альфа-холестерина не изменялось. Концентрация триглицеридов закономерно возрастала уже в ранние сроки приема препарата и оставалась на высоком уровне в течение всего срока лечения (Р<0,05). Уровень ЛПНП увеличивался лишь в отдельных случаях (Р>0,05). В спектре альфа-липопротеидов имелась тенденция к снижению ЛПВПг, с которыми ряд авторов связывают противоатерогенное действие [8, 10].

 

Таблица 1. Влияние бета-адреноблокаторов на уровень липидов и липопротеидов сыворотки крови у больных гипертонической болезнью

Показатели	До лечения (M+m)	Через 7-9 дней	Через 14—18 дней	Через 30—35 дней
Лечение обзиданом (n=18)
ХС, ммоль/л	5,8±0,2	5,8 ±0,3	5,8 ±0,4	6,4 ±0,2
ТГ, ммоль/л	2,8±0,2	4,0±0,4*	3,8 ±0,5	3,8 ±0,3
Альфа-XС, ммоль/л	1,2±0,1	1,1 ±0,1	1,2±0,1	1,2±0,1
Бета-ХС, ммоль/л	4,1 ±0,2	3,9±0,3	3,8 ±0,3	4,4 ±0,3
ЛПНП±ЛПОНП, ммоль/л	7,2±0,4	8,2±0,5*	8,3 ±0,5*	7,4±0,4
ЛПНП, %	36,7± 1,6	42,4±2,6	42,6±3,0	44,4±3,0*
ЛПВП2, %	27,8 ±2,6	25,0±2,2	24,9±2,5	22,8±3,0
ЛПВП3, %	35,5 ±2,5	32,6±0,9	32,5±1,4	32,8±2,0
Лечение вискеном (n=19)
ХС, ммоль/л	5,8 ±0,1	5,5 ±0,2	5,7±0,3	5,8±0,3
ТГ, ммоль/л	2,5±0,2	2,3±0,3	2,3±0,4	2,2±0,3
Альфа-ХС, ммоль/л	1,2±0,2	1,1 ±0,2	1,2±0,1	1,2±0,1
Бета-ХС, ммоль/л	4,1 ±0,2	3,9 ±0,2	4,1 ±0,2	4,1 ±0,2
ЛПНП±ЛПОНП, ммоль/л	6,8±0,2	7,1 ±0,3	6,4±0,2	6,4±0,2
ЛПНП, %	37,3±2,2	34,2±2,6	33,3±2,0	34,8±2,4
ЛПВП2, %	27,9±2,8	31,2±2,4	31,6± 1,7	32,6±2,4
ЛПВП3, %	34,8±2,0	34,6±1,5	35,1 ±2,3	32,5±1,6

Примечание. * Р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

 

При лечении пиндололом изменений в уровне липидов сыворотки крови не отмечалось, имелась тенденция к снижению ЛПНП и к увеличению ЛПВП₂.

Значительный интерес представляет анализ влияния бета-адреноблокаторов на число полос пре-бета-липопротеидов, к которым мы относили все фракции, более медленные, чем основная полоса бета-липопротеидов (Lp (α), ремнанты и истинные пре-бета-липопротеиды). Из 18 больных, леченных обзиданом, число этих полос увеличилось у 12, уменьшилось — у 2, осталось без изменений — у 4. Всего у 18 больных до лечения определялось 25 полос пре-бета-липопротеидов, после лечения их стало 40.

При лечении вискеном были получены следующие данные: увеличение числа полос пре-бета-липопротеидов отмечено у 2 из 19 больных. Всего до лечения у 19 больных было 40 таких полос, после лечения осталось 24.

Таким образом, наши данные соответствуют результатам большинства уже проведенных исследований, свидетельствуют об отрицательном влиянии на липидный обмен лечения обзиданом и об отсутствии такого влияния при лечении вискеном. Наиболее удовлетворительно объяснение влияния обзидана (пропранолола) на уровень липидов и липопротеидов сыворотки крови дает гипотеза, согласно которой угнетение липопротеидлипазы обусловлено преимущественной альфа-адренергической стимуляцией [13]. К сожалению, выявленная разница во влиянии обзидана и вискена на содержание сывороточных липидов не всегда может быть использована врачом при выборе гипотензивного препарата, поскольку по клинической эффективности вискен значительно уступает обзидану, и последний далеко не всегда можно заменить вискеном, эффективным в более легких случаях гипертонической болезни. Поэтому весьма актуальной задачей остается уточнение показаний для назначения обзидана (пропранолола) больным гипертонической болезнью с учетом его влияния на липидный обмен; кроме того, важно раскрыть клиническое значение такого влияния.

С этой целью у 18 больных были сопоставлены течение болезни, ее гемодинамический профиль с изменением уровня липидов и липопротеидов на фоне приема бета-адреноблокаторов (табл. 2). По характеру изменений уровня липидов и липопротеидов сыворотки крови все больные были разделены на две группы. У больных 1-й группы (6 чел.) в ходе лечения бета-адреноблокаторами уменьшился уровень липидов, во 2-й группе (12), наоборот, увеличился. Средний возраст больных 1-й группы — 29,2 года, 2-й — 48,3 года. У всех пациентов 1-й группы имели место явления симпатикотонии; у 3 больных 2-й группы сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца, у 8 — ожирение II—III степени. Полученные данные обработаны статистически с использованием параметрических и непараметрических критериев достоверности. При этом более выраженный гипотензивный эффект был установлен у больных 1-й группы. Так, в 1-й группе среднее АД снизилось на 15,7%, во 2-й — только на 10,8% от исходного уровня, причем у ряда больных АД не было стабильно сниженным, то есть отмечалось его колебание.

 

Таблица 2. Изменение показателей центральной и регионарной гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии бета-адреноблокаторами (M±m)

Показатели	1-я группа		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
АД среднее, кПа	14,3±0,2	12,0±0,3*	16,0±0,2	14,3±0,3*
ЧСС, мин	78,2±4,6	67,0±2,8*	78,1±4,4	69,1±3,1*
СИ, л • с-1 • м-2	0,065±0,004	0,058±0,003	0,058±0,004	0,043±0,003*
УПСС, кПа • c • л-1	223,8±9,4	209,5±9,6	292,1±20,4	390,0±55,3*
РИ голени, усл. ед.	1,0±0,1	0,3±0,1*	1,2±0,1	1,1±0,1*
АЧП голени, усл. ед.	1,4±0,1	1,0±0,1*	1,6±0,1	1,2±0,1*
ДКИ голени, %	71,4± 1,8	67,0±0,9*	66,7±2,6	69,0±1,5*
ДСИ голени, %	72,3±1,9	69,9±2,4	69,7±2,4	70,5±1,7

Примечание. * Р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

 

При лечении бета-адреноблокаторами у больных наблюдалось достоверное урежение частоты сердечных сокращений: в 1-й группе по сравнению с исходными показателями — на 14,3%, во 2-й — на 11,5%.

Изменения величины сердечного индекса, характеризующего насосную функцию и сократительную способность миокарда, до лечения по группам существенно не различались, однако после лечения резко разошлись у больных 1-й группы данный показатель снизился лишь на 10,5%, во 2-й — на 25,9%. Это привело к тому, что преобладающим типом кровообращения у больных 2-й группы стал гипокинетический вариант гемодинамики.

Необходимо подчеркнуть, что в процессе лечения бета-адреноблокаторами удельное периферическое сопротивление сосудов у больных 1-й группы имело тенденцию к снижению (уменьшилось в среднем на 6,4%), тогда как во 2-й группе оно повысилось на 33,5%, что было связано с рефлекторной вазоконстрикцией, реализуемой через сосудистые альфа-адренорецепторы в ответ на уменьшение сердечного выброса крови.

При изучении регионарного кровообращения (голени) исходно выявлены в среднем нормальные величины интенсивности кровотока исследуемой области и незначительно повышенные значения тонуса сосудов голени. Изменения периферической гемодинамики в процессе лечения были неоднозначными, тем не менее определялась тенденция к снижению тонуса сосудов голени у больных 1-й группы (в среднем на 6,2%) и к повышению тонуса сосудов во 2-й группе (в среднем на 3,4%).

При анализе данных двух групп обращает на себя внимание отсутствие статистически достоверных различий в исходном уровне липидов и липопротеидов сыворотки крови. В то же время существенные различия отмечались в уровне липидов и липопротеидов при терапии бета-адреноблокаторами. Так, уровень триглицеридов, бета-липопротеидов, ЛПНП снизился в процессе лечения в 1-й группе соответственно на 5,5%, 5,8%, 16,5%, тогда как во 2-й группе увеличился соответственно на 23,7%, 12,5%, 8,1%; кроме того, и уровень холестерина у больных 1-й группы возрос всего на 3,9%, во 2-й — на 10,7%. Одновременно была выявлена статистическая значимость различий между 1 и 2-й группами по частоте увеличение уровня триглицеридов и ЛПНП что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии изучаемых бета-адреноблокаторов на липидный обмен у больных 2-й группы.

Итак, согласно результатам исследований, наиболее существенное отличие двух групп больных заключается в следующем: при росте содержания липидов и липопротеидов сыворотки крови, главным образом триглицеридов (2-я группа), на фоне гипотензивной терапии бета-адреноблокаторами одновременно выявлялись неблагоприятные сдвиги в липидном обмене и в гемодинамических параметрах, а именно: значительное снижение сердечного выброса, рост периферического сопротивления сосудов. Следовательно, у этих больных лечение бета-адреноблокаторами было неадекватным, и данные препараты надо было заменить другими лекарственными средствами. Наоборот, при благоприятных сдвигах в липидном обмене под влиянием бета-адреноблокаторов (1-я группа) наблюдался хороший клинический и гемодинамический эффект лечения.

Взаимосвязь между гемодинамическими показателями и содержанием липидов и липопротеидов сыворотки крови интенсивно изучается [3, 4]. Так, была выявлена прямая корреляция между содержанием триглицеридов сыворотки крови и периферическим сопротивлением сосудов, а также обратная связь между уровнем триглицеридов и сердечным индексом [5], что свидетельствовало о влиянии триглицеридов на центральную гемодинамику, обусловленном, по-видимому, снижением вязкости крови. Отсюда не вызывает сомнений наличие связи между уровнем липидов, липопротеидов сыворотки крови и гемодинамическими параметрами. Однако, по нашему мнению, первично изменяются гемодинамические показатели и лишь затем содержание липидов и липопротеидов сыворотки крови.

Следовательно, назначение бета-адреноблокаторов при лечении гипертонической болезни требует строгих показаний. Они эффективны при гиперадренергической форме гипертонической болезни, наличии симпатикотонии, гиперкинетическом варианте кровообращения. В таких случаях лечение ими адекватно и роста липидов не наблюдается. У больных с гипокинетическим типом или при его возникновении на фоне неадекватного лечения данными препаратами терапия ими противопоказана. Поэтому у больных гипертонической болезнью следует констатировать не столько отрицательные моменты влияния бета-адреноблокаторов на липидный обмен, сколько отрицательный эффект неадекватного их применения.

Об авторах

В. П. Тихонов

Волгоградский медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград

Э. У. Умурзаков

Волгоградский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград

М. Е. Стаценко

Волгоградский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград

Ф. А. Немчук

Волгоградский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы