Развитие детей, извлеченных путем кесарева сечения

Полный текст

В целях профилактики материнской и перинатальной смертности в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для абдоминального родоразрешения [1, 4]. Частота кесарева сечения, по данным различных авторов, колеблется от 3—6,5 [3] до 21,6% [6]. В то же время в литературе недостаточно освещены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для ребенка, соответственно не разработаны и методические подходы к выхаживанию данной группы детей. Врачи нередко не различают детей, извлеченных абдоминальным путем и родившихся через естественные родовые пути, а в ряде случаев считают кесарево сечение оптимальным методом родоразрешения для плода и новорожденного. Первые результаты физиологических исследований детей, родившихся с помощью кесарева сечения [5], свидетельствуют о небезразличности данной операции для новорожденного.

Нами изучены исходы кесарева сечения для новорожденных (470) и для детей первого года жизни (175) при неосложненном течении беременности, когда исключалось неблагоприятное влияние тяжелой соматической и акушерской патологии на развитие плода. Контрольную группу составили 120 новорожденных, родившихся естественным путем при неосложненной беременности; у 60 из них были изучены катамнестические данные.

Новорожденные были разделены на 2 группы в зависимости от кратности кесарева сечения у матери. В 1-ю группу вошли 208 новорожденных, извлеченных путем первичного кесарева сечения по относительным показаниям в интересах плода (клинически узкий таз, неправильное положение плода, первичная слабость родовой деятельности). 2-ю группу детей представляли 262 новорожденных, родившихся с помощью повторного кесарева сечения по послеоперационному рубцу на матке. Показаниями к операции в последней группе были анатомо-функциональная неполноценность рубца на матке, клинически и анатомически узкий таз.

Удовлетворительная (8—10 баллов) оценка по шкале Апгар на 1-й минуте извлечения была дана 20,2±2,8% новорожденным 1-й группы и 16,8±2,3% детям 2-й группы (Р≤0,05), оценка 5 баллов и ниже — соответственно 18,3±1,7% и 22,9±1,8% новорожденным. На 5-й минуте после рождения на 5 баллов и ниже по шкале Апгар были оценены 2,4±1,0% детей 1-й группы и у 8,0±1.1% новорожденных 2-й группы (Р<0,01). В контроле эта группа детей составила 0,9±0,8%. Общеизвестно, что оценка по шкале Апгар на 5-й минуте коррелирует с уровнем нервно-психического развития детей раннего возраста. Полученные результаты представляют в данном аспекте определенный клинический и теоретический интерес. Достоверно большая частота тяжелых и среднетяжелых форм гипоксии плода при повторных кесаревых сечениях свидетельствует о том, что наличие послеоперационного рубца на матке небезразлично для кислородного обеспечения организма внутриутробного плода.

Особое внимание было уделено изучению показателей физического развития новорожденных. С помощью метода Г. М. Дементьевой и соавт. [2] было установлено, что при первом кесаревом сечении все дети были доношенными. Низкая масса тела (2500 г и ниже) была лишь у 1,9±0,9% детей. При повторной операции недоношенных детей было 6,1%, с низкой массой тела — 9,9±1,2% (в контроле — 2,5±1,0%). При повторном кесаревом сечении общее число новорожденных с низкой массой тела вместе с недоношенными увеличилось до 16,0%.

Распределение показателей массы тела новорожденных по перцентильным интервалам показало отчетливое снижение питания (ниже Р₁₀) при первичном кесаревом сечении в 22,6±3,0% случаев, при повторной операции — в 48,0±3,2% (Р<0,001).

Нарушения процессов развития плода при наличии послеоперационного рубца на матке помимо уменьшения массы тела характеризовались диспропорцией телосложения (несоответствие массы тела росту), различными стигмами дисэмбриогенеза. Частота врожденных пороков и аномалий развития у новорожденных сравниваемых групп не имела достоверных различий.

Процессы ранней адаптации новорожденных после кесарева сечения протекали с напряжением (чаще отмечались большая потеря и позднее восстановление первоначальной массы тела за счет катаболической направленности обменных процессов, срывы адаптации, анемия за счет фетоплацентарной кровопотери и др.). Срывы адаптации наиболее часто наблюдались у новорожденных, извлеченных путем повторного кесарева сечения.

Показатели общей заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде были выше при абдоминальном родоразрешении; летальные исходы были лишь при повторных операциях кесарева сечения. Причиной смерти детей во всех случаях были пневмопатии с синдромом дыхательных расстройств на фоне недоношенности или морфофункциональной незрелости.

В постнатальном онтогенезе изучали показатели физического, нервно-психического и соматического развития детей. Проведены обследование и анализ катамнестических данных 175 детей, родившихся путем кесарева сечения, на первом году жизни; 16 из них были извлечены путем повторного кесарева сечения. Годовалого возраста не достиг один (0,6%) ребенок, умерший в возрасте 3 мес от респираторной инфекции, пневмонии. В контрольной группе было обследовано 60 детей.

На естественном вскармливании до 10—12 мес содержались 70 (40,0%) из 175 детей основной группы, на смешанном — 18 (10,3%), на искусственном — 87 (49,7%); в контрольной группе — соответственно 66,7%, 16,7% и 16,7%. Всего на искусственном и смешанном вскармливании находились 59,8% детей, родившихся абдоминальным путем. В абсолютном большинстве случаев (93%) причиной перевода детей на искусственное вскармливание была гипогалактия у матерей.

У большинства из 175 детей время прорезывания первых зубов соответствовало возрастным нормам. У 76,4% детей первые зубы прорезались в 6—8 мес; в возрасте 12 мес зубы отсутствовали у 2 (1,1%) детей. Однако общее количество зубов в первый год у детей, родившихся путем кесарева сечения, было меньше (средний показатель — 5,8), чем в контроле (8,2).

Физическое развитие изучаемого контингента характеризовалось неравномерностью нарастания массы и роста по кварталам первого года жизни, а также значительным отставанием этих показателей от таковых в контрольной группе. Так, низкие (ниже Р₂₅) и очень низкие (ниже Р₃) показатели массы тела в 3 мес были у 34,5% детей, в 6 мес — у 46%, в 9 мес — у 37,9%, в 12 мес — у 31%; низкие и очень низкие показатели длины тела — соответственно у 48,0%, 55,2%, 48,3% и 47,1%. Полученные данные свидетельствуют о нарушениях и диспропорциях в физическом развитии детей, родившихся абдоминальным путем. У детей от повторного кесарева сечения неравномерность нарастания массы и роста тела была более выражена, чем у детей от первичной операции, однако разница была статистически недостоверной, что, возможно, объясняется сравнительно небольшим числом наблюдений.

Обращено внимание на большую частоту общей заболеваемости детей первого года жизни в основной группе. Индекс здоровья составил 5,2 (в контрольной группе — 25), показатель общей заболеваемости по обращаемости (без учета показателей отставания в физическом развитии и заболеваемости рахитом) достиг 3569 на 1000 детей, что превышало допустимые нормативы более чем в 2 раза. 44,8% детей болели эпизодически и редко (1—3 раза в год), 43,1 % — часто (4—5 раз), 6,9% — очень часто (6 и более раз). Таким образом, 50% детей, родившихся с помощью кесарева сечения, болели часто и очень часто.

В структуре заболеваний изучаемого контингента детей ведущее место занимали ОРВИ (58,0%) и неспецифические воспалительные заболевания бронхолегочной системы (14,5%). Сравнительно большой удельный вес (10,8%) приходился на гнойно-воспалительные процессы, аллергический диатез, острые кишечные инфекции. Экспертная оценка результатов исследования позволила заключить, что большая частота случаев заболеваний детей, извлеченных путем кесарева сечения, на первом году обусловлена комплексом факторов — более низким индексом здоровья в период новорожденности, низкими показателями иммунного статуса при рождении, поздним прикладыванием к груди матери в родильном доме, большой частотой случаев раннего перевода детей на смешанное и искусственное вскармливание ввиду гипогалактики у матерей.

Нервно-психическое развитие также характеризовалось рядом отклонений. Так, в первом полугодии жизни у 37 (21,1%) детей были выявлены невропатологом такие неврологические симптомы, которые свидетельствовали о функциональных нарушениях центральной нервной системы: у 25 наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 12 — церебрастенический синдром, однако указанные расстройства были нестойкими и к 10—12 мес жизни у большинства из них компенсировались. 18 (10,3%) детей начали поздно ходить (после 13—14 мес); 7 (4,0%) обследованных отставали в психическом развитии (в контроле— 0,9%); у 3 (1,7%) детей отмечалось некоторое опережение возрастных норм развития.

ВЫВОДЫ

1. Дети, извлеченные путем кесарева сечения, должны быть включены в группу риска по потенциальной возможности повышенной частоты перинатальной патологии, нарушения физического и соматического здоровья на первом году жизни. Наличие послеоперационного рубца на матке повышает риск развития перинатальной патологии и ранней неонатальной смертности.

2. Организация медицинского обеспечения детей, извлеченных путем кесарева сечения (особенно повторного), должна предусматривать в антенатальном периоде следующие мероприятия: профилактику хронической гипоксии и гипотрофии плода, хронической фетоплацентарной недостаточности, пневмопатии новорожденного.

Об авторах

Э. Н. Ахмадеева

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы