Определение стороны расположения травматических внутричерепных гематом

Полный текст

Для нейрохирурга принципиальное значение имеет распознавание стороны формирования внутричерепной гематомы у больных с черепно-мозговой травмой. Эта задача не менее сложна, чем определение ее наличия. Наряду с неврологической картиной следует учитывать характер и локализацию повреждений покровов головы и костей черепа. Между тем такой традиционный симптом внутричерепной гематомы, как расширение зрачка, встречается у 15—20% больных на стороне, противоположной гематоме. Нередко (приблизительно у 20% пострадавших) выявляется гомолатеральный пирамидный синдром. Имеющиеся клинические диссоциации, как правило, обусловлены либо тяжелым сопутствующим ушибом полушария мозга, противоположного стороне с гематомой, либо развившейся дислокацией стволовых образований [1, 2, 3].

В случаях затруднения в определении стороны локализации гематомы нейрохирург использует арсенал инструментальных методов исследования: краниографию, Эхо-ЭГ, ангиографию, ЭЭГ, компьютерную томографию и т. д. Однако в ургентных ситуациях врач лишен возможности из-за дефицита времени провести полное обследование больного с привлечением перечисленных инструментальных методов, да и далеко не все учреждения ими располагают. При поступлении пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью выявления компрессии мозга гематомой определенную помощь могут оказать вычислительные методы, весьма эффективные при дифференциации хирургических (сдавление мозга) и нехирургических (некомпримирующие ушибы мозга) форм черепно-мозговой травмы [4].

Нами разработана вычислительная таблица экспресс-диагноз гики стороны локализации травматической внутричерепной гематомы, основанная на оценке неврологической симптоматики. Обследован 201 больной с травматическими внутричерепными гематомами. Наличие и сторона гематомы были верифицированы на операции: у 96 больных гематомы располагались в правом полушарии, у 105 — в левом.

Из обилия клинических симптомов, характерных для тяжелой черепно-мозговой травмы, отобраны 11 наиболее информативных признаков: сторона расположения повреждений покровов головы и костей черепа, локализация головной боли, сторона расширения зрачка, сторона пареза лицевого нерва, асимметрии брюшных и сухожильных (с рук и ног) рефлексов, сторона выраженности патологических стопных рефлексов, асимметрия мышечного тонуса, сторона пареза конечностей, наличие речевых расстройств.

Построение вычислительной таблицы распознавания стороны гематомы основывалось на алгоритме последовательной процедуры распознавания (см. табл.) с помощью ЭВМ «М-901».

 

Таблица. Таблица определения локализации внутричерепной гематомы (последовательная процедура распознавания)

Шифр	Клинические признаки и их градации	Правое полушарие (А1)	Левое полушарие (А2)	$10\lg \frac{\mathrm{P} (\mathrm{x}; \mathrm{i}/{\mathrm{A}}_1)}{\mathrm{P} (\mathrm{x}; \mathrm{i}/{\mathrm{A}}_2}$	ДК
1	2	3	4	5	6
X1	Локализация повреждений мяг­ких покровов головы и костей че­репа: а) нет видимых изменений	0,5714	0,5143	+0,4876	0
	б) в левом полушарии	0,0938	0,2762	—4,6902	—5
	в) в правом полушарии	0,2083	0,0381	+7,3776	+7
	г) в обоих полушариях	0,1265	0,1714	—1,3192	—1
х2	Головная боль а) нет головной боли	0,0417	0,0381	+0,3921	0
	б) боль в левой половине го­ловы	0,0729	0,3524	—6,8431	— 7
	в) боль в правой половине го­ловы	0,2396	0,0286	+9,2312	+9
	г) диффузная головная боль	0,4375	0,3914	+0,4836	0
	д) выяснить не удалось	0,2083	0,2295	—0,4209	0
Х3	Расширение зрачка: а) нет	0,6041	0,6762	—0,4897	0
	б) справа	0,2917	0,1524	+2,8195	+З
	в) слева	0,1042	0,1714	—2,1614	—2
х4	Парез лицевого нерва: а) нет	0,2517	0,2446	+0,0713	0
	б) слева	0,5192	0,2190	+3,7489	+4
	в) справа	0,2292	0,5334	—3,6703	—4
Х5	Брюшные рефлексы: а) нет нарушений	0,1237	0,1415	—0,5838	—1
	б) снижены слева	0,2680	0,0849	+4,9923	—5
	в) снижены справа	0,1134	0,3019	—4,2525	—4
	г) снижены с обеих сторон	0,0723	0,1132	—1,9471	—2
	д) отсутствуют слева	0,0206	0,0094	+3,4074	+3
	е) отсутствуют справа	0,0103	0,0377	—5,6351	—6
	ж) отсутствуют с обеих сторон	0,3917	0,3132	+0,9713	+1
Х6	Сухожильные рефлексы с рук: а) нет нарушений	0,2680	0,2453	+0,3844	0
	б) повышены справа	0,1649	0,4528	—4,3869	—4
	в) повышены слева	0,4434	0,1509	+4,6811	+5
	г) снижены с обеих сторон	0,1134	0,1415	—0,9614	— 1
	д) отсутствуют с обеих сторон	0,0103	0,0095	+0,3511	0

 

X5	Сухожильные рефлексы с ног:
	а) нет нарушений	0,1856	0,2170	0,6788	—1
	б) повышены справа	0,2165	0,4717	—3,3821	—3
	в) повышены слева	0,4639	0,4639	+3,9065	+4
	г) снижены с обеих сторон	0,1237	0,1132	+0,3852	0
	д) отсутствуют с обеих сторон	0,0103	0,0094	+0,3971	0
Х8	Патологические рефлексы:
	а ) нет	0,6146	0,6000	+0,1044	0
	б) слева	0,1875	0,1048	+2,5264	+3
	в) справа	0,0937	0,2095	—3,4944	—3
	г) с обеих сторон	0,1042	0,0857	+0,8489	+1
X9	Мышечный тонус:
	а) нет нарушений	0,6564	0,6762	—0,1291	0
	б) снижен слева (нормальный справа)	0,0625	0,0857	—1,3710	—1
	в) снижен справа (нормаль­ный слева)	0,0104	0,0095	+3,3931	+3
	г) снижен с обеих сторон	0,0312	0,0286	+0,3779	0
	д) повышен слева (нормальный справа)­	0,1458	0,0095	+11,8603	+12
	е) повышен справа (нормаль­ный слева)	0,0312	0,1238	—5,9852	—6
	ж) повышен с обеих сторон	0,0625	0,0667	—0,2825	0
Х10	Парезы конечностей:
	а) нет пареза	0,6701	0,6038	+0,6525	0
	б) правосторонний гемипарез	0,0516	0,2830	—7,3914	—7
	в) левосторонний гемипарез	0,1959	0,0849	+3,6313	+4
	г) правосторонняя гемипле­гия	0,0103	0,0189	—2,6362	—3
	д) левосторонняя гемиплегия	0,0721	0,0094	+8,8481	+9
X11	Речевые нарушения:
	а) нет	0,7500	0,4763	+1,9718	+2
	б) есть	0,0208	0,3809	—12,6275	—13
	в) выяснить не удалось	0,2292	0,1428	+2,0549	+2
Диагностическая сумма

 

 

 

Данной таблицей можно пользоваться как в экстренных случаях, так и в динамике наблюдения за больным. В сомнительных случаях исследование следует повторить. Если диагностическая сумма (ΣДК) больше нуля, то гематома располагается справа, меньше нуля — слева, равна нулю — отказ. В случаях отказов исследование необходимо повторить в динамике.

Приводим клинические примеры использования таблицы в практике.

В., 51 года, травму головы получил в январе 1985 г., лечился амбулаторно. После лечения чувствовал себя удовлетворительно. В конце июня 1985 г. состояние ухудшилось — появились сильная головная боль, рвота; 01.07.1985 г. был госпитализирован в Горьковский межобластной нейрохирургический центр.

Состояние в момент госпитализации: сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Следов травмы на голове нет. При перкуссии черепа ощущается локальная болезненность в левой лобно-височной области. Частота пульса — 70 уд. в 1 мин, дыхание ритмичное — 20 в 1 мин, АД — 17,3/10,6 кПа. Зрачки равномерны, с хорошей реакцией на свет. Движения глаз в полном объеме. Нистагма нет, корнеальные рефлексы живые. Опущен правый угол рта. Язык по средней линии. Парезов не выявлено. Мышечный тонус без нарушений. Сухожильные и периостальные рефлексы выше в правых конечностях, брюшные снижены справа. Патологических рефлексов не обнаружено. Координаторных расстройств не определялось. Менингеальные симптомы отсутствуют, речевых расстройств нет. У больного заподозрена хроническая субдуральная гематома. С помощью таблицы путем складывания диагностических коэффициентов установлена сторона гематомы: X₁=0, Х₂=—7, Х₃=0, Х₄=—4, Х₅=—4, Х₆=—4, Х₇=—3, Х₈=0, Х₉=0, Х₁₀=0, Х₁₁=+2. Сумма оказалась равной минус 20 (—20). Сопоставление с пороговыми значениями разработанной таблицы показало, что гематома располагалась в левом полушарии. Данные эхоэнцефалографии и каротидной ангиографии подтвердили правильность определения стороны локализации. В тот же день больной был прооперирован — удалена хроническая субдуральная гематома в левой лобно-височной области объемом 100 мл. После операции наступило выздоровление.

Предлагаемая таблица проверена на контрольной выборке, включавшей 525 больных со сдавлением головного мозга. У 80% больных сторона расположения гематомы была найдена правильно (ошибки — в 17% случаев, отказы — в 3%). Верификация показала, что у 346 (66%) больных гематомы располагались с одной стороны: в половине случаев — справа, в половине — слева; у 179 человек было двустороннее расположение внутричерепных гематом.

Анализ показал, что внутричерепные гематомы при односторонней их локализации были распознаны правильно у 308 (87%) пациентов (справа — у 155, слева — у 153), неправильно — у 30 (10%) больных (справа — у 17, слева — у 13). Отказы наблюдались лишь у 8 (2,3%) больных: у 4 гематомы были справа, у 4 — слева.

Заслуживают внимания и результаты, полученные при распознавании внутричерепных гематом у больных с полифакторным сдавлением (179). Полифакторное травматическое сдавление головного мозга — особо тяжелый вид патологии. Оно обусловлено одновременным воздействием на мозг двух и более компримирующих субстратов (вдавленные переломы, внутричерепные гематомы, субдуральные гидромы, очаги размозжения, пневмоцефалия) в разнообразных сочетаниях, различных либо по характеру, либо по локализации, либо по отношению к веществу и оболочкам мозга. У 179 пострадавших с двусторонним сдавлением мозга множественными факторами по преимуществу отмечалась комбинация оболочечных и внутримозговых гематом с очагами размозжения, расположенных чаще «поэтажно», реже по соседству и в отдалении друг от друга.

Определение стороны большего объема комбинированных гематом в одном из полушарий имеет значение в плане очередности выполнения операции опорожнения того или иного вида гематомы и удаления очагов размозжения — трепанацию черепа надо начинать со стороны большего объема гематомы.

Использование таблицы у 179 пострадавших с двусторонним полифакторным сдавлением головного мозга позволило правильно определить сторону большего мозгового «страдания» у 113 (63,1%) пациентов, ошибки были у 57 (31,8%) больных, отказы — у 9 (5%).

Значительный процент ошибок в распознавании латерализации большего объема компримирующего фактора при двустороннем сдавлении обусловлен особенностями клинического течения травматического сдавления головного мозга множественными факторами. Клиническая картина травматической болезни у пострадавших данной категории характеризуется особой тяжестью, при которой отмечается преобладание общемозговых и стволовых симптомов над очаговыми, стремительным развитием компрессионного синдрома.

Инструментальные методы, такие как Эхо-ЭГ, ЭЭГ, ангиография при двусторонней компрессии также мало информативны, поскольку дислокация срединных структур незначительна или вообще не возникает из-за двустороннего расположения компримирующего субстрата, поэтому у таких больных двусторонние гематомы выявляются, как правило, во время оперативного вмешательства.

Таким образом, предложенная таблица может помочь нейрохирургу в определении стороны расположения гематомы.

Об авторах

В. М. Трошин

Горьковский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Горький

А. В. Лебедев

Горьковский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Горький

С. М. Фролова

Горьковский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Горький

Список литературы

Дополнительные файлы