Врачебная тактика при сочетанной черепно-мозговой травме

Полный текст

Нами обобщен опыт оказания помощи пострадавшим с закрытой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с закрытыми повреждениями костей скелета, в условиях многопрофильной городской больницы. В нейрохирургическом отделении больницы с 1975 по 1987 г. на излечении находился 1051 больной с такой травмой, что составило 6,3% от общего числа пострадавших с черепно-мозговой травмой, госпитализированных в стационар в течение указанного периода времени. Среди них было 78 (7,4%) детей, 276 (26,3%) женщин и 697 (66,3%) мужчин. В возрасте от 20 до 60 лет было 84% больных. Среди причин травм на долю автодорожного травматизма приходилось 54%; в состоянии алкогольного опьянения поступили 34,8% больных.

Все больные прошли общепринятый комплекс клинического обследования, части из них по показаниям были проведены эхо-, рео-, электроэнцефалография, каротидная ангиография. У 50 пострадавших изучено в динамике содержание сульфгидрильных групп (SH-групп) в крови и у 77 больных исследовано состояние системы гемокоагуляции.

В зависимости от локализации травмы все пострадавшие были подразделены на 4 группы. У всех больных была закрытая черепно-мозговая травма, сочетавшаяся с закрытыми повреждениями костей скелета: у больных 1-й группы (32% от общего числа пациентов с сочетанной закрытой черепно-мозговой травмой) — лицевого скелета, 2-й (34%) — костного каркаса грудной клетки и плечевого пояса, 3-й (28,9%)— костей конечностей, 4-й (5,1%) — костей таза, а также с неосложненными переломами позвоночника.

В раннем периоде травматической болезни лечебные мероприятия были направлены на спасение и поддержание жизни, стабилизацию состояния больного. Первоочередной задачей являлась коррекция нарушений дыхания и расстройств кровообращения. Отсутствие при этом положительной неврологической динамики с наибольшей вероятностью свидетельствовало о тяжелом поражении головного мозга, а быстро наступавший благоприятный терапевтический эффект, наоборот,— на ведущую роль внечерепных повреждений в формировании клинической картины травмы.

Доминирующее поражение головного мозга определяло необходимость диагностики компрессионно-дислокационного синдрома и его разрешения. Терапия повреждений скелета в этой ситуации ограничивалась обезболиванием и временной иммобилизацией. При отсутствии внутричерепной компрессии возникала необходимость детализации тяжести черепно-мозговой травмы, соотношений ее с повреждениями скелета, а затем выбора профиля отделения для госпитализации и дальнейшего лечения пострадавшего.

До настоящего времени не существует единства мнений или общепринятой регламентирующей схемы для установления оптимальных сроков вмешательств на костях скелета и их объема у пострадавших с сочетанной закрытой черепно-мозговой травмой. Наибольшее распространение получила схема, предложенная В. В. Лебедевым и соавт. [5], согласно которой вмешательства на опорно-двигательном аппарате следует подразделять в зависимости от сроков их выполнения на первичные (в первые 48 ч), ранние отсроченные (3—21-е сутки), поздние отсроченные (свыше 21 сут от момента травмы).

При определении сроков выполнения и объема хирургических пособий больным в остром периоде сочетанной закрытой черепно-мозговой травмы мы придерживались следующей градации.

1. Пострадавших с крайне тяжелой закрытой сочетанной травмой при доминирующем повреждении головного мозга с грубыми нарушениями витальных функций и тяжелыми внечерепными повреждениями помещали в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Опорно-двигательную систему в зоне повреждений подвергали временной иммобилизации после предварительного местного обезболивания. В дальнейшем, при благоприятном течении травматической болезни, пострадавших переводили в специализированное отделение в соответствии с профилем доминирующего повреждения. Вмешательства на опорно-двигательном аппарате выполняли у них спустя не менее 2–4 нед. после травмы.

2. При тяжелой закрытой черепно-мозговой травме без грубых нарушений витальных функций (экстрапирамидная и диэнцефальная форма ушиба головного мозга) и закрытых внечерепных повреждений пострадавших госпитализировали в нейрохирургическое отделение. Им тотчас проводили обезболивание в очагах повреждений и временную иммобилизацию. При положительной неврологической динамике специализированную помощь по поводу внемозговых повреждений оказывали спустя 7–10 сут после травмы. К этому времени обычно удавалось скорригировать циркуляторные сосудистые нарушения, нерезко выраженные явления отека и набухания головного мозга. ,

3. В случаях нетяжелой закрытой черепно-мозговой травмы в сочетании с легкими закрытыми внечерепными повреждениями пострадавшим оказывали в течение первых суток первичную специализированную помощь в нейрохирургическом отделении. Если в процессе терапии закрытой черепно-мозговой травмы или после нее возникала необходимость в продолжении лечения внечерепных повреждений, то больных переводили в отделения соответствующих профилей.

4. Пострадавших с тяжелыми закрытыми внечерепными повреждениями и закрытой черепно-мозговой травмой средней и легкой тяжести госпитализировали в реанимационное или травматологическое отделения, где их лечил травматолог; нейрохирург привлекался в качестве консультанта.

Практически важно прогнозирование исходов травматической болезни при сочетанных и множественных повреждениях. Наибольшую популярность приобретают прогнозы, проводимые с помощью монотеста, основанного на обсуждении достоверности прогноза по изменениям концентрации катехоламинов в плазме крови [8]. Прогностическую ценность представляют исследования динамики содержания лактата в спинномозговой жидкости как показателя гипоксии паренхимы мозга [7], а также определение динамики содержания SH-групп в сыворотке крови и спинномозговой жидкости как интегральной системы у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы [1, 3]. Один из авторов настоящей работы (А. Н. Гаджиев) изучал содержание SH-групп [6] у 50 пострадавших с сочетанной закрытой черепно-мозговой травмой различной тяжести. В крови лиц контрольной группы оно колебалось в пределах 10—17 нмоль/л, к 4—5-м суткам травматической болезни снижалось до 6,5—7,0 нмоль/л. Выраженная корреляция обнаружена между тяжестью сочетанной травмы и степенью падения концентрации SH-групп. Снижение последней до 6,0 нмоль/л и отсутствие сдвига в направлении нормализации показателя на фоне интенсивной терапии является прогностически неблагоприятным признаком. Надвигающееся неблагополучие манифестирует также повторное снижение содержания SH-групп крови. В наших исследованиях этот факт обычно предшествовал или совпадал по времени с развитием таких осложнений в течении травматической болезни, как пневмония, менингоэнцефалит, локальные нагноительные процессы и т. п. Уровень содержания сульфгидрильных групп крови при благоприятном течении болезни с 10—15-х суток постепенно возрастал и достигал нормы ко времени разрешения основных синдромов, определявших клиническую картину сочетанной закрытой черепно-мозговой травмы.

Важным звеном лечебно-диагностического комплекса у пострадавших с тяжелой формой такой травматической болезни явилось исследование состояния гемокоагуляции, выполненное (E. М. Евсеевым) у 77 больных. По данным биохимических анализов и тромбэластографии, гиперкоагулемия различной степени была обнаружена у 62 пострадавших; у 11 больных развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и только у 4 обследованных показатели гемокоагуляции были близки к нормальным. Ускорение свертывания крови определяли по тканевому тромбопластину, поступающему в ток крови в результате массивных разрушений тканей [2]. С учетом состояния системы гемокоагуляции больным вводили гепарин — основное патогенетическое средство профилактики и лечения нарушений системы гемокоагуляции: с профилактической целью— в первые 8—10 сут по 3 тыс. ед. до 6 раз подкожно, при выраженной гиперкоагулемии — в течение 6—10 дней по 5—10 тыс. ед. 4—6 раз в сут на фоне инфузионной терапии низкомолекулярными декстранами, обладающими выраженным дезагрегирующим действием. Коррекцию нарушений гемокоагуляции при развитии I стадии ДВС-синдрома (гиперкоагулемия) проводили так же, как и у пострадавших предыдущей группы. Больным со II стадией ДВС-синдрома (гипокоагулемией) гепарин предписывали по 10 тыс. ед. 2—3 раза в сут внутривенно, одновременно, вводили низкомолекулярные декстраны по 400—800 мл. Кроме того, использовали препараты, снимающие сосудистый спазм и уменьшающие блокаду микроциркуляции (папаверин, но-шпу, эуфиллин), а также средства, способные ингибировать фибринолиз (контрикал). Факторы свертывания крови замещали ежедневными введениями свежей донорской плазмы. Благодаря комплексной терапии удалось нормализовать показатели гемокоагуляции у 62 пострадавших и благополучно разрешить ДВС-синдром у 6 из 11 больных.

Результаты лечения пострадавших, как известно [4], в значительной степени зависят от исходной тяжести поражения, характера сочетанной травмы, а также от своевременности и полноты помощи, оказанной им на догоспитальном этапе. При относительно неплохих суммарных результатах лечения разброс их по рассматриваемым нами группам больных оказался весьма существенным. Так, в группе А погибли 37 (50,7%) из 73 пострадавших, доставленных в стационар в состоянии комы II—Ш степени [4], в группе Б — 32 (27,6%) из 116 пациентов, поступивших в состоянии сопора — комы I степени, в группе Г — 8 (12,1%) из 66 больных. Наиболее неблагоприятным сочетанием являлась тяжелая закрытая черепно-мозговая травма со множественными повреждениями костного каркаса грудной клетки, а также с массивной травмой лицевого скелета. Клиническая картина поражения у этих больных осложнялась грубыми нарушениями дыхания, как правило, не корригируемыми на догоспитальном этапе. В результате пострадавшие поступали в стационар в стадии тяжелой комбинированной декомпенсации и реанимационные мероприятия нередко оказывались неэффективными.

В наибольшей по численности больных группе В (806) с нетяжелой закрытой черепно-мозговой травмой и легкими закрытыми внечерепными повреждениями летальных исходов не было: все пострадавшие были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, в результате лечения, проведенного с учетом изложенных тактических положений, у 974 (92,7%) пострадавших был получен благоприятный эффект. Погибли 77 (7,3%) больных преимущественно с доминирующими крайне тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями.

Об авторах

Х. М. Шульман

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Р. А. Зулкарнеев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

В. И. Данилов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

А. Н. Гаджиев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

А. А. Калашников

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Е. М. Евсеев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Р. И. Ягудин

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

В. Е. Яковлев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

С. В. Таняшин

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы