Отношение к своей болезни пациентов с туберкулезом легких и его коррекция в процессе лечения

Полный текст

Одной из основных причин недостаточной эффективности лечения свежих форм туберкулеза легких и последующего их исхода в фиброзно-кавернозные процессы является преждевременная выписка больных из стационара [2]. По данным В. Д. Чернецкого [11], в 62,8% случаев это происходит в первые 3 месяца, из них в 49,3% — в первый месяц. К преждевременной выписке нередко ведут изменения психики [8] и сопутствующий хронический алкоголизм [7], которые влияют на отношение к болезни. Исследования, посвященные изучениию отношения к болезни больных туберкулезом легких, были проведены в основном в доантибактериальном периоде и носили преимущественно описательный характер. В настоящее время сложилась диспропорция между уровнем соматического обследования больного и полнотой изучения его как личности [5]. В эру химиотерапии отношение к своей болезни пациентов с туберкулезом легких вызывало научный интерес преимущественно со стороны психиатров 18]. В отечественной фтизиатрии имеются лишь единичные публикации на эту тему [1, 12], причем авторы применяли клинический метод, который, хотя и является наиболее достоверным, однако требует значительного времени и чаще недоступен врачам-фтизиатрам из-за их недостаточной подготовленности в области психиатрии и медицинской психологии [4] .

В последние годы для выявления отношения к болезни начали применять экспериментально-психологические методики, среди них привлекает внимание личностный опросник Бехтеровского института (ЛОБИ). Исследования, выполненные с его помощью при различных соматических заболеваниях, показали высокую информативность и надежность названной методики.

Данный тест представляет собой модель мышления клинического психолога и потому позволяет диагностировать типы личностных реакций на болезнь у соматических больных врачами, не имеющими специальной подготовки в области психиатрии и медицинской психологии [3]. ЛОБИ имеет 12 шкал, с помощью которых можно определить отношение пациента к лечению, врачам и медперсоналу, а также понять, как пациент оценивает свое одиночество и будущее. Кроме того, ЛОБИ дает представление о некоторых жизненных функциях больного — сне, аппетите, самочувствии, настроении. В основу психодиагностики положена классификация, предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым [6]. Она включает следующие типы реакции на болезнь: тревожно-депрессивный, ипохондрический, меланхолический, паранойяльный, апатический, неврастенический, эгоцентрический, эйфорически-анозогнозический, дисфорический, эргопатический, сенситивный и гармоничный.

Нами обследованы 118 больных туберкулезом легких в возрасте от 20 до 59 лет, которых раньше не лечили. Очаговый процесс был обнаружен у 5 человек, инфильтративный — у 105, диссеминированный — у 4, туберкулома — у 3, экссудативный плеврит — у одного. Фаза распада установлена у 85 больных, бацилловыделение — у 98. Обследование проводили в первые 2—3 нед пребывания в стационаре.

Анализ полученных данных показал, что гармоничное, адекватное реагирование на болезнь без склонности преувеличивать ее тяжесть, но и без недооценки последней выявлено всего у 21,2% больных. Такие больные, за редким исключением, стремятся активно содействовать успеху лечения.

Среди аномальных типов отношения к болезни чаще встречался эргопатический тип (27,1%), характеризующийся уходом от болезни в работу, желанием лечиться и обследоваться без отрыва от нее.

Сенситивный тип отношения к болезни был обнаружен у 19,5% пациентов. Больные с подобным типом чрезмерно опасались, что окружающие станут избегать их в связи с болезнью, считать неполноценными, пренебрежительно к ним относиться.

Эйфорически-анозогнозическое реагирование на болезнь имело место у 15,2% больных. При таком отношении к болезни пациенты легкомысленно относятся к лечению, у них нередко обнаруживается повышенное (иногда наигранное) настроение. Они часто отказываются от обследования и лечения или нарушают режим, хотя это может отрицательно сказаться на течении болезни. У больных туберкулезом, страдавших хроническим алкоголизмом, данный тип отношения к болезни встречался в 2 раза чаще, чем у пациентов, не состоящих на учете у нарколога.

У 13,5% больных был определен диффузный тип отношения к болезни, при котором сочеталось 3 и более типов. Для данных пациентов было характерно часто дезадаптивное поведение, проявлявшееся тревожно-депрессивным состоянием и беспокойством о своем здоровье.

Всем больным проводилось комплексное антибактериальное и патогенетическое лечение с включением в показанных случаях рифампицина, глюкокортикоидных и анаболических гормонов, туберкулинотерапии, УЗ, пирогенала, коллапсотерапии.

В соответствии с типом отношения к болезни 57 больным (основная группа) была назначена рациональная психотерапия. Остальные (61) составили контрольную группу. Обе группы были сопоставимы по характеру туберкулезного процесса с некоторым преобладанием (у больных основной группы) числа бациллярных и деструктивных форм.

В литературе имеются сообщения о показаниях и опыте применения различных методов психотерапии у больных туберкулезом легких [10, 12] преимущественно на санаторном этапе. Однако в этих работах приводятся лишь результаты влияния психотерапии на устранение невротических наслоений, вызванных болезнью. В них отсутствуют сравнительные данные о влиянии психотерапии на длительность и эффективность лечения туберкулеза — на частоту заживления деструкции и абацилирования, причем в большинстве исследований психотерапию проводили психиатры. В то же время в практической работе противотуберкулезных стационаров психиатры обычно являются лишь консультантами и не могут оказывать систематическую психотерапевтическую помощь таким больным.

Нами применялась методика рациональной психотерапии, направленная как на устранение нервно-психических нарушений, вызванных заболеванием туберкулезом, так и на коррекцию неадекватных типов отношения к болезни.

У больных основной группы после психотерапии отмечена меньшая частота преждевременных выписок из стационара, чем у лиц контрольной группы. По медицинским показаниям больных выписывали, когда у них наступало рассасывание инфильтративных изменений, прекращалось бацилловыделение и закрывались полости распада. Выписка по инициативе больных или за нарушение режима в более ранние сроки считалась преждевременной.

Из 57 больных основной группы по показаниям выписаны 43 (75,4%), преждевременно— 14 (24,6%), в контрольной группе — соответственно 32,8% и 67,2% (Р < 0,001).

Поскольку в основной группе было 15 больных с сопутствующим хроническим алкоголизмом, а в контрольной — 24, мы проанализировали частоту преждевременных выписок в каждой группе. В основной группе среди больных, не состоявших на учете у нарколога, по показаниям выписаны 37 (88,1%) из 42, досрочно — только 5 (при этом один — через 4 мес, 2 — через 7, один—через 9); в контрольной группе— соответственно 16 (43,2%) и 21 (56,8%) из 37 больных (P < 0,01). Это отразилось и на результатах лечения. Так, если в основной группе частота закрытия полостей к моменту выписки из стационара составила 84,8% (28 из 33), а абацилирование — 94,4% (34 из 36), то в контрольной группе— соответственно 48% (12 из 25) и 64,3% (18 из 28, Р < 0,05).

В группе больных-алкоголиков результаты психотерапии оказались менее выраженными. Из 15 больных, которым была проведена психотерапия, 9 выписаны преждевременно (при этом у 4 лиц в момент выписки из стационара сохранялась полость деструкции, у одного — бацилловыделение). Среди алкоголиков контрольной группы досрочно выписаны 19 больных из 24 (деструкция сохранялась у 10, бацилловыделение — у 6), однако продолжительность пребывания в стационаре больных с сопутствующим хроническим алкоголизмом все же была выше в основной группе (Р < 0,05). Если учесть тот факт, что на противоалкогольное лечение соглашаются всего около 3% больных туберкулезом [9], а 37,1% из них вскоре его прерывают [7], то психотерапия остается наиболее эффективным методом предупреждения нарушений режима у данной категории больных. Поэтому полученные нами результаты психотерапии у алкоголиков можно считать заслуживающими внимания.

После 3—4 мес пребывания в стационаре 45 больных основной и 18 больных контрольной группы были обследованы повторно с помощью ЛОВИ. В основной группе гармоничный тип отношения к болезни выявлен у 53,3% больных, то есть в 2,5 раза чаще, чем при первичном обследовании (Р < 0,001). В контрольной группе достоверных различий не установлено.

ВЫВОДЫ

1. Личностный опросник Бехтеревского института позволяет фтизиатрам, не подготовленным в области психиатрии и медицинской психологии, определить в течение короткого времени тип отношения к болезни у больных туберкулезом.
2. Только у 21,2% больных туберкулезом легких было отмечено адекватное реагирование на болезнь. В остальных случаях констатированы разнообразные типы отношения к болезни, обусловливающие преждевременное прекращение лечения в стационаре.
3. Проведение психотерапевтической коррекции неадекватных типов отношения к болезни позволяет сократить количество преждевременных выписок из стационара и увеличить частоту заживления полостей распада и абацилирования уже при первичном поступлении больных в стационар.

Об авторах

Р. Ш. Валиев

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Г. А. Смирнов

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы